Traitement des blessures

Le traitement comprend le soin des plaies, l'anesthésie locale, l'examen, le débridement chirurgical et la suture. Les tissus doivent être traités avec le plus grand soin.

Toilette de la plaie

La plaie et la peau environnante sont lavées. Les tissus sous-cutanés de la plaie sont fragiles et ne doivent pas être traités avec des produits irritants (par exemple, solutions d'iode concentrées, chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène) ni frottés brutalement.

Retirer les poils des bords de la plaie n'est pas important pour l'hygiène, mais dans la zone pileuse (tête), cela facilite l'accès au traitement. Si nécessaire, il est préférable de couper les poils avec des ciseaux plutôt que de les raser; la lame provoque des microtraumatismes cutanés, qui peuvent devenir une porte d'entrée pour les micro-organismes présents à la surface de la peau, augmentant ainsi le risque d'infection. Les poils sont coupés avant le lavage de la plaie afin d'éliminer tout poil pénétrant. Les sourcils ne sont jamais rasés, car la limite entre les poils et la peau est nécessaire pour une correspondance optimale des bords de la plaie.

L'irrigation des plaies est peu douloureuse, mais une anesthésie locale est généralement administrée en premier, sauf en cas de plaies fortement contaminées. Dans ce cas, la plaie est rincée à l'eau courante et au savon avant l'anesthésie. L'eau du robinet est propre, exempte d'agents pathogènes courants et ne risque pas d'augmenter le risque d'infection. La plaie est ensuite rincée sous un jet de liquide sous pression et parfois frottée avec une éponge douce; les brosses et les matériaux rugueux sont à éviter. Un jet suffisant pour l'irrigation peut être créé à l'aide d'une seringue de 20 ou 35 ml munie d'une aiguille de calibre 20 ou d'un cathéter fixé. Une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % est assez efficace; les solutions nettoyantes spéciales sont coûteuses et leur efficacité supplémentaire est discutable. Si le risque de contamination microbienne est élevé (par exemple, morsures, anciennes plaies, « débris organiques » dans la plaie), une solution de povidone iodée peut être ajoutée à une solution de chlorure de sodium à 0,9 % dans un rapport de 1:10. Cette concentration est efficace et n'irrite pas les tissus. Le volume requis varie. L'irrigation se poursuit jusqu'à ce que les contaminants visibles soient éliminés, ce qui nécessite généralement 100 à 300 ml (les plaies plus grandes nécessitent un volume plus important).

Traiter la peau autour de la plaie avec une solution de povidone iodée avant de la suturer réduit la contamination de la peau, mais la solution ne doit pas pénétrer dans la plaie.

Anesthésie locale

En règle générale, une anesthésie par injection locale est utilisée, mais dans certains cas, une anesthésie topique peut être efficace.

Les anesthésiques injectables standard comprennent la lidocaïne à 0,5, 1 et 2 % et la bupivacaïne à 0,25 et 0,5 %, tous deux des anesthésiques amides; le groupe des esters comprend la procaïne, la tétracaïne et la benzocaïne. La lidocaïne est la plus couramment utilisée. La bupivacaïne a un délai d'action plus lent (plusieurs minutes par rapport à l'action quasi immédiate de la lidocaïne), mais sa durée d'action est significativement plus longue (2 à 4 heures contre 30 à 60 minutes pour la lidocaïne). La durée d'action de ces deux médicaments est augmentée par l'ajout d'épinéphrine à une concentration de 1:100 000 comme vasoconstricteur. Les vasoconstricteurs pouvant affaiblir les défenses immunitaires des plaies, ils sont généralement réservés aux zones bien irriguées (par exemple, le visage, le cuir chevelu); pour éviter une ischémie tissulaire, ils ne doivent pas être utilisés sur les membres inférieurs et autres parties distales du corps (par exemple, le nez, les oreilles, les doigts, le pénis).

