Vessie hyperactive - Traitement

Le traitement de l'hyperactivité vésicale vise principalement à restaurer la fonction de stockage vésicale perdue. Pour toutes les formes d'hyperactivité vésicale, le principal traitement est médicamenteux. Les anticholinergiques (m-anticholinergiques) sont les médicaments de référence. En règle générale, les médicaments sont associés à une thérapie comportementale, au biofeedback ou à la neuromodulation. Le mécanisme d'action des anticholinergiques consiste à bloquer les récepteurs cholinergiques muscariniques postsynaptiques (m2, m1) du détrusor. Cela réduit ou prévient l'effet de l'acétylcholine sur le détrusor, réduisant ainsi son hyperactivité et augmentant la capacité vésicale.

Jusqu'à récemment, le traitement de l'hyperactivité vésicale reposait sur l'oxybutynine (driptan). La dose maximale est généralement de 5 à 10 mg, 2 à 3 fois par jour. Ces dernières années, de nouveaux médicaments ont été proposés pour le traitement de l'hyperactivité vésicale, tels que le chlorure de trospium (spazmex) 10 à 15 mg, 2 à 3 fois par jour, la toltérodine (détrusitol) 2 mg, 2 fois par jour, et la solifénacine (vesicar) 5 à 10 mg, 1 fois par jour. Tous les anticholinergiques ont des effets secondaires liés au blocage des récepteurs m-cholinergiques d'autres organes et tissus. La sécheresse buccale, principal effet secondaire des anticholinergiques, est causée par le blocage des récepteurs muscariniques des glandes salivaires. D'autres effets secondaires systémiques des médicaments anticholinergiques qui bloquent les récepteurs cholinergiques muscariniques dans divers organes comprennent une vision floue, une diminution du tonus des organes musculaires lisses (inhibition du péristaltisme intestinal, constipation), une tachycardie, dans certains cas des effets centraux (somnolence, étourdissements), etc. Il convient de noter que le chlorure de trospium est le seul composé quaternaire de ce groupe et, contrairement aux amines tertiaires, il ne pénètre pas la barrière hémato-encéphalique et ne provoque pas d'effets secondaires du système nerveux central.

Le chlorure de trospium, la toltérodine et la solifénacine sont généralement considérés comme ayant un meilleur profil de sécurité que l'oxybutynine. L'utilisation prolongée de colinoltoniques chez les patients présentant une vessie hyperactive (notamment une hyperactivité détrusorienne non irogène) peut entraîner une altération de la contractilité détrusorienne, avec rétention urinaire chronique, urétérohydronéphrose et insuffisance rénale chronique. Il est particulièrement dangereux de prescrire des anticholinergiques aux patients présentant une vessie hyperactive en association avec une altération de la contractilité détrusorienne. Pour un contrôle rapide des effets secondaires possibles, il est nécessaire de surveiller les urines résiduelles.

Le traitement de l'hyperactivité vésicale est également réalisé avec d'autres médicaments: relaxants myotropes antispasmodiques, inhibiteurs calciques (nifédipine, vérapamil) et antidépresseurs tricycliques (imipramine). Cependant, les résultats du traitement avec ces médicaments sont à bien des égards inférieurs à ceux des antagonistes des récepteurs muscariniques; ils sont donc généralement utilisés en association avec ces derniers.

Dans les cas graves d'hyperactivité du détrusor non irogène, lorsque les médicaments anticholinergiques sont inefficaces, on a recours à l'injection intradétrusorienne de neurotoxine botulique de type A et à l'injection intravésicale de médicaments à activité neurotoxique, comme la capsaïcine.

Le mécanisme d'action de la neurotoxine botulique de type A repose sur le blocage présynaptique de la libération d'acétylcholine, ce qui entraîne un relâchement du détrusor et une augmentation du volume vésical. 200 à 300 unités de neurotoxine botulique de type A, diluées dans 10 à 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, sont injectées dans le détrusor en 20 à 30 points. Chez la grande majorité des patients, des injections répétées du médicament sont nécessaires tous les 3 à 12 mois pour maintenir l'effet clinique.

