Trouble anxieux généralisé

Le trouble d'anxiété généralisée se caractérise par une inquiétude et une anxiété excessives, quasi quotidiennes, liées à de multiples événements ou activités, pendant six mois ou plus. Sa cause est inconnue, bien qu'il survienne souvent chez des patients souffrant d'alcoolisme, de dépression majeure ou de trouble panique. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen physique. Le traitement repose sur la psychothérapie, les médicaments ou une combinaison des deux.

Épidémiologie

Le trouble d'anxiété généralisée (TAG) est assez fréquent, touchant environ 3 % de la population chaque année. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes. Le TAG débute souvent pendant l'enfance ou l'adolescence, mais peut survenir à d'autres âges.

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Symptômes du trouble d'anxiété généralisée

Le déclencheur immédiat de l'anxiété n'est pas aussi clairement défini que pour d'autres troubles mentaux (par exemple, l'anticipation d'une crise de panique, l'anxiété en public ou la peur de la contamination); le patient s'inquiète de nombreuses choses et son anxiété fluctue au fil du temps. Les préoccupations courantes incluent les engagements professionnels, l'argent, la santé, la sécurité, les réparations automobiles et les responsabilités quotidiennes. Pour répondre aux critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition (DSM-IV), le patient doit présenter au moins trois des symptômes suivants: agitation, fatigue, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire et troubles du sommeil. L'évolution est généralement fluctuante ou chronique, avec une aggravation en période de stress. La plupart des patients atteints de TAG présentent également un ou plusieurs troubles mentaux comorbides, notamment un épisode dépressif majeur, une phobie spécifique, une phobie sociale et un trouble panique.

Manifestations cliniques et diagnostic du trouble d'anxiété généralisée

A. Inquiétude ou anxiété excessive (anticipation anxieuse) à propos d’un certain nombre d’événements ou d’activités (comme le travail ou l’école) et se produisant la plupart du temps pendant au moins six mois.

B. L’anxiété est difficile à contrôler volontairement.

B. L’anxiété et l’inquiétude sont accompagnées d’au moins trois des six symptômes suivants (avec au moins certains symptômes présents la plupart du temps au cours des six derniers mois).

1. Angoisse, sensation d’être à bout de nerfs, au bord de la dépression.
2. Fatigue rapide.
3. Troubles de la concentration.
4. Irritabilité.
5. Tension musculaire.
6. Troubles du sommeil (difficulté à s'endormir et à maintenir le sommeil, sommeil agité, insatisfaction quant à la qualité du sommeil).

Remarque: les enfants peuvent ne présenter qu’un seul des symptômes.

D. L'anxiété ou l'inquiétude ne se limite pas aux motifs caractéristiques d'autres troubles. Par exemple, l'anxiété ou l'inquiétude ne sont pas uniquement associées à la présence d'attaques de panique (comme dans le trouble panique), à la possibilité de se retrouver dans une situation gênante en public (comme dans la phobie sociale), à la possibilité d'une infection (comme dans le trouble obsessionnel-compulsif), à l'éloignement du domicile (comme dans l'anxiété de séparation), à la prise de poids (comme dans l'anorexie mentale), à la présence de nombreuses plaintes somatiques (comme dans le trouble de somatisation), à la possibilité de développer une maladie grave (comme dans l'hypocondrie), ou aux circonstances d'un événement psychotraumatique (comme dans le syndrome de stress post-traumatique).

D. L'anxiété, l'agitation, les symptômes somatiques provoquent un inconfort cliniquement significatif ou perturbent la vie du patient dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines importants.

E. Les troubles ne sont pas causés par l'action physiologique directe de substances exogènes (y compris les substances addictives ou les drogues) ou par une maladie générale (par exemple, l'hypothyroïdie), et ne sont pas observés uniquement dans l'apparition de troubles affectifs, de troubles psychotiques, et ne sont pas associés à un trouble général du développement.