La dose maximale de lidocaïne est de 3 à 5 mg/kg (solution à 1 % = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), celle de bupivacaïne de 2,5 mg/kg. L'ajout d'épinéphrine augmente la dose admissible de lidocaïne à 7 mg/kg et celle de bupivacaïne à 3,5 mg/kg.

Les effets secondaires de l'anesthésie locale comprennent des réactions allergiques: éruption cutanée, parfois anaphylaxie et effets sympathomimétiques de l'adrénaline (par exemple, palpitations et tachycardie). Les véritables réactions allergiques sont rares, en particulier aux anesthésiques du groupe des amides; dans la plupart des cas, les plaintes des patients sont dues à la peur ou à des réactions vagales. De plus, les réactions allergiques surviennent souvent au méthylparabène, un conservateur ajouté aux flacons contenant plusieurs doses d'anesthésique. Si le médicament responsable de l'allergie est connu, il peut être remplacé par un médicament d'une autre classe (par exemple, un ester au lieu d'un amide). Si l'allergène est inconnu, un test est réalisé par injection sous-cutanée de 0,1 ml de lidocaïne sans conservateur (provenant d'un flacon/ampoule unidose); en l'absence de réaction après 30 minutes, le médicament peut être utilisé.

L'anesthésie de surface ne nécessite aucune injection et est totalement indolore, ce qui est particulièrement pratique pour les enfants et les adultes qui ont peur de la douleur. On utilise généralement l'une des deux combinaisons suivantes: la TAS est composée d'une solution de tétracaïne à 0,5 %, d'épinéphrine diluée au 1/2000 et d'une solution de cocaïne à 11,8 %. La LET est composée de lidocaïne à 2-4 %, d'épinéphrine diluée au 1/2000 et d'une solution de tétracaïne à 0,5-2 %. Des compresses ou des boules de gaze de la taille de la plaie sont imbibées de quelques millilitres de solution et placées sur la plaie pendant 30 minutes, ce qui suffit généralement à une anesthésie adéquate. Une injection supplémentaire d'anesthésique est parfois nécessaire. En raison de la présence d'un vasoconstricteur, ces solutions sont principalement utilisées sur le visage et le cuir chevelu, évitant ainsi leur utilisation au niveau des oreillettes, des ailes du nez et des extrémités distales. L'absorption de cocaïne par les muqueuses peut entraîner de très rares décès. Il est donc déconseillé de l'utiliser à proximité des yeux et des lèvres. La LET est considérée comme plus sûre.

Inspection

La plaie est examinée sur toute sa profondeur afin de détecter la présence de corps étrangers et d'identifier d'éventuelles lésions tendineuses. Le meilleur moyen d'identifier un corps étranger est d'entendre un bruit caractéristique de tapotement lors d'une palpation minutieuse de la plaie avec la pointe d'une pince mousse. Les plaies profondes situées près de grosses artères doivent être examinées par un chirurgien au bloc opératoire.

Traitement chirurgical de la plaie

Lors d'une intervention chirurgicale, les tissus nécrosés et visiblement non viables sont retirés à l'aide d'un scalpel et de ciseaux, ainsi que les contaminants fortement adhérents à la plaie (par exemple, graisse, peinture). Lors du traitement d'une plaie de forme complexe, il n'est pas nécessaire de la transformer en plaie linéaire. Les bords des plaies macérées et lacérées sont excisés; généralement, 1 à 2 mm suffisent. Les bords de la plaie décollés sont parfois traités de manière à devenir perpendiculaires.

Couture

La nécessité de suturer une plaie dépend de sa localisation, du temps écoulé depuis la blessure, de sa cause, du degré de contamination et des facteurs de risque du patient. La plupart des plaies peuvent être suturées immédiatement (suture primaire). Ceci s'applique aux plaies propres, dans les 6 à 8 heures suivant la blessure (jusqu'à 18 à 24 heures pour le visage et le cuir chevelu) sans signe d'infection.