La capsaïcine provoque une irritation importante des fibres C amyéliniques situées dans la couche sous-épithéliale de la paroi vésicale. L'effet neurotoxique de la capsaïcine* s'accompagne d'une diminution de l'activité contractile du détrusor et d'une augmentation de la capacité vésicale. La capsaïcine*, dérivée de l'acide homovanillique, est obtenue à partir du piment rouge. L'effet d'une seule instillation intravésicale de capsaïcine dure en moyenne 3 à 4 mois, après quoi une administration répétée du médicament est nécessaire. Les effets secondaires se manifestent par une sensation de brûlure et des contractions réflexes aiguës de la vessie dans les premières minutes suivant l'administration.

Le traitement de l'hyperactivité vésicale nécessite également le recours à la neuromodulation, c'est-à-dire le processus de reconstitution du mécanisme urinaire perdu par stimulation directe ou indirecte, par un faible courant électrique, des fibres afférentes de la partie somatique du système nerveux périphérique. Ces fibres font partie de divers troncs nerveux, mais sont principalement formées par le troisième nerf sacré. Leur impact réduit l'activité parasympathique du nerf pelvien et augmente l'activité sympathique du nerf hypogastrique. Cela inhibe l'activité contractile accrue du détrusor. Les stimulations électriques tibiales et sacrées sont les plus efficaces.

La technique de stimulation électrique du nerf tibial consiste à l'irriter avec un faible courant électrique. Pour cela, une électrode-aiguille est insérée à une profondeur de 3 à 4 cm à travers la peau jusqu'à un point situé à 5 cm de la malléole interne. L'électrode passive est placée dans la région de l'articulation de la cheville. Une séance de traitement dure 30 minutes. Douze séances sont réalisées, une par semaine. Les patients dont les symptômes d'hyperactivité vésicale disparaissent ou s'améliorent sont inclus dans le protocole final. Cela signifie qu'à l'avenir, en fonction des résultats du traitement, ils bénéficieront d'une séance pendant 2 à 3 semaines. Ce traitement de l'hyperactivité vésicale n'entraîne pas d'effets secondaires.

La technique d'électrostimulation du nerf sacré consiste en la réalisation successive d'un test de stimulation aiguë, d'une stimulation temporaire et de l'installation d'un stimulateur électrique permanent. Dans un premier temps, avant l'implantation de l'électrode de stimulation temporaire, un test de stimulation aiguë est réalisé. Après anesthésie par infiltration avec une solution de procaïne (novocaïne) à 0,5 %, une ponction exploratoire du troisième foramen sacré est réalisée le long de la face postérieure du sacrum. L'aiguille exploratrice est connectée à l'appareil de stimulation électrique externe et un test de stimulation aiguë est réalisé pour déterminer la position de la pointe de l'aiguille. L'irritation des fibres nerveuses au niveau S3 par un courant électrique entraîne une contraction des muscles périnéaux et une flexion plantaire du gros orteil du côté de la stimulation, ce qui est considéré comme un test positif. Une électrode est ensuite insérée dans le troisième foramen sacré par l'aiguille. Son positionnement est contrôlé radiologiquement dans les projections antéropostérieure et latérale. Après implantation, l'électrode est fixée sur la peau et connectée à un appareil portable de stimulation nerveuse. L'effet est obtenu par des impulsions rectangulaires monophasiques d'une largeur de 210 μs, d'une fréquence de 25 Hz et d'une tension de 0,5 à 5 V. La stimulation temporaire est effectuée pendant 3 à 5 jours. Le test de stimulation temporaire est considéré comme positif si les symptômes pendant la période de stimulation diminuent de plus de 50 % par rapport aux valeurs initiales et réapparaissent après l'arrêt de la stimulation. Un résultat positif au test de stimulation temporaire justifie l'implantation sous-cutanée d'un stimulateur permanent pour la neuromodulation sacrée. L'implantation implique la mise en place d'une électrode dans la zone du troisième nerf sacré, connectée à un stimulateur permanent placé sous la peau au niveau des fessiers. Complications de la neuromodulation sacrée: migration des électrodes et processus infectieux et inflammatoires.

Le traitement chirurgical de la vessie hyperréactive est extrêmement rarement utilisé et consiste à remplacer la vessie par un tronçon d'intestin (grêle ou gros) ou à réaliser une myectomie avec augmentation du volume de la vessie.

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