Qu'est-ce que la désintoxication et comment se fait-elle?

La détoxification est la neutralisation des substances toxiques d'origine exogène et endogène, le mécanisme le plus important pour maintenir la résistance chimique, qui est tout un complexe de réactions biochimiques et biophysiques fournies par l'interaction fonctionnelle de plusieurs systèmes physiologiques, dont le système immunitaire du sang, le système monooxygénase du foie et les systèmes excréteurs des organes excréteurs (tractus gastro-intestinal, poumons, reins, peau).

Le choix direct des voies de détoxification dépend des propriétés physico-chimiques du toxique (poids moléculaire, solubilité dans l'eau et les graisses, ionisation, etc.).

Il convient de noter que la détoxification immunitaire est une acquisition évolutive relativement tardive, propre aux vertébrés. Sa capacité à s'adapter pour combattre un agent étranger ayant pénétré dans l'organisme fait de la défense immunitaire une arme universelle contre pratiquement tous les composés de poids moléculaire élevé. La plupart des systèmes spécialisés dans le traitement des substances protéiques de plus faible poids moléculaire sont appelés conjugués; ils sont localisés dans le foie, bien qu'ils soient également présents à des degrés divers dans d'autres organes.

L'effet des toxines sur l'organisme dépend en fin de compte de leur effet nocif et de la gravité des mécanismes de détoxification. Des études modernes sur le choc traumatique ont montré que des complexes immuns circulants apparaissent dans le sang des victimes immédiatement après la blessure. Ce fait confirme la présence d'une invasion antigénique lors d'une blessure choquante et indique que l'antigène rencontre l'anticorps assez rapidement après la blessure. La protection immunitaire contre une toxine de haut poids moléculaire – un antigène – consiste à produire des anticorps – des immunoglobulines – capables de se lier à l'antigène de la toxine et de former un complexe non toxique. Il s'agit donc ici d'une sorte de réaction de conjugaison. Cependant, sa particularité étonnante est qu'en réponse à l'apparition d'un antigène, l'organisme commence à synthétiser uniquement le clone d'immunoglobulines parfaitement identique à celui-ci et capable de se lier sélectivement à celui-ci. La synthèse de cette immunoglobuline se produit dans les lymphocytes B, avec la participation des macrophages et des lymphocytes T.

Le complexe immun subit ensuite une lyse progressive par le système du complément, composé d'une cascade d'enzymes protéolytiques. Les produits de dégradation qui en résultent peuvent être toxiques, ce qui se traduit immédiatement par une intoxication si les processus immunitaires sont trop rapides. La réaction de liaison à l'antigène avec formation de complexes immuns et leur clivage ultérieur par le système du complément peuvent se produire à la surface membranaire de nombreuses cellules. Comme l'ont montré des études récentes, la fonction de reconnaissance n'appartient pas uniquement aux cellules lymphoïdes, mais aussi à de nombreuses autres cellules sécrétant des protéines possédant les propriétés des immunoglobulines. Parmi ces cellules figurent les hépatocytes, les cellules dendritiques de la rate, les érythrocytes, les fibroblastes, etc.

La glycoprotéine fibronectine possède une structure ramifiée, ce qui lui permet de se fixer à l'antigène. Cette structure favorise une fixation plus rapide de l'antigène au leucocyte phagocytaire et sa neutralisation. Cette fonction de la fibronectine et de certaines autres protéines similaires est appelée opsonisation, et les ramifications elles-mêmes sont appelées opsonines. Un lien a été établi entre une diminution du taux de fibronectine sanguine lors d'un traumatisme et la fréquence des complications post-choc.

Organes qui effectuent la détoxification

Le système immunitaire détoxifie les xénobiotiques de haut poids moléculaire tels que les polymères, les toxines bactériennes, les enzymes et autres substances par leur détoxification spécifique et leur biotransformation microsomale par le biais de réactions antigène-anticorps. De plus, les protéines et les cellules sanguines transportent de nombreux toxiques vers le foie et les adsorbent temporairement, protégeant ainsi les récepteurs de toxicité de leurs effets. Le système immunitaire est composé d'organes centraux (moelle osseuse, thymus), de formations lymphoïdes (rate, ganglions lymphatiques) et de cellules sanguines immunocompétentes (lymphocytes, macrophages, etc.), qui jouent un rôle majeur dans l'identification et la biotransformation des toxiques.

La fonction protectrice de la rate comprend la filtration sanguine, la phagocytose et la formation d'anticorps. C'est le système de sorption naturel de l'organisme, réduisant la teneur en complexes immuns pathogènes circulants et en toxines de poids moléculaire moyen dans le sang.

Le rôle détoxifiant du foie consiste en la biotransformation de xénobiotiques de poids moléculaire moyen et de toxiques endogènes aux propriétés hydrophobes, principalement en les incluant dans des réactions oxydatives, réductrices, hydrolytiques et autres catalysées par les enzymes correspondantes.

L'étape suivante de la biotransformation est la conjugaison (formation d'esters appariés) avec les acides glucuronique, sulfurique, acétique, le glutathion et les acides aminés, ce qui entraîne une augmentation de la polarité et de la solubilité dans l'eau des substances toxiques, facilitant ainsi leur excrétion rénale. Dans ce cas, la protection antiperoxyde des cellules hépatiques et du système immunitaire, assurée par des enzymes antioxydantes spécifiques (tocophérol, superoxyde dismutase, etc.), est essentielle.

