Trouble panique avec ou sans agoraphobie - Traitement

Si un trouble panique (avec ou sans agoraphobie) est diagnostiqué et que les pathologies somatiques ou neurologiques sont exclues, les ISRS sont généralement les médicaments de choix, mais des exceptions sont faites dans certaines situations.

Chez la plupart des patients souffrant de trouble panique, en particulier ceux présentant une dépression majeure comorbide ou des antécédents de toxicomanie, le traitement doit débuter par un ISRS. Initialement, de très faibles doses sont prescrites: 5 à 10 mg de fluoxétine, 25 mg de fluvoxamine, 25 mg de sertraline ou 10 mg de paroxétine. Le patient doit être pleinement informé des effets secondaires des ISRS, en portant une attention particulière à la possible augmentation de l'excitabilité. Les effets secondaires sexuels et le risque de développer un état maniaque doivent également être mentionnés. Le médecin doit être attentif aux traitements concomitants. Initialement, les ISRS sont prescrits le matin, en tenant compte du risque d'excitation. Cependant, certains patients ressentent une somnolence; dans ce cas, il est conseillé de décaler la prise du médicament au soir.

La dose d'ISRS est augmentée progressivement, généralement une fois par semaine, avec une surveillance étroite pour détecter toute augmentation de la dose en cas d'anxiété ou de crises de panique. Après quelques semaines, la dose peut être augmentée plus rapidement. Si l'anxiété augmente, la dose est réduite ou augmentée plus lentement. La surveillance des concentrations sanguines d'ISRS n'est pas utilisée en pratique clinique, mais il peut être nécessaire de surveiller la concentration des médicaments concomitants, comme les antidépresseurs tricycliques.

L'effet anxiolytique des ISRS n'apparaît généralement pas avant une semaine après le début du traitement. L'effet thérapeutique atteint son maximum après plusieurs semaines ou mois, selon la tolérance du médicament et, par conséquent, la vitesse d'augmentation de la dose. Les mêmes doses sont efficaces pour le trouble panique que pour la dépression majeure. La dose minimale efficace correspond à 20 mg/jour de fluoxétine et de paroxétine, 50 mg/jour de sertraline, 150 mg/jour de fluvoxamine et 40 mg/jour de citalopram. La dose quotidienne de la plupart des ISRS peut être prise une fois par jour.

Bien qu'il n'existe aucune preuve convaincante de la supériorité d'un médicament sur l'autre, plusieurs facteurs influencent le choix du médicament pour un patient donné. Par exemple, si un patient doit prendre d'autres médicaments en plus d'un ISRS, le choix de l'ISRS dépend de son effet sur le cytochrome P450; il est donc nécessaire d'éviter de prescrire un médicament qui, en altérant le métabolisme d'un autre médicament, peut entraîner des complications. De plus, il est nécessaire de prendre en compte les différences de paramètres pharmacocinétiques. Ainsi, il est préférable pour les patients « indisciplinés » de prescrire des médicaments à longue demi-élimination, comme la fluoxétine. Si le patient oublie une dose d'un médicament à courte demi-élimination, un syndrome de sevrage avec une augmentation rebond de l'anxiété peut se développer. Cependant, avec un médicament à longue demi-élimination, ces phénomènes sont rares. En revanche, si le patient doit prescrire d'autres médicaments, il est préférable de choisir un ISRS à courte demi-élimination. Ainsi, en raison de la longue durée d'action de la fluoxétine, sa concentration sanguine reste élevée pendant plusieurs semaines après son arrêt. Cela rend difficile la prescription d'autres médicaments, notamment les inhibiteurs de la MAO et les antidépresseurs tricycliques, souvent prescrits dans les cas résistants au traitement.

Les benzodiazépines à forte dose sont indiquées pour le trouble panique principalement dans deux situations. Premièrement, elles peuvent être le médicament de choix chez les patients ne présentant pas de dépendance aux psychotropes ni de dépression majeure comorbide, lorsqu'il est nécessaire de soulager rapidement l'anxiété paralysante du patient (l'effet des ISRS se développe trop lentement). Cependant, même en l'absence d'indications anamnestiques d'abus de substances, le patient doit être parfaitement informé du risque de dépendance physique. C'est en raison de ce risque que les benzodiazépines sont considérées comme des médicaments de deuxième intention dans le traitement du trouble panique. Généralement, les patients se voient prescrire des ISRS, et les benzodiazépines ne sont utilisées qu'au stade initial pour un soulagement rapide des symptômes.

