Tumeur des glandes salivaires

Jusqu'à récemment, les données épidémiologiques et statistiques concernant une maladie telle que la tumeur des glandes salivaires n'étaient pas disponibles. Les principales raisons en étaient: l'absence de données statistiques spécifiques; l'association avec d'autres tumeurs malignes du tube digestif supérieur; des erreurs statistiques, des différences démographiques et d'autres facteurs locaux.

Ainsi, selon les données consolidées de l'Université d'Oxford, entre 1963 et 1980, la fréquence des tumeurs des glandes salivaires était de 0,4 à 13,5 pour 100 000 habitants en Ouganda, en Malaisie, au Malawi, en Écosse et au Groenland. La fréquence des tumeurs malignes des glandes salivaires varie de 0,4 à 2,6 pour 100 000 habitants. Aux États-Unis, les tumeurs malignes des glandes salivaires représentent jusqu'à 6 % de tous les cas de cancer de la tête et du cou et jusqu'à 0,3 % de tous les néoplasmes malins.

La principale forme morphologique des néoplasies bénignes est une tumeur bénigne des glandes salivaires: l’adénome pléomorphe (85,3 %), dont 86 % se localisent dans la parotide, 6 % dans la sous-mandibulaire, 0,1 % dans la sous-linguale et 7,8 % dans les glandes secondaires. La deuxième place en termes de fréquence est occupée par l’adénolymphome (9,2 %), la part des autres types morphologiques d’adénomes représentant 5,5 %. Parmi les carcinomes, le rôle prédominant appartient à l’adénoïde kystique (33,3 %), dont 59,4 % se développent dans la sous-mandibulaire, 29 % dans la parotide, 10 % dans la sous-mandibulaire et 1,6 % dans la sous-linguale.

Selon le registre national du cancer des États-Unis, les tumeurs malignes des glandes salivaires représentent 6 cas pour 1 000 000 d’habitants.

Quelles sont les causes des tumeurs des glandes salivaires?

Les causes des tumeurs des glandes salivaires sont inconnues. Cependant, comme pour d'autres néoplasies, le rôle de facteurs environnementaux nocifs et d'anomalies génétiques est envisagé. Les tumeurs des glandes salivaires sont actuellement associées à des maladies inflammatoires, à des facteurs alimentaires, à des troubles hormonaux et génétiques. Des données sur le rôle de la parotidite épidémique ont été identifiées, ainsi que des facteurs confirmant la transmission d'altérations héréditaires du parenchyme salivaire, et des modifications du processus d'embryogenèse.

Parmi les facteurs environnementaux nocifs affectant les tumeurs des glandes salivaires, l'exposition à de fortes doses de rayonnement joue un rôle bien connu. Les examens radiologiques fréquents, le traitement à l'iode radioactif et les rayons ultraviolets excessifs ont un effet négatif. L'effet des rayonnements a été étudié chez les habitants d'Hiroshima et de Nagasaki 13 à 25 ans après l'explosion atomique. Une fréquence plus élevée de tumeurs bénignes et malignes des glandes salivaires a été observée dans cette population, notamment le carcinome mucoépidermoïde. Des études menées pour étudier les causes du lymphoépithéliome ont montré que 11,4 % des patients avaient déjà été exposés aux rayonnements et que, chez 9,8 % d'entre eux, la tumeur des glandes salivaires se trouvait dans le champ de rayonnement. De nombreux auteurs soulignent le risque potentiel des rayonnements ultraviolets. Une augmentation de l'incidence des tumeurs des glandes salivaires a été observée chez les personnes ayant déjà reçu des rayonnements ionisants pour diverses tumeurs de la tête et du cou, notamment dans l'enfance pour une dermatomycose crânienne, et chez les personnes traitées à l'iode radioactif pour une hyperthyroïdie. L’examen radiographique fréquent des organes de la tête et du cou contribue également au développement de tumeurs.

