Troubles du rythme et de la conduction cardiaques: symptômes et diagnostic

Symptômes des troubles du rythme et de la conduction cardiaques

Les arythmies et les troubles de la conduction peuvent être asymptomatiques ou provoquer des palpitations, des symptômes hémodynamiques (p. ex., dyspnée, gêne thoracique, présyncope ou syncope) ou un arrêt cardiaque. Une polyurie survient parfois en raison de la libération de peptide natriurétique atrial lors d'une tachycardie supraventriculaire (TSV) soutenue.

La palpation du pouls et l'auscultation cardiaque permettent de déterminer la fréquence ventriculaire et d'évaluer sa régularité (ou irrégularité). L'examen du pouls veineux jugulaire peut aider au diagnostic d'un bloc auriculo-ventriculaire ou d'une tachyarythmie auriculaire. Par exemple, en cas de bloc auriculo-ventriculaire complet, les oreillettes se contractent périodiquement lors de la fermeture complète des valves auriculo-ventriculaires, ce qui entraîne une onde a (onde de canon) importante dans le pouls veineux jugulaire. Les autres signes cliniques d'arythmie sont rares.

Diagnostic des troubles du rythme et de la conduction cardiaques

L'anamnèse et l'examen objectif peuvent identifier l'arythmie et ses causes possibles, mais pour un diagnostic précis, un ECG à 12 dérivations ou (moins souvent) un enregistrement du rythme cardiaque est nécessaire, qui est utilisé plus souvent au moment de l'apparition des symptômes pour identifier leur lien avec les troubles du rythme.

Les données ECG sont évaluées de manière exhaustive. Les intervalles sont mesurés et même les troubles du rythme les plus minimes sont détectés. Le point diagnostique clé est la fréquence d'excitation auriculaire, la fréquence et la régularité des complexes ventriculaires et leur relation. Les signaux d'excitation irréguliers sont classés comme réguliers-irréguliers ou irréguliers (irréguliers). Le rythme régulier-irrégulier se caractérise par des battements cardiaques principalement réguliers, parfois interrompus par des battements irréguliers (par exemple, des contractions prématurées) ou d'autres variantes du rythme irrégulier (y compris des groupes de contractions répétitives).

Un complexe court (< 0,12 s) indique un rythme supraventriculaire (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His). Un complexe QRS large (> 0,12 s) est le signe d'un rythme ventriculaire (en dessous de la bifurcation du faisceau de His) ou supraventriculaire avec trouble de conduction simultané ou excitation prématurée des ventricules dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White (syndrome de WPW).

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Bradyarythmie

Le diagnostic ECG de bradyarythmie dépend de la présence ou de l'absence d'une onde, de ses caractéristiques et de sa connexion au complexe QRS. Une bradyarythmie sans connexion au complexe QRS indique une dissociation AV. Le rythme peut alors être nodal (avec des complexes ventriculaires étroits) ou ventriculaire (avec des complexes QRS larges).

Une régularité de 1:1 avec les dents indique l'absence de bloc auriculo-ventriculaire. Si les dents précèdent le complexe QRS, il s'agit d'un signe de bradycardie sinusale (si les dents sont normales) ou d'arrêt sinusal avec échappement ventriculaire et conduction rétrograde de l'influx vers les oreillettes. Dans ce cas, le complexe est élargi.

Si le rythme est irrégulier, le nombre de dents ne correspond généralement pas au nombre de complexes. Certaines dents entraînent un complexe qui les suit, d'autres non (signe de bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré). Une irrégularité dans un rapport de 1:1 avec les dents qui les précèdent indique généralement une arythmie sinusale avec une augmentation et une diminution progressives de la fréquence du nœud sinusal (si les dents sont normales).

Des pauses dans le rythme, qui à d'autres moments ont un caractère régulier, peuvent se produire en raison d'un blocage des dents (une dent anormale peut apparaître immédiatement après la dent T précédente ou perturber la forme normale de cette dernière), de l'arrêt du nœud sinusal ou du blocage de la sortie de l'impulsion de celui-ci, ainsi que du bloc AV du deuxième degré.

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Tachyarythmie

Les tachyarythmies peuvent être divisées en quatre groupes: selon le principe de régularité et d'irrégularité, ainsi que selon le complexe large et étroit.

Les tachyarythmies complexes irrégulières étroites comprennent la fibrillation auriculaire (FA) et le flutter, ou tachycardie auriculaire vraie avec conduction AV variable, et la tachycardie auriculaire polytopique. Le diagnostic différentiel repose sur le profil ECG des impulsions auriculaires, mieux observées dans les longs intervalles intercomplexes. Des impulsions auriculaires continues, irrégulières dans le temps et de forme variable à l'électrocardiogramme, et dont la fréquence est très élevée (> 300/min) sans ondes R distinctes, suggèrent une fibrillation auriculaire (c.-à-d. une fibrillation auriculaire). Des ondes définies, variables d'un battement à l'autre et présentant au moins trois formes distinctes, suggèrent une tachycardie auriculaire polytopique. Des impulsions régulières, définies et de forme identique, non interrompues par des intervalles isoélectriques, sont un signe de fibrillation auriculaire.

Les tachyarythmies ventriculaires irrégulières à complexes larges comprennent les quatre types d'arythmies auriculaires décrits ci-dessus, associés à un bloc d'une branche du faisceau de His ou à une préexcitation ventriculaire, et à une tachycardie ventriculaire (TV) polymorphe. Le diagnostic différentiel repose sur les impulsions ECG auriculaires et la présence d'un rythme très rapide (> 250 par minute) dans la TV polymorphe.

Les tachycardies à complexes QRS étroits réguliers comprennent la tachycardie sinusale, le flutter auriculaire ou la tachycardie auriculaire vraie avec conduction continue régulière vers les ventricules, et la tachycardie supraventriculaire paroxystique (TSV du nœud AV avec mécanisme de réentrée, tachycardie AV réciproque orthodromique en présence d'une voie AV accessoire, et tachycardie supraventriculaire du nœud sinusal avec syndrome de réentrée). Les manœuvres vagales ou le blocage pharmacologique du nœud AV permettent de différencier ces tachycardies. Avec ces manœuvres, la tachycardie sinusale ne s'arrête pas, mais la fréquence cardiaque diminue ou un bloc AV se développe, révélant des ondes R normales. Le flutter auriculaire et la tachycardie auriculaire vraie ne sont généralement pas modifiés, mais le bloc AV révèle des ondes de flutter auriculaire ou des ondes R anormales. Les formes les plus courantes de TSV paroxystiques (réentrée AB et tachycardie réciproque orthodromique) devraient disparaître avec le bloc AV.

La tachyarythmie ventriculaire régulière à complexes larges comprend les mêmes tachyarythmies que celles représentées par un complexe étroit avec bloc de branche ou excitation ventriculaire prématurée, ainsi que la TV monomorphe. Les manœuvres vagales permettent de les différencier. Si le diagnostic différentiel est difficile, il convient d'envisager une TV, car certains médicaments utilisés pour traiter la TVS peuvent aggraver l'évolution clinique de la TV; l'approche inverse est erronée.