Insuffisance aortique: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'insuffisance aortique peut être causée soit par la lésion primaire des lambeaux de valvule aortique, soit par une atteinte de la racine aortique, qui représente maintenant plus de 50% de tous les cas de défaillance isolée de la valve aortique.

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Quelles sont les causes de l'insuffisance aortique?

La fièvre rhumatismale est l'une des principales causes valvulaires de l'insuffisance aortique. Le froissement des folioles dû à l'infiltration du tissu conjonctif les empêche de se fermer mais le temps de la diastole, formant ainsi un défaut au centre de la valve - la «fenêtre» de régurgitation du sang dans la cavité du ventricule gauche. La fusion de la commissure qui l'accompagne limite l'ouverture de la valve aortique, ce qui entraîne l'apparition d'une sténose aortique concomitante.

Endocardite infectieuse

L'insuffisance de la valve aortique peut être causée par la destruction de la valve, la perforation de ses valves ou la présence de végétation en croissance, empêchant les valves de se fermer dans la diastole.

La sténose aortique calcifiée chez les personnes âgées entraîne le développement d'une insuffisance aortique dans 75% des cas, à la fois en raison de la dilatation liée à l'âge de l'anneau fibreux de la valve aortique et à la suite de la dilatation de l'aorte.

Autres causes valvulaires primaires de l'insuffisance aortique:

• traumatisme, conduisant à la rupture de la partie ascendante de l'aorte. Il y a une violation de la commissure de fixation, ce qui conduit à un prolapsus de la valve aortique dans la cavité du ventricule gauche;
• Valve congénitale à deux vantaux en raison d'une fermeture incomplète ou d'un prolapsus des valvules;
• un grand défaut septal du septum interventriculaire;
• sténose membraneuse sous-latérale;
• complication de l'ablation par cathéter radiofréquence;
• dégénérescence myxoïde de la valve aortique;
• destruction de la prothèse de valve biologique.

Lésion de la racine aortique

La défaite de la racine de l'aorte peut provoquer les maladies suivantes:

• âge (dégénérescence) dilatation de l'aorte;
• nécrose kystique des milieux aortiques (isolée ou faisant partie du syndrome de Marfan);
• dissection aortique;
• ostéogenèse imparfaite (ostéopsatyrose);
• aortite syphilitique;
• spondylarthrite ankylosante;
• Le syndrome de Behcet;
• l'arthrite psoriasique;
• l'arthrite avec la colite ulcéreuse;
• polychondrite récurrente;
• Le syndrome de Reiter;
• artérite à cellules géantes;
• hypertension systémique;
• l'utilisation de certains médicaments qui dépriment l'appétit.

L'insuffisance aortique dans ces cas se forme en raison de l'élargissement prononcé de l'anneau de la valve aortique et de la racine de l'aorte, suivie par la séparation des valves. La dilatation subséquente de la racine s'accompagne inévitablement d'une tension et d'une flexion excessives des valvules, qui s'épaississent, se ratatinent et deviennent incapables de recouvrir complètement l'ouverture aortique. Cela aggrave l'insuffisance valvulaire aortique, conduit à une nouvelle expansion de l'aorte et ferme le cercle vicieux de la pathogenèse ("régurgitation augmente la régurgitation").

Indépendamment de la cause, l'insuffisance aortique provoque toujours une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche avec une expansion ultérieure de l'anneau mitral et une dilatation possible de l'oreillette gauche. Souvent, à l'endroit du contact du flux de régurgitation et de la paroi du ventricule gauche sur l'endocarde, des "poches" sont formées.

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Variantes et causes de l'insuffisance aortique

Soupape:

• Fièvre rhumatismale
• Sténose aortique calcifiante (CAS) (dégénérative, sénile).
• Endocardite infectieuse.
• Les blessures du coeur.
• Valve bivalve congénitale (une combinaison de sténose aortique et d'insuffisance valvulaire aortique).
• Dégénérescence meeksomatous des valves de la valve aortique.

