Traumatisme

Le traitement comprend la toilette des plaies, l'anesthésie locale, l'examen, le traitement chirurgical et la suture. Les tissus doivent être traités aussi soigneusement que possible.

Blessures de toilettes

La blessure et la peau environnante sont toutes deux lavées. Les tissus sous-cutanés de la plaie sont plutôt délicats, ils ne doivent pas être traités avec des substances irritantes (par exemple, solutions concentrées d'iode, chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène) ou les frotter grossièrement.

L'enlèvement des poils des bords de la plaie pour son hygiène n'a pas d'importance, mais dans le cuir chevelu (tête), cela rend la plaie plus accessible pour le traitement. Si nécessaire, couper les cheveux avec des ciseaux plutôt que de se raser; La lame inflige à la peau des microtraumatismes, qui peuvent devenir une porte d'entrée pour la pénétration de micro-organismes à la surface de la peau, ce qui augmente le risque d'infection. Les cheveux sont coupés avant de laver la plaie afin que les cheveux blessés soient lavés à partir de là. Les sourcils ne sont jamais rasés, car la bordure des cheveux et de la peau est nécessaire pour une adaptation optimale des bords de la plaie.

Laver la plaie n'est pas très douloureuse, mais généralement au début de l'anesthésie locale, sauf en cas de blessure sévèrement contaminée. Dans cette situation, avant l'anesthésie, rincer la plaie avec un jet d'eau courante avec du savon. L'eau du robinet est propre, ne contient pas de micro-organismes pathogènes typiques des plaies et, dans cette application, n'augmente guère le risque d'infection. Ensuite, la plaie est lavée avec un jet de liquide sous pression et parfois essuyée avec une éponge douce; Les brosses et les matériaux grossiers devraient être évités. Un flux suffisant pour le rinçage peut être créé en utilisant une seringue de 20 ou 35 ml avec une aiguille 20 G ou un cathéter attaché. Une solution stérile à 0,9% de chlorure de sodium est très efficace; l'utilisation de solutions de nettoyage spéciales est coûteuse, leurs avantages supplémentaires sont douteux. Si la probabilité de contamination microbienne est élevée (par exemple, la morsure, les vieilles blessures, « déchets organiques » dans la plaie), dans du chlorure de sodium à 0,9% peuvent être ajoutés à une solution de rapport de la solution de povidone-iode de 01:10. Cette concentration est efficace et n'irrite pas les tissus. Le volume requis varie. L'irrigation est poursuivie jusqu'à ce que les contaminants visibles soient éliminés, ce qui est habituellement requis de 100 à 300 ml (les plaies plus grandes nécessitent un plus grand volume).

Le traitement de la peau autour de la plaie avec une solution de povidone-iode avant de la suturer réduit la contamination de la peau, mais la solution ne peut pas pénétrer dans la plaie.

Anesthésie locale

En règle générale, l'anesthésie par injection locale est utilisée, mais dans certains cas, l'utilisation de l'anesthésie de surface est possible.

Les anesthésiques d'injection standard comprennent 0,5,1 et 2% de lidocaïne et 0,25 et 0,5% de solution de bupivacaïne, tous deux anesthésiques du groupe des amides; au groupe d'éthers comprennent la procaïne, la tétracaïne et la benzocaïne. La lidocaïne la plus couramment utilisée. L'effet de la bupivacaïne se développe plus lentement (plusieurs minutes par rapport à l'action quasi immédiate de la lidocaïne), mais la durée d'action est beaucoup plus longue (2-4 heures contre 30-60 minutes dans la lidocaïne). La durée d'action des deux médicaments augmente avec l'ajout d'épinéphrine à une concentration de 1: 100 000 en tant que vasoconstricteur. Comme les vasoconstricteurs peuvent affaiblir la protection des blessures, ils sont principalement utilisés que dans des zones bien perfusés (par exemple, le visage, le cuir chevelu); Pour éviter l'ischémie tissulaire, ils ne doivent pas être utilisés sur les extrémités inférieures et d'autres parties distales du corps (par exemple, le nez, les oreilles, les doigts, le pénis).

