Trouble anxieux généralisé - Traitement

L'approche diagnostique du trouble d'anxiété généralisée diffère peu de celle des autres troubles anxieux. Cependant, dans ce trouble, une attention particulière doit être portée à la reconnaissance des différents types de troubles anxieux et dépressifs comorbides, souvent associés à cette affection. Les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée présentent très souvent des symptômes de dépression majeure, de trouble panique et de phobie sociale. Les approches pharmacologiques du trouble d'anxiété généralisée isolé et d'un trouble similaire, mais accompagné de crises de panique, de symptômes dépressifs ou de phobie sociale, peuvent différer. Les ISRS sont les médicaments de choix dans les cas de trouble d'anxiété généralisée lorsqu'il s'accompagne de symptômes de dépression majeure, de phobie sociale ou de crises de panique.

La particularité du traitement du trouble anxieux généralisé isolé réside dans l'efficacité démontrée des azapirones (par exemple, la buspirone) dans ce trouble, contrairement à d'autres troubles anxieux. Leur utilisation est également recommandée lorsque le trouble anxieux généralisé s'accompagne d'une consommation abusive d'alcool ou de substances psychotropes, ainsi que de symptômes de dépression majeure. Selon certaines données, les azapirones sont plus efficaces chez les patients n'ayant jamais pris de psychotropes, tandis que la prise antérieure de benzodiazépines entraîne une résistance à leur action. Cependant, cette opinion reste controversée. Le principal inconvénient des azapirones (par rapport aux benzodiazépines) est leur effet plus lent: les symptômes commencent à s'atténuer environ une semaine après le début du traitement, et l'effet maximal se manifeste en environ un mois. Le traitement par buspirone débute par une dose de 5 mg deux fois par jour, puis est augmenté de 5 mg deux à trois fois par semaine. La dose efficace de buspirone est généralement de 30 à 40 mg/jour, mais elle peut parfois être augmentée à 60 mg/jour. La dose quotidienne est divisée en deux prises. Bien que les azapirones aient un effet positif sur la dépression majeure, elles sont inefficaces dans le trouble panique. Par conséquent, leur utilisation n'est pas appropriée en cas d'association d'un trouble anxieux généralisé à des crises de panique ou à un trouble panique.

Un groupe complet de benzodiazépines a été testé pour le traitement du trouble anxieux généralisé. Cela offre un choix, car selon la situation clinique, l'un ou l'autre médicament peut être préférable. Par exemple, chez les personnes âgées, les benzodiazépines doivent être évitées, car elles forment des métabolites actifs susceptibles de s'accumuler dans l'organisme. Dans cette tranche d'âge, le lorazépam ou l'alprazolam sont préférables. Le traitement par lorazépam est débuté à une dose de 0,5 à 1 mg, et celui par alprazolam à une dose de 0,25 mg, à raison de 1 à 3 prises par jour. La dose de lorazépam peut être augmentée si nécessaire à 6 mg/jour (avec une administration de 3 à 4 fois), celle d'alprazolam à 10 mg/jour, bien que dans la plupart des cas, l'effet souhaité soit obtenu à des doses nettement inférieures. Bien que des doses assez élevées de benzodiazépines soient souvent prescrites, les effets secondaires limitent généralement la dose à la plage indiquée. En général, des doses plus faibles sont utilisées pour le trouble d’anxiété généralisée que pour le trouble panique.

Outre les azapirones et les benzodiazépines, les antidépresseurs tricycliques sont également largement utilisés dans le trouble d'anxiété généralisée. Leur efficacité a été démontrée lors de deux essais cliniques randomisés. En raison du risque d'effets secondaires et de la lenteur de leur apparition, les antidépresseurs tricycliques ne sont pas considérés comme des médicaments de choix. Cependant, leur utilisation est conseillée en cas d'inefficacité des azapirones et de contre-indications aux benzodiazépines. Les doses d'antidépresseurs tricycliques pour le trouble d'anxiété généralisée sont les mêmes que pour la dépression majeure et le trouble panique.

La trazodone peut également être utilisée pour le trouble d’anxiété généralisée; son efficacité a été confirmée dans un essai clinique contrôlé.

Bien que la plupart des patients puissent s'améliorer avec des médicaments de première ou de deuxième intention, certains cas de résistance existent. Le plus souvent, cette résistance s'explique par la présence de troubles dépressifs et anxieux comorbides. Par conséquent, si le traitement est inefficace, il est nécessaire de rechercher des comorbidités chez le patient pouvant nécessiter une modification du schéma thérapeutique. Par exemple, chez un patient résistant présentant des manifestations de phobie sociale ou des crises de panique, il convient d'opter pour des inhibiteurs de la MAO. En cas de troubles bipolaires, il est conseillé d'ajouter des anticonvulsivants au schéma thérapeutique.

Le trouble anxieux généralisé a tendance à être chronique et nécessite généralement un traitement à long terme. Par conséquent, le sevrage des benzodiazépines peut constituer un problème majeur qui complique le traitement de ce trouble. Les patients tolèrent généralement une réduction progressive de la dose (environ 25 % par semaine). Le rythme de réduction de la dose doit être choisi de manière à éviter une aggravation de l'anxiété ou des symptômes de sevrage.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]