Tuberculose primaire - Pathogenèse

La tuberculose primaire s'accompagne d'atteintes des ganglions lymphatiques, des poumons, de la plèvre et parfois d'autres organes: reins, articulations, os, péritoine. La zone d'inflammation spécifique peut être très petite et rester invisible à l'examen. En cas de lésions importantes, elles sont généralement détectées lors de l'examen clinique et radiologique du patient.

Il existe trois principales formes de tuberculose primaire:

• intoxication tuberculeuse;
• tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques;
• complexe tuberculeux primaire.

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Intoxication tuberculeuse

L'intoxication tuberculeuse est une forme clinique précoce de tuberculose primaire, caractérisée par des lésions spécifiques minimes. Elle se développe chez des personnes présentant des troubles fonctionnels relativement mineurs du système immunitaire. La formation de produits toxiques entraîne une bactériémie et une toxémie transitoires, augmentant la sensibilisation spécifique des tissus aux mycobactéries et à leurs produits métaboliques, et accentuant la tendance aux réactions tissulaires toxiques-allergiques prononcées.

Les mycobactéries présentes dans l'intoxication tuberculeuse se trouvent principalement dans le système lymphatique, s'installant progressivement dans les ganglions lymphatiques et provoquant une hyperplasie du tissu lymphoïde. Il en résulte une micropolyadénopathie, caractéristique de toutes les formes de tuberculose primaire.

L'intoxication tuberculeuse se manifeste par divers troubles fonctionnels, une hypersensibilité à la tuberculine et une micropolyadénopathie. La durée de l'intoxication tuberculeuse, en tant que forme de tuberculose primaire, ne dépasse pas 8 mois. Elle évolue généralement favorablement. La réaction inflammatoire spécifique s'atténue progressivement, et les granulomes tuberculeux isolés subissent une transformation du tissu conjonctif. Des sels de calcium se déposent dans la zone de nécrose tuberculeuse et des microcalcifications se forment.

Parfois, l'intoxication tuberculeuse devient chronique ou progresse avec la formation de formes locales de tuberculose primaire. L'évolution inverse de l'intoxication tuberculeuse est accélérée par un traitement antituberculeux.

Tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques

La tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques est la forme clinique la plus fréquente de tuberculose primaire, affectant divers groupes de ganglions lymphatiques intrathoraciques. L'inflammation se développe le plus souvent dans les ganglions lymphatiques des groupes bronchopulmonaire et trachéobronchique, généralement sans atteinte du tissu pulmonaire. Les lésions tuberculeuses des ganglions lymphatiques du groupe bronchopulmonaire sont souvent appelées bronchoadénite.

Après une infection par Mycobacterium tuberculosis, une réaction hyperplasique se développe dans les ganglions lymphatiques, suivie de la formation de granulomes tuberculeux. La progression de l'inflammation spécifique entraîne le remplacement progressif du tissu lymphoïde par des granulations tuberculeuses. La zone de nécrose caséeuse peut augmenter considérablement avec le temps et s'étendre à la quasi-totalité du ganglion lymphatique. Des modifications inflammatoires paraspécifiques et non spécifiques se produisent dans les tissus adjacents, les bronches, les vaisseaux, les troncs nerveux et la plèvre médiastinale. Le processus pathologique progresse et affecte d'autres ganglions lymphatiques du médiastin, jusque-là inchangés. Le volume total des lésions locales peut être important.

Selon la taille des ganglions lymphatiques intrathoraciques touchés et la nature du processus inflammatoire, la maladie est classiquement divisée en formes infiltrantes et tumorales (de type tumoral). La forme infiltrante se caractérise par une réaction hyperplasique prédominante du tissu ganglionnaire, associée à une légère nécrose caséeuse et à une infiltration périfocale. La forme tumorale est associée à une nécrose caséeuse prononcée du ganglion et à une très faible réaction infiltrante des tissus environnants.

L'évolution de la tuberculose non compliquée des ganglions lymphatiques intrathoraciques est souvent favorable, surtout avec un diagnostic précoce et un traitement rapide. L'infiltration périfocale se résorbe, des calcifications se forment au niveau des masses caséeuses, la capsule ganglionnaire se hyalinise et des modifications fibreuses se développent. La guérison clinique, avec formation de modifications résiduelles caractéristiques, survient en moyenne 2 à 3 ans après le début de la maladie.

L'évolution compliquée ou progressive de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques peut entraîner des lésions spécifiques du tissu pulmonaire. Une généralisation lympho-hématogène et bronchogène du processus est observée chez les patients présentant des troubles évolutifs du système immunitaire, qui s'aggravent dans le contexte de la tuberculose. Cela se produit le plus souvent en cas de détection tardive de la maladie et de traitement inadéquat.

Complexe tuberculeux primaire

Le complexe tuberculeux primaire est la forme la plus grave de tuberculose primaire, affectant à la fois le complexe tuberculeux primaire et l'agent pathogène, qui est associée à une virulence élevée et à une altération significative de l'immunité cellulaire.