Les capacités de détoxification des reins sont directement liées à leur participation active au maintien de l'homéostasie chimique de l'organisme par la biotransformation des xénobiotiques et des toxiques endogènes, puis leur excrétion urinaire. Par exemple, grâce aux peptidases tubulaires, les protéines de faible poids moléculaire sont constamment décomposées par hydrolyse, notamment les hormones peptidiques (vasopressine, ACTH, angiotensine, gastrine, etc.), restituant ainsi au sang les acides aminés utilisés dans les processus de synthèse. La capacité à excréter les peptides hydrosolubles de poids moléculaire moyen dans l'urine est particulièrement importante lors du développement de l'endotoxicose; en revanche, une augmentation prolongée de leur concentration peut contribuer à endommager l'épithélium tubulaire et au développement d'une néphropathie.

La fonction détoxifiante de la peau est déterminée par le travail des glandes sudoripares, qui sécrètent jusqu'à 1 000 ml de sueur par jour, contenant de l'urée, de la créatinine, des sels de métaux lourds et de nombreuses substances organiques, notamment de faible et moyen poids moléculaire. De plus, les acides gras, produits de la fermentation intestinale, et de nombreuses substances médicinales (salicylates, phénazone, etc.) sont éliminés par la sécrétion des glandes sébacées.

Les poumons remplissent leur fonction de détoxification, agissant comme un filtre biologique qui contrôle le taux sanguin de substances biologiquement actives (bradykinine, prostaglandines, sérotonine, noradrénaline, etc.) qui, lorsque leur concentration augmente, peuvent devenir des toxiques endogènes. La présence d'un complexe d'oxydases microsomales dans les poumons permet l'oxydation de nombreuses substances hydrophobes de poids moléculaire moyen, ce qui est confirmé par leur concentration plus importante dans le sang veineux que dans le sang artériel. Le tractus gastro-intestinal assure plusieurs fonctions de détoxification, assurant la régulation du métabolisme lipidique et l'élimination des composés hautement polaires et de divers conjugués entrant dans la bile, capables de s'hydrolyser sous l'influence des enzymes du tube digestif et de la microflore intestinale. Certains d'entre eux peuvent être réabsorbés dans le sang et à nouveau pénétrer dans le foie pour un cycle de conjugaison et d'excrétion ultérieur (circulation entérohépatique). La fonction de détoxification de l'intestin est considérablement compliquée par l'intoxication orale, lorsque divers toxiques s'y déposent, y compris endogènes, qui sont résorbés selon le gradient de concentration et deviennent la principale source de toxicose.

Ainsi, l'activité normale du système général de détoxification naturelle (homéostasie chimique) assure une purification relativement fiable de l'organisme des substances toxiques exogènes et endogènes lorsque leur concentration sanguine ne dépasse pas un certain seuil. Dans le cas contraire, les substances toxiques s'accumulent sur les récepteurs de toxicité, entraînant l'apparition d'un tableau clinique de toxicose. Ce risque augmente considérablement en présence de troubles prémorbides des principaux organes de détoxification naturelle (reins, foie, système immunitaire), ainsi que chez les patients âgés et séniles. Dans tous ces cas, un soutien ou une stimulation supplémentaire de l'ensemble du système de détoxification naturelle est nécessaire afin de garantir la correction de la composition chimique du milieu interne de l'organisme.

La neutralisation des toxines, c'est-à-dire la détoxification, comprend plusieurs étapes

Lors de la première étape de leur transformation, les toxines sont exposées à l'action des enzymes oxydases, ce qui leur permet d'acquérir des groupes réactifs OH-, COOH", SH~ ou H", ce qui les rend plus faciles à lier. Les enzymes responsables de cette biotransformation appartiennent au groupe des oxydases à fonctions déplacées, et parmi elles, le rôle principal est joué par le cytochrome P-450, une protéine enzymatique contenant de l'hème. Il est synthétisé par les hépatocytes dans les ribosomes des membranes rugueuses du réticulum endoplasmique. La biotransformation de la toxine se déroule par étapes, avec la formation initiale d'un complexe substrat-enzyme AH • Fe3+, composé d'une substance toxique (AH) et de cytochrome P-450 (Fe3+) sous forme oxydée. Ensuite, le complexe AH • Fe3+ est réduit d'un électron en AH • Fe2+ et se lie à l'oxygène, formant ainsi un complexe ternaire AH • Fe2+, composé d'un substrat, d'une enzyme et d'oxygène. Une réduction supplémentaire du complexe ternaire par le deuxième électron entraîne la formation de deux composés instables avec les formes réduite et oxydée du cytochrome P-450: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, qui se décomposent en toxine hydroxylée, eau et forme oxydée originale du P-450, laquelle s'avère à nouveau capable de réagir avec d'autres molécules de substrat. Cependant, le substrat complexe cytochrome-oxygène AH • Fe2 + 02+ peut, même avant l'ajout du deuxième électron, se transformer en forme oxyde AH • Fe3 + 02~ avec libération de l'anion superoxyde 02 comme sous-produit à effet toxique. Il est possible qu'une telle libération du radical superoxyde soit un coût des mécanismes de détoxification, par exemple en raison de l'hypoxie. Quoi qu'il en soit, la formation de l'anion superoxyde 02 lors de l'oxydation du cytochrome P-450 a été établie de manière fiable.

La deuxième étape de la neutralisation des toxines consiste en une réaction de conjugaison avec diverses substances, conduisant à la formation de composés non toxiques qui sont excrétés de l'organisme d'une manière ou d'une autre. Les réactions de conjugaison portent le nom de la substance conjuguée. Les types de réactions suivants sont généralement considérés: glucuronide, sulfate, avec le glutathion, avec la glutamine, avec les acides aminés, méthylation, acétylation. Les variantes de réactions de conjugaison mentionnées assurent la neutralisation et l'élimination de la plupart des composés toxiques de l'organisme.