La dose maximale de lidocaïne est de 3 à 5 mg / kg (solution à 1% = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivacaïne 2,5 mg / kg. L'ajout d'épinéphrine augmente la dose tolérable de lidocaïne à 7 mg / kg et la bupivacaïne à 3,5 mg / kg.

Les effets secondaires de l'anesthésie locale comprennent des réactions allergiques: éruption cutanée, parfois anaphylaxie et effets sympathomimétiques de l'adrénaline (par exemple, palpitations et tachycardie). Les réactions allergiques réelles se produisent rarement, particulièrement sur le groupe amide des anesthésiques; dans la plupart des cas, les plaintes des patients sont le résultat de la peur ou de réactions vagales. De plus, des réactions allergiques surviennent souvent sur le méthylparabène, un conservateur ajouté aux flacons contenant de nombreuses doses d'anesthésique. Si le médicament qui cause les allergies est connu, il peut être remplacé par un médicament d'une autre classe (par exemple, l'éther au lieu de l'amide). Si l'allergène n'est pas connu, prélever un échantillon avec une injection sous-cutanée de 0,1 ml de lidocaïne sans conservateur (provenant d'un flacon / d'une ampoule contenant une seule dose); S'il n'y a pas de réaction après 30 minutes, le médicament peut être utilisé.

L'anesthésie superficielle n'implique pas d'injections et est absolument indolore, ce qui est plus pratique pour les enfants et les adultes craintifs. Habituellement, l'un des deux mélanges est utilisé. Le TAC est constitué d'une solution à 0,5% de tétracaïne, d'épinéphrine dans une dilution 1: 2000 et de 11,8% de solution de cocaïne. LET comprend de la lidocaïne 2-4%, de l'épinéphrine à une dilution de 1: 2000 et une solution à 0,5-2% de tétracaïne. Les serviettes de gaze ou les boules en fonction de la taille de la plaie sont imprégnées de plusieurs millilitres de solution et placées dans la plaie pendant 30 minutes, ce qui dans la plupart des cas est suffisant pour une anesthésie adéquate. Parfois, une injection supplémentaire d'un anesthésique est nécessaire. En raison de la présence du vasoconstricteur, ces solutions sont utilisées principalement sur le visage et le cuir chevelu, évitant leur utilisation dans la région des oreillettes, des ailes du nez, des extrémités distales. Très rarement, les décès peuvent être une conséquence de l'absorption de la cocaïne à travers les membranes muqueuses, et par conséquent, ils ne devraient pas être utilisés près des yeux et des lèvres. LET est considéré comme plus sûr.

Inspection

La blessure est examinée sur toute la profondeur dans le but de détecter les corps étrangers, en identifiant les dommages possibles aux tendons. Le matériel étranger est mieux révélé par un tapement caractéristique avec une palpation soigneuse de la plaie avec l'extrémité de la pince émoussée. Les blessures profondes près des grosses artères doivent être inspectées par le chirurgien dans la salle d'opération.

Traitement chirurgical de la plaie

Lorsqu'ils sont traités chirurgicalement avec un scalpel et des ciseaux, les tissus morts et manifestement non viables sont enlevés, ainsi que les contaminations adhérant étroitement à la plaie (par exemple, la graisse, la peinture). Lorsque vous traitez une plaie de forme complexe, vous n'avez pas besoin de la convertir en linéaire. Les bords des plaies macérées et déchiquetées sont excisées, généralement 1-2 mm suffisent. Les bords en contre-dépouille de la plaie sont parfois traités de sorte qu'ils deviennent perpendiculaires.

Couture

La nécessité de réparer la plaie dépend de son emplacement, du moment de l'accident, de la cause, du degré de contamination et des facteurs de risque chez le patient. La plupart des plaies peuvent être piquées immédiatement (suture primaire). Ceci s'applique aux plaies propres dans les 6-8 heures après le traumatisme (jusqu'à 18-24 heures sur le visage et le cuir chevelu) sans signes d'infection.