D'autres plaies peuvent être suturées après plusieurs jours (suture primaire différée). Ceci s'applique aux plaies de plus de 6 à 8 heures, en particulier celles présentant des signes initiaux d'inflammation, ainsi qu'aux plaies de tout âge présentant une contamination importante, notamment organique. La possibilité de recourir à une suture primaire différée est réduite chez les patients présentant un risque élevé de troubles de la cicatrisation. À l'admission, l'anesthésie, l'examen et le traitement chirurgical sont pratiqués comme pour toute autre plaie (éventuellement de manière un peu plus approfondie), puis la plaie est tamponnée sans serrer avec des lingettes humides. Les pansements sont changés au moins une fois par jour et la possibilité d'une suture est évaluée après 3 à 5 jours. En l'absence de signes d'infection, la plaie est suturée selon la technique standard. La fermeture par sutures de guidage au tout début est inefficace et inacceptable en raison de l'adhérence quasi inévitable des berges de la plaie.

Certains types de plaies ne doivent pas être suturées. Il s'agit notamment des morsures de chat, des morsures aux mains et aux pieds, des blessures par arme blanche et des blessures par balle.

Matériels et méthodes

Traditionnellement, les sutures étaient utilisées pour corriger les plaies traumatiques, mais les agrafes métalliques, les rubans adhésifs et les adhésifs tissulaires liquides sont désormais également utilisés pour certaines plaies. Quel que soit le matériau choisi, la prise en charge des plaies reste identique. Cependant, une erreur fréquente consiste à inspecter les plaies pendant le traitement sans débridement, en raison de la fermeture non invasive prévue (rubans adhésifs), qui ne nécessite pas d'anesthésie locale.

Les agrafes sont faciles et rapides à poser, la pénétration cutanée est minimale et le risque d'infection est moindre qu'avec une suture. Cependant, elles conviennent principalement aux incisions droites et régulières, aux bords perpendiculaires, dans les zones de légère tension cutanée, et leur potentiel esthétique est limité. Une utilisation réussie des agrafes nécessite généralement la participation de deux personnes: l'une utilise une pince pour aligner et replier les bords de la plaie, tandis que l'autre chirurgien utilise une agrafeuse. Une erreur fréquente est de replier les bords de la plaie de manière incorrecte.

Les adhésifs tissulaires utilisés aux États-Unis contiennent de l'octyle cyanoacrylate. Ce produit durcit en une minute; il est résistant, non toxique et imperméable. Il possède des propriétés antibactériennes. Cependant, il ne doit pas être injecté dans la plaie. Les complications infectieuses sont peu probables et de bons résultats esthétiques sont obtenus dans la plupart des cas. L'adhésif tissulaire convient aux plaies simples et courantes; il ne convient pas aux plaies sous tension. Pour les plaies nécessitant un débridement, une suture sous-cutanée ou un examen sous anesthésie locale, les avantages liés à la réduction de la douleur et à la réduction de la durée de l'intervention sont minimisés. Comme pour les agrafes, deux personnes sont nécessaires: l'une pour aligner les bords de la plaie, l'autre pour appliquer l'adhésif. Pour une adhésion optimale de la plaie, trois à quatre couches d'adhésif sont nécessaires. L'adhésif est rejeté spontanément en une semaine. L'excédent d'adhésif appliqué accidentellement est éliminé avec une pommade à base de vaseline ou, pour les zones éloignées des yeux et des plaies ouvertes, avec de l'acétone.

Les rubans adhésifs constituent probablement le moyen le plus rapide de sceller les berges d'une plaie, avec un risque d'infection très faible. Ils peuvent être utilisés dans les mêmes situations cliniques que les adhésifs tissulaires, avec les mêmes limitations. Une difficulté supplémentaire réside dans leur utilisation sur les zones cutanées mobiles (par exemple, le dos de la main), en raison de la tendance des berges de la plaie à se replier vers l'intérieur. Ils sont particulièrement utiles pour les plaies d'une extrémité immobilisée par un plâtre (qui empêche le retrait d'une suture classique). La peau doit être séchée avant l'utilisation. La plupart des médecins utilisent de la teinture d'acide benzoïque pour renforcer l'effet adhésif. Les rubans adhésifs peuvent être retirés par le patient lui-même.

