Transplantation rénale

La transplantation rénale est le type le plus commun de transplantation d'organe; l'indication principale est le stade terminal de l'insuffisance rénale. Contre-indications absolues comprennent les maladies concomitantes qui peuvent perturber la survie de la greffe (par exemple, une maladie cardiaque grave, néoplasmes malins) et sont détectés lors de l'examen. Une contre-indication relative est un diabète mal contrôlé, qui peut entraîner une insuffisance rénale. Les patients âgés de 60 ans peuvent être candidats à une transplantation si elles sont généralement en bonne santé, fonctionnellement indépendant, avec un bon soutien social, avec un pronostic relativement favorable en ce qui concerne l'espérance de vie, et s'il est prévu que la transplantation rénale améliorer considérablement la qualité de vie sans dialyse. Les patients atteints de diabète de type I peuvent également être candidats à la transplantation, à condition que le pancréas et les reins ou le pancréas après le rein soient transplantés simultanément.

Plus de la moitié des reins des donneurs proviennent de personnes en bonne santé souffrant de mort cérébrale. Environ 1/3 de ces reins sont marginaux avec des troubles physiologiques ou des troubles associés à la procédure de transplantation, mais ils sont utilisés car les besoins sont très élevés. Les reins des donneurs restants sont prélevés sur des donneurs vivants; Puisque le nombre d'organes est limité, de plus en plus d'implants sont utilisés à partir de donneurs vivants non sélectionnés soigneusement sélectionnés.

Les principales méthodes de traitement des patients en phase terminale de l'insuffisance rénale chronique sont l'hémodialyse programmée et la transplantation rénale. La nécessité d'un passage continu des procédures d'hémodialyse afin de détoxifier forcer le patient à visiter une clinique spécialisée tous les deux ou trois jours, et est souvent accompagnée de complications iatrogènes importantes (saignements, une anémie, des étourdissements, des évanouissements, la possibilité d'infection par l'hépatite virale, etc.). Dans le même temps, la transplantation rénale peut donner des résultats radicalement meilleurs en cas d'opération réussie, offrant une qualité de vie presque optimale. Le niveau de létalité périopératoire et l'espérance de vie après la transplantation diffèrent significativement des indicateurs similaires chez les patients sous hémodialyse. Par conséquent, un nombre important d'adultes atteints d'insuffisance rénale terminale sont candidats à une transplantation rénale.

[1], [2], [3], [4], [5]

Caractéristiques anatomo-physiologiques du système urinaire et modifications physiopathologiques de l'insuffisance rénale terminale

Il existe de nombreuses causes de la maladie rénale en phase terminale: la néphropathie diabétique, la glomérulonéphrite de diverses étiologie, polykystose rénale, pyélonéphrite chronique, uropathie obstructive, le syndrome d'Alport, néphrite lupique et d'autres, y compris des cas d'étiologie inconnue. La fonction rénale altérée de toute étiologie conduit finalement au développement du syndrome urémique. Lorsque les patients de l'urémie sont incapables de contrôler le volume et la composition des fluides corporels, ce qui entraîne une surcharge hydrique, les déséquilibres électrolytiques et l'acidémie, tels que le potassium, le phosphore, le magnésium et le calcium. Développer des signes de dysfonction secondaire progressive dans d'autres systèmes du corps. Même chez les patients présentant une hémodialyse d'entretien, la neuropathie périphérique peut être observée, un épanchement péricardique ou pleural, l'ostéodystrophie rénale, gastro-intestinal et le dysfonctionnement immunologique.

[6], [7]

Préméditation

Diazépam v / m 10-20 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant l'accouchement au bloc opératoire ou Midazolam IM 7,5-10 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération

Chloropyramamine IM 20 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération

Cimétidine dans / m 200 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération

+

Betamethasone IV IM 4 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération.

