Trouble panique avec ou sans agoraphobie : traitement

Si un trouble panique est diagnostiqué (avec ou sans agoraphobie) et que les pathologies somatiques ou neurologiques sont exclues, les ISRS sont généralement utilisés comme médicaments de choix, mais dans certaines situations, une exception est faite.

Chez la plupart des patients souffrant de trouble panique, en particulier avec une dépression majeure concomitante ou avec des antécédents de toxicomanie, le traitement doit commencer par un ISRS. Initialement, les patients souffrant de trouble panique sont prescrits à très faibles doses: 5-10 mg de fluoxétine, 25 mg de fluvoxamine, 25 mg de sertraline ou 10 mg de paroxétine. Le patient doit être pleinement informé des effets secondaires des ISRS, une attention particulière doit être accordée à une augmentation possible de l'excitabilité. Il convient également de mentionner les effets secondaires dans la sphère sexuelle et le risque de développer une maladie maniaque. Le médecin doit faire attention au traitement concomitant. Initialement, les ISRS sont prescrits le matin, compte tenu de la possibilité d'excitation. Mais certains patients, au contraire, éprouvent de la somnolence - dans ce cas, il est conseillé de transférer le médicament au soir.

La dose d'ISRS est augmentée progressivement, habituellement une fois par semaine, en observant attentivement si elle est due à une augmentation de la dose d'anxiété ou à l'augmentation des attaques de panique. Après quelques semaines, la dose peut être augmentée plus rapidement. Avec l'augmentation de l'anxiété, la dose est réduite ou augmente plus lentement. Le contrôle de la concentration d'ISRS dans le sang en pratique clinique n'est pas utilisé, mais il peut être nécessaire de surveiller la concentration de médicaments concomitants, par exemple des antidépresseurs tricycliques.

L'effet anxiolytique des ISRS se manifeste habituellement au plus tôt une semaine après le début du traitement. L'effet thérapeutique atteint son maximum en quelques semaines ou mois - en fonction de la tolérabilité du médicament et, par conséquent, du taux d'accumulation de la dose. Avec le trouble panique, les mêmes doses sont efficaces comme dans le cas de la dépression majeure. La limite inférieure des doses efficaces correspond à 20 mg / jour de fluoxétine et de paroxétine, 50 mg / jour de sertraline, 150 mg / jour de fluvoxamine, 40 mg / jour de citalopram. La dose quotidienne de la plupart des ISRS peut être prise une fois par jour.

Bien qu'il n'y ait pas de données concluantes sur les avantages de l'efficacité d'un médicament donné, il existe un certain nombre de facteurs qui influencent le choix du médicament chez ce patient particulier. Par exemple, si le patient, ainsi que SSRI devrait prendre d'autres médicaments, le choix SSRI dépend de son effet sur le cytochrome P450 - nécessité d'éviter la prescription d'un médicament qui, affectant le métabolisme des autres moyens, peut entraîner des complications. En outre, il est nécessaire de prendre en compte les différences dans les paramètres pharmacocinétiques. Ainsi, les patients «indisciplinés» préfèrent prescrire des médicaments ayant une longue demi-période d'élimination, par exemple la fluoxétine. Si un patient manque de prendre un médicament avec une courte période de demi-élimination, alors un syndrome de sevrage peut se développer avec un rebond de l'anxiété. Mais en prenant un médicament avec une longue période de demi-élimination, ces phénomènes sont rares. Mais si le patient doit prescrire d'autres médicaments, il est préférable de choisir un ISRS avec une période de demi-élimination plus courte. Ainsi, en raison d'une longue période de vie, la concentration de fluoxétine dans le sang reste suffisamment élevée pendant plusieurs semaines après l'arrêt du médicament. Cela rend difficile la prescription d'autres médicaments, en particulier les inhibiteurs de la MAO et les antidépresseurs tricycliques, qui sont souvent prescrits dans les cas résistants au traitement.

