Traitement de la mégartérite

Le traitement du mégauretère implique toujours une intervention chirurgicale (sauf pour les variantes vésico-dépendantes de la maladie). Dans les cas où le mégauretère est la conséquence d'une urétérocèle, d'un calcul occlusif dans l'uretère distal ou de toute autre obstruction à l'écoulement urinaire, le traitement chirurgical du mégauretère doit viser son élimination et, si nécessaire, être associé à une correction de l'uretère et à une chirurgie plastique antireflux de l'orifice.

Groupes de traitement chirurgical du mégauretère en fonction de l'accès à la zone du sphincter vésico-urétéral:

• intravésical;
• extravésical;
• combiné.

La méthode intravésicale de réimplantation urétérale la plus répandue est l'opération de Cohen (1975). L'opération de Barry est la variante la plus réussie de l'urétérocystoanastomose extravésicale. Parmi les méthodes d'urétérocystoanastomose par approche combinée, l'opération de Politano-Lidbetter est la plus fréquemment pratiquée.

Modélisation de l'uretère

Une caractéristique de l'urétérocystoanastomose, telle que la modélisation, mérite d'être abordée plus en détail dans cet article. Il est évident qu'en cas d'expansion prononcée de l'uretère urétéral dans un mégauretère, il ne suffit pas de se limiter à rétablir l'évacuation urinaire. Dans ces conditions, il est nécessaire de réduire le diamètre de l'uretère dilaté, c'est-à-dire de procéder à son rétrécissement. Parmi les méthodes de rétrécissement de l'uretère, les méthodes de Kalitsinsky, Matissen, Hodson et Hendren, Lopatkin-Pugachev, Lopatkina, ont trouvé application.

Une fois l'uretère séparé de la vessie, il est vidé, ce qui entraîne sa contraction partielle.

Les méthodes pointues et mousses permettent de redresser progressivement les plis et de faire avancer l'uretère vers le rein. Dans la plupart des cas, le méga-uretère est recouvert de membranes conjonctives embryonnaires (« adhérences »), qui servent de mécanisme de fixation aux courbures de l'uretère. La dissection de ces « adhérences » permet de redresser l'uretère, généralement fortement allongé. Ce « déshabillage » ne perturbe ni sa vascularisation ni son innervation, comme le confirment les examens de suivi des patients opérés présentant une activité contractile urétérale normale (présence de cystoïdes sur les urogrammes excréteurs).

L'étape suivante de la modélisation consiste en une résection transversale de l'uretère afin d'assurer sa longueur nécessaire à la mise en place correcte de l'urétérocysto-anastomose. Le tissu réséqué de la paroi urétérale est soumis à un examen histologique, essentiel pour déterminer le moment de la mise en place postopératoire de l'anastomose et le pronostic de rétablissement de la contractilité.

L'étape suivante du traitement chirurgical du mégauretère consiste en une résection longitudinale oblique de l'uretère distal. La longueur de la résection longitudinale peut varier selon l'âge du patient, mais correspond généralement au tiers inférieur. NA Lopatkin privilégie la duplication urétérale à la résection afin de minimiser le traumatisme de l'uretère et de préserver au maximum ses éléments neuromusculaires. Lors de la duplication, il est recommandé d'utiliser des sutures séparées et de réaliser une urétérocystoanastomose selon le principe de l'« encrier-anti-fuite ».

L'uretère est suturé le long de la paroi latérale à l'aide d'un fil résorbable, de manière continue. Après modelage, la lumière de l'uretère doit assurer un passage libre de l'urine en cas de fonction d'évacuation réduite, et son diamètre doit correspondre à la taille du tunnel antireflux de la paroi vésicale. La suite du traitement chirurgical du mégauretère ne diffère pas de la technique standard d'urétérocystoanastomose. Immédiatement avant la pose de l'anastomose, l'uretère est fixé par une tubulure de drainage du diamètre requis (10-12 CH). Selon l'importance des modifications scléreuses de la paroi, déterminée par l'examen histologique, une contention de l'uretère est réalisée pour une durée de 7 à 14 jours.

