Véritable polycythémie: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Vaquez (polyglobulie primaire) est syndrome myéloprolifératif chronique idiopathique caractérisée par augmentation du nombre de globules rouges (polyglobulie), l'augmentation de l'hématocrite et la viscosité du sang, ce qui peut conduire au développement d'une thrombose. Avec cette maladie, l'hépatosplénomégalie peut se développer. Afin d'établir le diagnostic, il est nécessaire de déterminer le nombre de globules rouges et d'exclure les autres causes d'érythrocytose. Le traitement consiste en un saignement périodique, dans certains cas, en utilisant des médicaments myélosuppresseurs.

Épidémiologie

La vraie polycythémie (PI) survient plus souvent que les autres maladies myéloprolifératives; l'incidence est de 5 cas pour 1000 000 personnes, les hommes sont plus susceptibles de tomber malades (le ratio est d'environ 1,4: 1). L'âge moyen des patients au moment du diagnostic est de 60 ans (de 15 à 90 ans, chez les enfants, cette maladie est rare); au moment de l'apparition de la maladie 5% des patients de moins de 40 ans.

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Causes vraie polycythémie

Type	Raison
Primaire	Véritable polycythémie
Secondaire	Oxygénation réduite des tissus: maladies pulmonaires, l'exposition à haute altitude (au-dessus du niveau de la mer), un écoulement sanguin intracardiaque, les syndromes d'hypoventilation, les hémoglobinopathies, les fumeurs karboksigemoglobinemiya. Production aberrante d'érythropoïétine: tumeurs, kystes
Relatif (faux ou syndrome de Gaysbek)	Hémoconcentration: diurétiques, brûlures, diarrhée, stress

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Pathogénèse

La véritable polycythémie est caractérisée par une prolifération accrue de toutes les lignées cellulaires, y compris les érythrocytes, les leucocytes et les germes plaquettaires. L'augmentation isolée de la prolifération des érythrocytes est désignée par le terme "érythrocytose primaire". Avec la vraie polycythémie, la formation accrue d'érythrocytes se produit indépendamment de l'érythropoïétine (EPO). Une hématopoïèse extramédullaire est observée dans la rate, le foie et d'autres endroits présentant un risque d'hématopoïèse. Le cycle de vie des cellules sanguines périphériques est raccourci. Dans les derniers stades de la maladie, chez environ 25% des patients, la durée de vie des érythrocytes diminue et une hématopoïèse inadéquate a lieu. L'anémie, la thrombocytopénie et la myélofibrose peuvent se développer; les précurseurs des érythrocytes et des leucocytes peuvent entrer dans la circulation systémique. Selon le traitement en cours, la fréquence de transformation de la maladie en leucémie aiguë varie de 1,5 à 10%.

Avec la vraie polycythémie, le volume augmente et la viscosité du sang augmente, ce qui crée une prédisposition à la thrombose. Puisque la fonction des plaquettes est altérée, le risque de saignement est augmenté. Il y a une forte intensification du métabolisme. La réduction du cycle de vie des cellules entraîne une hyperuricémie.

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Symptômes vraie polycythémie

La vraie polycythémie se produit souvent de façon asymptomatique. Parfois, l'augmentation du volume et de la viscosité du sang s'accompagne de faiblesse, de maux de tête, de vertiges, de troubles visuels, de fatigue et d'essoufflement. Démangeaisons fréquentes, surtout après une douche / bain chaud. Il peut y avoir hyperémie du visage, plénitude des veines de la rétine. Les membres inférieurs peuvent être hyperémiques, chauds au toucher et douloureux, parfois l'ischémie des doigts (érythromélalgie) est observée. Caractéristique de l'augmentation du foie, en outre, 75% des patients présentent également une splénomégalie, qui peut être très prononcée.

La thrombose peut se produire dans différents récipients, de sorte que la course possible, accident ischémique transitoire, une thrombose veineuse profonde, l'infarctus du myocarde, l'occlusion de l'artère rétinienne ou d'une veine, l'infarctus splénique ou le syndrome de Budd-Chiari.

Saignement (habituellement dans le tube digestif) se produit dans 10-20% des patients.

Complications et conséquences

Les complications de l'hyperuricémie (par exemple, la goutte, les calculs rénaux), en règle générale, sont observées à des stades plus avancés de la polycythémie vraie. Hypermétabolisme peut être la raison du développement de la perte subfébrile et de poids.