Virus

Les rapports concernant le rôle des virus oncogènes ne confirment de manière convaincante que le rôle du virus d'Epstein-Barr. Le rôle du cytomégalovirus et du virus de l'herpès humain a également été étudié. Dans les tumeurs à stroma lymphoïde, il existe une corrélation entre la quantité de virus d'Epstein-Barr et le carcinome indifférencié du nasopharynx. Ce rapport a été observé chez des habitants d'Amérique du Nord, du Groenland et du sud de la Chine. Le carcinome lymphoépithélial et le carcinome indifférencié des glandes salivaires dans ces populations présentaient des liens pathogéniques similaires avec le virus d'Epstein-Barr. L'action du virus consiste à introduire le produit de son activité vitale (oncoprotéine) dans les cellules néoplasiques épithéliales de ces tumeurs. La fréquence élevée de ces tumeurs chez les Esquimaux et les Chinois du sud résulte d'une augmentation du potentiel oncogène du virus ou d'une susceptibilité génétique. L'association entre le carcinome parotidien indifférencié et le virus a également été confirmée chez les patients caucasiens. Les données concernant l'effet du virus sur l'incidence des néoplasmes bénins ont également été confirmées. Sous l'influence du virus, des modifications se produisent dans les cellules épithéliales des glandes salivaires, sous forme de prolifération lymphoépithéliale et de modifications inflammatoires, en particulier dans les cellules canalaires et les lymphocytes B. Des tumeurs des glandes salivaires, notamment l'adénolymphome, caractérisées par une prolifération lymphoépithéliale, se développent suite à l'infection virale. Dans 87 % des cas d'adénolymphomes multiples ou bilatéraux, le génome altéré du virus d'Epstein-Barr a été trouvé dans le cytoplasme des cellules oxyphiles néoplasiques, par rapport à l'adénolymphome solitaire, dans lequel le génome du virus a été détecté dans 17 % des cas (le génome du virus d'Epstein-Barr a été détecté dans le cytoplasme des cellules canalaires des adénolymphomes bilatéraux dans 75 % des cas, dans 33 % des cas d'adénolymphomes solitaires, et une petite quantité a été trouvée dans les cellules acineuses). Les adénolymphomes sont souvent associés à certaines maladies auto-immunes qui conduisent au développement d'une infection et à un état de dépression immunitaire. Des études montrent un niveau élevé d'anticorps O dirigés contre la capside et les antigènes précoces du virus d'Epstein-Barr; la relation entre les antigènes H1-A-DR6 est également statistiquement significative. Une prévalence significative de l'infection causée par le virus est connue dans la population chinoise avec une forte Fréquence des lymphoépithéliomes d'Epstein-Barr (25 % parmi les tumeurs de la glande parotide). Les données présentées confirment le rôle du virus d'Epstein-Barr dans la pathogenèse de l'adénolymphome.

Fumeur

L'influence du tabagisme sur l'étiologie est confirmée par de nombreux auteurs. Par exemple, des chercheurs italiens et américains soulignent le lien entre tabagisme et adénolymphome. Ils constatent la présence d'adénolymphome chez 87 % des fumeurs de longue date et de gros fumeurs, et d'adénome pléomorphe chez 35 % d'entre eux. Cependant, le tabagisme ne provoque pas de tumeurs malignes des glandes salivaires.

Profession

L'influence de certaines professions sur les tumeurs des glandes salivaires a été démontrée. Il s'agit des travailleurs des industries du caoutchouc, de la métallurgie, du bois, de l'automobile, des mines d'amiante, des laboratoires chimiques, des salons de beauté et des coiffeurs. Ils sont exposés à des composants tels que le plomb, le nickel, le silicium, le chrome, l'amiante et la poussière de ciment lors du processus de production.

Nutrition

Les facteurs de risque potentiels de tumeurs des glandes salivaires comprennent l'utilisation de kérosène en cuisine, un taux de cholestérol élevé et un faible apport en vitamines. Une faible consommation de légumes jaunes, de fruits et d'aliments végétaux a un effet néfaste.