D'autres plaies peuvent être piquées en quelques jours (couture retardée primaire). Cela se réfère à des plaies d'une durée de plus de 6-8 heures, en particulier avec des signes initiaux d'inflammation, ainsi que des plaies de tout terme avec une contamination importante, en particulier des résidus de substances organiques. La possibilité d'appliquer une suture retardée primaire est réduite chez les patients qui ont un risque élevé de perturber le processus de guérison. À l'admission, effectuer l'anesthésie, l'examen, le traitement chirurgical comme avec toutes les autres plaies (peut-être un peu plus soigneusement), puis la plaie tamponner lâche avec des lingettes humides. Les bandages sont changés au moins une fois par jour et après 3-5 jours déterminent la possibilité de suturer. S'il n'y a pas de signe d'infection, la plaie est suturée selon une procédure standard. La fermeture au début des sutures est inefficace et inacceptable en raison du collage presque inévitable des bords de la plaie.

Certains types de plaies ne doivent pas être suturés. Pour de telles blessures comprennent des morsures de chats, des piqûres de mains et de pieds, des blessures perforées et des blessures par balles.

Matériaux et méthodes

Traditionnellement, pour la correction des lésions traumatiques utilisé les coutures, mais maintenant, pour certaines plaies comme entretoises métalliques sont utilisés, rubans adhésifs, adhésifs tissulaires et liquides. Quel que soit le matériau choisi, la gestion de la plaie reste inchangée. Dans le même temps, une erreur typique est l'examen des plaies pendant le traitement sans assainissement, en relation avec la fermeture de la plaie non invasive prévue (rubans adhésifs), qui ne nécessite pas d'anesthésie locale.

Staples facilement et rapidement superposés, la peau est un minimum de matière étrangère, la probabilité d'infection est plus faible qu'avec la suture. Cependant, ils conviennent principalement pour des coupes droites et régulières avec des bords perpendiculaires dans les zones de tension cutanée légère et n'ont pas de grandes capacités cosmétiques. L'utilisation réussie des aliments de base nécessite généralement la participation de deux personnes. Une pince compare et tord les bords de la plaie, et l'autre chirurgien travaille comme une agrafeuse. Une erreur fréquente est une rotation incorrecte des bords de la plaie.

Les adhésifs tissulaires utilisés aux États-Unis contiennent de l'octylcyanoacrylate. Il gèle une minute. Durable, non-toxique et imperméable à l'eau. Il a des propriétés antibactériennes. Cependant, la colle ne peut pas être injectée dans la plaie. Les complications infectieuses sont peu probables, dans la plupart des cas il est possible d'obtenir un bon résultat esthétique. La colle de tissu est bonne avec des plaies simples et standard; il n'est pas adapté aux plaies avec tension. Pour les plaies nécessitant une réadaptation, une suture sous-cutanée ou sous anesthésie locale, les bénéfices de la réduction de la douleur et de la durée de l'intervention sont minimisés. En ce qui concerne les agrafes, vous avez besoin de la participation de deux personnes: l'une compare les bords de la plaie, l'autre applique la colle. Pour la connexion la plus durable de la plaie, 3-4 couches de colle sont nécessaires. La colle est rejetée spontanément dans une semaine. L'excès de colle appliqué accidentellement est enlevé avec une pommade quelconque sur une base de vaseline ou, dans des zones éloignées des yeux et des plaies ouvertes, avec de l'acétone.

Les bandes adhésives, apparemment, sont le moyen le plus rapide de connecter les bords d'une plaie avec une très faible probabilité d'infection. Ils peuvent être utilisés dans les mêmes situations cliniques que la colle tissulaire, avec les mêmes limitations. Une difficulté supplémentaire dans l'utilisation de rubans adhésifs est associée à une application dans des zones avec une peau mobile (par exemple, la surface arrière de la main) en raison de la tendance des bords de la plaie à se replier. Les rubans adhésifs sont particulièrement adaptés aux plaies sur les membres immobilisés par un pansement en plâtre (ce dernier empêche le retrait d'une couture conventionnelle). Avant d'utiliser la bande, la peau doit être drainée. La plupart des médecins utilisent la teinture d'acide benzoïque pour renforcer l'effet collant. Les bandes adhésives peuvent être retirées par le patient lui-même.