La plus universelle est considérée comme la conjugaison avec l'acide glucuronique, présent sous forme de monomère répétitif dans la composition de l'acide hyaluronique. Ce dernier est un composant important du tissu conjonctif et est donc présent dans tous les organes. Il en va naturellement de même pour l'acide glucuronique. Le potentiel de cette réaction de conjugaison est déterminé par le catabolisme du glucose le long de la voie secondaire, qui aboutit à la formation d'acide glucuronique.

Comparée à la glycolyse ou au cycle de l'acide citrique, la masse de glucose utilisée pour la voie secondaire est faible, mais le produit de cette voie, l'acide glucuronique, est un moyen essentiel de détoxification. Les participants typiques de la détoxification par l'acide glucuronique sont les phénols et leurs dérivés, qui forment une liaison avec le premier atome de carbone. Cela conduit à la synthèse de glucosiduranides de phénol inoffensifs, qui sont libérés à l'extérieur. La conjugaison des glucuronides est pertinente pour les exo- et endotoxines, qui ont les propriétés de substances lipotropes.

La sulfonisation, considérée comme plus ancienne du point de vue évolutif, est moins efficace. Elle est assurée par le 3-phosphoadénosine-5-phosphodisulfate, formé par l'interaction de l'ATP et du sulfate. La sulfonisation des toxines est parfois considérée comme un doublon par rapport aux autres méthodes de conjugaison et est activée lorsque celles-ci sont épuisées. L'efficacité insuffisante de la sulfonisation réside également dans le fait que, lors de la liaison des toxines, des substances peuvent se former qui conservent leurs propriétés toxiques. La sulfonisation se produit dans le foie, les reins, les intestins et le cerveau.

Les trois types de réactions de conjugaison suivants avec le glutathion, la glutamine et les acides aminés sont basés sur un mécanisme commun d'utilisation de groupes réactifs.

Le schéma de conjugaison avec le glutathion a été plus étudié que d'autres. Ce tripeptide, composé d'acide glutamique, de cystéine et de glycine, participe à la réaction de conjugaison de plus de 40 composés différents d'origine exo- et endogène. La réaction se déroule en trois ou quatre étapes, avec clivage successif de l'acide glutamique et de la glycine du conjugué obtenu. Le complexe restant, composé d'un xénobiotique et de cystéine, peut déjà être excrété de l'organisme sous cette forme. Cependant, la quatrième étape est plus fréquente: la cystéine est acétylée au niveau du groupe amino et de l'acide mercapturique est formé, excrété dans la bile. Le glutathion est un composant d'une autre réaction importante conduisant à la neutralisation des peroxydes formés de manière endogène et représentant une source supplémentaire d'intoxication. La réaction se déroule selon le schéma: glutathion peroxydase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (glutathion réduit (glutathion oxydé)) et est catabolisé par l'enzyme glutathion peroxydase, dont une caractéristique intéressante est qu'elle contient du sélénium dans le centre actif.

Chez l'homme, la glycine, la glutamine et la taurine interviennent le plus souvent dans le processus de conjugaison des acides aminés, bien que d'autres acides aminés puissent également être impliqués. Les deux dernières réactions de conjugaison étudiées sont associées au transfert d'un radical méthyle ou acétyle au xénobiotique. Ces réactions sont catalysées respectivement par des méthyltransférases ou des acétyltransférases présentes dans le foie, les poumons, la rate, les glandes surrénales et certains autres organes.

Un exemple est la réaction de conjugaison de l'ammoniac, produit final de la dégradation des protéines et produit en plus grande quantité lors d'un traumatisme. Dans le cerveau, ce composé extrêmement toxique, pouvant entraîner un coma en cas de production excessive, se lie au glutamate et se transforme en glutamine non toxique, transportée vers le foie où elle se transforme en un autre composé non toxique: l'urée. Dans les muscles, l'excès d'ammoniac se lie au cétoglutarate et est également transporté vers le foie sous forme d'alanine, entraînant la formation d'urée, excrétée dans les urines. Ainsi, le taux d'urée dans le sang indique, d'une part, l'intensité du catabolisme des protéines et, d'autre part, la capacité de filtration des reins.

Comme indiqué précédemment, le processus de biotransformation des xénobiotiques implique la formation d'un radical hautement toxique (O₂). Il a été établi que jusqu'à 80 % de la quantité totale d'anions superoxydes, avec la participation de l'enzyme superoxyde dismutase (SOD), est convertie en peroxyde d'hydrogène (H₂O₂), dont la toxicité est nettement inférieure à celle de l'anion superoxyde (O₂~). Les 20 % restants d'anions superoxydes interviennent dans certains processus physiologiques, notamment en interagissant avec les acides gras polyinsaturés, formant des peroxydes lipidiques, actifs dans la contraction musculaire et régulant la perméabilité des membranes biologiques. Cependant, en cas d'excès de H₂O₂, les peroxydes lipidiques peuvent être nocifs, créant un risque de dommages toxiques pour l'organisme par les formes actives de l'oxygène. Pour maintenir l'homéostasie, une série de puissants mécanismes moléculaires sont activés, principalement l'enzyme SOD, qui limite la vitesse du cycle de conversion de l'O₂~ en formes actives de l'oxygène. À des niveaux réduits de SOD, une dismutation spontanée de O2 se produit avec la formation d'oxygène singulet et de H2O2, avec lesquels O2 interagit pour former des radicaux hydroxyles encore plus actifs:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

La SOD catalyse les réactions directes et inverses. C'est une enzyme extrêmement active, dont le niveau d'activité est génétiquement programmé. Le H₂O₂ restant participe aux réactions métaboliques dans le cytosol et les mitochondries. La catalase constitue la deuxième ligne de défense de l'organisme contre les peroxydes. On la trouve dans le foie, les reins, les muscles, le cerveau, la rate, la moelle osseuse, les poumons et les érythrocytes. Cette enzyme décompose le peroxyde d'hydrogène en eau et en oxygène.