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Hormones

Une activité hormonale endogène a été détectée dans les tissus sains et tumoraux des glandes salivaires. Dans les tissus sains des glandes salivaires, des récepteurs aux œstrogènes ont été détectés dans 80 % des cas, tant chez les femmes que chez les hommes. Chez les femmes, une expression d'œstrogènes a été détectée dans la moitié des cas de tumeurs des glandes salivaires, comme dans le cancer du sein hormonodépendant. Des publications indiquent la présence d'un petit nombre de récepteurs aux œstrogènes dans les carcinomes à cellules acineuses et mucoépidermoïdes; ils sont présents dans les carcinomes adénoïdes kystiques et absents dans les tumeurs des canaux salivaires. Des récepteurs à la progestérone ont été détectés dans les tissus sains des glandes salivaires dans certains adénomes pléomorphes; cependant, ce fait n'a aucune signification pronostique. Des récepteurs aux androgènes sont présents dans plus de 90 % des carcinomes canalaires. L'immunoréactivité des récepteurs aux androgènes est caractéristique de tous les cancers des canaux salivaires, des adénomes pléomorphes et des adénocarcinomes basocellulaires. Environ 20 % des carcinomes mucoépidermoïdes, à cellules acineuses et adénoïdes kystiques sont positifs pour les récepteurs aux androgènes.

Mutations génétiques des oncogènes salivaires

Les études cytogénétiques et moléculaires des mutations chromosomiques et génétiques des tumeurs bénignes et malignes des glandes salivaires menées ces dernières années ont élargi les possibilités de diagnostic, de traitement et de pronostic efficaces du processus tumoral. Les modifications chromosomiques structurelles spécifiques observées dans divers types histologiques de tumeurs des glandes salivaires résultent du déplacement de matériel génétique impliquant le chromosome 8 dans l'adénome pléomorphe, le chromosome 11 dans le carcinome mucoépidermoïde et une translocation sur le chromosome 6 dans le carcinome adénoïde kystique.

Le chromosome Y, parmi les chromosomes alternés, est le plus étudié dans les adénocarcinomes. Dans le carcinome mucoépidermoïde de la racine de la langue, le gène de la trisomie 5 a été décrit comme un caryotype anormal. Les chromosomes polysomiques 3 et 17 sont importants pour le carcinome adénoïde kystique; le gène suppresseur de tumeur situé sur ce chromosome présente également un intérêt.

L'analyse des anomalies génétiques révèle une duplication microsatellite de la plupart des régions chromosomiques et une augmentation de la réaction à la PCR (Polymerase Chain Reaction). Ce marqueur sensible détecte les erreurs de réplication et les mutations génomiques. On observe une perte du gène allélique sur le chromosome 12p (35 % des cas) et le chromosome 19q (40 % des cas) dans l'adénome pléomorphe et le carcinome adénoïde kystique. Le carcinome mucoépidermoïde présente une perte de 50 % et une perte plus importante des chromosomes 2q, 5p, 1, 2p et 16q. La plupart des adénomes pléomorphes perdent le gène allélique sur le chromosome 8, ce qui est observé dans 53 % des tumeurs malignes et 41 % des tumeurs bénignes. Les tumeurs malignes qui ont perdu le gène hétérozygote acquièrent des propriétés agressives et la transformation d'un adénome pléomorphe bénin en tumeur maligne est associée à des modifications de la surface du chromosome 17.

Ainsi, la perte du gène allèle et du gène hétérozygote (LOH) entraîne des modifications des chromosomes 1, 2p et 19q dans le carcinome mucoépidermoïde, du chromosome 8 dans le carcinome adénoïde kystique et des LOH dans de nombreuses zones chromosomiques de tumeurs malignes, ce qui confirme l'importance des modifications génétiques dans la genèse tumorale des glandes salivaires. Des études modernes ont permis d'isoler des gènes impliquant les glandes salivaires dans le processus tumoral. Les oncogènes sont activés et les gènes suppresseurs sont inactivés.