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Diagnostics vraie polycythémie

SP devrait être exclue chez les patients présentant des symptômes typiques (en particulier en présence du syndrome de Budd-Chiari), mais le premier soupçon de cette maladie survient le plus souvent dans la détection des anomalies dans l'analyse générale du sang (par exemple, lorsque Ht> 54% chez les hommes et> 49% chez les femmes ). Le nombre de neutrophiles et de plaquettes peut être augmenté, et la structure morphologique de ces cellules peut être perturbée. Étant donné que l'IP est une panmyélose, le diagnostic ne fait aucun doute dans le cas de la prolifération des 3 germes de sang périphérique en association avec une splénomégalie en l'absence de raisons d'érythrocytose secondaire. Cependant, tous les changements listés ne sont pas toujours présents. En présence de myélofibrose, le développement de l'anémie et de la thrombocytopénie, ainsi qu'une splénomégalie massive, est possible. En progénitrices du sang périphérique trouvés globules blancs et des globules rouges, il y a un Anisocytose prononcé et poïkilocytose, il microcytes, elliptotsity et les cellules en forme de larme. Habituellement, un examen de la moelle osseuse est effectuée, dans lequel la panmyélose, mégacaryocytes agrandi et agrégé, et (parfois) les fibres de la réticuline sont détectés. Dans l'analyse cytogénétique de la moelle osseuse, on trouve parfois un clone anormal, caractéristique du syndrome myéloprolifératif.

Depuis Ht représente la fraction des globules rouges par unité de volume de sang total, l' augmentation de Ht peut également être provoqué par une diminution du volume plasmatique (érythrocytose relative ou faux, qui est également appelée syndrome de stress polyglobulie ou Gaysbeka). Comme l'un des premiers tests pour aider à distinguer la véritable polycythémie de l'augmentation de l'hématocrite due à l'hypovolémie, il a été suggéré de déterminer le nombre de globules rouges. Notez que dans Vaquez volume de plasma peut également être augmentée, surtout en présence de splénomégalie, faisant lozhnonormalnym Ht, malgré la présence de polyglobulie. Ainsi, pour le diagnostic de l'érythrocytose vraie, une augmentation de la masse érythrocytaire est nécessaire. Dans la détermination de la cellule rouge à l' aide d' érythrocytes marqués avec du chrome radioactif ( ⁵¹ Cr), de la masse érythrocytaire est supérieure à 36 ml / kg chez les mâles (28,3 ± débit de 2,8 ml / kg) et supérieure à 32 ml / kg chez les femelles (norme 25, 4 + 2,6 ml / kg) est considéré comme pathologique. Malheureusement, de nombreux laboratoires ne réalisent pas d'études de volume sanguin.

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Critères diagnostiques de la vraie polycythémie

Érythrocytose, absence de polyglobulie secondaire et modifications caractéristiques de la moelle osseuse (panmyélose, augmentation des mégacaryocytes avec des agrégats) S combinaison avec l' un des facteurs suivants:

• Splénomégalie
• Le taux plasmatique d'érythropoïétine est <4 mU / ml.
• Le nombre de plaquettes est> 400 000 / μl.
• Colonies endogènes positives.
• Le niveau de neutrophiles> 10 000 / μL en l'absence d'infection.
• Anomalies cytogénétiques clonales dans la moelle osseuse

Il est nécessaire de penser aux causes de l'érythrocytose (qui sont assez nombreuses). Le érythrocytose secondaire le plus couramment rencontré due à l' hypoxie (concentration NbO ₂ dans le sang artériel <92%), les fumeurs de polycythémie, en raison des niveaux élevés de carboxyhémoglobine et de la tumeur produisant l' érythropoïétine et de la substance de eritropoetinpodobnye. Il est nécessaire de déterminer la saturation en oxygène du sang artériel, l' EPO sérique et P (pression partielle d' O2 à laquelle la saturation en hémoglobine est de 50%). Étude F pour déterminer l' affinité de l' hémoglobine pour l' O2 et exclut la présence d' une affinité accrue de Hb (trouble héréditaire) comme étant la cause de l' érythrocytose. Vous pouvez également utiliser une approche de diagnostic alternatif - la recherche des causes de polyglobulie pour déterminer la RBC: Ht avec plus de 53% chez les hommes ou supérieure à 46% pour les femmes en l'absence de raisons de polyglobulie secondaire polyglobulie probabilité supérieure à 99%; Cependant, il n'y a pas de consensus en ce moment sur la justification de cette approche.

