Transplantation de la cornée (kératoplastie)

La kératoplastie (greffe de cornée) est la section principale de la chirurgie cornéenne. La transplantation de la cornée a un objectif différent. Le but principal de l'opération est optique, c'est-à-dire la restauration de la vision perdue. Cependant, il existe des situations où la cible optique ne peut pas être atteinte immédiatement, par exemple, avec des brûlures sévères, des ulcères profonds, qui ne guérissent pas la kératite pendant une longue période. Le pronostic de la greffe de greffe transparente chez ces patients est discutable. Dans ces cas, la kératoplastie peut être réalisée dans un but thérapeutique, c'est-à-dire pour exciser le tissu nécrotique et sauver l'œil en tant qu'organe. Au second stade, la kératoplastie optique est réalisée sur une cornée calme, en l'absence d'infection, de vascularisation excessive et la greffe ne sera pas entourée d'un tissu désintégrant de la cornée. Ces deux types de transplantation cornéenne, différents dans le cadre de la cible, ne diffèrent pas beaucoup les uns des autres en termes de technique chirurgicale réelle. Par conséquent, dans la pratique clinique, les cas où, après la kératoplastie thérapeutique, la greffe est transitoire ne sont pas rares, et le patient a simultanément un résultat à la fois thérapeutique et optique.

La greffe de cornée de Meliorative (kératoplastie) est une greffe réalisée pour améliorer le sol comme une étape préparatoire pour la kératoplastie optique ultérieure. Dans un but tectonique, la chirurgie est réalisée pour les fistules et autres défauts de la cornée. On peut considérer que les opérations mélo-ratives et tectoniques sont des variétés de transplantation cornéenne.

La transplantation cosmétique de la cornée (kératoplastie) est réalisée sur des yeux aveugles, quand il est impossible de rétablir la vision, mais le patient est troublé par une tache blanche brillante sur la cornée. Dans ce cas, la gorge est excisée avec du trépan de diamètre approprié et le défaut est remplacé par une cornée transparente. S'il y a des zones blanches en périphérie qui ne sont pas capturées dans la zone de trépanation, elles sont masquées avec du mascara ou de la suie par la méthode du tatouage.

La transplantation cornéenne réfractive (kératoplastie) est effectuée dans des yeux sains pour modifier l'optique de l'œil, si le patient ne veut pas porter de lunettes et de lentilles de contact. Les opérations visent à changer la forme de toute la cornée transparente ou simplement le profil de sa surface.

Sur la base de différences fondamentales dans la technique de chirurgie, une greffe en couches et à travers de la cornée est isolée.

La transplantation cornéenne en couches (kératoplastie) est réalisée dans les cas où les opacités n'affectent pas les couches profondes de la cornée. L'opération est réalisée sous anesthésie locale. La partie superficielle de la cornée trouble est coupée en tenant compte de la profondeur de la turbidité et de leurs limites de surface. Le défaut qui en résulte est remplacé par une cornée transparente de même épaisseur et de même forme. La greffe est renforcée avec des sutures nodales ou avec une suture continue. Les greffes rondes centrées sont utilisées pour la kératoplastie stratifiée optique. Des transplantations médicales couche par couche de différents types peuvent être produites à la fois au centre et à la périphérie de la cornée dans la zone de sa destruction. La greffe peut avoir une forme ronde et autre.

En tant que matériau donneur, la cornée de l'œil du cadavre humain est principalement utilisée. Pour greffe de cornée lamellaire thérapeutique matériau approprié conservé de diverses manières (congélation, le séchage, le stockage dans de la formaline, miel, baumes, gamma globuline sérique et t. D.). Si le transplant est turbidement greffé, une deuxième opération peut être effectuée.

La transplantation de bout en bout de la cornée (kératoplastie) de la cornée est le plus souvent réalisée dans un but optique, bien qu'elle puisse être à la fois curative et cosmétique. L'essentiel de l'opération consiste en l'excision complète de la partie centrale de la cornée boueuse du patient et le remplacement du défaut par une greffe transparente de l'œil du donneur. Découper la cornée du receveur et le donneur est fait avec un couteau tubulaire rond-trépan. Dans l'ensemble chirurgical, il y a des tréphines avec une couronne de coupe de différents diamètres de 2 à 11 mm.