Le gène suppresseur de tumeurs p53, le plus connu, est situé sur le chromosome 17 (p13) et est fréquemment détecté dans certaines tumeurs bénignes, et surtout malignes, des glandes salivaires. Le produit de la mutation du gène p53 s'accumule dans le noyau de la cellule néoplasique et a été retrouvé dans 3 (11 %) des 26 tumeurs bénignes et 31 (67 %) des 46 tumeurs malignes de la glande salivaire parotide. Des rapports indiquent que des aberrations de p53 étaient associées à des métastases régionales et à distance. Des mutations de p53 et/ou de l'expression de la protéine p53 sont présentes dans la plupart des tumeurs des glandes salivaires, notamment les carcinomes adénoïdes kystiques, les adénocarcinomes et carcinomes des canaux salivaires, les adénomes et carcinomes pléomorphes, ainsi que dans les carcinomes mucoépidermoïdes et épidermoïdes. La transformation des cellules GC en cellules tumorales se produit. L'augmentation de l'expression de p53 affecte les facteurs favorisant l'angiogenèse. L'absence ou la diminution de l'expression de l'E-cadhérine est un marqueur pronostique sensible du carcinome adénoïde kystique, confirmant le rôle de la suppression tumorale du gène.

L'étude des oncogènes c-erbB-2 (HER-2, pei) confirme l'analogie entre les tumeurs des glandes salivaires et les tumeurs du sein. Une augmentation des proto-oncogènes, de la complexité de leur structure et de l'expression de leurs protéines a été détectée chez 35 % des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires et corrélée à l'agressivité tumorale, notamment dans les carcinomes adénoïdes kystiques et les adénocarcinomes à larges SG. La surexpression de c-erb-B2 est détectée dans 47 % des tumeurs de Warthin et dans 33 % des adénomes pléomorphes.

L'expression du proto-oncogène C-Kit codant pour un récepteur transmembranaire de la tyrosine kinase a été détectée dans les cancers adénoïdes kystiques et myoépithéliaux du SG, et était absente dans d'autres types morphologiques de carcinomes. Aucune des tumeurs exprimant ce gène ne présentait de mutations génétiques dans les exons 11 et 17. Les résultats de ces études soulignent le rôle important possible des mécanismes d'activation génique et d'autres troubles génétiques. D'autres études sur ce gène ont révélé sa forte expression dans d'autres tumeurs des glandes salivaires (y compris les adénomes monomorphes). 

Tumeurs des glandes salivaires: types

Les tumeurs des glandes salivaires constituent un groupe diversifié et complexe, rendant leur classification difficile. Les signes morphologiques de malignité ne se reflètent pas toujours dans la manifestation clinique de la tumeur. Il est quasiment impossible d'exprimer les caractéristiques cliniques et morphologiques de chaque unité nosologique et de les présenter dans une classification unique. C'est pourquoi les tumeurs des glandes salivaires étudiées par les pathologistes ont été améliorées grâce à l'accumulation de données modernes et ont été formalisées dans une classification histologique internationale adoptée par l'OMS en 1972, complétée et approuvée par l'OMS en 1991. Cependant, cela ne signifie pas que la pathomorphologie des tumeurs a été étudiée de manière approfondie. Les études ultrastructurales modernes permettent non seulement d'imaginer la nature morphologique de la tumeur, mais aussi de déterminer son degré de malignité et sa réponse au traitement.

La classification utilisée par les oncologues nationaux comprenait trois groupes de tumeurs:

1. Tumeur bénigne de la glande salivaire:
   • épithéliale (adénome, adénolymphome, tumeur mixte);
   • tissu conjonctif (fibrome, hémangiome, chondrome, etc.);
2. Tumeur localement destructrice de la glande salivaire:
   • tumeur mucoépidermoïde, cylindrome.
3. Tumeur maligne de la glande salivaire:
   • épithélial (cancer);
   • tissu conjonctif (sarcome, etc.);
   • malin, développé à partir de néoplasmes bénins;
   • secondaire (métastatique).

Quel est le pronostic d’une tumeur des glandes salivaires?