Les systèmes de défense enzymatiques neutralisent les radicaux libres grâce aux protons (Ho). Le maintien de l'homéostasie sous l'influence des formes actives d'oxygène implique également des systèmes biochimiques non enzymatiques. Parmi ceux-ci figurent les antioxydants endogènes: vitamines liposolubles des groupes A (bêta-caroténoïdes) et E (α-tocophérol).

Un certain rôle dans la protection antiradicalaire est joué par les métabolites endogènes - acides aminés (cystéine, méthionine, histidine, arginine), urée, choline, glutathion réduit, stérols, acides gras insaturés.

Les systèmes de protection antioxydante enzymatiques et non enzymatiques de l'organisme sont interconnectés et coordonnés. Dans de nombreux processus pathologiques, notamment les traumatismes induits par un choc, on observe une surcharge des mécanismes moléculaires responsables du maintien de l'homéostasie, ce qui entraîne une intoxication accrue aux conséquences irréversibles.

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Méthodes de détoxification intracorporelle

Lire aussi: Détoxification intracorporelle et extracorporelle

Dialyse des membranes des plaies selon EA Selezov

La dialyse membranaire des plaies selon E.A. Selezov (1975) a fait ses preuves. Le composant principal de la méthode est un sac élastique – un dialyseur constitué d'une membrane semi-perméable dont les pores sont de 60 à 100 µm. Le sac est rempli d'une solution médicamenteuse de dialyse contenant (pour 1 litre d'eau distillée): g de gluconate de calcium 1,08; glucose 1,0; chlorure de potassium 0,375; sulfate de magnésium 0,06; bicarbonate de sodium 2,52; phosphate acide de sodium 0,15; hydrogénophosphate de sodium 0,046; chlorure de sodium 6,4; vitamine C 12 mg; CO2 dissous à un pH de 7,32 à 7,45.

Afin d'augmenter la pression oncotique et d'accélérer l'écoulement du contenu de la plaie, on ajoute à la solution 60 g de dextran (polyglucine) d'un poids moléculaire de 7 000 daltons. On peut également y ajouter des antibiotiques sensibles à la microflore de la plaie, à une dose équivalente à 1 kg du poids du patient, des antiseptiques (solution de dioxidine 10 ml) et des analgésiques (solution de novocaïne à 1 % 10 ml). Les tubulures d'entrée et de sortie montées dans la poche permettent d'utiliser l'appareil de dialyse en mode fluide. Le débit moyen de la solution doit être de 2 à 5 ml/min. Après la préparation indiquée, la poche est placée dans la plaie de manière à remplir toute sa cavité. La solution de dialysat est changée tous les 3 à 5 jours et la dialyse membranaire se poursuit jusqu'à l'apparition de granulations. La dialyse membranaire assure l'élimination active de l'exsudat contenant des toxines de la plaie. Par exemple, 1 g de dextrane sec lie et retient 20 à 26 ml de liquide tissulaire; une solution de dextrane à 5 % attire le liquide avec une force allant jusqu'à 238 mm Hg.

Cathétérisme artériel régional

Afin d'administrer la dose maximale d'antibiotiques dans la zone affectée, un cathétérisme artériel régional est utilisé si nécessaire. À cet effet, un cathéter est inséré dans l'artère concernée par ponction de Seldinger, en direction centrale, puis les antibiotiques sont administrés. Deux modes d'administration sont utilisés: une perfusion unique ou une perfusion prolongée. Cette dernière est réalisée en élevant un vaisseau contenant une solution antiseptique à une hauteur supérieure à la pression artérielle ou à l'aide d'une pompe de perfusion sanguine.

La composition approximative de la solution administrée par voie intra-artérielle est la suivante: solution physiologique, acides aminés, antibiotiques (tienam, kefzol, gentamicine, etc.), papavérine, vitamines, etc.

La durée de la perfusion peut être de 3 à 5 jours. Le cathéter doit être surveillé attentivement en raison du risque de perte de sang. Le risque de thrombose est minime si la procédure est réalisée correctement.

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Diurèse forcée

Les substances toxiques, produites en grande quantité lors d'un traumatisme et entraînant une intoxication, sont libérées dans le sang et la lymphe. L'objectif principal de la thérapie de détoxification est d'utiliser des méthodes permettant d'extraire les toxines du plasma et de la lymphe. Cela est réalisé en introduisant de grands volumes de liquides dans la circulation sanguine, qui « diluent » les toxines plasmatiques et sont excrétées avec elles par les reins. Des solutions de cristalloïdes de faible poids moléculaire (solution saline, solution de glucose à 5 %, etc.) sont utilisées à cet effet. Jusqu'à 7 litres sont consommés par jour, en association avec l'administration de diurétiques (furosémide 40-60 mg). La composition des milieux de perfusion pour la diurèse forcée doit inclure des composés de haut poids moléculaire capables de lier les toxines. Les meilleures d'entre elles se sont avérées être des préparations protéiques de sang humain (solution d'albumine à 5, 10 ou 20 % et protéines à 5 %). Des polymères synthétiques sont également utilisés: rhéopolyglucine, hémodez, polyvisaline, etc.