Le niveau d'EPO sérique chez les patients atteints de polycythémie vraie est généralement réduit ou normal, l'érythrocytose due à l'hypoxie - augmentée, avec une érythrocytose associée à une tumeur - normale ou élevée. Les patients présentant des taux élevés d'EPO ou de micro hématurie doivent être examinés par tomodensitométrie pour rechercher une pathologie rénale ou d'autres tumeurs sécrétant de l'EPO, ce qui conduit au développement d'une érythrocytose secondaire. Contrairement à la moelle osseuse de personnes en bonne santé, la culture de moelle osseuse de patients atteints de polyglobulie véritable peut former des colonies de globules rouges sans l'ajout d'EPO (c'est-à-dire des colonies endogènes positives).

Bien que la vraie polycythémie puisse présenter des écarts différents dans d'autres tests de laboratoire, la plupart d'entre eux ne sont pas nécessaires: le niveau de capacité de liaison à la vitamine B12 et B12 est souvent augmenté, mais ces analyses sont inopportunes d'un point de vue économique. La biopsie de la moelle osseuse est généralement pas nécessaire non plus: dans son fonctionnement sont généralement définis hyperplasie des germes de sang, des grappes mégacaryocytes, réduit les réserves de fer (mieux évalués dans l'os de la moelle) Aspirer et une teneur élevée en réticuline. L'hyperuricémie et l'hyperuricosurie surviennent chez plus de 30% des patients. Récemment, de nouveaux tests diagnostiques ont été proposés: détermination de l'expression accrue du gène PRV-1 dans les leucocytes et diminution de l'expression de C-Mpl (un récepteur de la thrombopoïétine) sur les mégacaryocytes et les plaquettes.

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Traitement vraie polycythémie

Puisque la polyglobulie vraie est la seule forme d'érythrocytose à laquelle un traitement myélosuppresseur peut être montré, il est très important de faire un diagnostic précis. Le traitement doit être individualisé en tenant compte de l'âge, du sexe, de l'état général du patient, des manifestations cliniques de la maladie et des paramètres hématologiques.

Phlébotomie La phlébotomie réduit le risque de thrombose, améliore les symptômes et peut être la seule méthode de traitement. Le saignement est un traitement de choix chez les femmes en âge de procréer et chez les patients de moins de 40 ans, car il n'a pas d'effet mutagène. Typiquement, l'indication de la phlébotomie est un taux de Ht supérieur à 45% chez les hommes et supérieur à 42% chez les femmes. Au début de la thérapie, 300-500 ml de sang sont exfusés tous les deux jours. Un volume plus faible d'exfusions (200-300 ml deux fois par semaine) est produit chez les patients âgés, ainsi que chez les patients présentant des pathologies cardiaques et cérébrovasculaires concomitantes. Après que l'hématocrite ait été abaissé au-dessous du seuil, il devrait être déterminé une fois par mois et maintenu à ce niveau par un saignement supplémentaire (au besoin). Avant l'intervention chirurgicale prévue devrait réduire le nombre de globules rouges avec des phlébotomies. Si nécessaire, le volume intravasculaire peut être supporté par des perfusions d'un cristal d'oïd ou de solutions colloïdales.

L'aspirine (à une dose de 81-100 mg par voie orale une fois par jour) réduit l'incidence des complications thrombotiques. Les patients qui ne sont que des phlébotomies ou des phlébotomies en association avec un traitement myélosuppresseur doivent prendre de l'aspirine, s'il n'y a pas de contre-indications.

Thérapie myélosuppressive myélosuppressive peut être indiqué pour les patients avec numération plaquettaire supérieure à 1 / l, avec un sentiment de malaise en raison de l'augmentation des organes viscéraux, la présence d'une thrombose, bien que moins de 45% Ht, les symptômes de Hypermétabolisme ou démangeaisons non contrôlée, ainsi que les patients âgés de 60 ans ou les patients atteints cardio-pulmonaire les maladies vasculaires qui ne tolèrent pas la saignée.

Le phosphore radioactif ( ³² P) est efficace dans 80 à 90% des cas. La durée de la rémission est de 6 mois à plusieurs années. P est bien toléré, et avec un cours stable de la maladie, le nombre de visites à la clinique peut être réduit. Cependant, la thérapie P est associée à une augmentation de l'incidence de la transformation leucémique, et avec le développement de la leucémie après traitement au phosphore, elle est souvent résistante à la chimiothérapie d'induction. Ainsi, la thérapie P nécessite une sélection rigoureuse des patients (par exemple, seulement chez les patients avec une forte probabilité de décès due à d'autres troubles dans les 5 ans).

