Maladie de Parkinson : traitement

La maladie de Parkinson peut être traitée en remplaçant ou en remplaçant la carence en dopamine dans le cerveau. À un stade précoce avec la prise régulière d'agonistes des récepteurs de la dopamine ou de la lévodopa dopaminergique (L-DOPA), une élimination pratiquement complète des symptômes est possible.

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Traitement symptomatique de la maladie de Parkinson

Actuellement, pour le traitement de la maladie de Parkinson, on utilise à la fois des préparations standard de lévodopa et des médicaments à libération prolongée, différant par la vitesse de dissolution dans l'estomac. L'ouverture de la valve du gatekeeper ouvre la voie pour que le médicament pénètre dans l'intestin grêle, dans lequel son absorption a lieu. L'absorption de la lévodopa dans le sang fournit un système de transport spécial pour les acides aminés neutres et aromatiques. À cet égard, les aliments riches en protéines peuvent rendre difficile l'absorption de la lévodopa à partir de l'intestin. La barrière hémato-encéphalique de la lévodopa est également surmontée par un système de transport spécial. Ainsi, les acides aminés neutres non seulement dans l'intestin grêle, mais aussi dans le sang ralentissent l'accumulation de la lévodopa dans le cerveau.

A un stade précoce de la maladie de Parkinson réponse thérapeutique à la lévodopa dépend peu du taux d'arrivée de la lévodopa dans le cerveau comme la dopamine, formé de lévodopa déjà reçu, il accumule dans les terminaux dopaminergiques survivants et affecté au besoin. A un stade ultérieur, les patients de développement oscillations (fluctuations) au début de cette dose d'action améliore la condition des patients et à la fin de ses symptômes de validité augmente à nouveau (le phénomène de « fin de dose l'action d'épuisement »). Modification de l'effet de la lévodopa sur la phase tardive semble être associée à une perte progressive de terminaux dopaminergiques présynaptiques. A un stade précoce de terminaisons restant de dopaminergique de la maladie de Parkinson probablement assez pour accumuler la quantité requise de la dopamine et de l'affecter à répondre aux besoins des neurones. Comme la maladie progresse fins dopaminergiques devient trop petit, et ils ne sont pas en mesure de fournir l'accumulation de la dopamine. Par conséquent, l'effet clinique reflète uniquement l'action immédiate de la lévodopa. Le phénomène de « fin de dose l'action d'appauvrissement » se caractérise par une diminution de la durée de l'effet d'une dose unique, en raison de l'effet de la dose précédente ne sont pas stockées avant le début de la prochaine dose. Au fil du temps, la transition d'un état relativement prospère d'immobilité pour devenir plus forte et soudaine (le phénomène de « on-off »). Comme la maladie progresse le niveau de dopamine synaptique dépend de plus en plus sur les niveaux fugaces de lévodopa dans le cerveau, et donc le niveau de la lévodopa dans les oscillations du sang et des acides. Ainsi, la détérioration ( « off ») se produit la concentration insuffisante de médicament dans le sang, et l'amélioration ( « on ») - sur un fond niveau sanguin adéquat ou excessif du médicament. En conséquence, les fluctuations deviennent plus prononcées. Le développement de dyskinésies indique le surdosage relatif de la lévodopa, ce qui peut se produire en raison du fait qu'un petit nombre de survivants fins ne peut pas faire face à la tâche d'éliminer les quantités excessives de dopamine de la fente synaptique. Un rôle peut aussi jouer une sensibilité accrue des récepteurs post-synaptiques de la dopamine et des changements dans l'état fonctionnel des neurones striataux postsynaptiques.

Le traitement par la lévodopa augmente la biodisponibilité de la dopamine dans le cerveau. Puisque la dopamine est métabolisée par le MAO, elle peut s'accompagner d'une formation accrue de radicaux libres. Certains suggèrent que les radicaux libres peuvent accélérer la progression de la maladie, mais il n'y a aucune confirmation clinique de ce phénomène. Un certain nombre de spécialistes estiment que le moment de la nomination de la lévodopa devrait être reporté le plus longtemps possible afin de minimiser l'effet néfaste possible des radicaux libres. Alors que d'autres recommandent, au contraire, d'injecter la lévodopa aussi rapidement que possible pour réduire l'invalidité et la mortalité. Actuellement, des essais contrôlés prospectifs sont en cours pour résoudre ce problème.

Les récepteurs D1 et D2 de la dopamine jouent un rôle clé dans la maladie de Parkinson. Atteindre l'effet antiparkinsonien optimal, apparemment, nécessite une stimulation simultanée des deux types de récepteurs. Cependant, la plupart des agonistes des récepteurs de la dopamine actuellement utilisés - la bromocriptine, le pergolide, le ropinirole, le pramipexole - agissent principalement sur les récepteurs D1. Bien que tous ces médicaments puissent être efficaces en monothérapie dans les premiers stades de la maladie de Parkinson, selon certaines sources, une certaine stimulation des récepteurs D1 est également nécessaire pour obtenir un effet maximal.