Les solutions de composés de faible poids moléculaire sont utilisées à des fins de détoxification uniquement lorsque la victime a une diurèse suffisante (plus de 50 ml/h) et une bonne réponse aux diurétiques.

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Des complications sont possibles

Le plus fréquent et le plus grave est le remplissage excessif du lit vasculaire par du liquide, pouvant entraîner un œdème pulmonaire. Cliniquement, cela se manifeste par une dyspnée, une augmentation du nombre de râles humides dans les poumons, audibles à distance, et l'apparition d'expectorations mousseuses. Un signe objectif précoce d'hypertransfusion lors d'une diurèse forcée est une augmentation de la pression veineuse centrale (PVC). Une augmentation de la PVC supérieure à 15 cm H2O (la valeur normale de la PVC est de 5 à 10 cm H2O) constitue un signal pour arrêter ou réduire significativement le débit d'administration de liquide et augmenter la dose de diurétique. Il convient de garder à l'esprit qu'une PVC élevée peut être observée chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire en cas d'insuffisance cardiaque.

Lors de la réalisation d'une diurèse forcée, il convient de garder à l'esprit le risque d'hypokaliémie. Par conséquent, un contrôle biochimique strict des électrolytes plasmatiques et érythrocytaires est nécessaire. Il existe des contre-indications absolues à la réalisation d'une diurèse forcée: oligo- ou anurie, malgré l'utilisation de diurétiques.

Thérapie antibactérienne

La méthode pathogénique pour lutter contre l'intoxication en cas de traumatisme provoquant un choc est l'antibiothérapie. Il est nécessaire d'administrer des antibiotiques à large spectre à un stade précoce et à une concentration suffisante, en utilisant plusieurs antibiotiques compatibles. La méthode la plus appropriée est l'utilisation simultanée de deux groupes d'antibiotiques: les aminosides et les céphalosporines, en association avec des médicaments agissant sur les infections anaérobies, comme le métrogyl.

Les fractures et plaies osseuses ouvertes constituent une indication absolue pour l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Schéma d'administration intraveineuse approximatif: gentamicine 80 mg 3 fois par jour, kéfzol 1,0 g jusqu'à 4 fois par jour, métrogyl 500 mg (100 ml) pendant 20 minutes en perfusion 2 fois par jour. La correction de l'antibiothérapie et la prescription d'autres antibiotiques sont effectuées dans les jours qui suivent les résultats des analyses et la détermination de la sensibilité de la flore bactérienne aux antibiotiques.

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Détoxification à l'aide d'inhibiteurs

Cette approche de désintoxication est largement utilisée dans les intoxications exogènes. Dans les toxicoses endogènes, y compris celles résultant d'un traumatisme choquant, seules des tentatives existent. Cela s'explique par le fait que les informations sur les toxines formées lors d'un choc traumatique sont loin d'être complètes, sans parler du fait que la structure et les propriétés de la plupart des substances impliquées dans le développement de l'intoxication demeurent inconnues. Par conséquent, il est peu probable que l'on obtienne des inhibiteurs actifs d'une importance pratique.

Cependant, la pratique clinique dans ce domaine possède une certaine expérience. Plus tôt que d'autres, des antihistaminiques tels que la diphénhydramine ont été utilisés dans le traitement du choc traumatique, conformément aux dispositions de la théorie histaminique du choc.

De nombreuses recommandations concernant l'utilisation d'antihistaminiques en cas de choc traumatique figurent dans les lignes directrices. Il est notamment recommandé d'utiliser la diphénhydramine sous forme d'injections d'une solution à 1-2 % 2 à 3 fois par jour jusqu'à 2 ml. Malgré de nombreuses années d'expérience dans l'utilisation des antagonistes de l'histamine, leur effet clinique n'a pas été rigoureusement prouvé, sauf en cas de réactions allergiques ou de choc histaminique expérimental. L'utilisation d'enzymes antiprotéolytiques s'est avérée plus prometteuse. Si l'on part du principe que le catabolisme des protéines est le principal pourvoyeur de toxines de différents poids moléculaires et qu'il est toujours accru en cas de choc, la possibilité d'un effet bénéfique de l'utilisation d'agents inhibant la protéolyse apparaît clairement.

Cette question a été étudiée par un chercheur allemand (Schneider B., 1976), qui a utilisé un inhibiteur de protéolyse, l'aprotinine, sur des victimes en état de choc traumatique et a obtenu un résultat positif.

Les inhibiteurs protéolytiques sont nécessaires pour toutes les victimes présentant des plaies par écrasement étendues. Immédiatement après leur arrivée à l'hôpital, ces victimes reçoivent des perfusions intraveineuses de Contracal (20 000 ATpE pour 300 ml de solution physiologique). L'administration est répétée 2 à 3 fois par jour.

Dans la prise en charge des victimes en état de choc, la naloxone, un inhibiteur des opiacés endogènes, est utilisée. Les recommandations d'utilisation s'appuient sur les travaux de scientifiques qui ont démontré que la naloxone bloque les effets indésirables des opiacés et des opioïdes, tels que l'action cardiodépressive et bradykininique, tout en préservant leur effet analgésique bénéfique. L'expérience clinique de l'une des préparations à base de naloxone, Narcanti (DuPont, Allemagne), a montré que son administration à la dose de 0,04 mg/kg de poids corporel s'accompagnait d'un effet antichoc, se manifestant par une augmentation significative de la pression artérielle systolique, du débit systolique et cardiaque, du débit respiratoire, ainsi que par une augmentation de la différence artérioveineuse de p02 et de la consommation d'oxygène.

