Traitement du glaucome à angle fermé

Le bombardement de l'iris et la fermeture de l'angle de la chambre antérieure dus à un blocage pupillaire entraînent une forte augmentation de la pression intraoculaire et le développement d'un glaucome secondaire chez les patients souffrant d'uvéite. En cas de diminution de l'écoulement du liquide intraoculaire due à un blocage pupillaire, la communication entre les chambres antérieure et postérieure peut être rétablie par iridotomie au laser argon ou néodyme YAG ou par iridectomie chirurgicale. L'iridotomie au laser peut augmenter ou aggraver l'inflammation de la chambre antérieure. Pour réduire le risque de cette complication, un traitement actif par glucocorticoïdes doit être réalisé avant et après l'intervention. Contrairement au laser argon, le laser néodyme YAG consomme moins d'énergie, ce qui réduit l'inflammation postopératoire. L'occlusion des orifices d'iridotomie étant possible en cas de processus inflammatoire actif, plusieurs iridotomies doivent être réalisées pour rétablir définitivement l'écoulement du liquide intraoculaire. Des interventions répétées sont nécessaires dans environ 40 % des cas. Afin de réduire le risque de lésion de l'endothélium cornéen, l'iridectomie au laser ne doit pas être réalisée en cas d'uvéite sévère en phase active et d'œdème cornéen et dans les zones de synéchies antérieures périphériques.

En cas d'échec de l'iridotomie au laser ou de contre-indications au traitement au laser, une iridectomie chirurgicale est indiquée. Son efficacité dans l'uvéite a été démontrée si les synéchies antérieures périphériques couvrent moins de 75 % de l'angle de la chambre antérieure. Malgré une efficacité supérieure à celle de l'iridotomie au laser, une inflammation postopératoire sévère peut se développer après l'iridectomie chirurgicale. Celle-ci est supprimée par un traitement anti-inflammatoire intensif pré- et postopératoire. La progression de la cataracte est plus lente avec l'iridectomie chirurgicale majeure qu'avec l'iridotomie au laser.

Lorsque l'angle de la chambre antérieure est fermé par une rotation antérieure du corps ciliaire en l'absence de blocage pupillaire, l'iridotomie au laser ou l'iridectomie chirurgicale sont inutiles. Lorsque l'angle de la chambre antérieure est fermé et que la pression intraoculaire augmente pour cette raison rare, un traitement immunosuppresseur et des médicaments réduisant la production de liquide intraoculaire sont mis en place. Si le contrôle médicamenteux de la pression intraoculaire est impossible et que l'angle reste fermé en raison de la formation de synéchies antérieures périphériques, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour améliorer l'écoulement.

Il a été démontré que lorsque la fermeture aiguë de l'angle est associée à la formation de synéchies antérieures périphériques étendues, la goniosynéchiolyse réduit la pression intraoculaire et restaure la structure normale de l'angle de la chambre antérieure. Chez les enfants et les jeunes patients atteints de glaucome secondaire non contrôlé, on a recours à la trabéculodialyse: séparation des travées de l'éperon scléral à l'aide d'un bistouri de goniotomie, ce qui permet au liquide intraoculaire de s'écouler directement dans le canal de Schlemm.

En raison des effets thermiques et du développement d’une inflammation induite par le laser, qui peut causer des dommages supplémentaires au réseau trabéculaire, la trabéculoplastie au laser argon n’est pas recommandée pour les patients atteints de glaucome secondaire ou d’hypertension oculaire due à une uvéite.

Le principal mécanisme pathologique du glaucome inflammatoire secondaire est l'hypertension oculaire. Les patients atteints d'uvéite sont relativement jeunes et ne présentent généralement pas de pathologie primaire de la tête du nerf optique. Ils résistent donc plus longtemps à l'hypertension oculaire et à des niveaux de pression intraoculaire plus élevés sans intervention chirurgicale. Cependant, s'il est impossible de contrôler la pression intraoculaire à son niveau maximal par des médicaments, ou si le nerf optique est endommagé ou si des anomalies du champ visuel apparaissent, une intervention chirurgicale est nécessaire pour normaliser la pression intraoculaire.

Les interventions chirurgicales pratiquées chez les patients atteints de glaucome inflammatoire comprennent la trabéculectomie avec ou sans antimétabolites et l'implantation de drains d'Ahmed, de Baerveldt et de Molteno. Le meilleur traitement chirurgical pour les patients atteints de glaucome secondaire n'a pas encore été déterminé.

Lors de toute intervention chirurgicale chez des patients souffrant d'uvéite, il existe un risque de développer une inflammation postopératoire une semaine après l'intervention. On estime que dans 5,2 à 31,1 % des cas de traitement chirurgical du glaucome associé à une uvéite, une inflammation postopératoire ou une exacerbation de l'uvéite se développe. Le risque de développer une inflammation postopératoire est réduit si l'œil est calme avant l'intervention. Dans certains cas, il est nécessaire de ne pas avoir d'exacerbation de l'uvéite pendant au moins 3 mois avant l'intervention. Afin de réduire le risque de développer une inflammation postopératoire, le traitement immunosuppresseur local et/ou systémique est augmenté une semaine avant l'intervention prévue, puis progressivement réduit en postopératoire en fonction de la réponse inflammatoire. Des glucocorticoïdes périoculaires sont administrés en peropératoire. Lors de la réalisation d'interventions antiglaucome urgentes avec un processus inflammatoire actif, il faut s'attendre à une exacerbation de la maladie. Par conséquent, dans la période postopératoire, une utilisation locale intensive de doses élevées de glucocorticoïdes (0,5-1,5 mg/kg) par voie orale ou même intraveineuse peut être nécessaire.

La trabéculectomie est efficace chez les patients atteints de glaucome inflammatoire (73-81 %). Cependant, la fiabilité de ces données est incertaine. Chez les patients atteints d'uvéite, l'inflammation postopératoire accélère la cicatrisation de l'ouverture chirurgicale, ce qui rend l'intervention filtrante inefficace. L'efficacité de la trabéculectomie chez les patients atteints d'uvéite peut être améliorée par un traitement anti-inflammatoire préopératoire intensif et un traitement par antimétabolites, comme la mitomycine, plus efficace que le 5-fluorouracile. Outre l'amélioration de l'efficacité des interventions filtrantes, l'utilisation de ces médicaments augmente le risque d'hypotension postopératoire, de filtration externe et d'endophtalmie, dont l'incidence après trabéculectomie atteint 9,4 %. Une progression de la cataracte est également souvent observée après des interventions visant à améliorer la filtration dans le glaucome inflammatoire.

Lorsque les chirurgies d'amélioration de la filtration s'avèrent inefficaces pour traiter les patients atteints de glaucome secondaire, on procède à l'implantation d'un drainage. Il a été démontré que ces chirurgies sont plus efficaces que la trabéculectomie itérative chez les patients atteints d'uvéite. Les complications postopératoires, telles que le décollement de la choroïde, l'hémorragie choroïdienne et la formation d'une fente dans la chambre antérieure, sont plus fréquentes dans le glaucome inflammatoire que dans le glaucome primitif à angle ouvert.

En cas d'échec du traitement médicamenteux et chirurgical, la destruction du corps ciliaire est utilisée en dernier recours pour normaliser la pression intraoculaire. La cyclocryothérapie. La cycloablation laser, avec ou sans contact, réduit la pression intraoculaire de manière tout aussi efficace. Le principal inconvénient de ces méthodes thérapeutiques est l'induction d'une réaction inflammatoire prononcée et le développement d'une subatrophie oculaire dans environ 10 % des cas.