La défaite de la racine de l'aorte:

• L'âge (dégénératif) l'élargissement de l'aorte.
• L'hypertension artérielle systémique.
• Stratification de l'aorte.
• Collagénoses (spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, artérite à cellules géantes, syndrome de Reiter, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Behcet).
• Anomalies cardiaques congénitales (défaut du septum interventriculaire avec prolapsus des lambeaux valvulaires aortiques, sténose sous-aortique isolée). -
• Réception d'anorexiques.

Physiopathologie de l'insuffisance aortique

Le principal facteur pathologique de l'insuffisance aortique est une surcharge du volume du ventricule gauche, qui entraîne une série de modifications adaptatives compensatoires dans le myocarde et l'ensemble du système circulatoire.

Les principaux déterminants du volume de régurgitation; la zone de l'ouverture de régurgitation, le gradient de pression diastolique sur la valve aortique, et la durée de la diastole, qui à son tour est un dérivé de la fréquence cardiaque. Ainsi, la bradycardie contribue à une augmentation, et la tachycardie - une diminution du volume de l'insuffisance de la valve aortique.

Augmentation progressive du volume en fin de diastole conduit à une augmentation du stress de la paroi systolique du ventricule gauche avec une hypertrophie ultérieure, accompagnée d'expansion simultanée de la cavité du ventricule gauche (hypertrophie excentrique du ventricule gauche) qui facilite la distribution uniforme de la pression accrue dans la cavité du ventricule gauche à chaque infarctus du bloc moteur (sarcomère) et contribue ainsi au maintien du volume d'éjection systolique et la fraction d'éjection ou d'une plage normale suboptimale (étape a compensation).

L'augmentation des résultats de la régurgitation chez un élargissement progressif du ventricule gauche, un changement de sa forme à une forme sphérique, une augmentation de la pression diastolique dans le ventricule gauche, d'améliorer le stress de la paroi ventriculaire gauche systolique (postcharge) et la réduction de la fraction d'éjection. La chute de la fraction d'éjection est due à l'inhibition de la contractilité et / ou à l'augmentation de la post-charge (stade de décompensation).

Insuffisance aortique aiguë

Les causes les plus fréquentes d'insuffisance aortique aiguë sont l'endocardite infectieuse, la dissection aortique ou le traumatisme. En cas d'insuffisance aiguë de la valve aortique, une augmentation soudaine du volume diastolique du sang pénètre dans le ventricule gauche inchangé. Le manque de temps pour le développement de mécanismes d'adaptation conduit à une forte augmentation du BWW tant dans le ventricule gauche et le coeur de l'oreillette gauche du temps de travail sur la loi de Frank-Starling, selon lequel le degré de contraction de la longueur des fibres myocardiques est la dérivée de ses fibres. Cependant, l'incapacité des chambres cardiaques à compenser rapidement l'expansion conduit rapidement à une diminution du volume d'éjection dans l'aorte.

La tachycardie compensatoire résultante n'est pas suffisante pour maintenir un débit cardiaque suffisant, ce qui contribue au développement d'un œdème pulmonaire et / ou d'un choc cardiogénique.

Particulièrement prononcée des troubles hémodynamiques observées chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique due à une surcharge de pression et d'affleurement les dimensions de la cavité et avec son EDV ventricule gauche. Cette situation se produit dans le cas d'une dissection aortique sur fond d'hypertension systémique, ainsi que d'une insuffisance aiguë de la valve aortique après une commissurotomie par ballonnet avec une sténose aortique congénitale.

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Insuffisance aortique chronique

En réponse à une augmentation du volume sanguin dans l'insuffisance aortique chronique, un certain nombre de mécanismes compensatoires sont inclus dans le ventricule gauche, contribuant à son adaptation à un volume accru sans augmenter la pression de remplissage.

Une augmentation progressive du volume diastolique permet au ventricule d'expulser un volume d'éjection plus important, ce qui détermine le débit cardiaque normal. Ceci est assuré par la réplication longitudinale de sarcomères et le développement de l'hypertrophie excentrique du ventricule gauche, de sorte que la charge pa sarcomere reste longtemps réserve normale, pré-charge d'économie. La fraction d'éjection et le raccourcissement fractionnel des fibres ventriculaires gauches restent dans les limites normales.