En règle générale, l'examen histologique révèle une forte diminution des fibres nerveuses et élastiques, une sclérose prononcée de la couche musculaire avec une atrophie presque complète des faisceaux musculaires, une fibrose de la couche sous-muqueuse, une urétrite segmentaire.

L'efficacité de l'urétérocystoanastomose dans le mégauretère, selon la méthode chirurgicale, est de 93 à 99 %.

En cas de diminution extrêmement prononcée de la capacité sécrétoire du rein (défaillance de sécrétion lors de la néphroscintigraphie dynamique de plus de 95%), une néphro-urétérectomie est réalisée.

En cas de menace vitale immédiate due à une insuffisance rénale ou à des complications purulentes-septiques avec mégauretère, une urétérocutanée de secours (suspension, en T, terminale) est réalisée, ce qui permet de sortir le patient de cet état grave. Par la suite, après avoir éliminé la cause principale du mégauretère, une urétérocutanée est réalisée.

Une autre méthode de dérivation urinaire du TUS est la néphrostomie percutanée, considérée comme moins traumatisante que l'urétérocutanéostomie. Par conséquent, il n'est pas nécessaire de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale du mégauretère pour fermer l'urétérocutanéostomie.

Traitement du mégauretère: méthodes mini-invasives

Récemment, diverses méthodes mini-invasives de traitement du mégauretère ont été introduites de plus en plus activement:

• dissection endoscopique;
• bougienage;
• dilatation par ballonnet;
• Pose d'un stent PMS pour mégauretère obstructif;
• introduction endoscopique d'agents gonflants dans l'orifice urétéral en cas de mégauretère refluxant.

Cependant, le manque de données sur les conséquences à long terme des méthodes mini-invasives de traitement du méga-uretère explique leur utilisation limitée. Ces méthodes sont principalement utilisées chez les patients affaiblis, en présence de pathologies concomitantes graves et d'autres contre-indications aux méthodes chirurgicales ouvertes généralement acceptées pour le traitement du méga-uretère.

Ainsi, le traitement chirurgical du mégauretère dans la dysplasie neuromusculaire de l'uretère vise à rétablir le passage de l'urine du bassinet vers la vessie, en réduisant sa longueur et son diamètre sans altérer l'intégrité de son appareil neuromusculaire et en éliminant le reflux vésico-urétéral. Plus de 200 méthodes de correction de cette dysplasie ont été proposées. Le choix de la méthode et de la modalité d'intervention chirurgicale dépend de la nature et de l'importance des manifestations cliniques de la maladie, de la présence de complications et de l'état général du patient.

Le traitement conservateur du mégauretère n'est pas prometteur. Il peut être utilisé en période préopératoire, car une sélection rigoureuse des agents antibactériens permet d'obtenir une rémission de la pyélonéphrite pendant plusieurs semaines, voire, très rarement, plusieurs mois.

Cependant, si la fonction rénale normale est établie (méthodes de recherche par radio-isotopes), il est conseillé d'abandonner temporairement le traitement chirurgical du mégauretère, car le diagnostic différentiel entre la dysplasie neuromusculaire de l'uretère, l'obstruction fonctionnelle et la disproportion de sa croissance chez les jeunes enfants est extrêmement difficile.

Si une perte de la fonction rénale est détectée, un traitement chirurgical du mégauretère est indiqué.

Les chirurgies palliatives (néphro-, pyélo-, urétéro- et épicystostomie) sont inefficaces. Des méthodes radicales de traitement de la dysplasie neuromusculaire des uretères sont indiquées. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients opérés aux stades 1 et 2 de la maladie. La majorité des patients sont adressés à la clinique pour examen et traitement urologiques aux stades 3 ou 2 de la maladie. Au stade 3, les indications chirurgicales sont relatives, car à ce stade, le processus rénal et urétéral est pratiquement irréversible. Par conséquent, l'efficacité du traitement du méga-uretère peut être améliorée, tout d'abord, en améliorant le diagnostic de ce trouble du développement, c'est-à-dire en généralisant les méthodes d'examen urologique dans la pratique des hôpitaux et cliniques pédiatriques somatiques.

