Arythmies chez les enfants et leur traitement

La cause relativement fréquente de l'échec circulatoire dans la pratique pédiatrique est le développement de diverses variantes des anomalies de la fréquence cardiaque - arythmies chez les enfants. Il est connu que les cellules du stimulateur cardiaque du noeud sino-auriculaire (CA) ont la plus forte activité dans la génération d'impulsions, qui est la source de la formation d'impulsions ou de l'automatisme du premier ordre.

Les cellules du stimulateur situées dans les oreillettes, la jonction auriculo-ventriculaire (AB), le système Gysa, se réfèrent aux centres d'automatisme du 2ème et 3ème ordre. Normalement, ils sont supprimés par des impulsions provenant du noeud CA, mais dans certaines circonstances ils peuvent prendre la tête, provoquant des perturbations dans le rythme de la contraction cardiaque et réduisant l'efficacité de sa fonction de pompage, donc les arythmies peuvent provoquer l'OCH.

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Les symptômes de l'arythmie chez les enfants

Lorsque l'arythmie survient chez les enfants, ils se plaignent d'une augmentation du rythme cardiaque, de l'anxiété et de la faiblesse. Violé non seulement le rythme cardiaque, mais aussi la circulation sanguine (abaissement de la pression artérielle, troubles de la microcirculation). Souvent, les arythmies chez les enfants sont détectées accidentellement lors d'un examen médical, car les patients ne ressentent pas de sensations douloureuses. Une attention particulière arythmie cause, accompagnée d'une insuffisance circulatoire, l'encéphalopathie hypoxique (par exemple, sous la forme d'attaques de Morgagni-Adams-Stokes complet bloc AV). L'influence notable sur la circulation sanguine et une extrasystoles stable, Serials ventriculaire (Bigéminisme, trigéminisme) AB- et tachycardie ventriculaire, flutter ventriculaire et le scintillement, tahiforma fibrillation auriculaire.

Quelles sont les arythmies chez les enfants?

La classification conventionnelle de l'arythmie chez les enfants n'existe pas encore, mais nous pouvons utiliser la classification de AP Meshkov (1996), dans laquelle deux groupes sont formés en fonction de la source de génération d'impulsions:

1 er groupe - arythmies nomotopiques chez les enfants (à partir du noeud CA): 

• tachycardie sinusale, 
• bradycardie sinueuse.

2ème groupe - arythmies ectopiques chez les enfants (autres sources d'impulsions):

• passive (en remplaçant l'absence d'impulsions du noeud CA): 
  • rythme AV lent, 
  • rythme lent idiopathique (ventriculaire);
• Actif (se manifestant, en plus des impulsions provenant du noeud CA, de façon compétitive): 
• rythmes ectopiques accélérés émanant de différentes parties du cœur,
  • extrasystole et parasystole,
  • scintillement et flottement des oreillettes,
  • scintillement et battement des ventricules.

Les arythmies chez les enfants du premier groupe résultent, en règle générale, de modifications de la régulation végétative du cœur (névroses, stress, etc.), et sont également appelées arythmies fonctionnelles. Le deuxième groupe concerne la nature organique des arythmies associées à des lésions toxiques, inflammatoires ou morphologiques du cœur. Les arythmies organiques comprennent les troubles du rythme dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), le syndrome de faiblesse du nœud CA et d'autres variantes d'excitation ventriculaire prématurée. Dans leur genèse, des moyens supplémentaires (shunt) de conduire le pouls des oreillettes vers les ventricules, en contournant le noeud CA (Kent, James, etc.) jouent un rôle important. Les signes ECG de ces anomalies sont le raccourcissement du segment PQ <0,09 s, la présence d'une onde sigma sur le genou ascendant avec l'élargissement du complexe ARS et une diminution ou inversion de l'onde T.

