Hemofiltration

L'hémofiltration est basée sur l'utilisation d'une membrane à haute perméabilité dans un hémofiltre, qui est relié à l'artère et à la veine à l'aide de lignes d'hémodialyse modifiées. Le gradient de pression artérioveineuse crée la possibilité de circulation sanguine à travers le circuit extracorporel sans l'utilisation d'une pompe. La lente continuation de l'ultrafiltration et de la réinjection du liquide, sont les principaux moyens de maintenir l'équilibre hydrique chez les patients dans les unités de soins intensifs. L'hémofiltration artério-veineuse permanente est basée uniquement sur la convection. La purification du sang est réalisée par ultrafiltration et remplacement du fluide perdu lors de la filtration, contrairement à la diffusion utilisée en hémodialyse «classique». Depuis les années 80 du siècle dernier chez les patients dont l'état critique ne permettait pas l'utilisation d'autres types de PTA, cette technique a été régulièrement utilisée dans les unités de soins intensifs. Il est important de noter que son utilisation a permis aux cliniques non équipées d'équipement et d'équipement d'hémodialyse d'effectuer l'ATP chez les patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë. L'avantage inconditionnel de l'hémofiltration artério-veineuse permanente est l'absence d'influence négative sur le système circulatoire et la possibilité d'un contrôle adéquat de l'équilibre hydrique. En outre, la capacité à conduire des patients avec un traitement intensif oligoanurie, y compris la perfusion-transfusion et la pharmacothérapie, la nutrition parentérale et entérale. Mais chez les patients atteints du syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples, certaines limites ont été révélées dans cette méthode. L'efficacité maximale, qui peut être atteinte avec son aide, atteint 14-18 l d'ultrafiltrat par jour. Par conséquent, la clairance quotidienne de l'urée ne peut dépasser 18 litres. Étant donné que la majorité des patients atteints d'un syndrome de dysfonctionnement multiple des organes présentent un état hypercatabolique marqué, cette clairance de l'urée entraîne un contrôle insuffisant de son taux et, bien sûr, un traitement inadéquat.

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Mécanisme d'action

Lorsque le sang est perfusé par une hémofiltration avec un filtrat, une large gamme de substances toxiques circulant librement et leurs métabolites (poids moléculaire à la préalbumine) sont éliminés. Le filtrat est de composition comparable à l'urine primaire formée dans les reins. La quantité de substances toxiques à éliminer dépend du volume de liquide remplacé dans le lit vasculaire. L'intensité de la détoxification est proportionnelle au taux de filtration et au coefficient de tamisage des métabolites à travers cette membrane semi-perméable. Le volume du remplacement du liquide et la durée de la procédure sont déterminés en fonction des paramètres cliniques et biologiques du patient.

Le libre passage du liquide à travers la membrane dans le courant de substances osmotiquement actives stocke une osmolarité initiale du sang et de la déshydratation bcc iso-osmolaire à la base de la prévention hyperhydratation intracellulaire et l'oedème cérébral (syndrome de déséquilibre).

Un inconvénient important est l'accès du flux sanguin instable dans le circuit extracorporel en raison d'un gradient artério de diminution à une hypotension souvent observée chez les patients en unités de soins intensifs, ou circuit de circulation de la thrombose et de filtrage. Ces complications sont souvent observées à l'hémofiltration artérioveineuse constant, car sa vitesse élevée conduit à une augmentation significative de l'hématocrite, la viscosité du sang et le volume de sang dans le filtre hyperprotéinémie que le flux sanguin lors de la décélération du thrombosing de circuit extracorporel. Ces inconvénients de la méthode provoquent souvent l'arrêt du traitement extrêmement nécessaire du patient, réduisant ainsi son efficacité globale. Tout cela a donné lieu à une restriction substantielle de l'utilisation de l'hémofiltration artérioveineuse en soins intensifs et le développement de nouveaux moyens et méthodes de PTA de remplacement constant.

Merci à l'introduction dans la pratique clinique de cathéters à double lumière, et la perfusion de la nouvelle génération de modules a été hémofiltration veino-veineuse généralisée et veinoveineuse hémodiafiltration, qui sont considérés pour le traitement de dialyse « étalon-or » dans l'unité de soins intensifs. Avec ces traitements, un module de perfusion est utilisé pour fournir le flux sanguin à travers le circuit extracorporel. Grâce à l'utilisation de la convection, de l'ultrafiltration et de la diffusion, l'efficacité de la méthode est significativement augmentée. Le flux sanguin ne dépassant pas 200 ml / min, avec un taux similaire de dialysat, déposée contre-courant du sens d'écoulement du sang, il est possible de maintenir une clairance de l'urée à des valeurs élevées au cours de la procédure (100 ml / min).

Hémodiafiltration veino-veineuse continue par rapport à l'hémodialyse « classique » fournit bulynuyu stabilité hémodynamique, le contrôle illimité de la balance liquide, permet un soutien nutritionnel adéquat, permet de contrôler la concentration des substances dissoutes, pour corriger ou empêcher le développement d'un déséquilibre électrolytique. Publié en 2000, Claudio Ronco d'essais contrôlés randomisés ont montré que l'augmentation du volume des thérapies de hémofiltration constantes peut améliorer la survie chez les patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë et septicémie. Les avantages potentiels de l'ultrafiltration à volume accru est associé à une influence positive sur les médiateurs de septicémie PTA constants humorales, sont adsorbés sur la membrane filtrante ou directement affichée par le processus de convection. Cette étude a prouvé la validité de l'augmentation de la «dose» d'hémofiltration chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë et de sepsis.