Le traitement chirurgical du mégauretère est indiqué à tout âge, après diagnostic et préparation préopératoire selon les recommandations générales. L'attente est injustifiée. La chirurgie plastique donne d'autant plus de résultats qu'elle est pratiquée tôt.

La néphro-urétérectomie n'est utilisée qu'en cas de modifications destructrices irréversibles du rein, de forte diminution de sa fonction et de présence d'un rein controlatéral sain.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) pensent que les principales tâches de la chirurgie plastique reconstructive pour la dysplasie neuromusculaire de l'uretère sont l'excision de la zone créant l'obstruction, le modelage du diamètre à un calibre normal, la néoimplantation dans la vessie et la chirurgie antireflux.

L'expérience montre qu'une simple réimplantation urétérale ne permet pas de créer une ouverture fonctionnelle satisfaisante, car la résection de la partie distale endommage l'ensemble du mécanisme complexe antireflux. Le traitement chirurgical du mégauretère doit viser à normaliser l'urodynamique et à éliminer le reflux urétéral (RUV). L'urétérocystonostomie directe ou indirecte sans correction antireflux est compliquée par un RUV chez la plupart des patients, ce qui contribue au développement de processus destructeurs irréversibles du parenchyme rénal. Les opérations antireflux peuvent être réussies à condition de créer un long canal sous-muqueux. Le diamètre de l'uretère réimplanté doit être proche de la normale. Par conséquent, lors de la reconstruction de l'uretère, la résection de la partie excédentaire du segment ne suffit pas.

Chirurgies du mégauretère

Opération Bischoff

La moitié correspondante de la vessie et la partie pelvienne de l'uretère sont mobilisées. L'uretère est disséqué, préservant la partie pelvienne de la section. La partie élargie de la section distale est réséquée. Un tube est formé à partir de la partie restante et suturé à la partie préservée de la section intramurale de l'uretère. En cas d'anomalie bilatérale, un traitement chirurgical du mégauretère est réalisé des deux côtés.

J. Williams, après résection du méga-uretère, implante l'uretère dans la paroi de la vessie dans une direction oblique, créant ainsi un « manchon » à partir de la paroi.

Opération selon V. Gregor

Une incision pararectale inférieure est pratiquée. Le sac péritonéal est disséqué sans arrachement et déplacé du côté opposé. L'uretère est exposé et isolé de l'orifice vésical par voie extrapéritonéale. La paroi postérieure de la vessie est ensuite isolée et disséquée jusqu'à la muqueuse, de l'entrée de l'uretère vers l'apex, sur une distance de 3 cm. L'uretère est placé dans la plaie et la paroi vésicale est suturée au-dessus par des points noués. La plaie est suturée fermement.

V. Politano, V. Leadbetter: l'uretère réimplanté est d'abord passé sous la muqueuse de la vessie sur 1 à 2 cm et seulement ensuite ramené à la surface et fixé.

Certains auteurs excisent le rétrécissement de l'ouverture urétérale et suturent son extrémité dans l'ouverture formée dans la paroi de la vessie.

Opération selon NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Une fois l'uretère formé selon la méthode de M. Bishov, il est immergé sous la membrane séreuse du côlon descendant, ce qui permet de réaliser une urétéro-entéropexie. Selon les auteurs, l'uretère est bien « enraciné » dans les tissus environnants et un réseau vasculaire se forme entre l'intestin et l'uretère, assurant un apport sanguin supplémentaire. L'inconvénient de ce traitement du méga-uretère est qu'il ne peut être réalisé que du côté gauche. À droite, l'immersion ne peut être qu'antipéristaltique, ce qui perturbe le passage de l'urine. De plus, cette opération n'élimine pas l'expansion du cystoïde urétéral inférieur. Un inconvénient majeur de cette méthode est la nécessité d'une mobilisation complète du cystoïde inférieur, ce qui entraîne une avascularisation et une dénervation complètes.