Évolution du trouble d'anxiété généralisée

Les symptômes du trouble d'anxiété généralisée sont souvent observés chez les patients qui consultent un médecin généraliste. Ces patients présentent généralement des symptômes somatiques vagues: fatigue, douleurs ou tensions musculaires, troubles légers du sommeil. Le manque de données issues d'études épidémiologiques prospectives ne permet pas de se prononcer avec certitude sur l'évolution de cette affection. Cependant, des études épidémiologiques rétrospectives indiquent que le trouble d'anxiété généralisée est une affection chronique, la plupart des patients présentant des symptômes depuis de nombreuses années avant le diagnostic.

Diagnostic différentiel du trouble d'anxiété généralisée

Comme d'autres troubles anxieux, le trouble d'anxiété généralisée doit être différencié des autres maladies mentales, somatiques, endocriniennes, métaboliques et neurologiques. De plus, lors du diagnostic, il convient de garder à l'esprit la possibilité d'une association avec d'autres troubles anxieux: trouble panique, phobies, troubles obsessionnels compulsifs et trouble de stress post-traumatique. Le diagnostic de trouble d'anxiété généralisée est posé lorsqu'un ensemble complet de symptômes est détecté en l'absence de troubles anxieux comorbides. Cependant, pour diagnostiquer un trouble d'anxiété généralisée en présence d'autres troubles anxieux, il est nécessaire d'établir que l'anxiété et l'inquiétude ne se limitent pas aux circonstances et aux sujets caractéristiques d'autres troubles. Ainsi, un diagnostic correct implique d'identifier les symptômes du trouble d'anxiété généralisée, en excluant ou en présence d'autres troubles anxieux. Les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée développant souvent une dépression majeure, cette affection doit également être exclue et correctement différenciée du trouble d'anxiété généralisée. Contrairement à la dépression, dans le trouble d'anxiété généralisée, l'anxiété et l'inquiétude ne sont pas associées à des troubles affectifs.

Pathogénèse. De tous les troubles anxieux, le trouble d'anxiété généralisée est le moins étudié. Ce manque d'information s'explique en partie par l'évolution spectaculaire des perceptions sur cette affection au cours des 15 dernières années. Au cours de cette période, les limites du trouble d'anxiété généralisée se sont progressivement rétrécies, tandis que celles du trouble panique se sont élargies. Le manque de données physiopathologiques s'explique également par le fait que les patients sont rarement adressés à des psychiatres pour le traitement d'une anxiété généralisée isolée. Les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée présentent généralement des troubles affectifs et anxieux comorbides, et les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée isolé sont rarement identifiés dans les études épidémiologiques. Par conséquent, de nombreuses études physiopathologiques visent plutôt à obtenir des données permettant de différencier le trouble d'anxiété généralisée des troubles affectifs et anxieux comorbides, principalement le trouble panique et la dépression majeure, qui se caractérisent par une comorbidité particulièrement élevée avec le trouble d'anxiété généralisée.

Études généalogiques. Une série d'études gémellaires et généalogiques a révélé des différences entre le trouble d'anxiété généralisée, le trouble panique et la dépression majeure. Ces résultats suggèrent que le trouble panique se transmet différemment au sein des familles que le trouble d'anxiété généralisée ou la dépression, tandis que les différences entre ces deux dernières affections sont moins claires. En se basant sur les données d'une étude menée sur des jumelles adultes, les chercheurs ont suggéré que le trouble d'anxiété généralisée et la dépression majeure ont une base génétique commune, s'exprimant sous l'une ou l'autre forme de trouble sous l'influence de facteurs environnementaux. Les chercheurs ont également constaté un lien entre les polymorphismes du transporteur de recapture de la sérotonine et le niveau de névrosisme, lui-même étroitement associé aux symptômes de la dépression majeure et du trouble d'anxiété généralisée. Les résultats d'une étude prospective à long terme menée chez l'enfant ont confirmé ce point de vue. Il s'avère que les liens entre le trouble d'anxiété généralisée chez l'enfant et la dépression majeure chez l'adulte ne sont pas moins étroits qu'entre la dépression chez l'enfant et le trouble d'anxiété généralisée chez l'adulte, ainsi qu'entre le trouble d'anxiété généralisée chez l'enfant et l'adulte, et entre la dépression majeure chez l'enfant et l'adulte.

