Traitement du reflux vésico-urétéral

Le traitement moderne du reflux vésico-urétéral comprend un ensemble de mesures (thérapeutiques et chirurgicales) visant à éliminer la cause du reflux et à en atténuer les conséquences. Le traitement du reflux vésico-urétéral dépend bien sûr de sa cause et de sa forme.

Si la cause du développement de la maladie est une inflammation de la vessie, on observe le plus souvent (principalement chez les filles) un dysfonctionnement rénal mineur et une maladie de stade I-II. Dans ce cas, la cystoscopie révèle des signes caractéristiques de cystite chronique: l'orifice est situé à son emplacement habituel et présente une forme en fente ou conique selon Lyon. Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité du traitement conservateur précédemment suivi: en cas d'utilisation irrégulière de médicaments ou d'absence de traitement pathogénique complexe, un traitement conservateur est prescrit. Si le traitement précédent (sur 6 à 8 mois) n'a pas donné d'effet et qu'une détérioration de la fonction rénale est constatée, il est inutile de le poursuivre: une correction chirurgicale est alors indiquée. Si une évolution positive est constatée, le traitement conservateur est poursuivi. Chez la plupart des patients de ce groupe, la cystoscopie diagnostique une cystite chronique et permet de vérifier que les orifices anatomiques des uretères sont situés en position normale dans le triangle vésical.

Traitement médicamenteux du reflux vésico-urétéral

Les tactiques conservatrices visent à éliminer le processus inflammatoire et à restaurer la fonction du détrusor. Chez les filles, un traitement complexe est réalisé en collaboration avec un gynécologue pédiatrique. Lors de la planification des mesures thérapeutiques, l'évolution de la cystite chronique est prise en compte, en particulier chez les filles et les femmes. L'élimination de l'infection de l'appareil génito-urinaire est le principal maillon du traitement du reflux vésico-urétéral secondaire. Schéma de traitement antibactérien moderne:

• aminopénicillines semi-synthétiques bêta-lactamines:
• amoxicilline avec acide clavulanique - 40 mg/kg par jour, par voie orale pendant 7 à 10 jours;
• Céphalosporines de 2e génération: céfuroxime 20-40 mg/kg par jour (en 2 prises) 7-10 jours; céfaclor 20-40 mg/kg par jour (en 3 prises) 7-10 jours;
• Céphalosporines de 3e génération: céfixime 8 mg/kg par jour (en 1 ou 2 prises) 7 à 10 jours: céftibutène 7 à 14 mg/kg par jour (en 1 ou 2 prises) 7 à 10 jours:
• fosfomycine 1,0-3,0 g/jour.

Après l'utilisation de médicaments bactéricides (antibiotiques), un traitement uroseptique au long cours du reflux vésico-urétéral est prescrit:

• dérivés du nitrofurane: nitrofurantoïne 5-7 mg/kg par jour par voie orale pendant 3-4 semaines;
• dérivés de quinolone (non fluorés): acide nalidixique 60 mg/kg par jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines; acide pipémidique 400 à 800 mg/kg par jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines; nitroxoline 10 mg/kg par jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines:
• sulfamides: cotrimoxazole 240-480 mg/jour par voie orale pendant 3-4 semaines,

Pour améliorer l'efficacité du traitement de la cystite chez les enfants plus âgés, on utilise un traitement local (installations intravésicales), à utiliser avec prudence chez les patients présentant une forme grave de la maladie. Il est important de rappeler que le volume des solutions ne doit pas dépasser 20 à 50 ml.

Solutions pour les installations intravésicales:

• protéinate d'argent
• solcoséryl;
• hydrocortisone;
• chlorhexidine;
• nitrofural.

Le traitement est calculé sur 5 à 10 injections; en cas de cystite bulleuse, 2 à 3 injections sont répétées. L'efficacité du traitement est améliorée par l'association d'une thérapie locale et de physiothérapie.

Si la cause de la maladie est un dysfonctionnement neurogène de la vessie, le traitement doit viser à éliminer le dysfonctionnement du détrusor. En cas d'hyporéflexie détrusorienne et de dysinergie détrusor-sphinctérienne avec un volume important d'urine résiduelle, un drainage vésical par sonde urétrale est souvent pratiqué, suivi d'un traitement étiologique conservateur du reflux vésico-urétéral.

L’élimination des troubles fonctionnels des voies urinaires est une tâche complexe et nécessite beaucoup de temps.

En cas de détrusor hyporéflexe, il est recommandé:

• régime de miction forcée (toutes les 2 à 3 heures);
• bains au sel marin;
• glycine 10 mg/kg par jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines;
• électrophorèse avec méthylsulfate de néostigmine, chlorure de calcium; exposition aux ultrasons de la région de la vessie; stimulation électrique;
• cathétérisme intermittent stérile de la vessie.