Le traitement de l'arythmie chez les enfants

La détermination de l'impulsion aide au diagnostic des arythmies, bien qu'un diagnostic précis ne soit possible que lors de l'enregistrement et de l'analyse de l'ECG.

Il existe des arythmies paroxystiques et chroniques chez les enfants. Par perturbation du rythme paroxystique, on entend l'apparition soudaine et la disparition. La caractéristique de la tachycardie supraventriculaire paroxystique (POT) est la disponibilité de l'onde P ECG correctement situé et QRS de dent étroite (<0,12 s). Le diagnostic est la présence de plus de 3 de complexes d'ECG avec une fréquence cardiaque de 120 à 300 par minute. Chez les enfants, le VCN des sinus est plus commun. Si des dents PNT nodale AV P peut être en avance sur le complexe (2YA8 (taux source dans la partie supérieure du noeud AV), de fusionner avec elle ou suivre (respectivement au milieu et nœud partie inférieure). Seulement, lorsque les traitements réflexes efficaces PNT (glace joue, une stimulation unilatérale des réflexes du sinus carotidien Aschner, Valsalva - rude épreuve, gag) un bêta-bloquants efficaces par voie intraveineuse peut lentement utiliser procaïnamide (5 mg / kg) avec mezatonom (0,1 ml pour chaque année de vie .. Pas plus de 1 ml) pour prévenir d'éventuelles artères hypotension cielle.

Vous pouvez utiliser cordarone dans une dose de 8-10 mg / kg-jour) dans 2-3 administration orale pendant 5-6 jours, suivie par une diminution de la dose dans 2 fois. Au cours de l'admission et 15-20 jours après le retrait de la cordarone, les attaques de tachycardie paroxystique ne sont pas répétées. Malheureusement, ce médicament a un certain nombre d'effets secondaires qui limitent son utilisation à long terme (par exemple, le développement de l'alvéolite fibrosante, l'hypothyroïdie ou la thyréotoxicose).

Glycosides cardiaques (digoxine à une dose de saturation de 0,05 mg / kg avec l'introduction fractionnelle pendant 24-36 h) sont utilisés dans le traitement de la tachycardie supraventriculaire chez les enfants. Habituellement, la digoxine est prescrite après l'arrêt d'une attaque de VCN avec des antiarythmiques pendant plusieurs jours ou semaines. Plus souvent, leur utilisation est montrée chez les nourrissons avec une pression artérielle initiale basse et une diminution de la contractilité du myocarde. Chez les nouveau-nés, la dose de saturation en digoxine est inférieure à 0,01-0,03 mg / kg.

Améliore l'effet du traitement anti-arythmique d'administrer des préparations de potassium enfants sous forme de mélange de polarisation asparkama, puis - (. Piracétam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) anabolique non stéroïdien (orotate de potassium, Riboxinum), ainsi que l'utilisation de la sédation, agents neurométaboliques En présence de patients dystonie vasculaire végétative.

Dans le cas d'attaques répétées et fréquentes de VCN, il est nécessaire de recourir à la thérapie par électropulse, ainsi qu'à la destruction chirurgicale de voies supplémentaires dans le myocarde.

Les glycosides cardiaques et le vérapamil (phinoptine, etc.) sont contre-indiqués dans le syndrome de WPW et d'autres variantes de la contraction ventriculaire prématurée.

Nadzheludochkovye extrasystoles diffèrent également de ventriculaire par la présence d'une dent R. Traitement dirigé nécessite extrasystoles qui se produisent plus souvent que 6-15 fois par minute. Appliquer obzidan (0,1 mg / kg par voie intraveineuse struino) ou la finaptine (0,1 mg / kg par voie intraveineuse struino), les préparations de potassium, les sédatifs.