Même avant la chirurgie, les immunosuppresseurs peuvent être prescrits aux patients. Il existe différentes options thérapeutiques, mais principalement la cyclosporine, l'azathioprine et la GCS. Méthylprednisolone est souvent administré par voie intraveineuse par induction de l'anesthésie ou immédiatement avant la restauration du flux sanguin à travers la greffe. Les immunosuppresseurs ont de nombreux effets secondaires, mais l'introduction du muromonab-CD3 (qui est un anticorps monoclonal contre les lymphocytes T), qui peut provoquer un œdème pulmonaire et des convulsions, nécessite une attention particulière.

Préparation préopératoire et évaluation de l'état du patient avant la chirurgie

Lors d'une transplantation à partir d'un donneur vivant, une enquête détaillée auprès des donneurs ne se limite pratiquement pas à une période donnée et devrait être soigneusement planifiée.

Les receveurs du rein cadavérique peuvent être appelés d'urgence à la clinique dès réception d'un organe approprié pour eux et, dans ce cas, sont traités comme des patients soumis à une opération d'urgence. Les principales études de base comprennent:

• détermination de l'hémoglobine, de la créatinine, de l'urée et des électrolytes;
• ECG;
• radiographie thoracique.

Selon l'équilibre des fluides et l'état métabolique, les patients peuvent subir une hémodialyse avant la chirurgie - il est nécessaire de corriger l'hyperkaliémie et les violations de CBS. Après la dialyse, il est important d'établir l'état vollémique du patient, l'hématocrite final, le niveau d'électrolytes et de bicarbonate, s'il existe un effet résiduel de l'héparine. Les niveaux de plasma de potassium et de calcium devraient être normaux pour exclure la survenue d'arythmies, d'arythmies cardiaques et de crises épileptiques. L'hypovolémie doit être évitée. L'hypotension augmente la possibilité de nécrose tubulaire aiguë (OCN) dans la greffe.

Les patients atteints d'urémie sévère, même en dialyse, ont un taux d'hématocrite de 6 à 8 g / dL. Le temps de prothrombine et le temps de thromboplastine partielle sont habituellement normaux, mais l'hypocoagulation restant après la dialyse doit être corrigée avant la chirurgie. Il faut se rappeler que l'urémie entraîne un allongement du temps de saignement.

Chez de nombreux patients, avant l'utilisation d'érythropoïétines recombinantes, une anémie sévère était notée et une transfusion sanguine était souvent nécessaire en période périopératoire. Maintenant, le traitement avec les érythropoïétines est utilisé pour maintenir l'Hb à un niveau de 9,5 g / dL pour améliorer la tolérance à l'effort. Cependant, les érythropoïétines peuvent augmenter l'hypertension et conduire à une coagulation accrue.

S'il existe des troubles fonctionnels dus à la présence d'épanchements pleuraux ou péricardiques, leur traitement peut être nécessaire. Comme il existe de nombreux patients diabétiques parmi les receveurs adultes, la présence d'une cardiopathie ischémique concomitante est habituellement déterminée au cours des tests d'effort et une angiographie coronarienne est réalisée si nécessaire.

Les candidats à la transplantation rénale se caractérisent par une évacuation retardée de l'estomac, qui est causée par le diabète, la neuropathie périphérique et l'excitation préopératoire. Avant l'intervention, il est conseillé d'utiliser des antagonistes des récepteurs H2, des antiémétiques, du métoclopramide ou du citrate de sodium. Anticipation avec des anxiolytiques, par exemple midazolam ou diazepam, peut être nécessaire. Comme dans tous les cas d'urgence, une induction et une intubation rapides du patient sont nécessaires.

Méthodes basiques d'anesthésie

Actuellement, la transplantation rénale utilise une variété d'options pour l'anesthésie générale combinée, dont les parties constituantes peuvent être:

• IA;
• dans / en anesthésie;
• RAA.

Lorsque l'anesthésie totale combinées avec une analgésie fiable, la relaxation musculaire et de la protection fournie ventilateur de contrôle autonome, ce qui est particulièrement important lors d'interventions chirurgicales à proximité du diaphragme, mais l'arthrose est généralement la méthode de choix.