D'autres auteurs n'ont pas constaté d'effet antichoc de ces médicaments. En particulier, des scientifiques ont montré que même des doses maximales de morphine n'ont pas d'effet négatif sur l'évolution du choc hémorragique. Ils estiment que l'effet bénéfique de la naloxone ne peut être associé à la suppression de l'activité des opiacés endogènes, car la quantité d'opiacés endogènes produite était significativement inférieure à la dose de morphine administrée aux animaux.

Comme cela a déjà été signalé, les composés peroxydés formés dans l'organisme lors d'un choc constituent l'un des facteurs d'intoxication. L'utilisation de leurs inhibiteurs n'a été que partiellement mise en œuvre jusqu'à présent, principalement dans le cadre d'études expérimentales. Ces médicaments sont généralement appelés « décapants » (nettoyants). Ils comprennent la SOD, la catalase, la peroxydase, l'allopurinol, le manpitol et plusieurs autres. Le mannitol, utilisé sous forme de solution à 5-30 % pour stimuler la diurèse, revêt une importance pratique. À ces propriétés s'ajoute son effet antioxydant, probablement l'une des raisons de son effet antichoc favorable. Les antibiotiques sont les « inhibiteurs » les plus puissants de l'intoxication bactérienne, qui accompagne toujours les complications infectieuses des traumatismes choquants, comme indiqué précédemment.

Les travaux d'A. Ya. Kulberg (1986) ont montré que le choc s'accompagne régulièrement de l'invasion de la circulation sanguine par un certain nombre de bactéries intestinales sous forme de lipopolysaccharides d'une certaine structure. Il a été établi que l'administration de sérum anti-lipopolysaccharide neutralise cette source d'intoxication.

Des scientifiques ont établi la séquence d'acides aminés de la toxine du syndrome de choc toxique produite par Staphylococcus aureus, une protéine d'un poids moléculaire de 24 000. Cela a permis d'obtenir un antisérum hautement spécifique contre l'un des antigènes du microbe le plus répandu chez l'homme: Staphylococcus aureus.

Cependant, la thérapie de désintoxication du choc traumatique associée à l'utilisation d'inhibiteurs n'a pas encore atteint la perfection. Les résultats pratiques obtenus ne sont pas suffisamment impressionnants pour susciter une grande satisfaction. Cependant, la perspective d'une inhibition « pure » des toxines en cas de choc, sans effets secondaires indésirables, est tout à fait probable compte tenu des progrès de la biochimie et de l'immunologie.

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Méthodes de détoxification extracorporelle

Les méthodes de détoxification décrites ci-dessus peuvent être classées comme endogènes ou intracorporelles. Elles reposent sur l'utilisation d'agents agissant à l'intérieur de l'organisme et sont associées soit à la stimulation des fonctions de détoxification et d'excrétion de l'organisme, soit à l'utilisation de substances absorbant les toxines, soit à l'utilisation d'inhibiteurs des substances toxiques produites dans l'organisme.

Ces dernières années, les méthodes de détoxification extracorporelle se sont développées et utilisées de plus en plus. Elles reposent sur le principe d'extraction artificielle d'un environnement spécifique de l'organisme contenant des toxines. L'hémosorption, par exemple, consiste à faire passer le sang du patient à travers du charbon actif avant de le réinjecter dans l'organisme.

La technique de plasmaphérèse, ou simple canulation des canaux lymphatiques pour l'extraction lymphatique, consiste à éliminer le plasma sanguin ou la lymphe toxiques, en compensant les pertes protéiques par l'administration intraveineuse de préparations protéiques (solutions d'albumine, de protéines ou de plasma). Parfois, une combinaison de méthodes de détoxification extracorporelle est utilisée, incluant des procédures simultanées de plasmaphérèse et de sorption de toxines sur charbon.

En 1986, une méthode unique de détoxification extracorporelle a été introduite en pratique clinique. Elle consiste à faire passer le sang du patient à travers la rate d'un porc. Cette méthode peut être qualifiée de biosorption extracorporelle. Parallèlement, la rate agit non seulement comme un biosorbant, mais possède également des propriétés bactéricides, injectant diverses substances biologiquement actives dans le sang qui la traverse et influençant ainsi le système immunitaire de l'organisme.

La particularité du recours aux méthodes de détoxication extracorporelle chez les victimes de choc traumatique réside dans la nécessité de prendre en compte la nature traumatique et l'ampleur de la procédure proposée. Si les patients présentant un état hémodynamique normal tolèrent généralement bien les procédures de détoxication extracorporelle, les patients présentant un choc traumatique peuvent présenter des conséquences hémodynamiques indésirables, telles qu'une accélération du pouls et une diminution de la pression artérielle systémique. Ces conséquences dépendent du volume sanguin extracorporel, de la durée de la perfusion et de la quantité de plasma ou de lymphe prélevée. En règle générale, le volume sanguin extracorporel ne doit pas dépasser 200 ml.