Une augmentation supplémentaire des cavités du cœur gauche, combinée à une augmentation de la tension systolique, conduit à une hypertrophie concentrique concomitante du ventricule gauche. Ainsi, une défaillance de la valve aortique est une combinaison de surcharge de volume et de pression (étape de compensation).

Par la suite, à la fois l'épuisement de la réserve de précharge et le développement d'un volume inapproprié d'hypertrophie ventriculaire gauche se produisent, suivie d'une diminution de la fraction d'éjection (stade de décompensation).

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Mécanismes physiopathologiques de l'adaptation du ventricule gauche à l'insuffisance aortique

Sharp:

• tachycardie (raccourcissement du temps de régurgitation diastolique);
• le mécanisme Frank-Starling.

Chronique (compensé):

• type excentrique d'hypertrophie (surcharge volumique);
• changements géométriques (vue sphérique);
• mélanger la courbe de volume-pression diastolique vers la droite.

Chronique (décompensé):

• hypertrophie insuffisante et augmentation de la post-charge;
• augmentation du glissement des fibres myocardiques et perte du registre Z;
• suppression de la contractilité myocardique;
• fibrose et perte de cellules.

Les symptômes de l'insuffisance aortique

Les symptômes de l'insuffisance aortique chronique

Chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique sévère, le ventricule gauche se développe progressivement, alors que les patients eux-mêmes n'ont pas (ou presque) de symptômes. Les signes caractéristiques de la réduction de la réserve cardiaque ou l'ischémie myocardique se développent, en général, dans la quatrième ou cinquième décennie de la vie après la formation de la cardiomyégalie sévère et le dysfonctionnement du myocarde. Les principales plaintes (dyspnée avec exercice, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne) s'accumulent progressivement. L'angine apparaît dans les derniers stades de la maladie; les crises d'angine de poitrine «nocturne» deviennent douloureuses et s'accompagnent d'une abondante transpiration gluante due au ralentissement de la fréquence cardiaque et à une chute critique de la pression artérielle diastolique. Les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique se plaignent souvent d'une intolérance aux crises cardiaques, en particulier en position horizontale, ainsi que d'une douleur thoracique difficile causée par des battements de cœur vers la poitrine. La tachycardie, qui survient avec un stress émotionnel ou pendant l'exercice, provoque des palpitations et des tremblements de la tête. Les patients sont particulièrement préoccupés par les extrasystoles ventriculaires en raison d'une contraction post-extrasystolic particulièrement sévère sur le fond d'une augmentation du volume du ventricule gauche. Toutes ces plaintes apparaissent et existent bien avant l'apparition des symptômes du dysfonctionnement ventriculaire gauche.

Le symptôme cardinal de l'insuffisance aortique chronique est le bruit diastolique, qui commence immédiatement après le second ton. Du bruit de la régurgitation pulmonaire, il se distingue par un début précoce (c'est-à-dire immédiatement après le 2ème ton) et une augmentation de la pression pulsée. Le bruit est mieux écouté assis ou incliné vers l'avant, avec un retard de respiration à la hauteur de l'expiration. En cas d'insuffisance sévère de la valve aortique, le bruit atteint rapidement un pic puis décline lentement tout au long de la diastole (decrescendo). Si la régurgitation est causée par une lésion primaire de la valve, le bruit est mieux entendu sur le bord gauche du sternum dans le troisième au quatrième espace intercostal. Cependant, si le bruit est principalement dû à l'expansion de l'aorte ascendante, le maximum auscultatoire sera le bord droit du sternum.