Les benzodiazépines à haut potentiel sont indiquées pour le trouble panique, principalement dans deux situations. Tout d'abord, les benzodiazépines peuvent être le médicament de choix chez les patients qui n'ont pas de dépendance à l'égard des médicaments psychotropes et la dépression majeure comorbide, lorsque vous avez besoin d'arrêter paralysant rapidement l'anxiété du patient (effet SSRI est trop lent). Mais même en l'absence d'indications anamnestiques sur l'abus de substances psychotropes, le patient doit être informé en détail du risque de dépendance physique. C'est à cause de ce risque que les benzodiazépines sont considérées comme des médicaments de deuxième intention dans le traitement du trouble panique. Habituellement, les patients sont prescrits ISRS, et les benzodiazépines sont utilisées uniquement au stade initial pour un soulagement rapide des symptômes.

En outre, l'utilisation de benzodiazépines est préférable chez les patients présentant une affection maniaque dans l'anamnèse. Contrairement aux autres traitements du trouble panique, les benzodiazépines ne provoquent pas de manie et peuvent être utilisées pour traiter cette maladie.

Le traitement avec les benzodiazépines, ainsi que les ISRS, commence avec de faibles doses. Le clonazépam est habituellement préféré, en partie en raison du risque plus élevé de syndrome de sevrage lors de la prise d'alprazolam. Néanmoins, il existe des rapports isolés selon lesquels le clonazépam entraîne souvent une augmentation de la dépression par rapport à l'alprazolam. Chez de nombreux patients, le clonazépam est efficace à une dose de 0,25-0,5 mg 2 à 3 fois par jour (si nécessaire, un apport supplémentaire de la même dose est autorisé). Avec un trouble panique modérément exprimé, la dose quotidienne efficace ne dépasse généralement pas 2 mg. Mais parfois pour obtenir une rémission complète, la dose doit être augmentée à 4 mg / jour. Le traitement par l'alprazolam commence avec une dose de 0,25-0,5 mg 3 fois par jour, suivi d'une augmentation de 2-6 mg / jour. Mais dans certains cas, la dose doit être augmentée à 10 mg / jour - la dose maximale recommandée. En raison de la courte période de demi-élimination, l'alprazolam est prescrit 4 fois par jour, si nécessaire, une dose supplémentaire est autorisée.

Avec un effet positif, la prise du médicament doit être prolongée pendant au moins 6 mois. Avec le retrait des benzodiazépines, des symptômes d'abstinence peuvent survenir. Dans ces cas, une diminution plus lente des doses est recommandée pendant 1-2 mois. L'abstinence de benzodiazépines peut être facilitée par une psychothérapie auxiliaire de nature cognitivo-comportementale. Si le patient ne tolère même pas une réduction lente de la dose, il est recommandé de remplacer le médicament par une benzodiazépine ayant une demi-vie plus longue ou d'ajouter des ISRS puis d'essayer d'annuler la benzodiazépine. Avec un bon effet, le traitement est conseillé de continuer pendant une longue période. Mais de nombreux patients préfèrent encore annuler les médicaments aussi rapidement que possible.

Si les ISRS sont inefficaces, on peut utiliser la benzodiazépine, un antidépresseur tricyclique ou un nouvel inhibiteur mixte du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine (par exemple, la venlafaxine). Avant la nomination d'un antidépresseur tricyclique chez les patients atteints de maladies somatiques, les enfants et les personnes âgées, un ECG est nécessaire pour exclure les troubles de la conduction cardiaque. Les patients doivent être avertis de la possibilité d'effets secondaires cholinolytiques et d'hypotension orthostatique. Le traitement par la venlafaxine, ainsi que par les ISRS, devrait commencer par une faible dose, car elle peut provoquer une augmentation transitoire de l'anxiété.

Dans les troubles anxieux, les antidépresseurs tricycliques sont efficaces aux mêmes doses qu'avec la dépression majeure. Le traitement du trouble panique par l'imipramine commence à la dose de 10 mg 1-2 fois par jour, puis il est augmenté à 200 mg / jour (1,5-3 mg / kg / jour). La dose optimale est de 2,25 mg / kg / jour. Comme avec les ISRS, une augmentation de la dose d'un antidépresseur tricyclique au début du traitement est progressive, habituellement de 10 mg 1-2 fois par semaine. Le niveau optimal est l'imipramine et la N-desméthylimipramine dans l'intervalle de 110-140 ng / ml.

