Tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère - Traitement

Traitement chirurgical des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère

Une alternative à la chirurgie ouverte peut être la néphro-urétérectomie laparoscopique avec résection vésicale. Les interventions laparoscopiques utilisent un accès transpéritonéal, rétropéritonéal, ainsi qu'une technique manuelle. La technique chirurgicale est identique à celle de la chirurgie ouverte. La résection vésicale peut être réalisée par voie endoscopique avant la laparoscopie ou par laparotomie avant l'ablation du rein et de l'uretère mobilisés par voie endoscopique. La néphro-urétérectomie laparoscopique est associée à une diminution du volume des pertes sanguines opératoires, à la nécessité d'un soulagement de la douleur, à une hospitalisation et une rééducation plus courtes, et à un bon résultat esthétique. Avec des périodes d'observation courtes, les résultats oncologiques des chirurgies laparoscopiques sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte.

Ces dernières années, on observe une tendance à l'augmentation de la proportion de chirurgies conservatrices d'organes chez les patients atteints de tumeurs des voies urinaires supérieures. La préservation rénale peut être recommandée chez les patients présentant de petites tumeurs superficielles très différenciées, ainsi que chez les patients présentant des lésions bilatérales, un rein unique et un risque élevé d'insuffisance rénale terminale après néphro-urétérectomie.

La résection urétérale avec urétérocystoanastomose est indiquée chez les patients atteints de tumeurs de l'uretère distal. La fréquence des récidives locales après traitement préservant les organes des tumeurs du bassinet et de l'uretère atteint 25 %.

L'intervention urétéroscopique est considérée comme la méthode de choix pour les petites tumeurs superficielles hautement différenciées de toutes les parties des voies urinaires supérieures. L'intervention peut inclure la vaporisation au laser, la résection transurétrale, la coagulation et l'ablation tumorale. Les exigences générales pour les interventions urétéroscopiques sont les suivantes: prélèvement obligatoire de tissu tumoral pour examen histologique, traitement soigneux de la muqueuse urinaire intacte afin d'éviter le développement de sténoses (il est préférable d'utiliser un laser plutôt que des instruments électrochirurgicaux), drainage de la vessie et, si nécessaire, des voies urinaires supérieures du côté opératoire afin d'assurer un écoulement urinaire adéquat.

La néphroscopie percutanée constitue une alternative à la néphro-urétérectomie pour les tumeurs du bassinet et de l'uretère proximal. L'accès percutané permet l'utilisation d'endoscopes de diamètre important, ce qui améliore la visualisation. Cela permet l'ablation de tumeurs plus volumineuses et une résection plus profonde qu'avec l'urétéropyéloscopie. Pour réaliser l'accès percutané, une ponction du bassinet et des calices est réalisée, suivie d'une dilatation du trajet. Un néphroscope est inséré dans la fistule formée, une pyélo-urétéroscopie est réalisée, suivie d'une biopsie et/ou d'une résection/ablation de la tumeur sous contrôle visuel. L'inconvénient de cette méthode est le risque d'ensemencement tumoral du trajet néphroscopie et de récidive. Le taux de récidive dépend du degré d'anaplasie tumorale et est de 18 % à G1, 33 % à G2 et 50 % à G3.

Les contre-indications au traitement chirurgical des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère sont une maladie infectieuse active, un choc hémorragique non corrigé, une insuffisance rénale terminale, des maladies concomitantes graves, ainsi que la dissémination du processus tumoral.

Traitement conservateur des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère

Dans les essais randomisés menés auprès de patients atteints de tumeurs localisées et localement avancées des voies urinaires supérieures, l’efficacité du traitement médicamenteux en contexte néoadjuvant et adjuvant en termes de délai de progression et de survie n’a pas été prouvée.

Après une intervention endoscopique pour tumeurs superficielles multiples, bilatérales et/ou peu différenciées (Ta, T1) et carcinome in situ des voies urinaires supérieures, un traitement adjuvant peut être mis en place, consistant en des instillations locales de cytostatiques (mitomycine C, doxorubicine) ou du vaccin contre Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ces médicaments peuvent être administrés par néphrostomie, cathéter urétéral ou cathéter urétral (en cas de reflux vésico-urétéral). Les instillations nécessitent généralement une hospitalisation afin de surveiller le volume et le débit de perfusion et de prévenir l'absorption systémique des médicaments.