Alors que les agonistes de la dopamine D-récepteur augmentent dyskinésies dans les cas où ils ont mis au point sous l'influence de la lévodopa, chez les patients ne prenant agonistes de la dopamine, dyskinésies n'a pas été signalé sur le développement ou le phénomène de « on-off ». Si la stimulation des récepteurs D1 est nécessaire pour le développement de dyskinésies reste incertaine. Il est possible que chez les patients qui tolèrent une monothérapie avec un agoniste du récepteur D2, la maladie n'ait tout simplement pas encore atteint le stade auquel se développent les dyskinésies. En même temps, les études prospectives contrôlées menées ces dernières années ont montré que le traitement avec un démarrage agoniste des récepteurs de la dopamine, et la fixation si nécessaire un lévodopa, peut retarder l'apparition des fluctuations et dyskinésies.

Parfois, les patients perdent leur réaction à la lévodopa. Le mécanisme de développement de la résistance à la lévodopa reste incertain, puisque la lévodopa peut être convertie en dopamine et en terminaisons dopaminergiques externes. Plus souvent, le traitement se limite aux effets secondaires graves de la lévodopa.

Les médicaments qui augmentent la libération de dopamine, bloquent sa réabsorption ou son métabolisme, peuvent également être utiles dans la maladie de Parkinson. Dans certains cas, même les amphétamines sont utilisées. En tant que thérapie auxiliaire, les antidépresseurs tricycliques sont utiles. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase B et de la catéchol-O-méthyltransférase sont utilisés pour augmenter ou prolonger l'action de la lévodopa, en particulier à un stade tardif chez les patients présentant des fluctuations.

L'exposition à d'autres systèmes de neurotransmetteurs (excellente modulation modérée) peut également avoir un effet sur la maladie de Parkinson. Pendant de nombreuses années, les antagonistes des récepteurs cholinergiques muscariniques ont été le traitement principal de la maladie de Parkinson, et des médicaments tels que le triéthoxyphénidyle et la benzotropine ont été les médicaments antiparkinsoniens les plus couramment utilisés. L'utilisation de ces médicaments est généralement limitée à leurs effets secondaires (confusion, bouche sèche, rétention urinaire), qui sont particulièrement fréquents chez les personnes âgées.

Renforcement de la transmission GABAergique avec des benzodiazépines peut être utile chez les patients qui souffrent de crises de panique sur l'arrière-plan de « l'épuisement de fin des actions de dose » ou « off ». Actuellement, une autre approche est en cours de développement, basée sur l'utilisation d'antagonistes des récepteurs du glutamate. Depuis glutamate - un neurotransmetteur de manière kortikostriarnyh, kortikosubtalamicheskih, subtalamofugalnyh, antagonistes des récepteurs du glutamate peuvent réduire certains des symptômes de la maladie de Parkinson, ce qui affaiblit l'hyperactivité de ces cercles. Parmi les médicaments actuellement utilisés, la capacité à bloquer les récepteurs NMDA est possédée par l'amantadine. Bien qu'initialement efficace, son efficacité est limitée, comme l'ont montré des études récentes, elle est capable de réduire la gravité de la dyskinésie chez les patients à un stade avancé de la maladie de Parkinson.

Traitement préventif de la maladie de Parkinson

Le traitement préventif (neuroprotecteur) a pour but d'arrêter ou de ralentir la poursuite de la perte de neurones dopaminergiques et leurs terminaisons chez les patients atteints de la maladie ou de son stade préclinique de Parkinson cliniquement manifeste. Plusieurs approches cliniques ont été développées expérimentalement. L'un d'entre eux envisageait le blocage du MAO, car il était supposé que cette enzyme était capable de convertir des composés exogènes en métabolites toxiques. Une autre approche visait à réduire la teneur en radicaux libres dans le cerveau, la troisième approche consistait à limiter l'excitotoxicité potentielle induite par le glutamate par le blocage des récepteurs NMDA. Des tests de la sélégiline, un inhibiteur sélectif de la MAO de type B, et de l'alpha-tocophérol, un agent antioxydant qui détoxifie les radicaux libres, n'ont pas confirmé leur capacité à ralentir la progression de la maladie. Actuellement, d'autres médicaments antioxydants sont testés, car la vitamine E ne pénètre pas assez bien dans le cerveau.

Le ralentissement de la perte de terminaux dopaminergiques utilisant un traitement préventif permet un allongement significatif du temps au cours de laquelle le patient répond bien au traitement symptomatique. Au cours des dernières années, en utilisant des méthodes d'imagerie cérébrale fonctionnelle (PET, SPECT) ont montré que chez les patients recevant des agonistes des récepteurs de la dopamine (tels que le ropinirole, ou le pramipexole), le taux de perte des marqueurs de terminaisons dopaminergiques dans le striatum plus faible que lors du traitement par la lévodopa, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette conclusion et déterminer sa signification clinique.