La sévérité de l'insuffisance aortique est la plus corrélée avec la durée du bruit, et non avec sa sévérité. Avec une insuffisance modérée de la valve aortique, le bruit est généralement limité à une diastole précoce, à haute fréquence et ressemble à une poussée. En cas d'insuffisance aortique sévère, le bruit dure toute la diastole et peut acquérir une teinte «grattante». Si le bruit devient musical ("roucoulement d'une colombe"), cela indique généralement une "éversion" ou une perforation de la valve valvulaire aortique. Chez les patients présentant une insuffisance sévère de la valve aortique et une décompensation ventriculaire gauche, l'égalisation à la fin de la diastole de la pression dans le ventricule gauche et l'aorte conduit à la disparition de cette composante musicale du bruit,

Le bruit mi-diastolique et tardif à l'apex (bruit Austin-Flint) est souvent détecté avec une insuffisance aortique sévère, et il peut apparaître avec une valvule mitrale inchangée. Le bruit est dû à la présence d'une résistance au débit sanguin mitral élevé KDD, ainsi que l'oscillation de la valve mitrale du lobe antérieur de la valve sous l'influence du flux de régurgitation aortique. En pratique, il est difficile de distinguer le bruit d'Austin-Flint du bruit de la sténose mitrale. Critères diagnostiques différentiels supplémentaires en faveur de ce dernier: amplification de la tonalité I (clapping I tone) et de la tonalité (clic) de l'ouverture de la valve mitrale.

Les symptômes de l'insuffisance aortique aiguë

En raison de la capacité limitée du ventricule gauche pour porter une régurgitation aortique aiguë marquée chez ces patients développent fréquemment des signes de collapsus cardiovasculaire aiguë, avec l'apparition de faiblesse, essoufflement et hypotension grave causée par une diminution du volume de course et une pression accrue dans l'oreillette gauche.

L'état des patients présentant une insuffisance sévère de la valve aortique est toujours sévère, accompagné d'une tachycardie, d'une vasoconstriction périphérique marquée et d'une cyanose, parfois d'une stagnation et d'un œdème pulmonaire. Les signes périphériques de l'insuffisance aortique, en général, ne sont pas exprimés ou n'atteignent pas le degré, comme dans l'insuffisance chronique valvulaire aortique. Il n'y a pas de double tonalité Traube, de bruit de Durozier et de pouls biphasique, et une pression pulsée normale ou légèrement accrue peut conduire à une sous-estimation sérieuse de la gravité de la lésion de la valve. L'impulsion apicale du ventricule gauche est normale et les mouvements saccadés de la patte thoracique sont absents. Le tonus est fortement affaibli en raison de la fermeture prématurée de la valve mitrale, dont le ton de la fermeture est parfois entendu au milieu ou à la fin de la diastole. Souvent, les signes de l'hypertension pulmonaire en mettant l'accent sur la composante pulmonaire du tonus II, l'apparition de tons cardiaques III et IV sont souvent exprimés. Le souffle diastolique précoce de l'insuffisance aortique aiguë est habituellement de basse fréquence et court, ce qui est associé à une augmentation rapide du CRF et à une chute du gradient de pression diastolique sur la valve aortique.

Examen physique

Chez les patients présentant une régurgitation aortique sévère chronique, les symptômes suivants sont souvent observés:

• Le balancement de la tête à chaque battement du cœur (symptôme de Musset);
• l'apparition d'une impulsion de collapsoïde ou d'une "pompe hydraulique" caractérisée par une expansion rapide et une chute rapide de l'onde de pouls (impulsion de Corrigan).

L'impulsion artérielle est généralement bien exprimée, palpée et mieux évaluée sur l'artère radiale du bras élevé du patient. Le pouls bisparique est également insignifiant et palpable sur les artères brachiales et fémorales du patient beaucoup mieux que sur les artères carotides. Il convient de noter un grand nombre de phénomènes auscultatoires associés à une pression pulsée accrue. Le double ton de Traube se manifeste sous la forme de tremblements systoliques et diastoliques entendus sur l'artère fémorale. Dans le phénomène de Mueller, la pulsation de la langue est notée. Double bruit Durozier - souffle systolique sur l'artère fémorale à sa compression proximale et diastolique lors de la compression distale. L'impulsion est capillaire, c'est-à-dire un symptôme de quincke, peut être déterminé en appuyant sur le verre contre la surface interne de la lèvre du patient ou en examinant le bout des doigts à travers la lumière transmise.

