Troubles obsessionnels compulsifs - Diagnostic

Critères diagnostiques du trouble obsessionnel-compulsif

A. Présence d'obsessions et/ou de compulsions

Les obsessions sont des pensées, des impulsions ou des images récurrentes et persistantes, ressenties à un moment donné comme violentes et inappropriées, et qui provoquent une anxiété ou une inquiétude marquée. Ces pensées, impulsions ou images ne sont pas simplement une inquiétude excessive face à des problèmes réels. La personne tente de les ignorer ou de les réprimer, ou de les neutraliser par d'autres pensées ou actions. Elle est consciente que ces pensées, impulsions ou images obsessionnelles sont le produit de son propre esprit (et ne lui sont pas imposées par une source extérieure).

Les compulsions sont des actions ou des actes mentaux répétitifs, accomplis sous l'influence d'obsessions ou selon des règles strictement établies. Ces actions ou actes mentaux visent à prévenir ou à réduire un inconfort, ou à prévenir des événements ou des situations indésirables. Cependant, ces actions ou actes mentaux n'ont aucune explication rationnelle ou sont manifestement excessifs.

B. À un certain stade du développement de la maladie, la personne se rend compte que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou irrationnelles

B. Les obsessions ou les compulsions provoquent un inconfort important, prennent beaucoup de temps (plus d’une heure par jour) ou perturbent considérablement la vie du patient.

D. En présence d’un autre trouble de l’Axe I, le contenu des obsessions ou des compulsions ne se limite pas à leurs thèmes spécifiques, tels que:

• préoccupation pour la nourriture (troubles de l'alimentation)
• arrachage de cheveux (trichotillomanie)
• préoccupation pour l'apparence (dysmorphophobie)
• préoccupation à prendre des drogues (trouble lié à l'usage de substances)
• inquiétude quant à la présence éventuelle d'une maladie grave (hypocondrie)
• préoccupation pour les pulsions et les fantasmes sexuels (paraphilie)

E. Le trouble n’est pas causé par l’action physiologique directe de substances exogènes ou par une maladie générale

Types courants d'obsessions et de compulsions

Obsessions

• Peur de la contamination ou de l'infection
• Peur d'événements catastrophiques possibles, tels qu'un incendie, une maladie ou la mort
• Peur de se faire du mal ou de faire du mal aux autres
• Besoin hypertrophié d'ordre et de symétrie
• Pensées individuellement inacceptables à caractère sexuel ou religieux
• Peurs superstitieuses

Compulsions

• Actions excessives impliquant le nettoyage ou le lavage
• Vérification excessive (par exemple des serrures ou de l'état des appareils électriques)
• Actions excessives pour ranger ou organiser les choses dans un certain ordre
• Compte ritualisé
• Activités quotidiennes répétitives (par exemple, franchir une porte)
• Collectionner ou rassembler des objets inutiles
• Rituels internes (« mentaux ») (par exemple, prononcer silencieusement des mots dénués de sens pour chasser une image indésirable)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostic différentiel du trouble obsessionnel-compulsif

Avant de poser un diagnostic définitif de trouble obsessionnel-compulsif, il est nécessaire de le différencier de plusieurs autres affections courantes. Comme indiqué, la présence de critiques de son état (lors de l'examen ou sur la base de données anamnestiques) distingue le trouble obsessionnel-compulsif des troubles psychotiques primaires. Les obsessions peuvent être caractérisées par des peurs irrationnelles, mais, contrairement aux délires, elles ne constituent pas des opinions figées et peu convaincantes. Pour distinguer les obsessions des symptômes psychotiques, tels que les délires d'influence (lorsque le patient, par exemple, affirme que « quelqu'un d'autre m'envoie des messages télépathiques »), il faut tenir compte du fait que les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif croient que les pensées obsessionnelles naissent dans leur propre tête. Les obsessions sont parfois considérées à tort comme des hallucinations auditives lorsque le patient, en particulier un enfant, les appelle « une voix dans ma tête », mais, contrairement à un patient psychotique, ce patient les considère comme ses propres pensées.