Dans un aspect historique, de bons résultats de kératoplastie à travers ont été obtenus en utilisant des greffes de petit diamètre (2-4 mm). Cette opération a été appelée partielle par kératoplastie et a été associée aux noms de Cyrram (1905), Elshniga (1908) et VP Filatov (1912).

La transplantation d'une cornée de grand diamètre (plus de 5 mm) est appelée subtotale par kératoplastie. Greffe transparente grande première fois la prise de greffe a réussi à NA Puchkovskaya (1950-1954) - étudiant Filatov. Remplacement réussi de masse du grand disque de la cornée a été rendue possible seulement après le fonctionnement des techniques de microchirurgie et la plus belle suture atraumatique. Une nouvelle direction dans la chirurgie oculaire - reconstruction des segments antérieurs et postérieurs sur la base de l' approche chirurgicale libre, avec une large ouverture trépanation de la cornée. Dans ces cas, les produits kératoplastie conjointement avec d' autres interventions, telles que la dissection des adhérences et la restauration de la chambre antérieure, l' iris et repositionner plastique chirurgie de la cataracte de la pupille, l'introduction de lentilles artificielles, vitrectomie, objectif et lyuksirovannogo retirer les corps étrangers , etc.

Lors d'une kératoplastie totale, une bonne préparation anesthésique du patient et une manipulation extrêmement soigneuse du chirurgien sont nécessaires. Une légère tension musculaire et même la respiration haillons du patient peut entraîner une perte de la lentille dans la plaie et d'autres complications, afin que les enfants et les adultes en difficulté est l'opération effectuée sous anesthésie générale.

La transplantation cornéenne transversale (kératoplastie), dans laquelle le diamètre de la cornée transplantée est égale au diamètre de la cornée du receveur, est appelée totale. Avec le but optique, cette opération n'est pratiquement pas utilisée.

Le résultat biologique de la kératoplastie est évalué par l'état de la greffe transplantée: transparente, translucide et trouble. Le résultat fonctionnel de l' opération dépend non seulement du degré de transparence de la greffe, mais aussi de la sécurité de l'appareil opto-nerveux de l'œil. Souvent, en présence d'une greffe transparente, l'acuité visuelle est faible en raison de l'apparition d'un astigmatisme postopératoire. À cet égard, l'importance de répondre aux mesures de prévention peropératoire de l'astigmatisme.

Les meilleurs résultats peuvent être obtenus en effectuant des opérations sur des yeux silencieux qui n'ont pas un grand nombre de vaisseaux. Les paramètres fonctionnels les plus bas après l'opération sont notés dans tous les types de brûlures, les ulcères curatifs à long terme et les leucomes profusément vascularisés.

La transplantation de la cornée (kératoplastie) fait partie d'un vaste problème biologique général de transplantation d'organes et de tissus. Il convient de noter que la cornée est une exception parmi les autres tissus à transplanter. Elle n'a pas de vaisseaux sanguins, et est séparé de l'appareil vasculaire des yeux fluides intra-oculaires, ce qui explique l'isolement relatif de la cornée immunitaire pour réaliser avec succès kératoplastie sans correspondance stricte du donneur et du receveur.

Les exigences pour le matériel donneur pour la kératoplastie à travers sont significativement plus élevées que pour les kératoplastes en couches. C'est parce que la greffe en travers contient toutes les couches de la cornée. Parmi eux, il y a une couche très sensible à l'évolution des conditions de vie. C'est une couche interne de cellules à une seule rangée dans l'épithélium postérieur de la cornée, qui a une origine spéciale, gliale. Ces cellules meurent toujours en premier, elles ne sont pas capables de régénération à part entière. Après la chirurgie, toutes les structures sont progressivement remplacées par la cornée receveur des tissus de la cornée du donneur que postérieure cellules épithéliales, qui vivent, ne fournissant que la vie du greffon, kératoplastie donc parfois appelé l'art de la couche arrière rangée transplantation de cellules épithéliales. Cela explique les exigences de qualité de matériau donneur pour kératoplastie et un maximum de prudence par rapport à la surface arrière de la cornée à toutes les manipulations pendant la chirurgie. Pour kératoplastie en utilisant la cornée cadavérique est maintenue pendant plus de 1 jour après la mort du donneur sans conservation. La cornée est également transplantée, conservée dans des milieux spéciaux, y compris des températures basses et ultra basses.