La pression artérielle systolique est généralement augmentée, et la pression artérielle diastolique est fortement réduite. Le symptôme de Hill est que la pression systolique dans la fosse poplitée dépasse de plus de 60 mm la pression systolique dans la manchette de l'épaule. Gt; Art. Les tons de Korotkov continuent à être entendus même près de la marque zéro, bien que la pression intra-artérielle tombe rarement au-dessous de 30 mm Hg. Par conséquent, avec la véritable pression diastolique, le moment de "lubrification" des tons de Korotkov dans la phase IV, en règle générale, corrèle. Avec le développement de signes d'insuffisance cardiaque, une vasoconstriction périphérique peut apparaître, augmentant ainsi la pression diastolique, qui ne doit pas être considérée comme un signe d'insuffisance modérée de la valve aortique.

Impulsion apicale diffuse et hyperdynamique, décalée vers le bas et vers l'extérieur; la rétraction systolique de la région parasternale peut être observée. Au sommet de la vague palpable de remplissage rapide du ventricule gauche, cependant, ainsi que systolique et secouez sur la base du cœur, supraclavicular fossa, sur les artères carotides en raison d'une augmentation du débit cardiaque. Chez de nombreux patients, le tremblement carotidien peut être palpé ou enregistré.

Les signes physiques de l'insuffisance aortique

• Le bruit d'Austin-Flint est un souffle mésodiastolique au sommet du cœur, imitant la sténose mitrale.
• La caractéristique de Hill-Fleck est l'excès de pression artérielle sur les artères des membres inférieurs par rapport à la pression sur les membres supérieurs (mesure par un tonomètre, différence fiable de plus de 15 mm Hg).
• Le pouls de Corrigan est une augmentation rapide et une chute rapide de l'amplitude du pouls artériel. Le symptôme est déterminé à l'aide de la palpation de l'artère radiale, et il augmente avec la levée de la main - le "pouls de la pompe à eau", en effondrant le pouls.
• Le symptôme de Durozier est un souffle systolique diastolique intermittent sur l'artère fémorale lorsqu'il est comprimé.
• Signe de Quincke - augmentation de la pulsation des capillaires du lit de l'ongle.
• L'attribut Traube est un double ton, entendu sur l'artère fémorale avec sa compression facile.
• Le symptôme de Musset est le balancement de la tête dans le plan sagittal.
• Un symptôme du Maine est une diminution de la pression artérielle diastolique lorsque le bras est élevé de plus de 15 mm. Gt; Art.
• Le signe de Rosenbach est une pulsation du foie.
• Sign Becker - augmentation de la pulsation des artères de la rétine.
• Le signe de Mueller est la pulsation de la langue.
• Le signe de Gerhard est la pulsation de la rate.

Diagnostic de l'insuffisance aortique

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Électrocardiographie

Insuffisance aortique chronique grave conduit à un rejet du cœur à l'axe de gauche et l'apparition des symptômes de la surcharge de volume diastolique, ce qui conduit à changer la forme initiale des composants complexes ventriculaires (exprimée en Q enlèvement Outil I, AVL, V3- V6) et la réduction du pic de R en plomb VI. Au fil du temps, ces signes diminuent et l'amplitude globale du complexe QRS augmente. Souvent, il y a des dents inversées T et une dépression du segment ST qui reflète la gravité de l'hypertrophie ventriculaire gauche et de sa dilatation. Pour caractéristique valve aortique aiguë non spécifique le segment ST et l'onde T en l'absence de l'hypertrophie ventriculaire gauche.

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Radiographie des organes de la poitrine

Dans les cas typiques, l'expansion de l'ombre du coeur est observée vers le bas et vers la gauche, ce qui conduit à une augmentation notable le long de l'axe longitudinal et une augmentation insignifiante du diamètre. La calcification de la valve aortique n'est pas typique de l'insuffisance aortique «pure», mais elle est souvent diagnostiquée lorsque la valvule aortique et la sténose aortique échouent. Une augmentation distincte de l'oreillette gauche en l'absence de signes d'insuffisance cardiaque indique la présence de lésions concomitantes valvulaires mitrales. Exprimé prolongement anévrismale de l'aorte lésion suggère racine aortique (par exemple, le syndrome de Marfan, la nécrose kystique médiane ou annulo ectasie) que la cause de la régurgitation aortique. La calcification linéaire de la paroi de l'aorte ascendante est observée avec une aortite syphilitique, mais elle est très non spécifique et peut se produire avec des lésions dégénératives.

