Traitement physiothérapeutique de la douleur à l'épaule chez les patients victimes d'une attaque cérébrale

L'AVC est l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. En raison de l'invalidité de la population active et des coûts des traitements à long terme et de la réadaptation, l'AVC cause d'énormes dommages économiques à la société. Outre ses manifestations neurologiques, l'accident vasculaire cérébral aigu entraîne de nombreuses comorbidités et complications. Il est connu que les douleurs de l'épaule et de la ceinture scapulaire chez les patients victimes d'un AVC sont une pathologie très fréquente qui a un impact négatif sur la guérison et la qualité de vie des patients après un AVC.

Selon différents auteurs, la prévalence du syndrome douloureux post-AVC au niveau de l'épaule varie de 16 % à 80 %. Cette fréquence élevée de lésions s'explique en grande partie par les caractéristiques anatomiques et biomécaniques de l'articulation de l'épaule, ainsi que par la physiologie du tissu tendineux. Les principales causes de douleur au niveau de l'épaule sont: une mobilité importante et une stabilité insuffisante de la tête humérale dans la cavité glénoïde de l'omoplate, une vulnérabilité des structures du système nerveux périphérique de la ceinture scapulaire et de l'épaule, et des contraintes fonctionnelles importantes sur l'appareil neuromusculaire de l'articulation de l'épaule.

Selon divers chercheurs, le délai d'apparition du syndrome douloureux varie de deux semaines après l'AVC à deux à trois mois, voire un an après. Des études menées en 2002 ont révélé que chez 34 % des patients, la douleur à l'épaule se développe le lendemain de l'AVC, chez 28 % dans les deux premières semaines, et chez 87 % des patients, la douleur apparaît deux mois après l'AVC. Les mêmes auteurs ont noté que des périodes précoces d'apparition du syndrome douloureux indiquent un pronostic de guérison défavorable. Il existe des données sur le rôle de l'âge dans l'apparition de la douleur à l'épaule. La douleur à l'épaule survient le plus souvent chez les patients âgés de 40 à 60 ans, lorsque des modifications dégénératives de la région articulaire sont observées. Il existe une relation directe entre la gravité de l'AVC et la gravité du syndrome douloureux de l'épaule du côté de la parésie.

La douleur à l'épaule chez les patients ayant subi un AVC peut être causée par un large éventail de facteurs étiologiques. Ces facteurs peuvent être divisés en deux groupes: les causes associées à des mécanismes neurologiques; les causes locales causées par des lésions des tissus périarticulaires. Les causes neurologiques de la douleur à l'épaule post-AVC comprennent le syndrome régional complexe, la douleur post-AVC d'origine centrale, les lésions du plexus brachial et les modifications du tonus musculaire du membre parétique. Ce groupe peut également inclure les troubles sensoriels agnostiques, le syndrome de négligence, les troubles cognitifs et la dépression. Les facteurs locaux de développement du syndrome douloureux de l'épaule chez les patients hémiplégiques incluent les lésions suivantes: capsulite rétractile, déchirures rotatoires de la coiffe des rotateurs dues à un mouvement ou une position incorrects du patient, arthrite de l'articulation de l'épaule, arthrite de l'articulation acromio-claviculaire, tendovaginite du biceps, tendovaginite sous-deltoïdienne, syndrome de compression de la coiffe des rotateurs de l'épaule.

Le traitement des douleurs de l'épaule après un AVC doit viser principalement à normaliser le tonus musculaire (kinésithérapie, thérapie Bobath, massages, injections de toxine botulique), à réduire la douleur (utilisation de médicaments adaptés aux facteurs étiologiques du syndrome douloureux), à réduire le degré de subluxation (fixation de l'articulation de l'épaule par bandages, kinésiotaping, électrostimulation des muscles de l'épaule) et à traiter l'inflammation de la capsule articulaire de l'épaule (injections de stéroïdes). De plus, il est nécessaire de garantir la sensibilisation, l'intérêt et la participation active du patient au processus de rééducation.