Hémosorption

Parmi les méthodes de détoxification extracorporelle, l'hémosorption (HS) est l'une des plus courantes. Elle est utilisée expérimentalement depuis 1948 et en clinique depuis 1958. L'hémosorption désigne l'élimination des substances toxiques du sang par passage à travers un sorbant. La grande majorité des sorbants sont des substances solides et se divisent en deux grands groupes: 1 – les sorbants neutres et 2 – les sorbants échangeurs d'ions. En pratique clinique, les sorbants neutres sont les plus utilisés, sous forme de charbons actifs de différentes marques (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.). Les charbons, quelle que soit leur marque, se caractérisent par leur capacité à adsorber une grande variété de composés sanguins, non seulement toxiques, mais aussi utiles. En particulier, l'oxygène est extrait du sang circulant, ce qui réduit considérablement son oxygénation. Les marques de charbon les plus avancées extraient jusqu'à 30 % des plaquettes sanguines, favorisant ainsi les saignements, d'autant plus que l'HS nécessite l'introduction obligatoire d'héparine dans le sang du patient pour prévenir la coagulation. Ces propriétés des charbons représentent un réel danger s'ils sont utilisés pour assister les victimes de choc traumatique. Une des caractéristiques du charbon actif est qu'une fois perfusé dans le sang, de petites particules de 3 à 35 microns sont éliminées, puis se déposent dans la rate, les reins et le tissu cérébral, ce qui peut également être considéré comme un effet indésirable lors du traitement des victimes en état critique. Parallèlement, il n'existe aucun moyen efficace d'empêcher la formation de poussière sur les sorbants et la pénétration de petites particules dans la circulation sanguine à l'aide de filtres, car l'utilisation de filtres dont les pores sont inférieurs à 20 microns empêche le passage de la partie cellulaire du sang. La proposition de recouvrir le sorbant d'un film polymère résout partiellement ce problème, mais cela réduit considérablement la capacité d'adsorption des charbons et n'empêche pas totalement la formation de poussière. Les caractéristiques mentionnées des sorbants au carbone limitent l'utilisation du GS sur les charbons à des fins de détoxification chez les victimes de choc traumatique. Son champ d'application est limité aux patients présentant un syndrome d'intoxication sévère avec une hémodynamique préservée. Il s'agit généralement de patients présentant des lésions isolées par écrasement des extrémités, accompagnées du développement d'un syndrome d'écrasement. Chez les victimes de choc traumatique, le GS est utilisé à l'aide d'une dérivation veino-veineuse et d'une pompe à perfusion assurant un débit sanguin constant. La durée et le débit de l'hémoperfusion par le sorbant sont déterminés par la réponse du patient à la procédure et durent généralement de 40 à 60 minutes. En cas d'effets indésirables (hypotension artérielle, frissons persistants, reprise du saignement des plaies, etc.), la procédure est interrompue. En cas de traumatisme induit par un choc, le GS favorise la clairance des molécules moyennes (30,8 %), de la créatinine (15,4 %) et de l'urée (18,5 %).le nombre d'érythrocytes diminue de 8,2 %, celui des leucocytes de 3 %, celui de l'hémoglobine de 9 % et l'indice d'intoxication leucocytaire diminue de 39 %.

Plasmaphérèse

La plasmaphérèse est une procédure qui sépare le sang en plasma et en partie cellulaire. Il a été établi que le plasma est le principal vecteur de toxicité; de ce fait, son élimination ou sa purification procure un effet détoxifiant. Il existe deux méthodes pour séparer le plasma du sang: la centrifugation et la filtration. Les méthodes de séparation gravitationnelle du sang ont été les premières à apparaître et sont non seulement utilisées, mais continuent d'être améliorées. Le principal inconvénient des méthodes centrifuges, qui consiste à collecter des volumes de sang relativement importants, est en partie éliminé par l'utilisation de dispositifs assurant un flux sanguin extracorporel continu et une centrifugation constante. Cependant, le volume de remplissage des dispositifs de plasmaphérèse centrifuge reste relativement élevé et fluctue entre 250 et 400 ml, ce qui est dangereux pour les victimes de choc traumatique. Une méthode plus prometteuse est la plasmaphérèse membranaire ou par filtration, dans laquelle le sang est séparé à l'aide de filtres à pores fins. Les appareils modernes équipés de tels filtres ont un faible volume de remplissage, ne dépassant pas 100 ml, et permettent de séparer le sang selon la taille des particules qu'il contient, jusqu'aux grosses molécules. Pour la plasmaphérèse, on utilise des membranes dont la taille maximale des pores est comprise entre 0,2 et 0,6 μm. Cela permet de filtrer la plupart des molécules moyennes et grosses, qui, selon les concepts modernes, sont les principaux vecteurs des propriétés toxiques du sang.