Les coutures sont optimales pour les plaies complexes de forme irrégulière, avec un défaut de la peau, avec la tension des bords et lorsque des sutures sous-cutanées sont nécessaires.

Étant donné que les coutures peuvent servir de colliers pour l'infection et représentent une quantité importante de matière étrangère sous la peau, elles deviennent le plus souvent infectées. Fondamentalement, il existe un monofilament et un matériau de suture tissé, non absorbable et absorbable. Les caractéristiques et les applications varient; Habituellement, un matériau résorbable est utilisé pour les sutures sous-cutanées, et un matériau non absorbable est utilisé pour joindre les bords d'une plaie cutanée. On pense que le matériau de suture tressée présente un risque d'infection légèrement plus élevé que le monofilament, mais il est plus souple, plus facile à attacher et maintient plus fermement le nœud.

Traitement subséquent des blessures

Selon les indications, il est nécessaire de prévenir le tétanos. L'opportunité d'utiliser des onguents avec des antibiotiques n'est pas toujours évidente, mais probablement ils ne font pas de mal, et certains cliniciens les considèrent comme utiles; dans tous les cas, ils ne doivent pas être utilisés avec de la colle à tissu ou des rubans adhésifs. Antibiotique systémique ne soit pas représenté, à l' exception de quelques morsures, plaies avec des dommages aux tendons, les os, les articulations pénétrant dans la cavité et, éventuellement, des blessures de la cavité buccale, et les plaies massivement contaminés. Si des antibiotiques sont nécessaires, ils sont prescrits dès que possible et la première dose doit être administrée par voie parentérale. La mobilité excessive de la zone endommagée interfère avec la guérison. Lorsque les plaies de la main et des doigts sont immobilisées, des bandages en gaze de coton sont utilisés. Les patients présentant des plaies des membres inférieurs (à l'exception des blessures mineures) doivent se reposer au lit pendant plusieurs jours; vous pouvez utiliser des béquilles.

La blessure doit être propre et sèche; après 48 heures, le pansement est retiré et examiné par la plaie. Une petite plaie propre peut être examinée par un patient fiable lui-même, mais si le patient ne peut pas faire confiance et que la plaie est grave, le médecin doit effectuer l'examen.

L'infection complique le cours de 2-5% des blessures; La première manifestation est souvent la douleur aggravante persistante, les premiers signes sont la rougeur et l'enflure. L'administration systémique d'antibiotiques efficaces contre la microflore cutanée commence; Habituellement, la céfalexine est administrée à la dose de 500 mg par voie orale 4 fois par jour (antibiotiques de la ligne de pénicilline 500 mg par voie orale 4 fois par jour pour les infections buccales). L'infection, développée après 5-7 jours, donne des raisons de penser au corps étranger laissé.

Au bout de 48 heures, une blessure bien guérison peut être nettoyée soigneusement à partir des restes de la plaie avec de l'eau ou du peroxyde d'hydrogène moitié dilué et laissé ouvert (avec les blessures sur le visage, il peut être fait tôt et souvent, ils sont sans bandage depuis le début).

L'hydratation à court terme de la plaie sous la douche est sûre, mais un mouillage prolongé devrait être évité. Le matériel de suture, à l'exclusion de la colle de tissu, est enlevé dans des termes qui dépendent de la localisation. Sur le visage, les sutures sont enlevées le jour 3-5 pour empêcher la formation de traces visibles des articulations et des jonctions; Certains médecins préfèrent réduire la plaie sur le visage avec des bandes de plâtre, qui sont généralement conservés pendant plusieurs jours de plus. Les points de suture et les agrafes sur le tronc et les membres supérieurs sont retirés le 7-10ème jour. Les points sur les surfaces d'extension de l'articulation du coude, l'articulation du genou et les zones ci-dessous devraient rester jusqu'à 10-12 jours.