Dans les grandes villes, des services spéciaux de banques d'yeux sont organisés, qui assurent la collecte, la conservation et le contrôle du stockage du matériel des donneurs conformément aux exigences de la législation en vigueur. Les méthodes de conservation de la cornée sont constamment améliorées. Le matériel du donneur est nécessairement examiné pour la présence du SIDA, de l'hépatite et d'autres infections; effectuer une biomicroscopie de l'œil du donneur afin d'exclure les modifications pathologiques de la cornée, afin de révéler les conséquences des interventions chirurgicales dans la partie antérieure de l'œil.

La transplantation de la cornée (kératoplastie) et la réaction de rejet

On sait que le rôle principal dans la réalisation de succès dans la transplantation d'organes et de tissus aplogennyh (y compris la cornée) jouent leur compatibilité avec les organes et tissus du receveur des gènes HLA de classe II (en particulier DR) et les antigènes HLA-B I-classe, ainsi que immunosuppression obligatoire. Lorsque la compatibilité complète pour DR et les gènes B et de maintien des opérations après un traitement immunosuppresseur suffisant (moyen optimal reconnu cyclosporine A) une forte probabilité de donneur prise de greffe cornée transparente. Cependant, même avec une telle approche optimale, il n'y a aucune garantie de succès total; de plus, c'est loin d'être toujours possible (y compris pour des raisons économiques). Cependant, de nombreux cas cliniques sont connus où, sans sélection spéciale de donneur et le receveur sans traitement immunosuppresseur appropriée par une éponge de greffe parfaitement transparente. Cela arrive surtout dans les cas où kératoplastie produit sur la cataracte avasculaire, au départ de la limbique (une de la zone des yeux « immunitaire »), si toutes les conditions techniques d'exploitation. Il y a aussi d'autres situations où la probabilité d'un conflit immunologique après la chirurgie est très élevée. Tout d'abord il fait référence au doré jaune après brûlure, des ulcères profonds et la guérison à long terme de la cornée, le doré jaune richement vascularisé, formé sur le fond du diabète et les infections liées. Dans le cadre de cette importance particulière à acquérir des méthodes immunologiques préopératoires prédire le risque de rejet de greffe, et le suivi post-chirurgical (suivi continu).

Parmi les patients référés à la kératoplastie, en particulier ceux avec des troubles immunitaires sont fréquents. Ainsi, par exemple, seulement 15 à 20% des patients présentant un ventre post-brûlé détectent des paramètres immunologiques normaux. Les signes d'exposition de l'immunodéficience secondaire plus de 80% des patients: la moitié d'entre eux - principalement des anomalies systémiques chez 10 à 15% - sélectifs décalages locaux, environ 20% - perturbation combinée de l'immunité locale et systémique. Il a été établi que non seulement la gravité et la nature de la brûlure subie, mais aussi les interventions chirurgicales effectuées plus tôt, ont une certaine influence sur le développement de l'immunodéficience secondaire. Parmi les patients qui ont déjà subi une greffe de cornée ou de toute autre opération sur les yeux tirés normoreaktivnye personne a trouvé environ 2 fois moins, et l'immunité de perturbation combinée chez ces patients détectés en 2 fois plus souvent que chez les patients précédemment opérés.

La transplantation de la cornée peut entraîner une aggravation des troubles immunitaires observés avant l'opération. Manifestations immunopathologiques sont plus prononcées après kératoplastie (par rapport à la ligne de flottaison), réintervention (sur l'oeil même ou compagnon), en l'absence de traitement immunosuppresseur adéquate, et l'immunothérapie.

Pour prédire les résultats de kératoplastie reconstructive et optique est très important pour le contrôle des changements dans le rapport de la sous - population immunorégulatrice des lymphocytes T. L'augmentation progressive des CD4 du sang ⁺ lymphocytes (aide) et la réduction du niveau CD8 ⁺ -Cells (suppresseur) avec une augmentation de l'indice CD4 / CD8 favorise l' auto - immunité systémique spécifique du tissu. L'expression accrue de (avant ou après la chirurgie), les réactions auto - immunes contre la cornée, généralement associée à un mauvais pronostic. Un test reconnu est un pronostique la migration des leucocytes « freinage » en contact avec des antigènes de la cornée in vitro (en RTML) indique une augmentation de la réponse immunitaire cellulaire spécifique (immunologique facteur clé dans la transplantation). Son détectée à des fréquences différentes (4 à 50%) en fonction des troubles immunitaires précédentes, de type pré - traitement et de la nature conservatrice postopératoire kératoplastie. Le pic est généralement noté 1-3 semaines après la chirurgie. Le risque d'une réaction de greffe biologique dans de tels cas est significativement augmenté.