Les sutures sont optimales pour les plaies complexes de forme irrégulière, avec des défauts cutanés, avec des tensions des bords et lorsque des sutures sous-cutanées sont nécessaires.

Parce que les sutures peuvent servir de porte d'entrée à l'infection et représentent une quantité importante de corps étrangers sous la peau, elles sont les plus susceptibles de s'infecter. Les sutures sont généralement classées en monofilaments, tressées et non résorbables. Leurs caractéristiques et leurs utilisations varient; généralement, les sutures résorbables sont utilisées pour les sutures sous-cutanées, tandis que les sutures non résorbables servent à joindre les bords d'une plaie cutanée. Les sutures tressées sont considérées comme présentant un risque d'infection légèrement plus élevé que les monofilaments, mais elles sont plus souples, plus faciles à nouer et offrent une meilleure tenue du nœud.

Soins post-traumatiques

Une prophylaxie antitétanique doit être administrée selon les indications. L'utilité des pommades antibiotiques n'est pas toujours évidente, mais elles sont probablement sans danger et certains cliniciens les jugent utiles; dans tous les cas, elles ne doivent pas être utilisées avec une colle tissulaire ou un sparadrap. L'antibioprophylaxie systémique n'est pas indiquée, sauf pour certaines morsures, plaies touchant les tendons, les os, les articulations et, éventuellement, les plaies buccales et les plaies fortement contaminées. Si des antibiotiques sont nécessaires, ils doivent être administrés dès que possible, de préférence par voie parentérale pour la première dose. Une mobilité excessive de la zone lésée entrave la cicatrisation. Les plaies de la main et des doigts sont immobilisées avec des pansements de gaze de coton. Les patients présentant des plaies des membres inférieurs (sauf blessures mineures) doivent rester alités pendant plusieurs jours; des béquilles peuvent être utilisées.

La plaie doit être propre et sèche; après 48 heures, le pansement est retiré et la plaie est examinée. Une petite plaie propre peut être examinée par un patient fiable lui-même, mais si le patient n'est pas digne de confiance et que la plaie est grave, l'examen doit être réalisé par un médecin.

L'infection complique l'évolution de 2 à 5 % des plaies; la première manifestation est souvent une douleur persistante et croissante, les premiers signes étant une rougeur et un gonflement. L'administration systémique d'antibiotiques efficaces contre la microflore cutanée est instaurée; la céphalexine est généralement utilisée à la dose de 500 mg par voie orale 4 fois par jour (la pénicilline est utilisée à 500 mg par voie orale 4 fois par jour en cas d'infection buccale). Une infection qui se développe après 5 à 7 jours laisse penser à un corps étranger abandonné.

Après 48 heures, une plaie bien cicatrisée peut être soigneusement nettoyée de tout écoulement restant avec de l'eau ou du peroxyde d'hydrogène à moitié dilué et laissée ouverte (pour les plaies au visage, cela peut être fait plus tôt et plus souvent; elles sont traitées sans bandage dès le début).

Une humidification brève de la plaie sous la douche est sans danger, mais il faut éviter une humidification prolongée. Le matériel de suture, à l'exception de la colle tissulaire, est retiré selon un délai dépendant de la localisation. Au visage, les sutures sont retirées entre le 3e et le 5e jour afin d'éviter la formation de traces visibles de sutures et d'injections; certains médecins préfèrent réduire la plaie au visage avec des bandes de sparadrap, généralement conservées plusieurs jours. Les sutures et agrafes du tronc et des membres supérieurs sont retirées entre le 7e et le 10e jour. Les sutures des surfaces d'extension du coude, du genou et des zones situées en dessous doivent être conservées pendant 10 à 12 jours.