Le complexe tuberculeux primaire est une forme clinique locale de tuberculose primaire, dans laquelle on distingue trois composantes de lésions spécifiques: l'affect primaire avec une réaction périfocale, la tuberculose du ganglion lymphatique régional et la zone de lymphangite tuberculeuse les reliant.

Un complexe tuberculeux primitif avec lésions pulmonaires et ganglionnaires intrathoraciques peut se développer de deux manières. En cas d'infection massive par voie aérienne par Mycobacterium tuberculosis virulent, une atteinte pulmonaire primaire, sous forme de pneumonie caséeuse acineuse ou lobulaire avec une zone d'inflammation périfocale, survient au site d'introduction dans le tissu pulmonaire. L'atteinte est localisée dans les zones pulmonaires bien ventilées, généralement sous-pleurales. La réaction inflammatoire se propage aux parois des vaisseaux lymphatiques. Mycobacterium tuberculosis pénètre dans les ganglions lymphatiques régionaux grâce au flux lymphatique. L'introduction de Mycobacterium tuberculosis entraîne une hyperplasie du tissu lymphoïde et le développement d'une inflammation qui, après une brève phase exsudative non spécifique, acquiert un caractère spécifique.

C'est ainsi que se forme un complexe constitué d'une zone affectée du poumon, d'une lymphangite spécifique et d'une zone d'inflammation tuberculeuse dans les ganglions lymphatiques régionaux.

De plus, en cas d'infection aéroportée, les mycobactéries de la tuberculose peuvent pénétrer la muqueuse intacte des bronches dans les plexus lymphatiques péribronchiques, puis dans les ganglions lymphatiques de la racine pulmonaire et du médiastin, où une inflammation spécifique se développe. Une réaction inflammatoire non spécifique se produit dans les tissus adjacents. Les troubles qui en résultent entraînent une lymphostase et une dilatation des vaisseaux lymphatiques.

Une voie de développement rétrograde lymphogène est possible. Lorsque l'inflammation se propage d'un ganglion lymphatique à la paroi d'une bronche adjacente, les mycobactéries peuvent pénétrer dans le tissu pulmonaire par la voie bronchogénique. L'introduction de mycobactéries dans le tissu pulmonaire provoque le développement d'une réaction inflammatoire, qui touche généralement la bronchiole terminale, plusieurs acini et lobules. L'inflammation acquiert rapidement un caractère spécifique: une zone de nécrose caséeuse entourée de granulations se forme. Ainsi, après la destruction des ganglions lymphatiques intrathoraciques, la composante pulmonaire du complexe tuberculeux primaire se forme.

Dans le complexe tuberculeux primaire, on observe des modifications généralisées, spécifiques, paraspécifiques et non spécifiques prononcées. Cependant, la tendance à une évolution bénigne de la maladie persiste. L'inversion est lente. Un diagnostic précoce du complexe tuberculeux primaire et la mise en place rapide d'un traitement adéquat contribuent à un résultat positif.

Avec l'évolution inverse du complexe tuberculeux primaire, l'infiltration périfocale se résorbe progressivement, les granulations se transforment en tissu fibreux, les masses caséeuses se densifient et s'imprègnent de sels de calcium. Une capsule hyaline se développe autour de la lésion en formation. Progressivement, une lésion de Ghon se forme à la place de la composante pulmonaire. Avec le temps, la lésion de Ghon peut s'ossifier. Au niveau des ganglions lymphatiques, des processus de réparation similaires se produisent un peu plus lentement et aboutissent également à la formation de calcifications. La guérison de la lymphangite s'accompagne d'une compaction fibreuse des tissus péribronchiques et périvasculaires.

La formation d'un foyer de Ghon dans le tissu pulmonaire et la formation de calcifications dans les ganglions lymphatiques constituent une confirmation morphologique de la guérison clinique du complexe tuberculeux primaire, qui survient en moyenne 3,5 à 5 ans après le début de la maladie.

Chez les patients présentant un déficit immunitaire sévère, la tuberculose primaire évolue parfois de manière chronique, ondulante et progressive. Dans les ganglions lymphatiques, parallèlement à la formation progressive de calcifications, on observe de nouvelles altérations caséeuses-nécrotiques. De nouveaux groupes ganglionnaires sont progressivement impliqués dans le processus pathologique, et des vagues répétées de dissémination lymphohématogène, endommageant des parties auparavant intactes des poumons, sont observées. Des foyers de dissémination hématogène se forment également dans d'autres organes: reins, os, rate.

Dans toutes les formes de tuberculose primaire, l'évolution inverse du processus tuberculeux et la guérison clinique s'accompagnent de la mort de la plupart des mycobactéries et de leur élimination de l'organisme. Cependant, certaines mycobactéries se transforment en formes L et persistent dans des foyers post-tuberculeux résiduels. Les mycobactéries altérées et incapables de se reproduire conservent une immunité antituberculeuse non stérile, ce qui assure une relative résistance humaine à l'infection tuberculeuse exogène.