De plus, les benzodiazépines sont privilégiées chez les patients ayant des antécédents de manie. Contrairement à d'autres traitements du trouble panique, les benzodiazépines ne déclenchent pas de manie et peuvent être utilisées pour traiter cette affection.

Le traitement par benzodiazépines, comme les ISRS, est débuté à faibles doses. Le clonazépam est généralement privilégié, notamment en raison du risque accru de syndrome de sevrage associé à l'alprazolam. Cependant, des rapports isolés indiquent que le clonazépam aggrave plus souvent la dépression que l'alprazolam. Chez de nombreux patients, le clonazépam est efficace à une dose de 0,25 à 0,5 mg 2 à 3 fois par jour (une dose supplémentaire est autorisée si nécessaire). En cas de trouble panique modéré, la dose quotidienne efficace ne dépasse généralement pas 2 mg. Cependant, il est parfois nécessaire de l'augmenter à 4 mg/jour pour obtenir une rémission complète. Le traitement par alprazolam est débuté à une dose de 0,25 à 0,5 mg 3 fois par jour, puis augmenté à 2 à 6 mg/jour. Cependant, dans certains cas, la dose doit être portée à 10 mg/jour, la dose maximale recommandée. En raison de la courte demi-vie de l'alprazolam, il est prescrit 4 fois par jour, des doses supplémentaires étant autorisées si nécessaire.

Si l'effet est positif, le traitement doit être prolongé d'au moins 6 mois. Des symptômes de sevrage peuvent survenir à l'arrêt des benzodiazépines. Dans ce cas, une réduction progressive des doses sur 1 à 2 mois est recommandée. Le sevrage des benzodiazépines peut également être facilité par une psychothérapie cognitivo-comportementale. Si le patient ne tolère pas une réduction de dose, même lente, il est recommandé de remplacer le médicament par une benzodiazépine avec une période de demi-élimination plus longue ou d'ajouter un ISRS, puis d'essayer d'arrêter la benzodiazépine seulement après. Si l'effet est positif, il est conseillé de poursuivre le traitement sur une longue période. Cependant, de nombreux patients préfèrent arrêter le traitement le plus rapidement possible.

Si les ISRS sont inefficaces, une benzodiazépine, un antidépresseur tricyclique ou un nouvel inhibiteur mixte de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (par exemple, la venlafaxine) peuvent être prescrits. Avant de prescrire un antidépresseur tricyclique, un ECG est requis chez les patients atteints de maladies somatiques, les enfants et les personnes âgées afin d'exclure des troubles de la conduction cardiaque. Les patients doivent être avertis du risque d'effets secondaires anticholinergiques et d'hypotension orthostatique. Le traitement par venlafaxine, comme par ISRS, doit être débuté à faible dose, car il peut entraîner une augmentation transitoire de l'anxiété.

Dans les troubles anxieux, les antidépresseurs tricycliques sont efficaces aux mêmes doses que dans la dépression majeure. Le traitement du trouble panique par l'imipramine débute par une dose de 10 mg 1 à 2 fois par jour, puis est augmenté à 200 mg/jour (1,5 à 3 mg/kg/jour). La dose optimale est estimée à 2,25 mg/kg/jour. Comme pour les ISRS, la dose d'antidépresseur tricyclique en début de traitement est augmentée progressivement, généralement de 10 mg 1 à 2 fois par semaine. Le taux optimal d'imipramine et de N-desméthylimipramine est estimé entre 110 et 140 ng/ml.