Les abrasions sont des lésions cutanées qui ne pénètrent pas l'épiderme. L'examen, le débridement et le traitement des abrasions sont similaires à ceux des plaies. Les abrasions sont plus difficiles à anesthésier. Cependant, la présence de grandes quantités de saletés, de petits cailloux ou de fragments de verre est particulièrement problématique et fréquente. Une anesthésie régionale ou une sédation intraveineuse peut être nécessaire pour le traitement. Après un débridement complet, une pommade antibiotique (par exemple, à la bacitracine) et un pansement de gaze non adhésif peuvent être appliqués. D'autres pansements disponibles dans le commerce peuvent être utilisés pour empêcher la plaie de se dessécher (ce qui ralentit la réépithélialisation) sans y adhérer.

Les lésions musculo-squelettiques comprennent les fractures, les luxations articulaires, les entorses et les lésions ligamentaires, musculaires et tendineuses. Les lésions peuvent être ouvertes (associées à une plaie cutanée) ou fermées. Certaines peuvent entraîner une perte sanguine rapide, parfois interne. L'embolie graisseuse est une complication potentiellement mortelle, mais évitable, des fractures des os longs tubulaires. Les fractures osseuses peuvent endommager les nerfs, notamment la moelle épinière.

Les complications pouvant menacer la viabilité ou la dysfonction permanente des membres sont rares en cas de traumatisme des membres. Les menaces les plus graves pour les membres sont les lésions perturbant l'apport sanguin, principalement les traumatismes directs des artères et parfois des veines. Les lésions fermées peuvent provoquer une ischémie par rupture d'une artère, comme cela peut se produire lors de luxations postérieures du genou, de luxations de la hanche et de fractures humérales supracondyliennes avec déplacement. Certaines lésions peuvent provoquer un syndrome des loges (augmentation de la pression tissulaire dans l'espace fascial avec altération de l'apport sanguin et de la perfusion tissulaire). Les lésions pénétrantes peuvent gravement endommager les nerfs périphériques. Un traumatisme fermé et fermé peut entraîner une neuropraxie (ecchymose d'un nerf périphérique) ou une axonotmésis (écrasement d'un nerf), une forme plus grave de lésion. La luxation (séparation complète des surfaces articulaires des os qui forment l'articulation) peut s'accompagner de troubles vasculaires et neurologiques, en particulier si le rétablissement des relations anatomiques (repositionnement des fragments osseux ou élimination de la luxation) est retardé. Les lésions ouvertes peuvent provoquer une infection. Les fractures fermées et non compliquées, les lésions ligamentaires partielles, les entorses et les ruptures de tendons sont beaucoup moins susceptibles d’entraîner des complications graves.

Le traitement du choc hémorragique est mis en œuvre. Les artères lésées, à l'exception des petites branches artérielles situées dans une zone de bonne circulation collatérale, sont réparées chirurgicalement. Les lésions nerveuses graves sont également traitées chirurgicalement; le traitement initial de la neuropraxie et de l'axonotmésis comprend généralement une observation, des mesures de soutien et parfois une kinésithérapie.

Identifier les dommages les plus souvent manqués

Symptôme	Résultat de l'inspection	Dommage
Douleur à l'épaule	Limitation de la rotation externe passive lors de la flexion du coude	Luxation postérieure de l'épaule
	Incapacité à abduire activement l'articulation de l'épaule à 90° et à maintenir le bras dans cette position avec une résistance modérée	Déchirure de la coiffe des rotateurs
	Douleur à la palpation dans la région de l'articulation sternoclaviculaire	Lésion de l'articulation sternoclaviculaire
Douleur ou gonflement au niveau du poignet	Douleur à la palpation dans la projection de la « tabatière anatomique » (limitée par l'apophyse styloïde du radius, le tendon du long extenseur du pouce, les tendons du court extenseur et le muscle long qui abduit le pouce)	Fracture du scaphoïde
	Douleur dans la fosse lunatale (base du troisième os métacarpien) et douleur avec charge axiale sur le troisième doigt	Fracture du lunatum
Douleur à la hanche	Membre inférieur en rotation externe, douleur lors de la rotation passive de l'articulation, limitation de la flexion active de l'articulation de la hanche	Fracture du fémur médial
Douleur au genou chez les enfants ou les adolescents	Douleur lors de la rotation passive de la hanche avec le genou fléchi	Blessures de l'articulation de la hanche (épiphysiolyse glissée, maladie de Legg-Calvé-Perthes)
Douleur au genou ou gonflement de la zone articulaire	Insuffisance d'extension active de l'articulation du genou	Blessure au quadriceps, fractures de la rotule