L'expérience clinique montre que les patients en état de choc traumatique tolèrent généralement bien la plasmaphérèse membranaire, à condition qu'un volume modéré de plasma soit prélevé (ne dépassant pas 1 à 1,5 l) et qu'une plasmaphérèse adéquate soit simultanément réalisée. Pour réaliser la plasmaphérèse membranaire dans des conditions stériles, une unité est assemblée à partir de systèmes de transfusion sanguine standard et reliée au patient par une dérivation veino-veineuse. Des cathéters insérés selon la méthode de Seldinger dans deux veines principales (sous-clavière et fémorale) sont généralement utilisés à cet effet. Il est nécessaire d'administrer simultanément de l'héparine intraveineuse à raison de 250 unités pour 1 kg de poids corporel du patient et d'administrer goutte à goutte 5 000 unités d'héparine dans 400 ml de solution physiologique à l'entrée de l'unité. Le débit de perfusion optimal est choisi empiriquement et se situe généralement entre 50 et 100 ml/min. La différence de pression à l'entrée et à la sortie du filtre à plasma ne doit pas dépasser 100 mm Hg afin d'éviter une hémolyse. Dans ces conditions, la plasmaphérèse peut produire environ 1 litre de plasma en 1 à 1,5 heure, qui doit être remplacé par une quantité adéquate de préparations protéiques. Le plasma obtenu est généralement jeté, mais il peut être purifié avec du charbon actif pour la GS et réinjecté dans le lit vasculaire du patient. Cependant, ce type de plasmaphérèse n'est généralement pas utilisé dans le traitement des victimes de choc traumatique. L'effet clinique de la plasmaphérèse se produit souvent presque immédiatement après le prélèvement du plasma. Il se manifeste d'abord par une reprise de conscience. Le patient commence à communiquer, à parler. En règle générale, on observe une diminution des taux de SM, de créatinine et de bilirubine. La durée de l'effet dépend de la gravité de l'intoxication. En cas de réapparition des signes d'intoxication, la plasmaphérèse doit être répétée, le nombre de séances n'étant pas limité. Cependant, en pratique, elle n'est pas pratiquée plus d'une fois par jour.

Lymphosorption

La lymphosorption est une méthode de détoxification permettant d'éviter la lésion des éléments figurés du sang, inévitable en cas d'HS et survenant lors de la plasmaphérèse. La lymphosorption commence par le drainage du canal lymphatique, généralement thoracique. Cette opération est assez difficile et pas toujours réussie. Elle échoue parfois en raison de la structure lâche du canal thoracique. La lymphe est recueillie dans un flacon stérile additionné de 5 000 unités d'héparine pour 500 ml. Le débit lymphatique dépend de plusieurs facteurs, notamment de l'état hémodynamique et des caractéristiques anatomiques. Le débit lymphatique se poursuit pendant 2 à 4 jours, le volume total de lymphe recueillie variant de 2 à 8 litres. La lymphe recueillie est ensuite sorbée à raison d'un flacon de charbon SKN de 350 ml pour 2 litres de lymphe. Après cela, des antibiotiques (1 million d'unités de pénicilline) sont ajoutés à la lymphe absorbée (500 ml), et celle-ci est réinjectée au patient par voie intraveineuse par goutte-à-goutte.

La méthode de lymphosorption, en raison de sa durée et de sa complexité technique, ainsi que des pertes importantes de protéines, a une utilisation limitée chez les victimes de traumatismes mécaniques.

Connexion extracorporelle de la rate du donneur

La transplantation extracorporelle de rate de donneur (DEC) occupe une place particulière parmi les méthodes de détoxification. Elle combine les effets de l'hémosorption et de l'immunostimulation. De plus, c'est la moins traumatisante de toutes les méthodes de détoxification extracorporelle, car il s'agit d'une biosorption. La DEC est celle qui provoque le moins de traumatismes pour le sang, selon le mode de fonctionnement de la pompe à rouleaux. Parallèlement, il n'y a pas de perte d'éléments figurés (notamment de plaquettes), ce qui est inévitable avec la DEC sur charbons. Contrairement à la DEC sur charbons, à la plasmaphérèse et à la lymphosorption, la DEC ne provoque pas de perte de protéines. Toutes ces propriétés font de cette procédure la moins traumatisante de toutes les méthodes de détoxification extracorporelle et peuvent donc être utilisées chez les patients en état critique.

La rate du porc est prélevée immédiatement après l'abattage. Elle est sectionnée lors du prélèvement des organes internes, dans le respect des règles d'asepsie (ciseaux et gants stériles), puis placée dans une cuvette stérile contenant une solution de furaciline 1:5000 et un antibiotique (kanamycine 1,0 ou pénicilline 1 million d'unités). Au total, environ 800 ml de solution sont utilisés pour le lavage de la rate. Les intersections des vaisseaux sont traitées à l'alcool. Les vaisseaux spléniques intersectés sont ligaturés avec de la soie, et les vaisseaux principaux sont cathétérisés avec des tubes en polyéthylène de différents diamètres: l'artère splénique avec un cathéter de 1,2 mm de diamètre interne et la veine splénique avec un cathéter de 2,5 mm. L'artère splénique cathétérisée est rincée en continu avec une solution saline stérile additionnée de 5 000 unités pour 400 ml de solution. Héparine et 1 million d'unités de pénicilline. Le débit de perfusion est de 60 gouttes par minute dans le système de transfusion.

La rate perfusée est acheminée à l'hôpital dans un conteneur de transport stérile spécial. Pendant le transport et à l'hôpital, la perfusion de la rate se poursuit jusqu'à ce que le liquide qui s'écoule de la rate devienne clair. Cela nécessite environ 1 litre de solution de lavage. La connexion extracorporelle est le plus souvent réalisée par shunt veino-veineux. La perfusion sanguine est réalisée à l'aide d'une pompe à galet à un débit de 50 à 100 ml/min; la durée moyenne de l'intervention est d'environ 1 heure.

Lors d'une EKPDS, des complications techniques peuvent survenir en raison d'une mauvaise perfusion de certaines zones de la rate. Elles peuvent survenir soit en raison d'une dose insuffisante d'héparine administrée à l'entrée de la rate, soit en raison d'un mauvais positionnement des cathéters dans les vaisseaux. Ces complications se manifestent par une diminution du débit sanguin splénique et une augmentation du volume de l'organe entier ou de ses parties individuelles. La complication la plus grave est la thrombose des vaisseaux spléniques, généralement irréversible, mais ces complications ne sont observées qu'au cours de la maîtrise de la technique EKPDS.

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