Traitement du reflux vésico-urétéral

Le traitement moderne du reflux vésico-urétéral comprend un ensemble de mesures (thérapeutiques et opérationnelles) visant à éliminer la cause du reflux et à en éliminer les conséquences. Bien entendu, le traitement du reflux vésico-urétéral est déterminé par sa cause et sa forme.

Si le processus inflammatoire dans la vessie était la cause du développement de la maladie, le plus souvent (cela affecte principalement les filles) chez les patients atteints de dysfonction rénale mineure et la maladie de grade I-II. Dans ce cas, avec l'aide de la cystoscopie, les patients révèlent des signes caractéristiques de cystite chronique, la bouche est située à l'endroit habituel et présente une fente ou une forme conique selon Lyon. Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité du traitement antérieurement conservateur chez les patients: en cas d'utilisation irrégulière de médicaments ou en l'absence de traitement pathogénique complexe, un traitement conservateur est prescrit. Si le traitement antérieurement effectué (pendant 6 à 8 mois) n'a pas eu d'effet et que la fonction rénale s'est détériorée, il n'est pas logique de la poursuivre: dans ces cas, une correction opératoire est indiquée. En déterminant la dynamique positive continuer le traitement conservateur. Chez la plupart des patients de ce groupe, la cystoscopie est diagnostiquée avec une cystite chronique, et il est également déterminé que les orifices urétéraux anatomiques sont situés dans des positions normales dans le triangle des vésicules.

Médicament pour le reflux vésico-urétéral

Les tactiques conservatrices visent à éliminer le processus inflammatoire et à rétablir la fonction détrusorienne. Une thérapie complète chez les filles est réalisée en collaboration avec un gynécologue pour enfants. Lors de la planification des mesures thérapeutiques, la nature de l'évolution de la cystite chronique, en particulier chez les filles et les femmes, est prise en compte. L'élimination de l'infection du système urogénital est le principal lien dans le traitement du reflux vésico-urétéral de la forme secondaire. Schéma de traitement antibactérien moderne:

• Aminopénicillines semi-synthétiques bêta-lactamines: 
• Amoxicilline avec l'acide clavulanique - 40 mg / kg par jour, à l'intérieur de 7-10 jours; 
• céphalosporines de 2e génération: Cefuroxime 20-40 mg / kg par jour (2 heures) 7-10 jours: cefaclor 20-40 mg / kg par jour, (3 heures) 7-10 jours;
• céphalosporines troisième génération: 8 mg de céfixime / kg par jour (1 ou 2 heures) 7-10 jours 7-10 jours 7-14 ceftibuten mg / kg par jour (1 ou 2 heures)
• phosphomycine 1,0-3,0 g / jour.

Après l'utilisation de médicaments bactéricides (antibiotiques), un long cours est indiqué pour le traitement uroseptique du reflux vésico-urétéral:

• dérivés de nitrofurane: nitrofurantoïne 5-7 mg / kg par jour à l'intérieur de 3-4 semaines;
• dérivés de quinolone (non fluorés): acide nalidixique 60 mg / kg par jour en 3-4 semaines: acide pipémidique 400-800 mg / kg par jour en 3-4 semaines; Nitroxoline 10 mg / kg par jour pendant 3-4 semaines:
• préparations de sulfanilamide: co-trimoxazole 240-480 mg / jour à l'intérieur de 3-4 semaines,

Pour améliorer l'efficacité du traitement de la cystite chez les enfants plus âgés, une thérapie locale est utilisée - des installations intravésicales qui doivent être utilisées avec prudence chez les patients présentant un degré élevé de maladie. Il est important de se rappeler que le volume des solutions ne doit pas dépasser 20-50 ml.

Solutions pour les installations intravésicales:

• protéinate d'argent
• solkoseril;
• l'hydrocortisone;
• la chlorhexidine;
• nitrophosphate.

Le cours du traitement est calculé sur 5-10 installations, avec la cystite bulleuse répètent 2-3 cours. L'efficacité du traitement est positivement influencée par l'ajout d'une thérapie locale à la physiothérapie.

Si la cause de la maladie est un dysfonctionnement de la vessie neurogène, le traitement doit viser à remédier aux violations de la fonction vésicale. Lorsque gaporefleksii detrusor et dyssynergie vésico-sphinctérienne avec une grande quantité d'urine résiduelle souvent recours à un cathéter urétral de drainage de la vessie, contre laquelle le traitement étiologique conservateur porté de reflux vésico-urétéral.

L'élimination des troubles fonctionnels de l'appareil urinaire est une tâche difficile et nécessite beaucoup de temps.

Lorsque detrusor hyporéfléchissant est recommandé:

• un mode d'urination obligatoire (en 2-3 heures);
• bain avec du sel de mer;
• glycine 10 mg / kg par jour en 3-4 semaines;
• électrophorèse avec le néostigmine méthylsulfate, le chlorure de calcium; effet échographique sur la zone de la vessie; l'électrostimulation;
• cathétérisme intermittent stérile de la vessie.

Avec l'hyperactivité du detrusor, il est recommandé:

• toltérodine 2 mg / jour à l'intérieur de 3-4 semaines;
• oxybutynine 10 mg / jour à l'intérieur de 3-4 semaines;
• chlorure de trospium 5 mg / jour à l'intérieur de 3-4 semaines;
• picamilon 5 mg / kg par jour en 3-4 semaines;
• Imipramine 25 mg / jour à l'intérieur de 4 semaines;
• desmopressine (énurésie) 0,2 mg / jour à l'intérieur de Z-4 semaines
• traitement physiothérapeutique du reflux vésico-urétéral: électrophorèse avec atropine, papavérine; effet échographique sur la zone de la vessie; l'électrostimulation de la vessie par une technique relaxante; la magnétothérapie;
• rétroaction biologique.

Le traitement de physiothérapie du reflux vésico-urétéral est de nature auxiliaire, mais il joue un rôle important dans l'augmentation de l'efficacité de la thérapie, il est utilisé à la fois pour le dysfonctionnement de la vessie neurogène. Et dans les maladies inflammatoires des voies urinaires.

La cause la plus fréquente de l'IBI chez les patients est la valve congénitale du dos de l'urètre. Le traitement consiste à TOUR de l'urètre avec une valve.

Traitement opératoire du reflux vésico-urétéral

Le traitement chirurgical de reflux vésico-urétéral est effectuée après l'échec des thérapies conservatrices, mesure III-V de la maladie, la réduction de la fonction rénale plus de 30% ou de la perte progressive de la fonction, les infections persistantes du système urinaire et pyélonéphrite récurrente, lorsque uretère vicieux d'embouchure (déhiscence, la mauvaise position latérale, paraureteralny diverticule, urétérocèles VMP doubler, etc.).

Réduction modérée de la fonction rénale, en combinaison avec le degré I-II de la maladie - indication pour le traitement endoscopique qui est peu invasive bioimplantantov d'injection transurétrale de sous-muqueuse (pâte de Téflon, de silicone et de collagène bovin, l'acide hyaluronique, d'hydrogel de polyacrylamide, des cultures de caillot plasmatique de fibroblastes autologues et les chondrocytes et al.) sous la bouche de l'urètre. Habituellement injecté à gel de 0,5 à 2 ml. Le procédé est peu invasif. Dans le cadre de laquelle la manipulation est souvent pratiquée dans un hôpital un jour, peut ré-introduction de l'implant. Cette opération ne nécessite pas d'anesthésie endotrachéale. Il convient de noter que la correction endoscopique est inefficace ou inefficace à l'endroit de l'orifice urétéral est coulée zone triangulaire, résistant béant de la bouche, une inflammation aiguë dans la vessie.

Une fonction rénale diminuée de plus de 30% en combinaison avec un quelconque degré de la maladie, la mauvaise position orifice urétéral, de la bouche résistant à la déhiscence, les opérations zone présence de diverticule reflyuksiruyuschego de la vessie de la bouche répétées sur anastomose vésico-urétéral, de la bouche de l'inefficacité de correction endoscopique des indications pour l'exécution ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

Dans la littérature, plus de 200 méthodes de correction de l'anastomose vésico-urétérale ont été décrites. Le traitement opératoire du reflux vésico-urétéral est réalisé sous anesthésie endotrachéale par voie extrapéritonéale à partir des incisions dans les régions iliaques le long de Pirogov ou de l'accès via Pfannenstil.

La principale chirurgie antireflux sens moderne pathogénique est l'allongement partie intravésicale de l'uretère qui est obtenue en fournissant le tunnel de sous-muqueuse à travers laquelle est menée l'uretère. Les opérations de reconstruction conditionnelle sur la jonction vésico-urétérale peuvent être divisées en deux grands groupes. Le premier groupe d'interventions chirurgicales - opérations effectuées avec l'ouverture de la vessie (technique intra- ou transvesical). Ce groupe comprend des interférences Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Le second groupe (technique extravésicale) attribut opérations Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz par Cohen réalisée à travers une incision de la paroi avant de la vessie et est basée sur le principe de l'allongement intravésicale uretère par sa réimplantation dans le tunnel sous-muqueux nouvellement formé. Les complications spécifiques de cette méthode sont l'hémorragie du triangle de la vessie (Lieto) et l'uretère juxtaposique, le développement de la cystite postopératoire. Le saignement postopératoire du triangle de Lieto est associé à la formation d'un tunnel sous-muqueux dans la zone d'alimentation en sang la plus élevée de la vessie, qui est due à des caractéristiques anatomiques. Saignement postopératoire du département juxtavezikalnogo de l'uretère provient de la rupture des plexus artériels et veineux régionaux au cours de sa traction aveugle pour conduire à travers un tunnel sous-muqueux. Les deux variantes de saignement nécessitent une seconde révision de la plaie opératoire, l'hémostase et aggravent le résultat de la chirurgie plastique reconstructive. En raison fonction d'accès transvésical et les faiblesses ureterotsistoanastomoza Cohen est l'impossibilité de redresser les coudes uretères élargie, la performance de sa simulation avant réimplantation. Le besoin de qui se pose dans les IV et V degrés de la maladie.

Au cœur de l'urétérocystoanastomose selon Politano-Lidbetter est la création d'un tunnel sous-muqueux de la vessie. Une caractéristique de l'art est la large ouverture de la vessie et de l'ouverture de la muqueuse de la vessie en trois endroits pour créer un tunnel, la coupure est effectuée en dehors de la vessie uretère, que ce procédé implique l' uretère étendue de la résection. Les complications spécifiques de la chirurgie Politano-Leadbetter sont le développement angulation predpuzyrnogo uretère anastomose art due et la formation de sténoses anastomose vésico, endoscopique pas de correction prête. Un symptôme radiologique caractéristique de l'angulation urétérale est sa transformation sous la forme d'un hameçon. En pratique, cela réduit considérablement la possibilité de cathétérisme des reins quand il y a un besoin (par exemple, avec une lithiase urinaire ).

À tout âge, le traitement chirurgical ouvert du reflux vésico-urétéral est effectué sous anesthésie endotrachéale. La durée de l'intervention chirurgicale dans un processus pathologique bilatéral, quelle que soit l'expérience du chirurgien, est d'au moins une heure et demie.

La méthode extravésicale de l'urétérocystoanastomose est le traitement chirurgical le plus efficace du reflux vésico-urétéral chez les enfants. Dans la tâche ureterotsistoanastomoza est de créer valvetrain fiable anastomose vésico, formation de lumière adéquate de l'uretère, n'empêchent pas le passage de l'urine. La technique extravésicale de l'urétérocystoanastomose répond entièrement aux exigences. En utilisant une technique ekstravezikalnoi évite la dissection de la vessie (muscle vesical large dissection) et en même temps permet de former un tunnel sous-muqueux sur une partie de la paroi de la vessie, en notant la zone avasculaire. La longueur du tunnel peut également être choisie arbitrairement par l'opérateur.

Doubler VMP est l'une des anomalies les plus fréquentes du système urinaire. Dans 72% des cas, il affecte la moitié inférieure du rein doublé, dans 20% - les deux moitiés, dans 8% - la moitié supérieure. La prédominance du reflux vésico-urétéral dans la moitié inférieure avec un dédoublement complet du rein est expliquée par la loi de Weigert-Meyer. Par lequel l'uretère de la moitié inférieure s'ouvre latéralement au triangle vésical urinaire et a un court service intravésical. Lors du diagnostic de la maladie dans l'une ou les deux moitiés du rein doublé, une chirurgie antireflux est réalisée sur un ou les deux uretères, selon de rares indications anastomose urétéro-urétérale.

Selon les données de synthèse de divers auteurs, traitement post-opératoire du reflux vésico-urétéral, le dernier éliminé dans 93-98% des cas, la fonction rénale améliorée dans 30%, et la stabilisation des indicateurs observés chez 55% des patients. Une fréquence plus élevée de résultats positifs a été observée chez les enfants.

Dans la période postopératoire, la thérapie antibactérienne prophylactique est obligatoire pour tous les patients pendant 3-4 jours, avec une transition ultérieure à la thérapie uroantiseptic dans 3-6 mois.  

Avec un résultat positif de traitement du reflux vésico-urétéral, le patient devrait être sur l'observation du dispensaire pour les 5 prochaines années. Pendant ce temps, le patient subit un examen de suivi tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis une fois par an. La surveillance ambulatoire de l'analyse d'urine est effectuée à une fréquence d'une fois tous les 3 mois. Au cours de l'examen de suivi, le patient subit une échographie des organes du système urinaire, la cystographie, l'investigation des radio-isotopes de la fonction rénale. Lorsque l'infection urinaire est détectée, un long traitement uroantiseptique du reflux vésico-urétéral à faibles doses d'uroantiseptiques est effectué une fois par nuit. Une attention particulière devrait être accordée à l'état du système urinaire chez les femmes enceintes ayant précédemment eu un reflux vésico-urétéral; le traitement de la maladie dans ce groupe de patients est important car ils présentent un risque accru de développer une néphropathie et des complications de la grossesse.