Les données sur les doses optimales et les concentrations sanguines d'autres antidépresseurs tricycliques dans le traitement du trouble panique sont insuffisantes, et la thérapie devrait se concentrer sur les doses et les concentrations utilisées dans le traitement de la dépression majeure. La concentration sanguine thérapeutique pour la désipramine est de 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (ceci est seulement un antidépresseur tricyclique, qui a une plus grande plage thérapeutique pour la dépression est délimitée ci-dessus). La dose initiale de désipramine est habituellement de 25 mg / jour, puis elle est portée à 150-200 mg / jour, dans certains cas jusqu'à 300 mg / jour. Le traitement par nortriptyline commence habituellement par une dose de 10-25 mg / jour, puis par 100-150 mg / jour. La plupart des adultes en bonne santé n'ont pas besoin de surveiller l'ECG, mais chez les enfants et les personnes âgées, il est nécessaire d'enregistrer l'ECG avant chaque changement de dose, étant donné le potentiel d'effets secondaires associés aux troubles de la conduction cardiaque.

Si les médicaments de la première et de la deuxième série sont inefficaces, les inhibiteurs de la MAO peuvent être prescrits. Les inhibiteurs de MAO sont très efficaces dans le trouble panique, mais leur utilisation est limitée par la possibilité d'effets secondaires graves. L'un des principaux inconvénients dans le traitement du MAOI est la nécessité d'une pause dans la prise de médicaments (période de "lavage") entre l'annulation des ISRS et la nomination d'un inhibiteur de la MAO. En imposant leur action, un syndrome sérotoninergique est possible. Après un traitement ISRS à courte durée d'action, la pause doit être d'au moins deux semaines, après avoir pris un médicament avec une longue demi-vie (par exemple, la fluoxétine), une interruption de la thérapie médicamenteuse devrait durer jusqu'à deux mois. Le traitement du MAOI commence généralement par une faible dose (15 mg de phénelzine ou 10 mg de tranylcypromine), puis il est augmenté une ou deux fois par semaine.

La question de l'opportunité de surveiller l'activité de la MAO dans les plaquettes en cas de dépression majeure est discutée, car l'effet thérapeutique n'est obtenu qu'avec une suppression significative de l'activité de l'enzyme. Dans le traitement de l'anxiété, le besoin de cette technique se pose extrêmement rarement. Dans le trouble panique, le MAOI est habituellement prescrit 2 à 3 fois par jour, avec une dose efficace de phénelzine 60-75 mg / jour (environ 1 mg / kg) et de tranylcypromine 20-30 mg / jour.

Si l'utilisation de MAOI est indésirable, dans le cas de cas résistants, deux agents antipaniques sont combinés, ce qui peut améliorer l'effet de l'un l'autre. Par exemple, pour renforcer l'effet des ISRS, la benzodiazépine ou vice versa est ajoutée. La combinaison d'antidépresseurs tricycliques avec des benzodiazépines est également largement utilisée. L'inconvénient de cette approche est que les effets secondaires de chaque médicament peuvent également se potentialiser les uns les autres. En outre, il n'existe aucune preuve concluante qui confirmerait l'efficacité de cette approche. Pour la plupart des combinaisons (y compris pour une combinaison d'un médicament et d'une psychothérapie), aucune étude clinique randomisée n'a confirmé leur avantage par rapport à la monothérapie. Avec une combinaison de médicaments, il faut prendre soin d'éviter les médicaments dont l'interaction peut entraîner des conséquences dangereuses (par exemple, les ISRS et les IMAO). En association, des médicaments de troisième intention peuvent être utilisés, y compris des anticonvulsivants (s'il y a des signes de trouble bipolaire) ou des antagonistes du calcium.

Bien que l'un de ces schémas réussisse chez la plupart des patients, le trouble panique a souvent une évolution chronique ou récidivante, le traitement doit donc être long. Après avoir reçu l'effet, le patient doit continuer à prendre les médicaments à une dose stable pendant au moins 6 mois. Si le patient a répondu rapidement au traitement, la tentative d'annuler le médicament dans un délai d'un an est justifiée. Si l'état du patient s'est stabilisé avec difficulté, un traitement plus long est nécessaire. Pratiquement pour tous les médicaments afin d'éviter le syndrome de sevrage, une réduction lente de la dose est recommandée. Selon les données préliminaires, la psychothérapie auxiliaire peut faciliter la procédure de réduction de dose chez les patients qui ont pris tel ou tel remède depuis longtemps.

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