En cas d'hyperactivité du détrusor, il est recommandé:

• toltérodine 2 mg/jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines;
• oxybutynine 10 mg/jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines;
• chlorure de trospium 5 mg/jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines;
• picamilon 5 mg/kg par jour par voie orale pendant 3 à 4 semaines;
• imipramine 25 mg/jour par voie orale pendant 4 semaines;
• desmopressine (énurésie) 0,2 mg/jour par voie orale 3-4 semaines
• Traitement physiothérapeutique du reflux vésico-urétéral: électrophorèse avec atropine, papavérine; exposition aux ultrasons de la région de la vessie; stimulation électrique de la vessie à l'aide d'une technique relaxante; thérapie magnétique;
• biofeedback.

Le traitement physiothérapeutique du reflux vésico-urétéral est de nature auxiliaire, mais joue un rôle important dans l'augmentation de l'efficacité de la thérapie; il est utilisé à la fois pour les dysfonctionnements neurogènes de la vessie et pour les maladies inflammatoires des voies urinaires.

La cause la plus fréquente d'IBO est une valve congénitale de l'urètre postérieur. Le traitement consiste en une résection transurétrale de l'urètre avec valve.

Traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral

Le traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral est réalisé lorsque le traitement conservateur est inefficace, la maladie est de stade III-V, la fonction rénale est réduite de plus de 30 % ou il existe une perte progressive de fonction, une infection persistante du système urinaire et une pyélonéphrite récurrente, et un orifice urétéral défectueux (bâillement, dystopie latérale, diverticule para-urétéral, urétérocèle, dédoublement des voies urinaires supérieures, etc.).

Une insuffisance rénale modérée associée à un stade I-II de la maladie constitue une indication de traitement endoscopique. Ce traitement consiste en une injection transurétrale sous-muqueuse mini-invasive de bioimplants (pâte de Téflon, silicone, collagène bovin, acide hyaluronique, hydrogel de polyacrylamide, caillot plasmatique, cultures autogènes de fibroblastes et de chondrocytes, etc.) sous l'orifice urétéral. En règle générale, on injecte jusqu'à 0,5 à 2 ml de gel. Cette méthode est mini-invasive. Par conséquent, la manipulation est souvent réalisée en hôpital de jour et une réimplantation est possible. Cette intervention ne nécessite pas d'anesthésie endotrachéale. Il est à noter que la correction endoscopique est inefficace, voire inefficace, lorsque l'orifice urétéral est situé en dehors du triangle de Lieto, qu'il est constamment béant ou qu'il existe une inflammation aiguë de la vessie.

Une diminution de la fonction rénale de plus de 30 % associée à n'importe quel degré de la maladie, une dystopie de l'orifice urétéral, une béance persistante de l'orifice, la présence d'un diverticule vésical dans la zone de l'orifice de reflux, des opérations répétées sur la jonction vésico-urétérale et l'inefficacité de la correction endoscopique de l'orifice sont des indications pour réaliser une urétérocystoanastomose (urétérocystoneostomie).

Plus de 200 méthodes de correction de l'anastomose vésico-urétérale sont décrites dans la littérature. Le traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral est réalisé sous anesthésie endotrachéale par voie extrapéritonéale à partir d'incisions dans les régions iliaques selon la méthode de Pirogov ou selon la méthode de Pfannenstiel.

La principale signification pathogénique des opérations antireflux modernes est l'allongement de la partie intravésicale de l'uretère, obtenu par la création d'un tunnel sous-muqueux par lequel passe l'uretère. Traditionnellement, les opérations reconstructives de la jonction vésico-urétérale peuvent être divisées en deux grands groupes. Le premier groupe d'interventions chirurgicales comprend les opérations avec ouverture de la vessie (technique intra- ou transvésicale). Ce groupe comprend les interventions selon Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, etc. Le second groupe (technique extravésicale) comprend les opérations selon Leach-Paeguar, Barry, etc.