Echocardiographie

Il est recommandé pour les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique aux fins suivantes (classe I):

• Vérification et évaluation de la sévérité de l'insuffisance aortique aiguë ou chronique (niveau de preuve B).
• Le diagnostic de la cause de l'insuffisance chronique de la valve aortique (y compris l'évaluation des caractéristiques morphologiques de la valve aortique, la taille et la morphologie de la racine aortique), et le degré d'hypertrophie ventriculaire gauche, la taille (ou volume) et la fonction systolique ventriculaire gauche (preuve B).
• Évaluation de la sévérité de l'insuffisance aortique et du degré d'élargissement de l'aorte chez les patients présentant une dilatation de l'aorte aortique (niveau de preuve B).
• Détermination des volumes et des fonctions du ventricule gauche en dynamique chez des patients asymptomatiques présentant une insuffisance sévère de la valve aortique (niveau de preuve B).
• Observation dynamique des patients présentant une insuffisance aortique légère, modérée et sévère avec apparition de nouveaux symptômes (niveau de preuve B).

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Techniques échocardiographiques supplémentaires pour évaluer la gravité de l'insuffisance aortique

Dans le balayage de Doppler couleur mode d'étude est jets mesurée ou primaires carré au valves cardiaques aortiques avec valve aortique d'étude parasternale le long de l'axe court (dans la valve aortique sévère, cette zone est supérieure à 60% de l'annulus fibrosus), ou l'épaisseur de la partie initiale du jet lors de capteur de position parasternale et étude aorte de l'axe d'origine. Si une insuffisance aortique sévère dimension transversale du jet initial> 60% de la taille de l'anneau de la valve aortique fibrosus.

Déterminer le temps de demi-vie sur le spectre Doppler de l'insuffisance aortique dans les études avec onde continue Doppler (si elle est <400 ms, alors la régurgitation est considérée comme sévère).

A l'aide d'un Doppler en onde continue, on détermine l'ampleur de la décélération du déclin du spectre Doppler du jet d'insuffisance valvulaire aortique (à une valeur supérieure à 3,0 m / s ^2, la régurgitation aortique est considérée comme sévère). Malheureusement, la valeur des deux derniers paramètres dépend dans une large mesure du nombre de contractions cardiaques.

La présence d'une dilatation du ventricule gauche soutient également une insuffisance aortique sévère.

Enfin, avec une insuffisance sévère de la valve aortique dans l'aorte ascendante, un flux inverse de sang apparaît.

Tous les signes ci-dessus peuvent décrire une régurgitation aortique sévère, mais il n'y a aucun signe qui sépare de façon fiable une insuffisance aortique légère avec une échocardiographie Doppler d'une taille modérée.

En outre, dans la pratique quotidienne, une subdivision en quatre étapes de la défaillance de la valve aortique est également utilisée:

• I Art. - le jet de régurgitation ne dépasse pas la moitié de la longueur du lobe antérieur de la valve;
• II siècle - un jet d'insuffisance aortique atteint ou dépasse l'extrémité de la valve;
• III siècle - Le jet atteint la moitié de la longueur du ventricule gauche,
• IV siècle. - Le jet atteint le sommet du ventricule gauche.

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Méthodes de radionucléides et imagerie par résonance magnétique

Angiographie radionucléide aller IRM indiqué pour le volume de recherche primaire ou dynamique et la fonction ventriculaire gauche au repos chez les patients atteints d'une insuffisance aortique à des résultats neinformativnosgi études échocardiographiques (Grade I, preuve B). La réalisation d'IRM est également justifiée pour évaluer la sévérité de la défaillance de la valve aortique avec non-informativité des résultats échocardiographiques (classe IIa, niveau de preuve B) /

Tests de charge

Peut être effectué dans les cas suivants.