Abrasions - lésions cutanées qui ne pénètrent pas dans l'épiderme. L'inspection, l'assainissement et le traitement des abrasions sont effectués de la même manière que pour les plaies. Abrasions plus difficiles à anesthésier. Cependant, un problème particulier est créé par de grandes quantités de saleté, de petits cailloux ou de fragments de verre, ce qui est assez fréquent. Parfois, une anesthésie régionale ou une sédation intraveineuse peuvent être nécessaires pour le traitement. Après une hygiène complète, vous pouvez appliquer une pommade avec un antibiotique (par exemple, bacitracine) et un pansement de gaze non-adhésif. Vous pouvez utiliser d'autres versions de pansements disponibles dans le commerce, dont le but est de protéger la plaie du dessèchement (car elle ralentit la ré-épithélialisation) sans s'y coller.

Les dommages au système musculo-squelettique comprennent des fractures, des luxations des articulations, des étirements et des dommages aux ligaments, aux muscles et aux tendons. Les dommages peuvent être ouverts (en conjonction avec la blessure de la peau) ou fermés. Certains dommages peuvent entraîner une perte de sang rapide, parfois interne. L'embolie graisseuse est une menace vitale, mais une complication évitable des fractures des longs os tubulaires. Avec des fractures des os, des lésions nerveuses, y compris la moelle épinière, est possible.

En cas de blessures aux membres, les complications qui menacent la viabilité du membre ou son dysfonctionnement permanent sont rares. La menace la plus grave pour le membre est un dommage qui perturbe l'approvisionnement en sang, en premier lieu, un traumatisme direct aux artères et parfois aux veines. Blessures fermées peuvent se traduire par une ischémie due à la rupture d'une artère, il peut être à la luxation postérieure de l'articulation du genou, de la hanche et la dislocation des fractures de l'humérus supracondyliennes offset. Avec quelques dommages, un syndrome de compartiment (pression tissulaire accrue dans l'espace fascial avec l'approvisionnement de sang diminué et la perfusion de tissu) est possible. Les plaies pénétrantes peuvent gravement endommager les nerfs périphériques. Un traumatisme fermé et terne peut conduire à une névrapraxie (lésion du nerf périphérique) ou à un axonotome (écrasement du nerf), des lésions plus sévères. Dislocations (séparation complète des surfaces articulaires des os formant l'articulation) peut être accompagné par des troubles vasculaires et neurologiques, en particulier la restauration des relations anatomiques (repositionner fragments d'os ou dislocation éliminant) est retardée. Les dommages ouverts peuvent entraîner une infection. Les fractures fermées et non compliquées, les lésions ligamentaires partielles, les entorses et les ruptures tendineuses sont beaucoup moins susceptibles de conduire à des complications graves.

Ils traitent le choc hémorragique. Les artères endommagées, à l'exception de petites branches artérielles dans une zone avec une bonne circulation collatérale, sont restaurées chirurgicalement. Les lésions nerveuses sévères sont également traitées chirurgicalement; Le traitement primaire de la neurapraxie et de l'axonotmèse consiste généralement en une observation, des mesures de soutien et, parfois, une physiothérapie.

Identifier les dégâts les plus fréquemment manqués

Symptôme	Résultat de l'inspection	Dommages
Douleur dans l'articulation de l'épaule	Restriction de la rotation externe passive pendant la flexion dans l'articulation du coude	Luxation postérieure de l'épaule
	Impossibilité à la résistance modérée du plomb actif dans l'articulation de l'épaule à 90 ° et tenant la main dans cette position	Rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule
	Douleur dans la palpation dans l'articulation sternoclaviculaire	Dommage de la jonction sternoclaviculaire
Douleur ou enflure au poignet	Sensibilité à la palpation dans la projection de « tabatière anatomique » (limitée au processus styloïde du radius, muscle tendon extenseur pollicis longus, tendons court extenseur et abducteur du muscle longus)	Fracture de l'os scaphoïde
	Douleur dans la fosse de l'os semi-lunaire (base de l'os métacarpien III) et douleur avec charge axiale sur le troisième doigt	Fracture de l'os semi-lunaire
Douleur dans l'articulation de la hanche	Membre inférieur en position de rotation externe, douleur avec rotation passive dans l'articulation, restriction de la flexion active dans l'articulation de la hanche	Fracture médiale du fémur
Douleur dans l'articulation du genou chez les enfants ou les adolescents	Douleur avec rotation passive de la hanche avec articulation du genou pliée	Blessures articulaires de la hanche (épiphyse juvénile, maladie de Legg-Calve-Perthes)
Douleur dans l'articulation du genou ou gonflement dans l'articulation	Insuffisance de l'extension active dans l'articulation du genou	Dommages au quadriceps fémoral, fractures patellaires