Tenant compte de ces défauts, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) ont développé une nouvelle méthode de traitement chirurgical du mégauretère, qui consiste à former une valve intramurale tout en maintenant la vascularisation et l'innervation de l'uretère, sa couche musculaire, ainsi qu'en rétrécissant la lumière de la partie élargie en une fente au moyen d'une duplication.

Opération par N. Lopatkin-LN Lopatkina

Une incision arquée est pratiquée dans la région inguinale. L'angle supérieur de l'incision peut atteindre l'arc costal. La partie dilatée de l'uretère est mobilisée. Une particularité de cette étape est la très grande prudence envers les vaisseaux urétéraux. La zone la plus touchée, ayant perdu sa contractilité (généralement la cystoïde inférieure), est réséquée non pas le long du bord de la sténose intercystoïdienne, mais en reculant de 1 cm, c'est-à-dire le long de la cystoïde inférieure. Une duplication urétérale est réalisée le long des cystoïdes dilatés restants (avec préservation complète de ses vaisseaux) sur une attelle avec une suture continue de catgut chromé, partant de la sténose intercystoïdienne. Les sutures doivent être convergentes. Une particularité de l'urétérocystoanastomose est la formation d'une crête antireflux à partir du lambeau de la cystoïde inférieure (en avant de son ouverture).

L'ouverture ressemble à une forme d'escargot. Ainsi, la duplication de l'uretère rétrécit la lumière, et le canal borgne qui en résulte fonctionne comme une valve anatomique: au moment de la miction ou lorsque la pression intravésicale augmente, le flux urinaire se précipite vers l'uretère et remplit ses deux canaux. Le canal borgne, surchargé d'urine, touche le canal traversant avec ses parois et bloque l'écoulement de l'urine de la vessie vers le bassin.

Le traitement chirurgical du méga-uretère proposé par N.A. Lopatkin et L.N. Lopatkina (1978) diffère qualitativement des interventions basées sur la résection de l'uretère par la largeur. Les auteurs obtiennent un rétrécissement de la lumière urétérale non pas en découpant une bande d'une certaine largeur, mais en créant une duplication. Cette technique présente de nombreux avantages. La résection par la largeur perturbe l'apport sanguin à l'uretère anormal sur une distance significative. Lorsqu'une longue plaie se cicatrise, l'uretère se transforme en un tube rigide dont la contractilité est fortement altérée. La formation d'une duplication ne perturbe pas son apport sanguin et, grâce au « doublement » de la paroi, l'activité péristaltique de l'uretère est légèrement améliorée. Avec la néoimplantation, la paroi « doublée », formant une crête autour de l'ouverture artificielle, prévient le reflux.

AV Lyulko (1981) réalise cette intervention comme suit. L'uretère est exposé extrapéritonéalement par une incision en massue et mobilisé le long de la portion dilatée. Ensuite, en reculant de 2 cm de la paroi vésicale, le cystoïde inférieur est réséqué et son extrémité distale est invaginée dans la vessie par l'ouverture. Le long des cystoïdes dilatés restants de la partie centrale de l'uretère, tout en préservant son mésentère et ses vaisseaux, une duplication est réalisée par la pose d'un fil de catgut continu sur une attelle. Ensuite, l'extrémité centrale est introduite dans la vessie par son extrémité distale invaginée à l'aide d'une pince spécialement conçue. Les deux extrémités sont suturées avec des fils de catgut interrompus. Si l'extrémité distale de l'uretère invaginé est très étroite et qu'il est impossible de la faire passer, elle est disséquée longitudinalement et fixée à la duplication par des fils de catgut séparés.