Les extrasystoles ventriculaires se distinguent par l'absence d'une onde P et de complexes QRS étendus (> 0,12 s). Ils peuvent être monotopiques; Cela inclut les allorhythmes (bigéminy, trigeminia), polyfocal et volley extrasystoles. Les patients nécessitant une thérapie d'urgence avec de la lidocaïne (bolus injecté 1-2 mg / kg, puis goutte à goutte - 2 mg / kg par heure). Avec une tolérance à la lidocaïne, une électropulse est prescrite suivie de l'introduction de la cordarone (2-3 mg / kg goutte à goutte, puis à l'intérieur).

Tachycardie ventriculaire paroxysmique (ZHPT) est caractérisée par l'apparition sur les trois ou plusieurs ECG élargi (> 0,12 s) complexes QRS déformées sans avant ou stratifiée sur le complexe de l'onde QRS de P. Bidirectionnel et peut inclure la broche (pirouette) forme ZHPT. La lidocaine la plus efficace peut être utilisé meksitil, ritmilen, Cordarone ou procaïnamide. En cas de cardioversion attribué l'échec, car en l'absence de taux de conversion va inévitablement développer l'effondrement arythmogène et un oedème pulmonaire. Les glycosides cardiaques ne sont pas indiqués dans le traitement du FAT.

La fibrillation auriculaire paroxystique (IPA) est causée par flottement (abréviations de 220-350 par minute) ou scintillante (> 350 ppm) et indépendante de l'oreillette, plus rare du rythme ventriculaire. Selon la fréquence des contractions ventriculaires, brady, normo- et tachyform de MPA sont distingués. Flutter atrial sur l'ECG, il y a un rythme propre séparé des ondes P au lieu des dents P, reflétant l'apparition de l'impulsion dans l'oreillette, et l'apparition périodique de T conjugué au QRS (ou pas). Le rythme ventriculaire peut être juste et faux. Lors de la fibrillation des oreillettes, il existe un «délire cardiaque» cliniquement observé avec un déficit de pouls en périphérie. Sur l'ECG il n'y a pas de dents P, la durée RR est différente.

De l'avis de MA Shkolnikova et de ses collègues. (1999), utilisé dans le traitement de la digoxine IPA (surtout quand tahiforme IPA) en combinaison avec des sous-groupes antiarythmiques 1a (quinidine, procainamide, kinilentin, ajmaline) ou 1c (ritmonorm, flécaïnide). Pour contrôler la fréquence de la fréquence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire chronique chez les enfants en utilisant Inderal, finoptinum, amiodarone, sotalol. Lorsque bradiformah IPA montre fortement l'attribution des antiarythmiques et glycosides cardiaques.

Application importante de la membrane de stabilisation (cytochrome C, un mélange de polarisation - potassium, le glucose), un antioxydant (. Dimephosphone, Aevitum et al) et neurométabolique (Trental, coenzymes, Cavintonum, cinnarizine, nootropiques et al.), les médicaments agissant sur le mécanisme neurovégétatif et métaboliques arythmies. Dimefosfona particulièrement efficace (100 mg / kg par jour) par voie intraveineuse (durée de la formation de 10-14 jours) dans le traitement des arythmies chez les enfants noté Balíková LA et al. (1999).

Principes généraux du traitement de l'arythmie:

• arythmies de thérapie etiotropic chez les enfants, y compris la thérapie, des sédatifs pour névroses, des agents de stabilisation, la régulation autonome, ainsi que le traitement des maladies causées par une lésion organique (myocardite, l'ischémie myocardique, les rhumatismes, l'intoxication, infection, etc.);
• traitement de base de l'arythmie chez les enfants, ce qui signifie la restauration de l'équilibre électrolytique (principalement potassium-sodium) et énergétique (panangine, mélange polarisant, orotate de potassium, etc.) dans les cardiomyocytes;
• médicaments liés à différents groupes de médicaments antiarythmiques.