Il existe des divergences dans la littérature, tant populaire que spécialisée, en raison de l'utilisation imprécise des termes « obsession » et « compulsion ». Des critères clairs d'obsession et de compulsion, nécessaires au diagnostic du trouble obsessionnel-compulsif, ont été présentés précédemment. Il est particulièrement important de rappeler que l'une des caractéristiques clés des compulsions dans le trouble obsessionnel-compulsif est qu'elles n'apportent pas de plaisir et, au mieux, qu'elles soulagent l'anxiété.

De nombreux patients qui consultent pour des compulsions alimentaires, des jeux d'argent ou une masturbation se sentent incapables de contrôler leurs actes et sont conscients de la nature pathologique de leur comportement. Cependant, contrairement aux compulsions, ces actes étaient auparavant perçus comme une source de plaisir. De même, les pensées récurrentes à caractère sexuel ne doivent pas être qualifiées d'obsessions, mais d'idées surévaluées, si le patient en tire une satisfaction sexuelle ou cherche à obtenir des sentiments réciproques de la part de l'objet de ces pensées. Une femme qui se dit hantée par les pensées d'un ancien amant, bien qu'elle comprenne le besoin de rompre avec lui, ne souffre certainement pas de trouble obsessionnel compulsif. Dans ce cas, le diagnostic peut évoquer une érotomanie (le cas décrit dans le film « Liaison mortelle »), une jalousie pathologique ou simplement un amour non partagé.

Les expériences douloureuses liées à la dépression, parfois appelées « gommes à mâcher dépressives », peuvent être classées à tort comme des pensées obsessionnelles. Cependant, un patient dépressif s'attarde généralement sur des sujets qui préoccupent la plupart des gens (par exemple, la dignité personnelle ou d'autres aspects de l'estime de soi), mais la perception et l'interprétation de ces événements ou problèmes sont influencées par le contexte dépressif de l'humeur. Contrairement aux obsessions, les expériences douloureuses sont généralement définies par le patient comme de véritables problèmes. Une autre différence réside dans le fait que les patients dépressifs sont souvent préoccupés par leurs erreurs passées et éprouvent des remords, tandis que les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif sont plus susceptibles d'être préoccupés par des événements récents ou des prémonitions de dangers à venir.

Les inquiétudes des patients atteints de trouble d'anxiété généralisée (TAG) se distinguent des obsessions par leur contenu et l'absence de compulsions anxiolytiques. Les inquiétudes des patients atteints de TAG sont liées à des situations réelles (par exemple, situation financière, problèmes professionnels ou scolaires), bien que le degré d'inquiétude à leur égard soit manifestement excessif. En revanche, les véritables obsessions reflètent généralement des peurs irrationnelles, comme la possibilité d'empoisonner par inadvertance des invités lors d'un dîner.

Le diagnostic différentiel entre certains tics moteurs complexes et les compulsions (par exemple, les attouchements répétitifs) est particulièrement difficile. Par définition, les tics se distinguent des compulsions de type tic par le degré de volontarisme et de signification des mouvements. Par exemple, lorsqu'un patient touche un objet de manière répétée, ressentant à chaque fois le besoin de le faire, il ne faut considérer qu'il s'agit d'une compulsion que si le patient a agi avec le désir conscient de neutraliser des pensées ou des images indésirables. Dans le cas contraire, l'action doit être classée comme un tic moteur complexe.

Il n'est pas toujours possible d'établir une distinction claire entre les obsessions somatiques du trouble obsessionnel-compulsif et les peurs caractéristiques de l'hypocondrie. Selon le DSM-IV, l'une des différences entre ces troubles réside dans le fait que les patients hypocondriaques craignent d'être déjà atteints d'une maladie grave, tandis que les patients atteints de trouble obsessionnel-compulsif craignent davantage de tomber malades à l'avenir. Il existe toutefois des exceptions à cette règle. Ainsi, certains patients craignant d'être déjà malades (par exemple, du SIDA) présentent des manifestations cliniques plus caractéristiques du trouble obsessionnel-compulsif. Par conséquent, pour diagnostiquer un trouble obsessionnel-compulsif dans de tels cas, il est nécessaire de prendre en compte d'autres signes, notamment la présence de compulsions multiples (par exemple, la recherche rituelle de ganglions lymphatiques enflés ou un lavage excessif des mains). Consulter de nouveaux médecins ou les consulter à plusieurs reprises ne peut être considéré comme une véritable compulsion. La présence d'autres symptômes obsessionnels compulsifs, non associés à des préoccupations somatiques, ni à l'état actuel ni à l'anamnèse, étaye le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif. Des craintes irraisonnées de propagation de la maladie sont également plus caractéristiques du trouble obsessionnel compulsif. Enfin, l'évolution de l'hypocondrie est plus sujette à fluctuations que celle du trouble obsessionnel compulsif.