La rééducation commence par une limitation de la charge exercée sur l'articulation touchée. Le patient est autorisé à effectuer des mouvements qui n'aggravent pas la douleur. Il est nécessaire d'éviter une immobilisation prolongée, qui aggraverait l'insuffisance fonctionnelle de l'articulation et entraînerait une limitation persistante des mouvements.

La stimulation électrique des membres parétiques a un bon effet thérapeutique. En cas de paralysie centrale, elle crée une afférence centripète, ce qui favorise la désinhibition des centres cérébraux bloqués autour de la zone ischémique, améliore la nutrition et le trophisme des muscles paralysés et prévient le développement de contractures. La détermination des paramètres de courant pour la stimulation électrique repose sur des données électrodiagnostiques et est effectuée de manière strictement individuelle, car en conditions pathologiques, l'excitabilité de l'appareil neuromusculaire varie considérablement. La forme d'impulsion choisie doit correspondre aux capacités fonctionnelles du muscle. Les muscles antagonistes en hypertonie ne sont pas stimulés. Avec l'apparition de mouvements actifs, la stimulation électrique est remplacée par des exercices thérapeutiques. La stimulation électrique n'est pas utilisée en cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique, notamment en phase aiguë et précoce. Selon diverses études, la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) réduit le degré de subluxation, mais il n'existe aucune preuve convaincante de sa capacité à réduire le syndrome douloureux.

La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), contrairement aux autres méthodes d'action analgésique (ampli-pulse, DDT, thérapie interférentielle, etc.), utilisant de brèves impulsions bipolaires (0,1-0,5 ms) à une fréquence de 2 à 400 Hz, est capable d'exciter les fibres nerveuses sensitives sans impliquer les fibres motrices. Ainsi, des impulsions excessives sont créées le long des afférences cutanées, excitant les neurones inhibiteurs intercalaires au niveau segmentaire et bloquant indirectement la signalisation douloureuse au niveau des terminaisons des afférences douloureuses primaires et des cellules du faisceau spinothalamique. Le flux d'influx nerveux afférent qui en résulte dans le système nerveux central bloque les influx douloureux. En conséquence, la douleur cesse ou diminue pendant un certain temps (3 à 12 heures). Le mécanisme de l'effet analgésique peut être expliqué par la théorie du « porte de contrôle », selon laquelle la stimulation électrique provoque l'activation des fibres nerveuses cutanées à bas seuil de type A, avec un effet facilitateur ultérieur sur les neurones de la substance gélatineuse. Cela conduit à son tour à bloquer la transmission de l’afférentation de la douleur le long des fibres à seuil élevé de type C.

Les impulsions de courant utilisées en TENS sont comparables en durée et en fréquence à celles des fibres myélinisées épaisses de type A. Le flux d'impulsions afférentes rythmiques et ordonnées produit pendant la procédure est capable d'exciter les neurones de la substance gélatineuse des cornes postérieures de la moelle épinière et de bloquer à leur niveau la conduction de l'information nocigène (douloureuse) transitant par les fines fibres amyéliniques de type A et C. L'activation des systèmes sérotoninergique et peptidergique du cerveau joue également un rôle important pendant la TENS. De plus, la fibrillation des muscles cutanés et des muscles lisses des artérioles, en réponse à la stimulation rythmique, active les processus de destruction des substances algogènes (bradykinine) et des médiateurs (acétylcholine, histamine) au niveau du foyer douloureux. Ces mêmes processus sous-tendent la restauration de la sensibilité tactile altérée dans la zone douloureuse. Le facteur évocateur joue également un rôle essentiel dans l'efficacité thérapeutique de la TENS. L'emplacement des électrodes est déterminé par la nature de la pathologie.

Habituellement, des électrodes de différentes configurations et tailles sont placées de part et d'autre de la zone douloureuse, le long du tronc nerveux ou au niveau des points d'acupuncture. Des méthodes d'action segmentaires sont également utilisées. Le plus souvent, deux types d'électroanalgésie à impulsions courtes sont utilisés. Le premier utilise des impulsions de courant allant jusqu'à 5-10 mA, les suivants une fréquence de 40-400 Hz. Selon des auteurs étrangers, différents modes TENS affectent différents types de syndromes douloureux. Les impulsions à haute fréquence (90-130 Hz) agissent sur la douleur aiguë et la douleur superficielle. Dans ce cas, l'effet n'apparaît pas immédiatement, mais est persistant. Les impulsions à basse fréquence (2-5 Hz) sont plus efficaces dans le syndrome douloureux chronique et leur effet n'est pas persistant.