La transplantation rénale utilise avec succès les méthodes de RAA - anesthésie péridurale et rachidienne comme composants de l'anesthésie générale combinée. Cependant, le risque de complications neurologiques en présence à long terme du cathéter dans l'espace épidural peut être augmentée en raison d'une combinaison d'hypotension possible et anticoagulation, en particulier dans le contexte de l'excédent initial heparinization après l'hémodialyse. RAA peut compliquer l'évaluation du volume intravasculaire et la situation avec précharge volumique. Induction de l'anesthésie: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, simple ou Thiopental sodium IV / 3-5 mg / kg, dose unique

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, dose unique

+

Midazolam IV 5-10 mg, une fois par mois

Propofol iv / 2 mg / kg, une fois

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, une fois.

Myorelaxation:

Bésylate d'atracurium in / 25-50 mg (de 0,4 à 0,7 mg / kg) une fois ou le bromure de pipekuroniyu / 4-6 mg (0,07 à 0,09 mg / kg) une fois ou Cisatracurium dans / 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), une fois. L'induction de l'anesthésie peut être réalisée avec du propfol, du thiopental ou de l'étomidate dans un contexte de surveillance des paramètres hémocinamiques. Les LS, qui ont une forte affinité pour les protéines (p. Ex. Thiopental), devraient être administrés à doses réduites. Le propofol est utilisé avec succès pour TBAV, son avantage est la diminution du syndrome de POND.

En cas de suspicion de vidange gastrique incomplète (notamment en présence de reflux gastro-œsophagien ou de neuropathie périphérique), une induction et une intubation rapides sont indiquées.

Comme la plupart de ces patients sont atteints d'HH, les benzodiazépines (midazolam 5-15 mg) et le fentanyl 0,2-0,3 mg sont largement utilisés pour réduire la réponse au stress à la laryngoscopie et à l'intubation de la trachée.

Pour l'intubation, les myorelaxants non dépolarisants (bézylate d'atracurium et bézacate de cisatracurium) sont principalement utilisés. Leur utilisation est justifiée, car l'excrétion de ces médicaments ne dépend pas de la fonction du rein et ils sont détruits par l'élimination de Hoffmann. Bésylate d'atracurium et cisatracurium myorelaxants de bésilate sont préférés car ils sont moins dépendants du métabolisme rénal, bien que les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale peuvent accumuler laudanozin, métabolite atracurium. La laudanosine augmente le galactane MAC chez les animaux de laboratoire, mais ne provoque pas de résultat clinique similaire chez les humains. Réponse au bromure de vécuronium peut être imprévisible avec une maladie rénale, et la réduction de la fonction métabolique après transplantation rénale est recommandé qu'une surveillance neuromusculaire. L'utilisation de bromure de pipécuronium et de bromure de pancuronium doit être évitée. Leur action peut être prolongée en raison du fait que 80% de ces médicaments sont éliminés par les reins.

La transplantation du rein n'utilise pratiquement pas de relaxants musculaires dépolarisants. Le chlorure de Suxamethonium dans une dose pour l'intubation dans les patients avec l'insuffisance rénale peut augmenter le niveau du plasma de potassium d'une moyenne de 0.5 mmol / l (un maximum de 0.7 mmol / l). Des cas d'arrêt cardiaque et de décès ont été rapportés chez des patients présentant une hyperkaliémie initiale avec administration répétée de chlorure de suxaméthonium. Le taux de potassium plasmatique normal fourni par la dernière hémodialyse n'est pas une contre-indication à l'utilisation du chlorure de suxaméthonium. Il ne peut pas être administré aux patients ayant un taux de potassium plasmatique supérieur à 5,5 mmol / l ou à ceux qui ont une neuropathie urémique. Dans ces conditions, la technique des changements d'induction rapides successifs et du chlorure de suxaméthonium n'est pas utilisée.

Maintenir l'anesthésie:

(anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane) inhalation d'isoflurane 0.6-2 MAK I (en mode débit minimal)

+

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou

(anesthésie générale combinée basée sur un bloc épidural étendu)

Lidocaïne 2% rr, péridurale I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacaïne 0,5% rr, épidurale 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h ou Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / h. L'isoflurane est la drogue de choix parmi les anesthésiques par inhalation, car Seulement 0,2% de ce médicament est métabolisé.