Le BCG contient une souche atténuée de Mycobacterium tuberculosis. Dans une faible proportion d'observations, l'utilisation du vaccin BCG est associée à un risque de septicémie. Afin de prévenir les complications systémiques, le traitement vaccinal n'est pas prescrit en cas d'hématurie. La fréquence des rechutes locales après instillations rétrogrades de BCG adjuvant est de 12,5 à 28,5 %, avec des périodes d'observation de 4 à 59 mois.

Le traitement intracavitaire adjuvant par mitomycine C (instillations rétrogrades après résection endoscopique) est associé à un risque de récidive locale atteignant 54 % avec un suivi médian de 30 mois. Avec la doxorubicine, ce chiffre atteint 50 % avec un suivi de 4 à 53 mois.

Des études randomisées sont nécessaires pour évaluer les résultats et identifier les schémas thérapeutiques adjuvants optimaux pour les tumeurs urothéliales superficielles.

Les patients atteints de tumeurs des voies urinaires supérieures localement avancées à haut risque (T3-4, N+) peuvent recevoir une chimiothérapie adjuvante selon le schéma de gemcitabine (1000 mg/m2 ^les jours 1 et 8), de cisplatine (70 mg/m2 le jour 2) (GC) ou une chimioradiothérapie (chimiothérapie selon le schéma GC et irradiation du lit tumoral réséqué).

En cas de tumeurs massives, dont la probabilité d'exérèse radicale est faible, une chimiothérapie néoadjuvante selon le même schéma thérapeutique est envisageable. L'efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante pour les tumeurs du bassinet et de l'uretère n'a pas été démontrée.

Jusqu'à récemment, le traitement standard des tumeurs inopérables localement avancées et disséminées des voies urinaires supérieures était la chimiothérapie MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine), qui augmentait modérément la survie avec une toxicité significative. L'efficacité de l'association GC en termes de taux de rémission, de délai avant progression et de survie est comparable à celle de la MVAC, avec une toxicité moindre. À cet égard, la GC est actuellement considérée comme la chimiothérapie de référence de première intention pour les tumeurs urothéliales courantes des voies urinaires supérieures. Des études sont en cours pour évaluer l'efficacité du sorafénib (agent ciblé, inhibiteur multikinase) dans le traitement des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère.

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Complications du traitement des tumeurs du bassinet du rein et de l'uretère

Les complications du traitement chirurgical des tumeurs du bassinet et de l'uretère dans le volume d'une néphro-urétérectomie sont les saignements, les complications infectieuses et les hernies postopératoires. Les interventions urétéroscopies sont associées à un risque de complications spécifiques telles que la perforation et la sténose de l'uretère. Les interventions néphroscopiques percutanées peuvent être compliquées par un pneumothorax, des saignements et l'ensemencement tumoral du canal néphroscopique. Les complications de l'instillation intracavitaire de cytostatiques peuvent être des réactions inflammatoires locales, une granulocytopénie et un sepsis résultant d'une pression de perfusion excessive et de l'absorption du médicament. La chimiothérapie systémique est associée à une toxicité hématologique (neutropénie, thrombocytopénie, anémie) et non hématologique (augmentation de la concentration de déchets azotés, nausées, vomissements, alopécie).

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Gestion ultérieure

La fréquence des examens de suivi peut varier en fonction du stade de la maladie, du degré d'anaplasie tumorale et du type de traitement des tumeurs du bassinet et de l'uretère. Une surveillance plus attentive est nécessaire en cas de néoplasie indifférenciée à un stade avancé, ainsi qu'après un traitement préservant les organes des tumeurs du bassinet et de l'uretère.

Le mode d'observation standard comprend la cystoscopie, la cytologie urinaire, l'urographie excrétrice, l'échographie abdominale et rétropéritonéale, ainsi que la radiographie pulmonaire. En raison de la faible efficacité diagnostique de la cytologie urinaire en cas de récidive tumorale des voies urinaires supérieures, de nouveaux marqueurs du cancer urothélial peuvent être utilisés, tels que les FDP (produits de dégradation du fibrinogène) et le BTA (antigène tumoral de la vessie). La sensibilité des méthodes de détection des récidives tumorales du bassinet et de l'uretère est respectivement de 29,100 et 50 %, et leur spécificité de 59,83 et 62 %.

Les patients ayant subi une intervention conservatrice d'organes subissent également une urétéropyéloscopie du côté atteint. Si l'examen endoscopique est impossible, une urétéropyélographie rétrograde peut être réalisée. La sensibilité et la spécificité des méthodes de détection des récidives sont respectivement de 93,4 et 71,7 %. 65,2 et 84,7 %.

Les examens de contrôle sont effectués tous les 3 mois pendant la première année, tous les 6 mois pendant 2 à 5 ans, puis annuellement.