Ainsi, cette technique sert aujourd'hui de support artificiel efficace de la fonction rénale et a des indications «non-surrénaliennes» pour la purification du sang dans les thérapies intensives complexes pour la défaillance de plusieurs organes et la septicémie.

Utilisation de synthétique, biocompatible, possèdent une membrane à perméabilité élevée par convection, il permet d'obtenir un gain de dégagement de substances ayant un poids moléculaire moyen, principalement des cytokines, dont beaucoup sont solubles dans l'eau. Pour cette raison, il est possible de réduire leur concentration dans la circulation sanguine en utilisant des techniques de purification du sang extracorporel. Comme bon nombre des médiateurs pro- et anti-inflammatoires se réfère à des matériaux ayant un poids moléculaire « moyen », sont en permanence des études effectuées afin d'examiner l'efficacité des techniques convectives (hémofiltration et hémodiafiltration) dans leur élimination. Les résultats de la recherche expérimentale et clinique au cours des dernières années montrent que l'utilisation des méthodes modernes de désintoxication extracorporelle parvient à éliminer un nombre limité de molécules « moyennes », comme les cytokines, des composants du complément, et d'autres. Bien sûr, le mécanisme convectif de transfert de masse est significativement plus efficace à cet égard que la diffusion mais généralement constant durant les procédures chez les patients atteints emploient une insuffisance rénale aiguë « dose rénale » taux d'hémofiltration à 2 l / h. Cette dose est suffisante pour la mise en œuvre d'un ATP adéquat et d'une capacité minimale, cliniquement insignifiante, d'éliminer les médiateurs inflammatoires. D'autre part, il a été montré que l'adsorption des médiateurs de l'inflammation sur la membrane hémofiltre est très importante, en particulier dans les premiers stades d'une purification sanguine extracorporelle (2-3 premières heures du début de la procédure). Adsorption des cytokines circulantes, et les composants du complément sur un filtre à membrane poreuse afin de réduire temporairement leur concentration dans le plasma qui a une substantielle comme pertinence biologique et clinique. Malheureusement, la membrane hémofiltre pas destinée à sorption et que la saturation depuis leur efficacité dans l'élimination des cytokines diminue rapidement.

Ainsi, « dose rénale » hémofiltration (2 litres / heure) est suffisante pour remplacer la fonction rénale dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë, mais insuffisante pour modifier le niveau de médiateurs de l'inflammation dans les multiples syndrome de défaillance d'organes et de la septicémie. Par conséquent, l'hémofiltration permanente pour la septicémie n'est pas utilisée, sauf dans les cas de son association avec un dysfonctionnement rénal sévère.

Hémofiltration à haut volume

Selon l'étude, chez les patients présentant une défaillance multiviscérale et une septicémie, les avantages de l'hémofiltration veino-veineuse à volume élevé sont évidents. Des études cliniques ont démontré l'efficacité du volume élevé hémofiltration veino-veineuse avec une diminution de la mortalité chez les patients avec des paramètres de la septicémie et hémodynamiques améliorés en raison de la demande plus faible dans l'utilisation des vasopresseurs et des agonistes. Selon les recherches, l'augmentation de la dose d'hémofiltration au-dessus de la «dose rénale» habituelle a un effet positif sur la survie des patients atteints du syndrome de dysfonctionnement multiple des organes.

Le taux d'ultrafiltration avec cette méthode atteint 6 l / h ou plus, et le volume quotidien est de 60-80 l. L'hémofiltration veineuse veineuse à volume élevé est utilisée seulement pendant la journée (6-8 heures), et la technique est appelée pulsation. Cela est dû à la nécessité d'une vitesse d'écoulement du sang élevée, au calcul précis du volume d'ultrafiltration et au besoin accru de solutions de remplacement.

Les causes de l'effet positif de l'hémofiltration veineuse-veineuse à haut volume dans la thérapie complexe de la septicémie:

• Le raccourcissement de la phase pro-inflammatoire de la sepsie en filtrant la partie non liée des cytokines, réduisant ainsi les lésions concomitantes des organes et des tissus.
• concentration réduite et l'élimination des composants sanguins responsables d'un état de choc chez l'homme (endothéline-1, responsable du développement précoce de l'hypertension pulmonaire au cours de la sepsie; endocannabinoïdes responsables de vazoplegii; facteur myocarde-dépressive impliqué dans la pathogenèse de l'insuffisance cardiaque congestive dans la septicémie).
• Réduction de la concentration dans le plasma du facteur PAM (inhibiteur de l'activation du plasminogène), réduction de la coagulopathie intravasculaire diffuse. Il est connu que le taux de PAI-I dans la septicémie est en corrélation avec des valeurs élevées sur l'échelle APACHE II et un niveau significatif de mortalité.
• Diminution des manifestations de l'immunoparalité après une septicémie et réduction du risque d'infection secondaire.
• Suppression de l'apoptose des macrophages et des neutrophiles.

Ainsi, l'hémofiltration veino-veineuse à volume élevé est une méthode de détoxication extracorporelle qui permet de réduire de manière significative la concentration dans le plasma de la plupart des médiateurs inflammatoires, offrant la possibilité de "contrôler" la réaction inflammatoire systémique. Cependant, les filtres et les membranes utilisés pour l'hémofiltration dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë avec leur taille de pores et les facteurs de tamisage sont peu susceptibles d'être significatifs pour la thérapie extracorporelle de la septicémie.