L'isoflurane forme des ions fluorures inorganiques en très petites quantités; en outre, il provoque rarement des arythmies du coeur. L'isoflurane a également le moins d'effet sur le flux sanguin rénal et rénal par rapport à d'autres anesthésiques inhalés.

Très prometteur pour l'utilisation en transplantologie, le sévoflurane en raison de l'effet minimal sur la fonction hépatique et rénale. Des études de ces dernières années ont montré qu'il peut être utilisé sans limites dans les régimes à faible et à faible débit de gaz frais.

L'enflurane n'a pas d'effets secondaires significatifs sur la fonction de greffe, mais les niveaux d'ions fluorure inorganiques atteignent 75% du niveau néphrotoxique, et par conséquent, il n'est pas recommandé d'utiliser l'enflurane.

L'halothane est encore largement utilisé, mais il faut se rappeler que chez les patients atteints de CRF, son potentiel arythmogène peut augmenter.

L'oxyde de diazote est souvent exclu de la composition du mélange de médicaments gazeux pour éviter les contraintes intestinales, en particulier chez les enfants.

Le fentanyl est utilisé aux doses habituelles, car son excrétion est principalement réalisée par métabolisme dans le foie.

La morphine peut être la cause d'effets prolongés, tels que la sédation et la dépression respiratoire en cas d'insuffisance rénale, en raison de l'accumulation de son métabolite actif, la morphine-6-glucuronide.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Thérapie auxiliaire

Chez les adultes, le rein est implanté de manière rétropéritonéale dans la partie supérieure du bassin, tout en utilisant l'accès abdominal inférieur paramédical. Les enfants pesant moins de 20 kg utilisent habituellement l'implantation dans la cavité abdominale. Avec la revascularisation de la greffe chez l'adulte, une anastomose des vaisseaux rénaux à la veine iliaque et à l'artère est réalisée. Cela peut nécessiter un clampage des vaisseaux iliaques communs, conduisant à une durée d'ischémie des membres allant jusqu'à 60 min. Après l'anastomose, la circulation sanguine de la greffe et des membres est rétablie.

Après avoir enlevé les clamps vasculaires, la solution de préservation rénale et le sang veineux déposé du membre pénètrent dans le système circulatoire général. Ce sang qui coule est relativement riche en potassium et métabolites acides, qui, même chez les adultes peuvent avoir un effet hypotenseur systémique prononcé. La dernière étape de l'intervention implique une implantation urétérale pour le drainage urinaire.

[15], [16], [17], [18]

Stimulation de la fonction primaire de la greffe de rein

Pour stimuler la perfusion rénale, la pression artérielle est maintenue à un niveau supérieur à la normale, ce qui peut être obtenu soit en réduisant la profondeur de l'anesthésie, soit par administration en bolus de cristalloïdes et perfusion temporaire de dopamine. Les principaux composants de la thérapie par perfusion sont les cristalloïdes (chlorure de sodium / chlorure de calcium, solution de chlorure de sodium isotonique, solutions salines équilibrées ne contenant pas de K +) et CIP:

Dopamine iv / 2-4 mcg / kg / min, la durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Chlorure de sodium, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, la durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Le plasma fraîchement congelé IV / 4-6 ml / kg / h, la durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