Les principaux facteurs pronostiques et prédictifs influencent la survie. Ils comprennent les critères morphologiques (type histologique et degré de malignité tumorale), l'étiologie, la localisation, la prévalence du processus tumoral et les modalités d'intervention thérapeutique. L'étude de critères objectifs d'évaluation de l'efficacité du traitement permet de prédire l'évolution de la maladie. Le plus important de ces critères est la fréquence des rechutes et des métastases. La corrélation la plus marquée entre le pronostic et le stade clinique du processus tumoral souligne l'importance d'un diagnostic précoce. Il a été démontré que le degré de différenciation microscopique (« grade ») et le type tumoral sont des facteurs pronostiques indépendants et jouent souvent un rôle majeur dans l'optimisation du traitement. La tendance de nombreuses tumeurs à la rechute et aux métastases régionales et à distance indique la nécessité, dans de nombreux cas, de recourir à des stratégies thérapeutiques initiales plus agressives. La relation entre le stade clinique de la maladie et le degré de différenciation (« grade ») de la tumeur indique ses caractéristiques biologiques et permet de prédire les stades de développement de la maladie (évolution clinique) et la réponse aux traitements. L'influence des facteurs pronostiques pour chaque type morphologique de tumeur a ses propres caractéristiques. Une intervention chirurgicale adéquate est le principal facteur pronostique d'une tumeur bénigne des glandes salivaires. Cependant, les caractéristiques biologiques de certaines tumeurs se manifestent par une tendance à la récidive et à la malignité. Ainsi, une tumeur des glandes salivaires, l'adénome basocellulaire, ne récidive généralement pas, à l'exception du type membraneux, qui récidive dans environ 25 % des cas. Des cas de transformation maligne d'adénome basocellulaire ont été rapportés, bien que cela soit extrêmement rare. Les récidives après traitement chirurgical (parotidectomie ou énucléation) surviennent dans 2 à 2,5 % des cas, principalement en raison du caractère multifocal de la croissance tumorale. Concernant les facteurs pronostiques et prédictifs de l'adénolymphome, il convient de préciser que sa malignité est rare (environ 1 % des cas). La malignité peut concerner la composante épithéliale ou lymphoïde. Certains patients ont des antécédents d'exposition aux radiations. L'adénolymphome survient parfois en association avec d'autres tumeurs bénignes des glandes salivaires, notamment un adénome pléomorphe. Des études indiquent une augmentation de la fréquence des tumeurs extrasalivares dans l'adénolymphome. Le tabagisme explique probablement l'étiologie commune de l'adénolymphome et du cancer du poumon, du larynx et de la vessie, tandis que d'autres néoplasmes (cancer du rein, du sein, etc.) semblent représenter une combinaison aléatoire.

Pour le carcinome adénoïde kystique, le type histologique, la localisation tumorale, le stade clinique, la présence de lésions osseuses et l'état des marges de résection chirurgicale sont déterminants. En général, les tumeurs constituées de structures criblées et tubulaires ont une évolution moins agressive que celles dont les zones solides occupent 30 % ou plus de la surface tumorale. Le stade clinique de la maladie a un impact significatif sur le pronostic. Dans d'autres études, les tentatives visant à confirmer la valeur pronostique du « grade » ont échoué, et la valeur pronostique du stade clinique et de la taille tumorale, facteurs les plus constants de l'évolution clinique chez ces patients, a été révisée. La survie à cinq ans est de 35 %, mais les résultats à plus long terme sont nettement moins bons. De 80 à 90 % des patients décèdent après 10 à 15 ans. Selon diverses données, des rechutes locales surviennent dans 16 à 85 % des cas. La rechute est un signe sérieux d'incurabilité. L'atteinte ganglionnaire est rare, comprise entre 5 et 25 %, et survient généralement dans les tumeurs situées dans la SG sous-maxillaire, en raison d'une extension directe à un ganglion lymphatique plutôt que d'une métastase. Des métastases à distance surviennent dans 25 à 55 % des carcinomes adénoïdes kystiques; les sites métastatiques les plus fréquents sont les poumons, les os, le cerveau et le foie. Seuls 20 % des patients présentant des métastases à distance survivent 5 ans ou plus. L'effet de l'invasion périnerveuse sur la survie est controversé. Une exérèse locale radicale large suivie d'une radiothérapie est le traitement de choix. La radiothérapie, seule ou associée à une chimiothérapie, a un succès limité dans le traitement des rechutes ou des métastases, mais améliore les résultats lorsqu'elle est utilisée localement pour contrôler la maladie résiduelle microscopique. L'intérêt de la chimiothérapie dans le carcinome à cellules acineuses est limité et nécessite des études complémentaires.