Différences avec le trouble panique. Plusieurs études ont comparé les modifications neurobiologiques des troubles paniques et des troubles d'anxiété généralisée. Bien que plusieurs différences aient été identifiées entre ces deux affections, elles diffèrent toutes deux de l'état des personnes en bonne santé mentale sur les mêmes paramètres. Par exemple, une étude comparative de la réponse anxiogène à l'administration de lactate ou à l'inhalation de dioxyde de carbone a montré que, dans le trouble d'anxiété généralisée, cette réaction est amplifiée par rapport aux personnes en bonne santé, et que le trouble panique ne diffère du trouble d'anxiété généralisée que par une dyspnée plus prononcée. Ainsi, chez les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée, la réaction était caractérisée par un niveau élevé d'anxiété, accompagné de plaintes somatiques, mais non associé à un dysfonctionnement respiratoire. De plus, chez les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée, un lissage de la courbe de sécrétion d'hormone de croissance en réponse à la clonidine a été observé – comme dans le trouble panique ou la dépression majeure – ainsi qu'une modification de la variabilité des intervalles cardiaques et des indicateurs de l'activité du système sérotoninergique.

Diagnostic

Le trouble d'anxiété généralisée se caractérise par des peurs et des inquiétudes fréquentes ou persistantes concernant des événements ou des circonstances réels qui inquiètent la personne, mais qui sont manifestement excessives par rapport à ceux-ci. Par exemple, les étudiants craignent souvent les examens, mais un étudiant constamment inquiet d'un éventuel échec, malgré de bonnes connaissances et des notes constamment élevées, peut souffrir d'un trouble d'anxiété généralisée. Les patients atteints de trouble d'anxiété généralisée peuvent ne pas se rendre compte que leurs peurs sont excessives, mais une anxiété intense les gêne. Pour diagnostiquer un trouble d'anxiété généralisée, les symptômes ci-dessus doivent être observés suffisamment fréquemment pendant au moins six mois, l'anxiété doit être incontrôlable et au moins trois des six symptômes somatiques ou cognitifs doivent être détectés. Ces symptômes comprennent: une sensation d'agitation, une fatigue rapide, des tensions musculaires et des insomnies. Il convient de noter que les peurs anxieuses sont une manifestation courante de nombreux troubles anxieux. Ainsi, les patients souffrant de trouble panique s'inquiètent des crises de panique, les patients souffrant de phobie sociale des contacts sociaux possibles, et les patients souffrant de trouble obsessionnel-compulsif des idées ou des sensations obsessionnelles. L'anxiété dans le trouble d'anxiété généralisée est plus globale que dans les autres troubles anxieux. On observe également ce trouble chez l'enfant. Le diagnostic de ce trouble chez l'enfant nécessite la présence d'un seul des six symptômes somatiques ou cognitifs spécifiés dans les critères diagnostiques.

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Traitement du trouble d'anxiété généralisée

Les antidépresseurs, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (par exemple, la paroxétine, dose initiale de 20 mg une fois par jour), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine à libération prolongée, dose initiale de 37,5 mg une fois par jour) et les antidépresseurs tricycliques (imipramine, dose initiale de 10 mg une fois par jour) sont efficaces, mais seulement après une utilisation d'au moins plusieurs semaines. Les benzodiazépines à doses faibles à modérées sont également souvent efficaces, bien qu'une utilisation à long terme entraîne généralement une dépendance physique. Une stratégie thérapeutique consiste à administrer initialement une benzodiazépine et un antidépresseur ensemble. Lorsque l'effet de l'antidépresseur se manifeste, la benzodiazépine est progressivement arrêtée.

La buspirone est également efficace à une dose initiale de 5 mg 2 ou 3 fois par jour. Cependant, elle doit être prise pendant au moins deux semaines avant de commencer à faire effet.

La psychothérapie, souvent cognitivo-comportementale, peut être de soutien ou centrée sur le problème. La relaxation et le biofeedback peuvent être utiles dans une certaine mesure, bien que les recherches confirmant leur efficacité soient limitées.