+

Albumine dans / dans 3 ml / kg, la durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique. En règle générale, lors de l'opération chez les patients atteints de CRF terminal, il est recommandé de minimiser l'injection intraveineuse de fluides afin de prévenir la surcharge liquidienne et de réduire le besoin de dialyse postopératoire. La transplantation rénale est une exception importante à cette règle. Lors du retrait des clamps vasculaires, une bonne perfusion du nouveau rein transplanté est la condition principale pour le fonctionnement immédiat de la greffe, qui dépend directement du volume intravasculaire adéquat et de l'absence d'hypotension. La CVP cible doit être égale ou supérieure à 10-12 mm Hg. Art. Ou s'il y a un cathéter dans l'artère pulmonaire, le DLA diastolique doit être supérieur ou égal à 15 mm Hg. Art. Si ces valeurs sont plus bas, alors dans le rein transplanté apparaît plus souvent OKH. Cependant, pour obtenir une hypervolémie relative, un volume de liquide beaucoup plus important peut être nécessaire. Dans certaines études, les volumes typiques étaient de 60 à 100 ml / kg, ce qui souligne la nécessité de surveiller la CVP. De l'avis de la plupart des auteurs, le type de IV dans le liquide injecté est moins important. Solution isotonique à 0,9% de chlorure de sodium - L C de choix, t. Il contient une grande quantité de sodium (ce qui est particulièrement important si le mannitol est utilisé) et ne contient pas de potassium ou de lactate. En grande quantité, la FFP et l'albumine sont transfusées. La transfusion sanguine est effectuée uniquement sur des indications. La perte de sang peropératoire est généralement inférieure à 500 ml, mais la possibilité d'une hémorragie massive soudaine n'est pas exclue. Parfois, le retrait des clamps vasculaires entraîne une perte de sang importante, qui doit être rapidement réapprovisionnée pour maintenir la perfusion du rein transplanté.

Afin de stimuler la fonction immédiate du rein transplanté et d'augmenter la production d'urine, des diurétiques sont administrés. Le furosémide est administré par un bolus en une étape immédiatement avant l'enlèvement des clamps de l'artère rénale restaurée et de la veine à une dose de 2 mg / kg et de nouveau à une dose de 6 mg / kg pendant une heure à l'aide d'un perfuseur. Il convient de noter qu'avec l'inclusion réussie du rein dans la circulation sanguine avec une image favorable de remplissage de sang et avec la restauration rapide de la production d'urine par le rein, une seconde dose de furosémide peut être introduite incomplètement ou annulée complètement. Cela est dû au danger de développer une polyurie au début de la période postopératoire, ce qui est particulièrement important dans la transplantation rénale connexe.

Simultanément à la perfusion de la seconde dose de furosémide, l'administration de dopamine à la dose «rénale» de 2 μg / kg / min débute par un perfuseur. La dopamine est souvent utilisée pour atteindre deux objectifs. Il existe des raisons théoriques de l'utiliser comme agoniste du récepteur DA2 à une dose de 2 à 3 mcg / kg / min afin de fournir un flux sanguin rénal. Cependant, il n'a pas été prouvé qu'il améliore la survie de la greffe, ce qui peut être dû à la vasoconstriction causée par la cyclosporine. Aux doses de 5-10 μg / kg / min, les effets bêta-adrénergiques peuvent aider à maintenir la normotension. À des doses plus élevées, les effets alpha-adrénergiques de la dopamine prévalent et le flux sanguin dans le rein transplanté peut même être abaissé. Si, malgré un réapprovisionnement adéquat en BCC, l'hypotension reste un problème, il est préférable d'utiliser des bêta-agonistes, tels que la dobutamine ou la dopexamine. Stimulation de la diurèse:

Furosémide IV bolus 2 mg / kg, puis intraveineuse pendant une heure avec un perfuseur de 6 mg / kg

+

La dopamine iv dans 2 mcg / kg / min après le début du flux sanguin à travers le rein, la durée d'administration est déterminée par l'opportunisme clinique.

Procédure pour la transplantation rénale

Le rein d' un donneur est prélevé par chirurgie ouverte ou laparoscopique, dans laquelle la perfusion est effectuée refroidi solutions contenant des concentrations relativement élevées d'agents faiblement pénétrants (mannitol, heta-amidon) et la concentration d'électrolytes pour approcher le niveau intracellulaire; le rein est stocké dans une solution congelée. Avec cette méthode de préparation, la fonction rénale est bien préservée à condition que la transplantation rénale survienne dans les 48 heures. Si pendant ce temps le rein n'est pas utilisé, il est possible d'augmenter la viabilité du rein ex vivo avant 72 heures par perfusion hypothermique pulsatile continue de oxygénée préparé sur la base du plasma, la solution de perfusion.