La plupart des blessures, en particulier celles qui sont très instables, sont immédiatement immobilisées à l'aide d'attelles (immobilisation par des dispositifs souples et non circonférentiels) afin de prévenir d'autres lésions des tissus mous et de réduire la douleur. Chez les patients présentant des fractures des os longs, la pose d'attelles peut prévenir une embolie graisseuse. La douleur est généralement traitée par des analgésiques opioïdes. Le traitement définitif comprend souvent une réduction, qui nécessite généralement une analgésie ou une sédation. Une réduction fermée (sans incision cutanée) est réalisée lorsque cela est possible; sinon, une réduction ouverte (avec incision cutanée) est réalisée. La réduction fermée des fractures est généralement suivie d'un plâtre; certaines luxations peuvent ne nécessiter qu'une attelle ou une écharpe. La réduction ouverte implique généralement l'utilisation de divers matériels (p. ex., broches, vis, plaques, fixateurs externes).

Traitement local

Pour les patients souffrant de lésions des tissus mous, avec ou sans lésions musculo-squelettiques, un traitement comprenant repos, glace, compression et élévation est le plus approprié. Le repos prévient l'aggravation des lésions et peut accélérer la guérison. De la glace dans un sac plastique enveloppé dans une serviette, appliquée périodiquement pendant 15 à 20 minutes, aussi souvent que possible, pendant les 24 à 48 heures suivant la blessure, réduit l'œdème et la douleur. La compression avec une attelle, un bandage élastique ou un bandage de compression de Jones (plusieurs bandages élastiques séparés par un tissu) aide à réduire l'œdème et la douleur. Surélever le membre blessé au-dessus du niveau du cœur pendant deux jours après la blessure permet à la gravité de faciliter le drainage du liquide œdémateux, ce qui réduit également l'œdème. Après 48 heures, l'application intermittente de chaleur (par exemple, des coussins chauffants) pendant 15 à 20 minutes peut réduire la douleur et accélérer la guérison.

Immobilisation

L'immobilisation facilite la guérison en prévenant toute nouvelle blessure, sauf en cas de guérison très rapide. Les articulations proximales et distales de la blessure doivent être immobilisées.

Un plâtre est généralement utilisé. Dans de rares cas, un gonflement sous le plâtre peut provoquer un syndrome des loges. En cas de suspicion de gonflement important, le plâtre est coupé sur toute sa longueur, au milieu et sur le côté (bivalve). Les patients portant un plâtre doivent recevoir des instructions écrites concernant le plâtre (par exemple, garder le plâtre au sec, ne jamais placer de corps étrangers sous le plâtre, consulter un médecin en cas d'odeur désagréable sous le plâtre ou d'augmentation de la température corporelle, signes possibles d'infection). Les règles d'hygiène doivent être respectées. Les plâtres doivent être secs.

Les attelles peuvent être utilisées pour immobiliser certaines blessures stables. Elles permettent au patient d'appliquer de la glace, de bouger davantage et ne présentent aucun risque de syndrome des loges.

L'immobilisation au lit, parfois nécessaire en cas de fracture (par exemple, certaines fractures du bassin), peut entraîner des complications (par exemple, thrombose veineuse profonde, infection urinaire). L'immobilisation d'une articulation peut également entraîner des complications (par exemple, contractures, atrophie musculaire). Une mobilisation précoce est utile dès que possible, parfois même dès les premiers jours. Cette approche minimise le risque de contractures et d'atrophie musculaire et accélère ainsi la récupération fonctionnelle.