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Zygomycose
Dernière revue: 07.07.2025
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La zygomycose est une mycose invasive causée par des champignons zygomycètes inférieurs, appartenant à la classe des Zygomycètes. Elle se caractérise par une évolution extrêmement grave. Sans traitement chirurgical précoce et antifongique actif, elle est généralement mortelle.
L'agent causal le plus courant de la zygomycose est Rhizopus oryzae; les moins courants sont R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.
Les agents pathogènes de la zygomycose sont résistants aux azoles et aux échinocandines utilisés en clinique, mais sont généralement sensibles à l'amphotéricine B in vitro. Certains zygomycètes, comme C. bertholletiae, peuvent être résistants à l'amphotéricine B.
Facteurs de risque de zygomycose
Diabète sucré décompensé, utilisation prolongée de fortes doses de glucocorticoïdes et d'immunosuppresseurs, agranulocytose prolongée, transplantation d'organes et de tissus, prématurité, sida, traumatismes cutanés et interventions invasives, brûlures profondes étendues, administration intraveineuse prolongée de médicaments, traitement par déféroxamine. Le facteur de risque le plus fréquent de développement d'une zygomycose est l'acidocétose diabétique, détectée chez 40 à 50 % des patients. La zygomycose peut survenir dans le contexte d'une utilisation prophylactique ou empirique de fluconazole, d'itraconazole, de voriconazole et d'amphotéricine B.
Symptômes de la zygomycose
La zygomycose se caractérise par une évolution extrêmement agressive avec destruction très rapide de toutes les barrières tissulaires, lésions des vaisseaux sanguins, dissémination hématogène suivie de thromboses, d'infarctus et de nécrose tissulaire. L'infection survient généralement par inhalation ou implantation de l'agent pathogène à travers une peau lésée, plus rarement par voie gastro-intestinale lors de l'ingestion d'aliments contaminés. La zygomycose peut toucher n'importe quel organe, mais le plus souvent, les sinus paranasaux, les poumons, la peau et le tissu adipeux sous-cutané, ainsi que le tube digestif, sont touchés.
Diagnostic de la zygomycose
Le diagnostic de zygomycose est difficile et la maladie est souvent détectée à l'autopsie. La zygomycose doit être exclue chez les patients présentant une sinusite atypique, une pneumonie ou une fièvre d'origine inconnue sur fond de diabète sucré décompensé, de neutropénie sévère et d'immunosuppression. Le diagnostic repose sur l'identification de l'agent pathogène dans le matériel lésionnel; les méthodes de diagnostic sérologique n'ont pas encore été développées. Les zygomycètes sont plus souvent identifiés par microscopie des substrats étudiés que par ensemencement. Dans ce cas, un mycélium large, non cloisonné ou peu cloisonné, caractéristique, est détecté, se ramifiant à angle droit. La taille du mycélium est de 10 à 50 µm. En raison de la faible sensibilité diagnostique de la microscopie et de l'ensemencement des aspirats nasaux, des expectorations et du LBA, un nouvel examen est souvent nécessaire. Même en cas de zygomycose disséminée, l'agent pathogène est très rarement isolé par ensemencement sanguin.
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Traitement de la zygomycose
Le traitement doit être instauré le plus tôt possible. Le traitement antifongique est limité par la polyrésistance des zygomycètes. Le médicament de choix est l'amphotéricine B lipidique [3,0-5,0 mg/(kg x jour) par voie intraveineuse]; l'utilisation d'amphotéricine B standard [1,0-1,5 mg/(kg x jour) par voie intraveineuse] est généralement insuffisamment efficace et s'accompagne d'une toxicité sévère. Les doses maximales tolérées sont utilisées.
Outre le traitement antifongique, la condition essentielle de réussite est l'ablation chirurgicale active de tous les tissus affectés. Cependant, cette intervention peut s'avérer difficile en raison de la gravité de l'état du patient, de sa thrombopénie sévère et de la prévalence du processus. Un traitement efficace est généralement impossible sans l'élimination ou la réduction des facteurs de risque (compensation du diabète sucré, arrêt ou réduction de la dose de glucocorticoïdes, etc.).
Thérapie antifongique empirique
Un traitement antifongique empirique est administré aux patients présentant des signes cliniques suspects de mycose invasive jusqu'à confirmation biologique. Le recours empirique aux antifongiques repose sur une mortalité imputable très élevée, une efficacité relativement faible et un délai diagnostique important.
Actuellement, un traitement antifongique empirique est prescrit aux patients atteints de fièvre neutropénique résistante aux antibiotiques, avec un risque élevé de développer une candidose invasive chez certaines catégories de patients sans neutropénie.
L'utilisation empirique injustifiée d'antifongiques dans les groupes à faible risque de candidose invasive s'accompagne d'événements indésirables et d'interactions médicamenteuses, contribue à la sélection d'agents pathogènes réfractaires aux médicaments antifongiques et augmente le coût du traitement.
Chez les patients non neutropéniques en USI, l'efficacité du traitement antifongique empirique n'a pas été établie par des essais cliniques contrôlés. Cependant, les antifongiques sont souvent prescrits aux patients présentant des facteurs de risque et des signes cliniques suspectés de candidose invasive. Le choix du médicament dépend du type d'agent pathogène et de l'état du patient. La durée du traitement est d'au moins 5 jours après normalisation de la température corporelle et disparition des autres signes possibles de candidose invasive.
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Indications thérapeutiques
Une combinaison des symptômes suivants:
- fièvre d'étiologie inconnue durant plus de 4 à 6 jours, résistante à un traitement adéquat par des médicaments antibactériens à large spectre,
- colonisation généralisée (à partir de 2 localisations) de Candida spp.,
- la présence de deux ou plusieurs facteurs de risque de développement d'une candidose invasive (cathéter intraveineux, chirurgie abdominale, mucite sévère, nutrition parentérale totale, utilisation de glucocorticoïdes ou d'immunosuppresseurs).
Sélection d'un médicament antifongique:
- fluconazole 6,0 mg/(kgxjour) par voie intraveineuse,
- caspofungine par voie intraveineuse 70 mg/jour le jour 1, les jours suivants 50 mg/jour par voie intraveineuse,
- amphotéricine B 0,6-0,7 m/(kg x jour) par voie intraveineuse.