Avant la transplantation, la dialyse peut être nécessaire pour assurer un état métabolique relativement normal, mais les allogreffes de donneurs vivants survivent mieux que celles des receveurs qui n'ont pas commencé la dialyse à long terme avant la transplantation. La néphrectomie n'est généralement pas nécessaire s'il n'y a pas de processus infectieux dans les reins. On ne sait pas si la transfusion sanguine est utile aux patients souffrant d'anémie qui recevront une allogreffe; la transfusion peut sensibiliser les patients aux allo-antigènes, mais l'allogreffe peut mieux survivre chez les receveurs transfusés mais non sensibilisés; c'est peut-être dû au fait que la transfusion induit certaines formes de tolérance.

Le rein transplanté est généralement situé dans la fosse iliaque. Former des anastomoses de vaisseaux rénaux avec des vaisseaux iliaques, l'uretère donneur est implanté dans la vessie ou une anastomose est formée avec l'uretère du receveur. Le reflux vésico-urétral est observé chez 30% des receveurs, mais n'a généralement pas de conséquences graves.

Les régimes de traitement immunosuppresseur sont divers. La cyclosporine est administrée par voie intraveineuse par voie intraveineuse pendant ou immédiatement après la transplantation, puis par voie orale à des doses auxquelles le risque de toxicité et de rejet est minime et sa concentration sanguine est maintenue à plus de 200 ng / ml. Le jour de la transplantation, les glucocorticoïdes sont administrés par voie intraveineuse ou orale; la dose est réduite au minimum dans les 12 prochaines semaines.

Malgré l'utilisation d'immunosuppresseurs, la plupart des receveurs ont un ou plusieurs épisodes de rejet. La plupart des cas peuvent être mineurs, subcliniques, de sorte qu'ils ne sont jamais détectés; mais ils contribuent au développement de l'insuffisance, à l'endommagement de la greffe ou aux deux. Les signes de rejet varient en fonction de son type.

Si le diagnostic n'est pas clair sur le plan clinique, le rejet peut être diagnostiqué par une ponction-biopsie percutanée. La biopsie permet de différencier les anticorps et à médiation par les lymphocytes T à médiation par le rejet et identifier d'autres causes de l'échec de la greffe ou de dommages (par exemple, les inhibiteurs de la calcineurine d'intoxication, la néphropathie diabétique ou hypertensive, le type polyome infection I). Des tests plus précis pour affiner le diagnostic de rejet consistent à déterminer le niveau d'ARNm codant pour des médiateurs de rejet dans l'urine et le profil d'expression génétique des échantillons de biopsie à l'aide de l'ADN microéchantillons.

La néphropathie à allotransplantation chronique entraîne une insuffisance ou une altération de la greffe 3 mois après la transplantation. Un plus grand nombre de cas surviennent pour les raisons énumérées ci-dessus. Certains experts suggèrent que ce terme devrait être appliqué à une description de l'échec ou de l'endommagement d'une greffe lorsqu'une biopsie établit que la fibrose interstitielle chronique et l'atrophie tubulaire ne se produisent pas pour toute autre raison.

Une thérapie immunosuppressive intensive (par exemple, avec l'utilisation d'une thérapie par impulsions avec de fortes doses de glucocorticoïdes ou de globuline antilymphocytaire) arrête habituellement le rejet accéléré ou aigu. Si les immunosuppresseurs sont inefficaces, leur dose est réduite et l'hémodialyse reprend jusqu'à ce qu'une autre transplantation soit sélectionnée. Une néphrectomie du rein transplanté est nécessaire en cas d'hématurie, de douleur au niveau de la greffe ou d'apparition de fièvre après l'arrêt de l'utilisation des immunosuppresseurs.