Malgré l’utilisation généralisée des injections de toxine botulique dans le traitement des douleurs à l’épaule après un accident vasculaire cérébral, il n’existe aucune preuve convaincante de l’efficacité de cette méthode.

On pensait auparavant que les injections de stéroïdes soulageaient la douleur en réduisant sa durée naturelle. Cependant, selon des recherches menées ces dernières années, les injections intra-articulaires de stéroïdes n'ont aucun effet sur la douleur de l'épaule.

Malgré le faible nombre d'études sur l'effet du massage sur la régression de la douleur de l'épaule après un AVC, les chercheurs constatent son effet positif non seulement sur l'intensité du syndrome douloureux, mais aussi sur la récupération et la qualité de vie des patients après un AVC. Mok E. et Woo C. (2004) ont examiné 102 patients répartis en groupes principal et témoin. Le groupe principal a bénéficié d'une séance de massage du dos de 10 minutes pendant 7 jours. Avant et après les séances, les patients ont été évalués sur l'intensité du syndrome douloureux de l'épaule, leur niveau d'anxiété, leur fréquence cardiaque et leur tension artérielle. Les patients du groupe principal ont constaté une amélioration de tous les indicateurs.

Une réduction significative du syndrome douloureux a été constatée lors de l'utilisation de l'aromathérapie en association avec l'acupression. En 2007, des études ont été menées en Corée auprès de 30 patients. Les patients ont été répartis en deux groupes: principal et témoin. Les patients du groupe principal ont bénéficié de séances d'acupuncture de 20 minutes deux fois par jour pendant deux semaines, utilisant des huiles aromatiques (lavande, menthe, romarin), tandis que ceux du groupe témoin ont bénéficié uniquement d'acupuncture. Après deux semaines de traitement, les patients du groupe principal ont constaté une régression significative de leur syndrome douloureux.

Des études ont récemment été menées à l'étranger sur l'effet du blocage du nerf suprascapulaire par injection de suspension de méthylprednisolone (Dépôt-Médrol) avec anesthésique. Le nerf suprascapulaire assure l'innervation sensitive de la capsule articulaire de l'épaule. Cette procédure, visant à créer une anesthésie, est réalisée trois fois par semaine. La pharmacopuncture, c'est-à-dire l'injection d'un médicament pharmacologique dans les points d'acupuncture, a fait ses preuves. Outre la novocaïne et la lidocaïne, le Traumeel S est utilisé avec succès en injection. Une ampoule (2,2 ml) est utilisée par séance.

Traumeel S est une préparation homéopathique à base de plantes: arnica, belladone, aconit, calendula, hamamélis, camomille, achillée millefeuille, millepertuis, consoude, pâquerette, échinacée, ainsi que des substances nécessaires pour réduire l'inflammation et la douleur articulaires, et pour améliorer le trophisme des tissus périarticulaires (ligaments, tendons, muscles). De plus, Traumeel S réduit les gonflements et les hématomes articulaires et prévient leur formation; participe à la régénération des tissus endommagés; soulage la douleur; réduit les saignements; renforce et tonifie les veines; améliore l'immunité. L'application de la pommade dans l'articulation affectée par phonophorèse ultrasonore est efficace.

De plus, l'électrothérapie par courants sinusoïdaux modulés (SMT) et diadynamiques (DDT), ainsi que l'électrophorèse de mélanges analgésiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme le gel Fastum, sont utilisées pour soulager la douleur. L'Institut de recherche en neurologie de l'Académie russe des sciences médicales utilise des méthodes d'électro-impulsions comme traitement analgésique: analgésie par stimulation transcutanée, courants diadynamiques et sinusoïdaux modulés, ainsi que magnétothérapie pulsée. Il convient de noter que les méthodes physiothérapeutiques sont inefficaces en cas de capsulite.

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