L'urétérocystostomie de Cohen est réalisée par une incision dans la paroi antérieure de la vessie et repose sur le principe d'allongement de la portion intravésicale de l'uretère par réimplantation dans un tunnel sous-muqueux nouvellement formé. Les complications spécifiques de cette méthode incluent des saignements du triangle vésical (Lieto) et de la portion juxtavésicale de l'uretère, ainsi que le développement d'une cystite postopératoire. Les saignements postopératoires du triangle de Lieto sont associés à la formation d'un tunnel sous-muqueux dans la zone la plus irriguée de la vessie, due à des caractéristiques anatomiques. Les saignements postopératoires de la portion juxtavésicale de l'uretère surviennent suite à la rupture des plexus artériels et veineux régionaux lors de sa traction aveugle pour traverser le tunnel sous-muqueux. Ces deux types de saignements nécessitent des révisions répétées de la plaie chirurgicale, une hémostase et aggravent le résultat de la chirurgie plastique reconstructive. En raison de l'accès transvésical, la particularité et la faiblesse de l'urétérocystoanastomose de Cohen est l'impossibilité de redresser les plis de l'uretère dilaté et d'effectuer son modelage avant la réimplantation, dont la nécessité apparaît aux stades IV et V de la maladie.

L'urétérocystoanastomose de Politano-Lidbetter repose sur la création d'un tunnel sous-muqueux au niveau de la vessie. La particularité de cette technique réside dans une large ouverture de la vessie et une ouverture de la muqueuse vésicale en trois points pour créer un tunnel, tandis que l'uretère est sectionné de l'extérieur de la vessie, cette méthode impliquant la résection de l'uretère dilaté. Les complications spécifiques de l'opération de Politano-Lidbetter sont l'apparition d'une angulation de la partie prévésicale de l'uretère due à la technique d'anastomose et la formation de sténoses de l'anastomose vésico-urétérale, non corrigibles par endoscopie. Un symptôme radiographique caractéristique de l'angulation de l'uretère est sa transformation en crochet. En pratique, cela réduit considérablement la possibilité d'un cathétérisme rénal si nécessaire (par exemple, en cas de lithiase urinaire ).

Quel que soit l'âge, le traitement chirurgical ouvert du reflux vésico-urétéral est réalisé sous anesthésie endotrachéale. En cas de pathologie bilatérale, la durée de l'intervention est d'au moins une heure et demie, quelle que soit l'expérience du chirurgien.

L'urétérocystoanastomose extravésicale est le traitement chirurgical le plus efficace du reflux vésico-urétéral chez l'enfant. L'objectif de l'urétérocystoanastomose est de créer un mécanisme valvulaire fiable au niveau de la jonction vésico-urétérale, formant ainsi une lumière urétérale adéquate, sans gêner le passage urinaire. La technique extravésicale d'urétérocystoanastomose répond parfaitement à ces exigences. Elle permet d'éviter l'ouverture de la vessie (dissection large du détrusor) et de former un tunnel sous-muqueux sur n'importe quelle partie de la paroi vésicale, en choisissant une zone avasculaire. La longueur du tunnel peut également être choisie librement par l'opérateur.

La duplication du trijumeau urinaire est l'une des anomalies les plus fréquentes du système urinaire. Dans 72 % des cas, elle touche la moitié inférieure du rein dédoublé, dans 20 % les deux moitiés et dans 8 % la moitié supérieure. La prévalence du reflux vésico-urétéral dans la moitié inférieure en cas de duplication complète du rein s'explique par la loi de Weigert-Meyer, selon laquelle l'uretère de la moitié inférieure s'ouvre latéralement au triangle urétéral et présente une courte section intravésicale. En cas de diagnostic de la maladie touchant une ou les deux moitiés du rein dédoublé, une chirurgie antireflux est réalisée sur un ou les deux uretères et, dans de rares cas, une anastomose urétéro-urétérale.

Selon les données combinées de divers auteurs, après traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral, celui-ci est éliminé dans 93 à 98 % des cas, la fonction rénale s'améliore dans 30 % des cas et les indicateurs se stabilisent chez 55 % des patients. Une fréquence plus élevée de résultats positifs est observée chez les enfants.

Au cours de la période postopératoire, tous les patients doivent subir un traitement antibactérien prophylactique pendant 3 à 4 jours, suivi d'une transition vers un traitement uroantiseptique pendant 3 à 6 mois.

Si le traitement du reflux vésico-urétéral est efficace, le patient doit être suivi pendant les 5 années suivantes. Durant cette période, le patient bénéficie d'examens de contrôle tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis une fois par an. Un suivi ambulatoire par analyses d'urine est effectué tous les 3 mois. Lors de l'examen de suivi, le patient subit une échographie urinaire, une cystographie et un examen radio-isotopique de la fonction rénale. En cas d'infection urinaire, un traitement uro-antiseptique à long terme est mis en place, à faible dose, une fois par soir. Une attention particulière doit être portée à l'état du système urinaire chez les femmes enceintes ayant déjà présenté un reflux vésico-urétéral; le traitement de la maladie chez ces patientes est important, car elles présentent un risque accru de néphropathie et de complications de la grossesse.