La transplantation rénale chez les enfants

Contrairement aux adultes, la transplantation rénale chez les enfants utilise un arrangement d'organe intra-abdominale. Cela permet au rein adulte, par exemple E. Organe de grande taille, s'intégrer dans un très petit enfant et augmente ainsi le bassin de donneurs possibles. Cependant, le fait de placer une greffe réfrigérée peut provoquer une hypothermie aiguë et entraîner une CBC relativement importante chez l'enfant. L'hypotension provoquée par ces facteurs survient au moment où une perfusion adéquate de la greffe est nécessaire. Pour prévenir l'hypotension et l'OKN en conséquence directe, les médicaments vasoactifs sont utilisés pour maintenir la tension artérielle dans les limites normales. En règle générale, les reins prélevés sur des donneurs vivants fonctionnent habituellement immédiatement, alors que pour les reins cadavériques, une fonction retardée est caractéristique - la production urinaire ne reprend qu'après quelques heures. Lors de la réalisation d'une perfusion, ceci doit être pris en compte. Dans tous les cas, le rein adulte produira initialement le volume d'urine adulte, ce qui devrait être pris en compte lors de la réalisation d'une perfusion d'entretien.

Correction des violations

Les périodes d'oligurie ou d'anurie, qui sont la conséquence de l'OKN, se manifestent dans la transplantation cadavérique dans un tiers des cas. Ainsi, le volume du traitement par perfusion doit être calculé de manière à ce que, à un niveau suffisant d'hypervolémie relative, évite le risque d'œdème pulmonaire intra et postopératoire. Le moment de l'ischémie pour les organes prélevés sur des donneurs vivants est minime, et habituellement la miction est immédiatement observée (la fonction principale de la greffe).

Le réveil s'accompagne souvent de douleurs et d'hypertension, qui sont particulièrement dangereuses chez les patients diabétiques atteints d'IHD concomitante. Dans de tels cas, des médicaments analgésiques puissants (opioïdes, tramadol ou anesthésiques locaux à travers le cathéter péridural) et des médicaments antihypertenseurs devraient être utilisés pour éviter l'ischémie du myocarde.

D'autres complications postopératoires précoces comprennent l'atélectasie, le saignement et la thrombose des anastomoses vasculaires, l'obstruction ou l'incompétence de l'uretère et l'aspiration avec le contenu gastrique. Peut-être le développement d'un rejet hyper-aigu, qui conduit à l'anurie; pour le diagnostic final, une biopsie rénale est nécessaire. Cette complication est devenue assez rare depuis les procédures effectuées de routine pour déterminer la compatibilité du système ABO et la réaction croisée ("cross-match") du sérum du receveur aux lymphocytes donneurs.

L'immunosuppression associée à la «trithérapie» (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) commence généralement avant la transplantation d'organes de donneurs vivants ou après la transplantation de reins cadavériques.

[19], [20], [21], [22],

Transplantation rénale: contre-indications

Les principales contre-indications pour les transplantations rénales comprennent une tumeur maligne ou une infection, les maladies cardiovasculaires graves, la maladie infarctus du myocarde récent et terminale dans d'autres systèmes. Contre-indications relatives spécifiques pour la transplantation du rein, sont des maladies dans lesquelles des rechutes dans le rein - syndrome hémolytique et urémique, la glomérulonéphrite membranoproliférative, des troubles prolifératifs et métaboliques qui provoquent des dépôts toxiques dans le rein (par exemple, la goutte, oksaloz). Cependant, les patients avec de tels problèmes peuvent être en bon état pendant de nombreuses années après la transplantation, et une telle variante est souvent considérée comme appropriée. La néphropathie diabétique peut également se reproduire dans le greffon, mais le diabète est plus considéré comme une contre-indication à la transplantation, et le plus réussi et prometteur sont la transplantation rénale en une étape et le pancréas. La présence de lésions hépatiques et rénales combinées avec une manifestation clinique d'insuffisance rénale et hépatique n'est plus un obstacle insurmontable. Une expérience réussie de transplantation combinée simultanée de foie et de rein, incl. D'un donateur lié, convainc de la grande possibilités de mener de telles opérations.

Quel est le pronostic de la transplantation rénale?

Le plus grand nombre de cas de rejet et d'autres complications survient dans les 3-4 mois après la transplantation; la plupart des patients retrouvent leur santé et leur activité normales, mais ils doivent constamment prendre des doses d'entretien d'immunosuppresseurs.