• Chez les patients présentant une insuffisance aortique chronique pour l'évaluation de l'état fonctionnel et la détection de nouveaux symptômes en cas de tableau clinique ambigu (classe IIa, niveau de preuve B).
• Chez les patients ayant une valve aortique chronique, l'incapacité à évaluer l'état fonctionnel et à identifier de nouveaux symptômes en cas d'exercice, si un niveau élevé d'activité physique est supposé (classe IIa, niveau de preuve C).
• Avec angiographie par radionucléide simultanée pour l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche chez les patients symptomatiques et asymptomatiques avec insuffisance aortique chronique (classe IIb, niveau de preuve B).

Cathétérisme cardiaque

Le cathétérisme cardiaque est réalisé selon les indications suivantes:

• cathétérisme cardiaque en conjonction avec angiographie mesures de racine aortique et de pression dans le ventricule gauche est indiqué pour évaluer la gravité de la régurgitation de la valve aortique, la fonction ventriculaire gauche et les dimensions de la racine aortique en cas de tests non invasifs correspondent pas ou manifestations cliniques contradictoires chez les patients avec les patients d'insuffisance aortique (classe I, niveau de preuve B).
• Angiographie coronarienne est indiquée avant l'opération de remplacement de la valve aortique chez les patients à risque de maladie coronarienne (classe I, niveau de preuve C).

A est représenté en même temps un cathétérisme cardiaque (en liaison avec la racine de l'aorte d'angiographie et mesure de la pression dans le ventricule gauche) pour évaluer la sévérité de l'insuffisance de la valve aortique, la fonction ventriculaire gauche et l'aorte dimensions Korpi:

• avant l'intervention chirurgicale au cœur, si les résultats des tests non invasifs sont adéquats, compatibles avec les manifestations cliniques et qu'il n'y a pas besoin d'angiographie coronarienne (classe III, niveau de preuve C);
• chez les patients asymptomatiques avec des tests informatifs non invasifs (classe III, niveau de preuve C).

Ainsi, la sévérité de l'insuffisance aortique est évaluée selon les critères suivants.

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Critères de sévérité de l'insuffisance aortique selon les algorithmes ACC / ANA (2006)

Critères	Insuffisance aortique
	Léger	Gravité modérée	Lourd

Qualité

Angiographie	1 +	2+	3-4 +
Largeur du flux Doppler couleur	Débit central, largeur inférieure à 25% de la FEVG	Significativement qu'avec léger, mais sans signes d'insuffisance aortique sévère	Débit central, largeur supérieure à 65% de la FEVG
Doppler-width vena contracta, cm	<0,3	0,3-0,6	> 0,6

Quantitatif (cathétérisme ou ZHKKG)

Volume reorgitatsii, ml / nombre de réductions	<30	30-59	> 60
Fraction de régurgitation,%	<30	30-49	> 50
Zone d'ouverture de la régurgitation, cm 2	<0,10	0,10-0,29	> 0,30

Critères essentiels supplémentaires

Volume du ventricule gauche

-

-

Augmenté

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Indications pour les consultations d'autres spécialistes

En présence d'indications pour un traitement chirurgical, une consultation d'un cardiosurgeon est recommandée.

Traitement de l'insuffisance aortique

Objectifs de l'insuffisance aortique:

• Prévenir la mort subite et l'insuffisance cardiaque.
• Soulager les symptômes de la maladie et améliorer la qualité de vie.

Médicament pour l'insuffisance aortique

Assigner aux patients pour augmenter le débit cardiaque et réduire le volume de régurgitation.

Classe I

• vasodilatateurs d'application indiqué pour le traitement à long terme des patients atteints d'une insuffisance aortique sévère qui présentent des symptômes de la dysfonction ventriculaire gauche ou si la chirurgie est pas recommandée en raison de la présence de causes cardiaques ou non cardiaques supplémentaires. (Niveau de preuve: B.)

Classe IIa

• L'utilisation de vasodilatateurs est justifiée comme un effet à court terme pour améliorer le profil hémodynamique des patients présentant des symptômes sévères d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance aortique sévère et avant le remplacement de la valve aortique (PAK). (Niveau de preuve S.)