AV Lyulko et TA Chernenko (1981) ont mené des études expérimentales qui ont montré que la papille formée ne s'atrophie pas, mais s'aplatit et est recouverte par l'épithélium vésical. Même en cas de pression intravésicale élevée, l'anastomose formée prévient dans la plupart des cas l'apparition d'un reflux vésical.

Il est extrêmement difficile d'élaborer un plan de traitement pour les patients atteints de dysplasie neuromusculaire bilatérale de l'uretère au stade III de la maladie, présentant des symptômes d'insuffisance rénale chronique. Chez ces patients, le traitement chirurgical peut se dérouler en deux étapes: la pose de tubes de néphrostomie, puis une intervention chirurgicale radicale sur les sections distales. Cette approche a été abandonnée ces dernières années. Un traitement intensif de désintoxication, un traitement antibactérien et un régime de mictions fréquentes forcées sont d'abord mis en place.

Après une légère amélioration de l'état et une diminution des symptômes de la pyélonéphrite, une intervention chirurgicale radicale est réalisée, suivie d'un drainage plus long de l'uretère et de la vessie opérés. Chez ces patients, une intervention bilatérale en un temps est efficace, car le risque postopératoire d'exacerbation de la pyélonéphrite ou de développement de formes purulentes dans le rein drainé par l'uretère non opéré est très élevé. Si l'état du patient ne permet pas une intervention corrective bilatérale en un temps, une néphrostomie est pratiquée du côté opposé.

La chirurgie de la dysplasie neuromusculaire des uretères doit être considérée comme une étape d'un traitement complexe. Avant et après l'intervention, des anti-inflammatoires doivent être prescrits aux patients, sous strict contrôle d'antibiogrammes. Chez les jeunes enfants (moins de 3 ans) et les enfants plus âgés présentant des manifestations cliniques d'insuffisance rénale chronique en postopératoire immédiat, outre un traitement antibactérien intensif, un traitement par perfusion est prescrit pendant 5 à 7 jours. La surveillance et la correction de la composition électrolytique du plasma sanguin, ainsi que la normalisation de l'équilibre acido-basique, sont nécessaires. Des transfusions sanguines fractionnées en fonction de l'âge de l'enfant, à intervalles de 2 à 3 jours, et une vitaminothérapie sont indiquées. Afin d'assainir plus rapidement les voies urinaires urétérales, il est nécessaire de laver les drains insérés dans les uretères et la vessie avec une solution de diméthylsulfoxyde ou d'autres antiseptiques.

Après leur sortie de l'hôpital, les patients doivent être placés sous la surveillance d'un urologue, et les patients pédiatriques sous celle d'un pédiatre. Tous les 10 à 14 jours sans interruption pendant 10 à 12 mois, un traitement antibactérien avec changement de médicaments est nécessaire, de préférence sur la base des données d'une analyse bactériologique des urines et d'un antibiogramme. Il est conseillé d'associer l'administration orale d'agents antibactériens à leur application locale par ionophorèse (ionophorèse d'antiseptiques, iodure de potassium, méthylsulfate de néostigmine, strychnine, inductothermium, électrostimulation). L'administration de hyaluronidase, de bases pyrimidiques, d'aloès et d'autres stimulants biogènes en période postopératoire contribue à améliorer l'irrigation sanguine de l'uretère opéré, à réduire la sclérose et à stimuler les processus de réparation de la paroi des voies urinaires et des tissus environnants.

Gestion ultérieure

Le suivi ambulatoire des patients ayant subi un traitement chirurgical pour un méga-uretère doit être assuré par un urologue et un néphrologue, et celui des patients pédiatriques par un pédiatre. Une bonne perméabilité du PMS et l'absence d'exacerbations de pyélonéphrite pendant 5 ans permettent de rayer l'enfant du registre.

Prévision

Le pronostic postopératoire du mégauretère dépend en grande partie de la préservation de la fonction rénale.