Au cours de la première année, le taux de survie pour la transplantation de donneurs vivants est de 98% pour les patients et de 94% pour les greffes; lors de l'utilisation d'une greffe provenant de cadavres de donneurs, cette fréquence est de 94 et 88%, respectivement. En outre, la mort annuelle de la greffe est de 3-5% pour la transplantation rénale de donneurs vivants et de 5-8% pour la transplantation rénale provenant de cadavres de donneurs.

Parmi les patients dont la survie à la greffe était supérieure à 1 an, / est en train de mourir d'autres causes avec une greffe fonctionnant normalement; y / développe une néphropathie allogreffe chronique dans le contexte d'une défaillance de la fonction de transplantation dans les 1-5 ans. La fréquence des troubles tardifs est plus élevée chez les patients de la race négroïde que chez les patients blancs.

La mesure de l'échographie Doppler systolique de pointe et le courant minimum télédiastolique dans les artères segmentaires rénales après 3 mois ou plus après une procédure telle que la transplantation rénale peut aider à évaluer le pronostic, mais la « norme d'or » est la détermination périodique de la créatinine sérique.

Surveillance

Même avant l'induction de l'anesthésie, la surveillance ECG de routine devrait commencer (de préférence avec surveillance ST-shift). Une surveillance neuromusculaire et de la température (température centrale et périphérique) doit également être utilisée. L'hypothermie entraîne une vasoconstriction, augmente le saignement et, lorsque le patient se réchauffe, la gestion de l'équilibre hydrique est compliquée. Il est nécessaire de maintenir et de maintenir les conditions de normothermie, en utilisant des matelas chauffants, des réchauffeurs d'air et un réchauffement des fluides pour l'administration intraveineuse.

La surveillance de la PVC est obligatoire, puisqu'il s'agit du principal indicateur disponible dans l'évaluation du volume intravasculaire, bien que les sténoses de dialyse centrale surviennent souvent chez les patients dialysés par des voies veineuses centrales. La cathétérisation de l'artère pulmonaire et la mesure de la pression artérielle invasive peuvent être nécessaires chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire grave. La surveillance continue de la pression artérielle systémique peut garantir que toute dynamique ne passera pas inaperçue. Des changements soudains et extrêmement rapides de la pression artérielle sont typiques des patients souffrant d'insuffisance rénale chronique, invalide au cours de la reperfusion aiguë, étant donné que le degré et la vitesse de l'hypotension déterminent en grande partie l'incidence de la CACH post-opératoire. La tâche de l'anesthésiste est la détection en temps opportun des premiers signes d'hypotension et de leur correction opportune et adéquate.

Évaluation de l'état du patient après la chirurgie

La durée de l'opération (3-5 h), l'utilisation de médicaments à métabolisme principalement extra-hépatique suggèrent la possibilité d'une extubation précoce sur la table d'opération. Par conséquent, la mise au point au début de la période post-opératoire doit être accordée à la prévention des nausées et des vomissements, une oxygénation efficace par un apport constant d'oxygène à travers un masque d'exclusion Hudson de l'hypothermie des conditions préalables, des frissons et de la prévention de l'apparition des tremblements musculaires. A cette fin, des matelas chauffants, des thermoplastiques, enveloppant le patient avec des couvertures, une feuille, etc. Sont utilisés. Le respect thermique une grande importance suffisante, parce que la procédure de désintoxication au début plasmaphérèse extracorporelle en utilisant très souvent utilisé récemment à la transplantation rénale, peut réduire considérablement la température du corps. Dans les conditions de la thérapie de perfusion activement continue, en particulier en présence de la polyurie paradoxale, un suivi constant de la vollémie est très important, qui est effectuée par une surveillance constante ou périodique de CVP.

Il convient de noter la tendance vers l'activation précoce des patients avec un rein transplanté. Un volume important de mouvements et la capacité de marcher à la fin du premier jour de la période postopératoire devraient impliquer une surveillance extrêmement étroite des patients par le personnel.

[23], [24], [25]