Le test des anticorps anti-coronariens (dans RIGA) n'est pas très instructif, ce qui, apparemment, est dû à la formation de complexes immuns spécifiques.

Prédiction immunologique des résultats de la kératoplastie est possible sur la base de l'étude des cytokines. La détection (avant ou après la chirurgie) de la déchirure et / ou de l'IL-1b sérique (responsable du développement de la réponse cellulaire spécifique de l'antigène) est associée à la menace de la maladie du greffon. Dans le liquide lacrymal la cytokine détectée seulement dans les 7-14 premiers jours après l'opération, et tous les patients (environ 1/3) - Dans son sérum peut révéler beaucoup plus (1-2 mois) et plus fréquemment (jusqu'à 50% des cas après couche-par-couche, jusqu'à 100% - après kératoplastie), en particulier avec un traitement immunosuppresseur insuffisant. Une mauvaise détection de signe pronostique est également dans les liquides lacrymaux ou d'autres cytokines sériques - facteur-a de nécrose tumorale (synergiste IL-1 connus pour provoquer des réactions inflammatoires, des cytotoxiques). Ces faits doivent être pris en compte pour contrôler l'efficacité du traitement et déterminer la durée d'utilisation des immunosuppresseurs qui suppriment la production de cytokines pro-inflammatoires.

Bien que le déficit immunitaire chez les patients souffrant de pénétration plaies et des brûlures des yeux peut être provoquée par la surproduction de Prostaglandines, en supprimant la sécrétion d'IL-2 (l'un des inducteurs majeurs de la réponse immunitaire) et dépendant de lui IFN-y, l'affectation de l'IL-2 (Préparation Roncoleukin) ou stimulants ses produits greffe de cornée est contre-indiqué, car ils peuvent provoquer l'activation des lymphocytes cytotoxiques, ce qui entraîne un risque accru de greffe.

Un effet prononcé sur le résultat de kératoplastie a le statut d'interféron du patient. L' augmentation de la concentration d'IFN-a sérique (jusqu'à 150 pg / ml ou plus), observé dans chacun des cinquième patients post-brûler avec la cataracte et 1,5-2 fois plus après cornée brûlée de transplantation ( à moins de 2 mois), est associée à des effets indésirables de kératoplastie . Ces observations sont cohérentes avec les données sur l'importance de la surproduction pathogène défavorable des interférons et contre - indications à l'utilisation de l' interféron ( en particulier recombinant et ₂ interferon-reoferon) lors de la transplantation d'autres organes et tissus. Effets immunopathologiques en raison de la capacité des interférons de tous les types d'améliorer pour stimuler la production de IL-1 et, par conséquent, l' IL-2 , l'expression des molécules HLA de classe I (IFN-a, IFN-ß, IFN-y) et de classe II (IFN-gamma), contribuant ainsi à ainsi l' activation des lymphocytes cytotoxiques, des réactions auto - immunes et le développement de la réaction de greffage biologique, suivi par son opacité.

Le non-modéré élaboration d'interférons (en particulier IFN-a, IFN-b), m. E. Aux concentrations requises pour la protection contre les infections virales latentes, chroniques (souvent exacerbées par les conditions un traitement immunosuppresseur), ainsi que la surproduction d'interféron négativement influence sur les résultats de la kératoplastie. Un exemple est l'observation de patients infectés par le virus de l'hépatite B, pour lesquels la déficience de l'INF est particulièrement caractéristique. Dans ce groupe, la réaction de rejet de la greffe de cornée était 4 fois plus fréquente que chez les patients non infectés. Ces observations suggèrent que chez les patients présentant un défaut approprié interferonogenesis sa légère stimulation (pour activer la protection antivirus au niveau de l'organisme entier) sans gain indésirable réactions immunopathologiques. Un tel traitement peut être réalisé conjointement avec une thérapie immunosuppressive et agents symptomatiques en utilisant immunomodulateurs doux pour systémique (mais pas locale!) De leur application.