Les données sur les doses et concentrations sanguines optimales des autres antidépresseurs tricycliques dans le traitement du trouble panique sont insuffisantes. Lors du traitement, il convient de se concentrer sur les doses et concentrations utilisées dans le traitement de la dépression majeure. La concentration sanguine thérapeutique de la désipramine est de 125 ng/ml, celle de la nortriptyline de 50 à 150 ng/ml (il s'agit du seul antidépresseur tricyclique dont l'intervalle thérapeutique pour la dépression majeure est limité par rapport à ce qui précède). La dose initiale de désipramine est généralement de 25 mg/jour, puis elle est augmentée à 150-200 mg/jour, voire jusqu'à 300 mg/jour dans certains cas. Le traitement par nortriptyline débute généralement par une dose de 10 à 25 mg/jour, puis est augmenté à 100-150 mg/jour. Chez la plupart des adultes en bonne santé somatique, il n’est pas nécessaire de surveiller l’ECG, mais chez les enfants et les personnes âgées, un ECG doit être enregistré avant chaque changement de dose, étant donné la possibilité d’effets secondaires associés aux troubles de la conduction cardiaque.

Si les traitements par médicaments de première et de deuxième intention sont inefficaces, des inhibiteurs de la MAO peuvent être prescrits. Les inhibiteurs de la MAO sont très efficaces dans le trouble panique, mais leur utilisation est limitée par le risque d'effets secondaires graves. L'un des principaux inconvénients du traitement par IMAO est la nécessité d'une interruption du traitement (période de sevrage) entre l'arrêt des ISRS et la prise d'un IMAO. Lorsque leurs effets se chevauchent, un syndrome sérotoninergique est possible. Après un traitement par ISRS à courte durée d'action, l'interruption du traitement doit être d'au moins deux semaines; après la prise d'un médicament à demi-vie longue (par exemple, la fluoxétine), l'interruption du traitement doit durer jusqu'à deux mois. Le traitement par IMAO est généralement débuté par une faible dose (15 mg de phénelzine ou 10 mg de tranylcypromine), puis augmentée une à deux fois par semaine.

L'opportunité de surveiller l'activité de la MAO dans les plaquettes en cas de dépression majeure est controversée, car l'effet thérapeutique n'est obtenu qu'avec une suppression significative de l'activité enzymatique. Dans le traitement de l'anxiété, cette méthode est extrêmement rarement nécessaire. Dans le trouble panique, les IMAO sont généralement prescrits 2 à 3 fois par jour, la dose efficace de phénelzine étant de 60 à 75 mg/jour (environ 1 mg/kg) et de tranylcypromine de 20 à 30 mg/jour.

Si l'utilisation d'IMAO est indésirable, en cas de résistance, deux médicaments antipaniques sont associés, ce qui peut amplifier l'effet de l'autre. Par exemple, pour renforcer cet effet, une benzodiazépine est ajoutée à un ISRS, ou inversement. L'association d'antidépresseurs tricycliques et de benzodiazépines est également largement utilisée. L'inconvénient de cette approche est que les effets secondaires de chaque médicament peuvent se potentialiser mutuellement. De plus, il n'existe aucune donnée convaincante permettant de confirmer son efficacité. Pour la plupart des associations (y compris l'association d'un des médicaments à une psychothérapie), aucun essai clinique randomisé n'a été mené pour confirmer leur avantage par rapport à une monothérapie. La prudence est de mise lors de l'association de médicaments, en évitant les médicaments dont l'interaction peut avoir des conséquences dangereuses (par exemple, ISRS et IMAO). En association, des médicaments de troisième intention peuvent également être utilisés, notamment des anticonvulsivants (en cas de signes de trouble bipolaire) ou des antagonistes calciques.

Bien que la plupart des patients obtiennent des résultats avec l'un des schémas thérapeutiques mentionnés ci-dessus, le trouble panique est souvent chronique ou récurrent; le traitement doit donc être prolongé. Une fois l'effet obtenu, le patient doit poursuivre le traitement à dose stable pendant au moins six mois. Si le patient répond rapidement au traitement, il est justifié d'essayer d'arrêter le traitement dans un délai d'un an. Si l'état du patient est difficile à stabiliser, un traitement plus long est nécessaire. Pour presque tous les médicaments, une réduction progressive de la posologie est recommandée afin d'éviter le syndrome de sevrage. Selon des données préliminaires, une psychothérapie adjuvante peut faciliter la réduction de la posologie chez les patients prenant un médicament donné depuis longtemps.

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