Hydroxyurée - un inhibiteur de l'enzyme ribonucléoside diphosphate réductase - longtemps été utilisé pour myélosuppression, leykozogenny son potentiel continue à étudier. Ht réduire moins de 45% par saignement, après quoi les patients reçoivent de l'hydroxyurée à une dose de 20-30 mg / kg par voie orale une fois par jour. Les patients subissent une surveillance hebdomadaire avec un test sanguin général. Lorsque l'état stable est atteint, l'intervalle entre les contrôles sanguins est prolongé à 2 semaines, puis à 4 semaines. Avec une diminution du nombre de globules blancs inférieure à 4 000 / μL ou inférieure à 100 000 / μL, l'hydroxyurée est mise en suspension et, lorsqu'elle est normalisée, elle reprend à une dose réduite de 50%. Les patients ayant un mauvais contrôle de la maladie nécessitant dose saignées fréquentes ou les patients atteints de thrombocytose (nombre de plaquettes> 600 000 / ul) peut être augmentée à 5 mg / kg par mois. La toxicité aiguë est rare, parfois il peut y avoir une éruption cutanée, des symptômes de lésions gastro-intestinales, de la fièvre, des changements d'ongles et une ulcération de la peau, ce qui peut nécessiter l'arrêt de l'hydroxyurée.

L'interféron a2b a été utilisé dans les cas où l'hydroxyurée ne permettait pas de contrôler le taux de cellules sanguines ou lorsque le médicament était mal toléré. La dose initiale habituelle est de 3 unités par voie sous-cutanée 3 fois par semaine.

L'anagrélide est un nouveau médicament qui a un effet plus spécifique sur la prolifération des mégacaryocytes par rapport aux autres médicaments et qui est utilisé pour réduire les taux de plaquettes chez les patients atteints de maladies myéloprolifératives. L'innocuité de ce médicament en cas d'utilisation prolongée est actuellement à l'étude, mais, selon les données disponibles, elle ne contribue pas à la transition de la maladie vers la leucémie aiguë. Lors de l'utilisation du médicament, le développement de la vasodilatation avec des maux de tête, des palpitations et la rétention d'eau est possible. Afin de minimiser les effets secondaires des médicaments identifiés commencent à prendre une dose initiale de 0,5 mg deux fois par jour, puis la dose hebdomadaire a été augmentée à 0,5 mg pour réduire la numération plaquettaire inférieure à 450 000 / ml ou jusqu'à ce que la dose ne pas être 5 mg deux fois par jour. La dose moyenne du médicament est de 2 mg / jour.

La plupart des médicaments alkylants et, dans une moindre mesure, du phosphore radioactif (précédemment utilisé pour la myélosuppression) ont un effet leucémoïde et leur utilisation doit être évitée.

Traitement des complications de la vraie polycythémie

En cas d'hyperuricémie, si elle s'accompagne de symptômes ou si le patient reçoit simultanément un traitement myélosuppresseur, l'allopurinol doit être pris à 300 mg par voie orale une fois par jour. Les démangeaisons peuvent être soulagées après la prise d'antihistaminiques, mais cela n'arrive pas toujours; Le traitement le plus efficace pour cette complication est souvent une thérapie myélosuppressive. Pour soulager les démangeaisons peuvent également être utilisés à l'intérieur cholestyramine 4 g trois fois par jour, 4 mg par voie orale cyproheptadine 3-4 fois par jour, tsime-tidin 300 mg par voie orale 4 fois par jour, par voie orale paroxétine 20-40 mg une fois par jour. Après le bain, la peau doit être essuyée doucement. L'aspirine atténue les symptômes de l'érythromélalgie. Les interventions chirurgicales prévues pour une polyglobulie vraie ne doivent être effectuées qu'après une diminution de Ht <42% et une numération plaquettaire inférieure à 600 000 / μL.

Prévoir

Sans traitement, 50% des patients présentant des symptômes de la maladie meurent dans les 18 mois suivant le diagnostic. Dans le traitement, la survie médiane est de plus de 10 ans, et les jeunes patients peuvent survivre plusieurs décennies. La cause la plus fréquente de décès des patients est la thrombose, suite à la fréquence de la cause du décès - complications de la métaplasie myéloïde et de la transition de la maladie à la leucémie.

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