Des crises de panique peuvent être observées dans le cadre d'un trouble obsessionnel compulsif (TOC), mais le diagnostic complémentaire de trouble panique ne doit être posé que si elles surviennent spontanément. Certains patients atteints de TOC ont des crises de panique déclenchées par des stimuli craintifs; par exemple, une crise survient chez un patient souffrant d'une peur obsessionnelle de contracter le sida s'il voit des traces de sang de manière inattendue. Contrairement à un patient souffrant de TOC, ce patient ne craint pas la crise de panique elle-même, mais plutôt les conséquences d'une infection.

Le lien entre les comportements autodestructeurs « compulsifs » et les TOC fait actuellement l'objet d'un débat. À l'heure actuelle, les comportements autodestructeurs (par exemple, se crever les yeux, se ronger les ongles de manière excessive) ne doivent pas être considérés comme des compulsions permettant de poser un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif. De même, les comportements entraînant des blessures physiques envers autrui ne correspondent pas au cadre clinique des TOC. Bien que les patients atteints de TOC puissent éprouver des peurs obsessionnelles de commettre un acte agressif en obéissance à des stimuli irrationnels, ils ne le font généralement pas en pratique. Lors de l'évaluation d'un patient présentant des idées agressives, le clinicien doit déterminer, en se basant sur le raisonnement clinique et l'anamnèse, si ces symptômes sont des obsessions ou des fantasmes d'une personnalité potentiellement agressive. Si le patient produit ces idées volontairement, elles ne doivent pas être considérées comme des obsessions.

La relation entre le trouble obsessionnel-compulsif et les traits de personnalité compulsifs pose souvent des problèmes de diagnostic. Historiquement, la distinction entre trouble obsessionnel-compulsif et trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive (TOC) a toujours été floue dans la littérature psychiatrique. Le DSM-IV crée une confusion nosologique entre le trouble anxieux de l'Axe I et le trouble de la personnalité de l'Axe II en proposant une terminologie similaire pour les deux affections. Bien que certains patients atteints de TOC présentent des traits de personnalité caractéristiques du TOC – notamment le perfectionnisme (désir de perfection), l'obsession des détails et l'indécision – la plupart des patients atteints de TOC ne répondent pas pleinement aux critères du TOC, qui incluent également l'avarice dans l'expression des sentiments, l'avarice et une préoccupation excessive pour le travail au détriment des loisirs. Les recherches montrent que pas plus de 15 % des patients atteints de TOC peuvent être diagnostiqués avec un TOC (Goodman et al., 1994). Le patient typique atteint de TOCP est un bourreau de travail et un maître strict qui méprise la sentimentalité familiale et insiste pour que sa famille suive ses désirs sans poser de questions. De plus, il ne critique pas son comportement et est peu susceptible de consulter volontairement un psychiatre. À proprement parler, les critères diagnostiques du TOCP n'incluent pas l'obsession ni la compulsion. L'accumulation compulsive est généralement considérée comme un symptôme du trouble obsessionnel-compulsif, bien qu'elle soit également mentionnée comme un critère du TOCP. Il est important de souligner que si une personne s'intéresse à toutes les nuances de son travail, est travailleuse et persévérante, cela ne signifie pas qu'elle souffre de TOCP. En fait, ces traits de personnalité sont très utiles dans de nombreuses situations, y compris dans la formation médicale.

Dans cette discussion, nous avons adopté une approche conservatrice de la phénoménologie du trouble obsessionnel-compulsif. Ce trouble se situant à l'intersection des troubles affectifs, psychotiques et extrapyramidaux, il n'est pas surprenant qu'en pratique, le clinicien puisse éprouver des difficultés à le définir et à le classer. Les critères diagnostiques standardisés des maladies mentales devant être fiables, leur validité doit être étayée par des tests empiriques.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]