Classe IIb

• L'utilisation de vasodilatateurs est possible à long terme chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance sévère de la valve aortique qui présentent une expansion de la cavité ventriculaire gauche tout en maintenant une fonction systolique normale. (Niveau de preuve: B.)

Classe III

• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée comme un effet à long terme chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique légère ou modérée avec une fonction systolique normale du ventricule gauche. (Niveau de preuve: B.)
• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée comme un effet à long terme chez les patients asymptomatiques présentant un dysfonctionnement systolique qui sont candidats à un remplacement valvulaire aortique. (Niveau de preuve S.)
• L'utilisation de vasodilatateurs n'est pas indiquée comme un effet à long terme chez les patients présentant des symptômes de la maladie avec une fonction ventriculaire gauche normale ou avec une dysfonction systolique légère à modérée qui sont candidats à une greffe valvulaire aortique. (Niveau de preuve S.)

Indications pour le traitement chirurgical de l'insuffisance aortique

Classe I

• La transplantation valvulaire aortique (PAK) est indiquée chez tous les patients symptomatiques présentant une insuffisance sévère de la valve aortique, quelle que soit la fonction systolique ventriculaire gauche. (Niveau de preuve: B.)
• Le PAA est montré à des patients asymptomatiques avec une insuffisance aortique chronique sévère et un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection de 50% ou moins) au repos. (Niveau de preuve: B.)
• L'AAP est indiqué chez les patients présentant une insuffisance sévère chronique de la valve aortique lors d'un shunt aortocoronarien (ASCh) ou des interventions chirurgicales sur l'aorte ou d'autres valves cardiaques. (Niveau de preuve S.)

Classe IIa

• PAK opravdanf patients asymptomatiques présentant une insuffisance aortique sévère et la fonction systolique ventriculaire gauche normale (fraction d'éjection de 50%), mais avec la présence de patch ventriculaire gauche sévère di (dimension télédiastolique supérieure à 75 mm ou dimension télésystolique supérieur à 55 mm). (Niveau de preuve: B.)

Classe IIb.

• PAK est possible chez les patients présentant une insuffisance valvulaire aortique modérée lors d'interventions chirurgicales dans l'aorte ascendante. (Niveau de preuve S.)
• L'AAP est possible chez les patients présentant une insuffisance aortique modérée dans la performance du LCS, (Niveau de preuve: C.)
• PAK possible chez les patients asymptomatiques présentant une régurgitation aortique sévère et la fonction ventriculaire gauche systolique normale au repos (fraction d'éjection de 50%), si le taux d'expansion de la cavité ventriculaire gauche que sur la dimension diastolique finale de 70 mm ou de la taille en fin de systole - 50 mm, en cas caractéristiques de preuve de l'élargissement progressif de la cavité ventriculaire gauche, la réduction de la tolérance à l'exercice ou la réponse hémodynamique présente atypique pour effectuer l'exercice. (Niveau de preuve S.)

Classe III

• PAK non représenté chez les patients asymptomatiques présentant une insuffisance légère, modérée ou sévère de la valve aortique et une fonction ventriculaire gauche systolique normale au repos (fraction d'éjection 50%), si le degré de dilatation du ventricule gauche est pas modérée ou sévère (dimension télédiastolique inférieure à 70 mm ou bien sûr systolique de plus de 50 mm). (Niveau de preuve: B.)

Pronostic pour l'insuffisance aortique

Le pronostic dépend de la nature de la défaillance de la valve aortique.

Avec une insuffisance aortique chronique modérée ou sévère, le pronostic est favorable depuis de nombreuses années. Environ 75% des patients vivent plus de 5 ans après le diagnostic, environ 50% - plus de 10 ans. L'insuffisance cardiaque congestive, les épisodes d'œdème pulmonaire et la mort subite sont notés avec une dilatation prononcée du ventricule gauche. Sans traitement chirurgical, la mort survient généralement dans les 4 ans après le début de l'angine de poitrine et dans les 2 ans après le développement de l'insuffisance cardiaque. L'insuffisance aortique aiguë sans intervention chirurgicale rapide se termine par une mort précoce, qui survient à la suite d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë.