Morsures humaines et animales

Aux États-Unis, les piqûres d'animaux et d'insectes causent environ 100 décès par an, et on compte plus de 90 000 appels aux centres antipoison, dont de nombreux cas ne sont pas signalés. Une prophylaxie antitétanique est obligatoire pour toutes les victimes de piqûres d'insectes ou d'animaux.

Les morsures les plus fréquentes sont celles des humains et des mammifères (principalement celles des chiens et des chats, mais aussi celles des écureuils, des gerbilles, des cobayes et des singes), qui peuvent entraîner de graves déficiences fonctionnelles. Les morsures touchent le plus souvent les mains, les membres et le visage, parfois le thorax et les organes génitaux externes.

Outre la lésion tissulaire proprement dite, l'infection par la microflore buccale du mordeur est très dangereuse. Les morsures humaines peuvent théoriquement transmettre une hépatite virale et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les morsures à la main sont associées à un risque d'infection plus élevé, notamment de cellulite, de ténosynovite, d'arthrite septique et d'ostéomyélite, que celles sur d'autres parties du corps. Ce risque est particulièrement élevé en cas de morsure humaine résultant d'un coup direct porté à la bouche avec le poing fermé (morsure de combat). Les morsures humaines sur d'autres parties du corps présentent un risque d'infection moins élevé que les morsures d'autres mammifères.

La rage est abordée dans l’ article correspondant.

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Diagnostic des morsures humaines et animales

Les morsures sont examinées afin d'exclure toute lésion des structures adjacentes (nerfs, vaisseaux, tendons, os, etc.) et de détecter la présence de corps étrangers. L'examen des plaies doit se concentrer sur la détermination précise de l'étendue de la morsure. Les plaies situées au-dessus ou à proximité des articulations doivent être examinées aux extrémités des articulations (par exemple, poing fermé) et dans des conditions stériles afin de détecter toute lésion des tendons, des os, des structures articulaires et la présence de corps étrangers. Les cultures de plaies récentes sont inutiles pour le choix d'une antibiothérapie, mais des cultures de plaies infectées doivent être réalisées. Le dépistage d'une hépatite virale et du VIH chez une victime de morsure n'est approprié que si l'agresseur est séropositif ou s'il existe des raisons de suspecter une infection.

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Traitement des morsures humaines et animales

L'hospitalisation est indiquée lorsqu'une infection ou une perte fonctionnelle est évidente à l'admission, lorsque les plaies sont profondes ou présentent un risque de lésion des structures adjacentes, et lorsque la probabilité d'une fermeture spontanée est incertaine. Les priorités thérapeutiques incluent le nettoyage, le débridement, la fermeture et la prévention des infections.

Soins des plaies

La plaie doit d'abord être nettoyée avec un savon antibactérien doux et de l'eau (l'irrigation à l'eau non stérile est acceptable), puis irriguée abondamment avec une solution saline à 0,9 % à l'aide d'une seringue et d'un cathéter intraveineux. Une solution de povidone iodée diluée (10:1 avec une solution saline à 0,9 %) peut également être utilisée, mais l'irrigation avec une solution saline à 0,9 % nettoie mieux la plaie. Une anesthésie locale peut être utilisée si nécessaire. Les tissus nécrosés et non viables sont retirés.

Il existe de nombreuses façons de fermer une plaie. Il est préférable de la laisser ouverte au début, notamment:

• plaies ponctuées;
• plaies de la main, du pied, du périnée ou des organes génitaux;
• blessures infligées il y a plus de quelques heures;
• fortement contaminé, clairement gonflé, avec des signes d'inflammation ou des dommages aux structures voisines (par exemple, tendon, cartilage, os);
• blessures par morsure humaine;
• plaies ayant été en contact avec un environnement polluant (ex.: eau de mer, champ, réseau d'égouts).

De plus, les plaies chez les patients immunodéprimés sont mieux traitées par une fermeture différée. D'autres plaies (par exemple, fraîches ou lacérées) peuvent généralement être fermées après un traitement approprié. En cas de doute, il convient de garder à l'esprit que les résultats d'une fermeture primaire différée ne sont pas significativement différents de ceux d'une fermeture primaire; laisser la plaie ouverte ne signifie donc rien perdre.

En cas de morsure de la main, un pansement de gaze stérile doit être appliqué, immobilisé en position fonctionnelle (légère extension du poignet, flexion des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes) et maintenu en position surélevée en permanence. En cas de morsure sur des zones du visage présentant un risque esthétique important et cicatriciel, une chirurgie reconstructive peut être nécessaire.

Prévention des infections

Dans la plupart des cas, une hygiène rigoureuse des plaies suffit à prévenir l'infection. Il n'existe pas de consensus sur les indications d'une antibiothérapie. Les médicaments ne préviennent pas l'infection des plaies fortement contaminées ou mal traitées, mais de nombreux médecins prescrivent des antibiotiques à titre prophylactique pour les morsures de la main et certaines autres localisations. Pour les morsures de chien et d'humain, l'association amoxicilline + acide clavulanique 500-875 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 3 jours (prophylaxie) ou 5 à 7 jours (traitement) en ambulatoire est privilégiée pour la prophylaxie et le traitement. Pour les patients hospitalisés, l'association ampicilline + sulbactam 1,5-3 g toutes les 6 heures est considérée comme un choix empirique raisonnable; elle couvre les streptocoques a-hémolytiques, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, les organismes les plus fréquemment isolés des morsures humaines, ainsi que diverses espèces de Pasteurella (P. canis, P. multocida) et Capnocytophaga canimorsus, présentes dans les morsures de chien. En cas de morsure de chat, les fluoroquinolones (par exemple, ciprofloxacine 500 mg par voie orale pendant 5 à 7 jours) sont recommandées en prophylaxie et en traitement en raison de la présence de P. multocida. (Bartonella henselae est également transmise par les morsures de chat.) Les médicaments alternatifs pour les patients allergiques à la pénicilline comprennent la clarithromycine 500 mg par voie orale pendant 7 à 10 jours ou la clindamycine 150 à 300 mg par voie orale pendant 7 à 10 jours. Les morsures d'écureuil, de gerbille, de lapin et de cobaye sont moins susceptibles de provoquer une infection, mais sont traitées de la même manière que les morsures de chat.

Pour les victimes de morsures humaines, les indications de prophylaxie contre les hépatites virales et le VIH dépendent du statut sérologique de la victime et de l'agresseur.

Plaies infectées

En cas d'infection, des antibiotiques sont initialement prescrits de manière empirique, en fonction des caractéristiques de la morsure (voir ci-dessus). La suite du traitement dépend des résultats de la culture de la plaie. Le débridement de la plaie, le retrait des sutures, l'humidification et l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse dépendent de l'infection et du tableau clinique. Une infection articulaire et une ostéomyélite peuvent nécessiter une antibiothérapie intraveineuse au long cours et une consultation orthopédique.

Les morsures de singe (aux États-Unis, principalement chez les employés de vivarium) sont associées à un faible risque d'infection par l'herpèsvirus simiae, qui provoque des lésions cutanées vésiculaires sur le côté de la morsure. Cependant, une encéphalite, souvent mortelle, peut survenir suite à ces morsures. Le traitement repose sur l'administration d'acyclovir par voie intraveineuse.