1. les bloqueurs des canaux sodiques ou des dépresseurs membranaires (sous-groupe 1a - quinidine, novocainamide 1b - lidocaïne, 1c - étatsizine, etc.);
2. bêta-adrénobloquants, limitant l'effet sympathique sur le cœur (propranolol cordane, tracicor, etc.);
3. les médicaments qui augmentent la phase de repolarisation et la durée du potentiel d'action (cordapon, etc.);
4. les bloqueurs des canaux calciques lents (veragtamil, diltiazem, etc.);
5. préparations d'action mixte (rythme monm, bonnecor, etc.).

La bradycardie est enregistrée à une fréquence cardiaque supérieure à 60 par minute. Il peut être chez les adultes et les adolescents en bonne santé. À la pathologie la bradycardie se distingue par la source de l'automatisme:

1. Sinus: myogénique, neurogène.
2. Remplacement idiopathique ou AV-rythme.
3. Rythme ventriculaire: blocage sino-auriculo-ventriculaire 2: 1 (degré II), blocus complet de l'AV (grade III).

Lorsque bradycardie sinusale sur l'ECG complexe QRS d'avoir toujours une griffe positif R. Neurogène bradycardie sinusale observée dans dysautonomie, les maladies du tractus gastro-intestinal, la méningite, et est accompagnée d'une arythmie respiratoire distincte (accélération inspiratoire est détecté, sur l'expiration - ralentissement de la fréquence cardiaque). Avec une bradycardie myogénique avec lésion myocardique, il n'y a pas de lien avec le cycle respiratoire, arrêt respiratoire. De plus l'inflammation du myocarde (passée ou présente), la cause de bradycardie myogénique peut avoir des effets toxiques des médicaments. Avec une impulsion inférieure à 40 par minute, la probabilité de bradycardie sinusale est faible.

Dans le traitement de la bradycardie sinusale, l'atropine est habituellement utilisée à une dose de 0,05-0,1 ml de solution à 0,1% pendant 1 an de vie (pas plus de 0,7 ml par injection) par voie sous-cutanée, par voie intraveineuse; il est également possible de l'administrer à l'intérieur (1 goutte par 1 an de vie). Vous pouvez également utiliser l'extrait de krasavki, bicarbon, besalol. Bellaspan et belloid ne devraient pas être administrés.

Une bradycardie alternative, par exemple un rythme AV, peut survenir dans le syndrome de faiblesse du nœud sinusal. CA-blocus 2: 1 sur l'ECG est représenté par les retombées rythmiques de chaque 2ème complexe de la NSA, tout en préservant la dent solitaire P à travers un intervalle strictement défini.

L'AV-blocus complet s'accompagne de deux rythmes indépendants: rythme plus fréquent des oreillettes (dent P) et rare - des ventricules. Il n'y a pas de régularités dans le rapport des dents P et QRS.

Bloc cardiaque stable, accompagnée d'attaques de Morgagni-Adams-Stokes (perte de conscience, convulsions) et l'origine ventriculaire bradycardie, est une indication pour l'utilisation de endokardialyyugo stimulateur cardiaque. Au cours de la période préopératoire, le volume minime requis du cœur peut être maintenu par la dobutamine, l'isadrine, parfois l'adrénaline, et en utilisant le stimulateur transœsophagien. Le même schéma thérapeutique est également utilisé dans le syndrome de faiblesse du nœud sinusal, accompagné d'une bradycardie.

La probabilité d'un effet antiarythmique dans la plupart des médicaments antiarythmiques est de 50% et seulement dans quelques formes cliniques, l'arythmie atteint 90-100%.

Tous les médicaments antiarythmiques le traitement des arythmies chez les enfants à l'étape och contre-III, et le blocage CA-blocage AV II et le degré III et le syndrome du sinus. Dans ces cas, les cardiotoniques, M-cholinolytics (atropine), les pilotes de rythme sont utilisés. En outre, les agents antiarythmiques, qui contiennent glycosides eux-mêmes peuvent déterminer l'effet arythmogène, qui se développe souvent en présence d'hypokaliémie et graves du myocarde (inflammation ou origine toxique-métabolique).