La plupart des blessures, en particulier avec une instabilité sévère, sont immédiatement immobilisées par les pneus (immobilisation par des dispositifs non hygiéniques et non-capturants) pour prévenir d'autres dommages aux tissus mous dans les fractures instables et la réduction de la douleur. Chez les patients présentant des fractures de longs os tubulaires, une attelle peut prévenir l'embolie graisseuse. Traiter la douleur habituellement avec des analgésiques opioïdes. Le traitement final implique souvent un repositionnement, nécessitant généralement une anesthésie ou une sédation. Si possible, ils effectuent un repositionnement fermé (sans couper la peau); sinon, un repositionnement ouvert est effectué (avec une coupure de la peau). Après un repositionnement fermé des fractures, un plâtre est généralement appliqué; avec quelques dislocations, seul un pneu ou un pansement de fixation suffit. Lorsque le repositionnement est ouvert, une variété de structures métalliques sont habituellement utilisées (par exemple, des aiguilles à tricoter, des vis, des plaques, des fixateurs externes).

Traitement local

Les patients présentant des lésions des tissus mous, avec ou sans lésions musculo-squelettiques, sont mieux traités avec le repos, le froid, la compression et la position élevée. La paix prévient d'autres dommages et peut accélérer la guérison. La glace dans un sac en plastique enveloppé d'une serviette devrait être appliquée périodiquement dans les 24 à 48 heures suivant la blessure (pendant 15 à 20 minutes, aussi souvent que possible), ce qui réduit l'enflure et la douleur. Compression avec un pneu ou un bandage élastique, ou bandage de pression Jones (plusieurs bandages élastiques, séparés par un tissu) aident à réduire l'enflure et la douleur. Couché membre blessé au-dessus du niveau du cœur pendant 2 jours, après une blessure en raison de permettre à l'aide de drainage par gravité le processus de liquide d'œdème, ce qui réduit également l'enflure. 48 heures après la blessure, l'application périodique de chaleur (par exemple, des appareils de chauffage) pendant 15-20 minutes peut réduire la douleur et accélérer la guérison.

Immobilisation

L'immobilisation facilite la guérison, en prévenant d'autres traumatismes, à l'exception des lésions cicatrisantes très rapidement. Il est nécessaire d'immobiliser les articulations proximales et distales au site de la lésion.

Habituellement, un pansement en gypse est utilisé. Parfois, dans de rares cas, l'accumulation d'œdème sous le gypse peut provoquer le syndrome du compartiment. Si un gonflement important est attendu, le gypse est coupé sur tout le milieu et le côté (bivalve). Les patients avec du plâtre doivent recevoir des instructions pour moulages par écrit (par exemple, pour garder le plâtre sec, en tout cas, ne mettez aucun objet sous le bandage en plâtre, demander de l'aide médicale en cas d'une odeur désagréable sous le bandage ou augmentation de la température corporelle, qui peut servir de signes d'infection). Il est nécessaire d'observer les règles d'hygiène. Les bandages fabriqués à partir de gypse doivent être secs.

Pour réparer des dégâts stables, vous pouvez utiliser des pneus. Le pneu permet au patient d'attacher de la glace, de bouger plus, il n'est pas associé au risque de développer un syndrome compartimental.

L'immobilisation avec le repos au lit, qui est parfois nécessaire pour les fractures (par exemple, certaines fractures du bassin), peut causer des problèmes (par exemple, thrombose veineuse profonde, UTI). Des problèmes peuvent également être causés par l'immobilisation d'une articulation individuelle (p. Ex. Contracture, atrophie musculaire). L'activation précoce est toujours utile quand c'est possible, dans certains cas - déjà dans les premiers jours. Cette approche minimise la probabilité de contractions et d'atrophie musculaire, accélérant ainsi la récupération fonctionnelle.