Traitement du glaucome primaire à angle ouvert

L'objectif du suivi des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert est de maintenir ou d'améliorer leur état. Le médecin et le patient s'intéressent à la préservation fonctionnelle de l'organe visuel du patient tout au long de sa vie. Avant d'initier ou de modifier un traitement, il est nécessaire de prouver la présence ou l'absence de risque de troubles fonctionnels liés au glaucome chez le patient. Pour ce faire, le médecin doit connaître le stade du glaucome, la gravité des modifications à ce stade et la durée prévue de la maladie. À cette fin, il est recommandé d'utiliser un diagramme de glaucome.

Le stade du glaucome est déterminé à l'aide d'un nomogramme papillaire. Le degré d'atteinte est déterminé par des évaluations successives de l'anamnèse, du champ visuel et de la papille optique. La durée des lésions du glaucome primitif à angle ouvert est déterminée par une estimation raisonnable de l'espérance de vie du patient.

Diagramme du glaucome et explication du diagramme par le Dr George Spech. Ce diagramme permet d'identifier et de comprendre l'évolution clinique du glaucome chez chaque patient.

L'axe des Y du diagramme représente le stade du glaucome, et l'axe des X représente l'espérance de vie. Chaque ligne présente une pente et une courbure spécifiques, et elles sont représentées de différentes manières:

• les lignes pointillées représentent la pente et la courbure des graphiques obtenus à partir d'études en série telles que la photographie annuelle répétée du disque optique ou la périmétrie répétée;
• les lignes continues reflètent l'évolution clinique de la maladie selon les données de l'anamnèse;
• Les lignes pointillées montrent les changements attendus dans le futur.

Ces traitements hypothétiques extrapolés futurs sont basés sur la nature des traitements précédents et sur la connaissance de ce qui est arrivé au patient depuis un certain point du processus de traitement.

Le graphique montre les parcours de traitement de 7 patients présentant différentes manifestations de glaucome.

• Le patient du point « A » présente des modifications glaucomateuses faiblement exprimées et a vraisemblablement encore un tiers de sa vie devant lui.
• Le patient du point « B » souffre d’un glaucome sévère et a environ un tiers de sa vie devant lui.
• Le patient au point « C » présente des modifications glaucomateuses faiblement exprimées et il lui reste quelques années de vie.
• Le patient souffre d’un glaucome sévère au point « D » et il lui reste plusieurs années à vivre.

Le patient n° 1 a encore un tiers de sa vie devant lui au point « A » et se trouve au stade précoce du glaucome. Il y a environ un tiers de sa vie, le patient a présenté une augmentation de la pression intraoculaire, et un traitement lui a été prescrit. Après l'arrêt du traitement, aucune lésion du disque optique ni détérioration du champ visuel n'a été observée. Il est logique de supposer que si la pression intraoculaire reste normale, le graphique se poursuivra selon la ligne n° 1. À la fin de sa vie, le patient ne développera aucune lésion liée au glaucome.

Patient n° 2 au point « A ». Modifications minimes du glaucome, espérance de vie restante d'un tiers. Ce patient présentait une augmentation constante de la pression intraoculaire. Des lésions précoces de la papille optique et une altération du champ visuel se sont développées. Si la maladie persiste le long de la ligne pointillée n° 2 sans traitement, des lésions asymptomatiques évidentes apparaîtront. Cependant, le patient ne deviendra pas aveugle pour le reste de sa vie.

Patients n° 3 et n° 4 au point « B ». Glaucome sévère, environ un tiers de vie à vivre. Le patient n° 3 présente une évolution rapide des symptômes; la cécité surviendra bien avant la fin de sa vie. Le patient n° 4, qui a subi une lésion oculaire dans son enfance et qui souffrait simultanément d'une baisse de vision due à un glaucome induit par les stéroïdes, a eu une vision stable pendant la majeure partie de sa vie; il est donc logique de s'attendre à ce que son état reste stable.

Les patients aux points « C » et « D » ont encore quelques années à vivre, mais les patients au point « C » (comme les patients n° 1 et n° 2 au point « A ») présentent des changements glaucomateux minimes, tandis que les patients au point « D » (comme le patient n° 4 au point « B ») présentent un glaucome sévère.

Le patient n° 5 présente une évolution clinique similaire à celle du patient n° 3 (glaucome prononcé avec progression rapide des modifications), mais vers le milieu de sa vie, l'évolution du glaucome s'est atténuée. Cependant, sans intervention efficace, le patient deviendra aveugle avant la fin de sa vie. Comparons les patients n° 4 et n° 5, qui présentent le même degré de modification du glaucome au point « D » et la même espérance de vie (glaucome prononcé et plusieurs années avant la fin de sa vie). Le patient n° 4 présente une évolution clinique stable; il n'est donc pas nécessaire de modifier son traitement. Le patient n° 5 a besoin d'une réduction urgente de la pression intraoculaire.

Le patient n° 6 a également quelques années de vie à vivre autour du point « C », mais la progression du glaucome est légèrement plus lente que chez les patients n° 2 et n° 5. Les modifications glaucomateuses du patient n° 6 sont très mineures et ne nécessitent aucun traitement malgré la progression de la maladie. Même sans traitement, il n'y aura pas de lésions glaucomateuses significatives ni de perte de vision; le patient ne souffrira donc d'aucune altération fonctionnelle tout au long de sa vie.

L'espérance de vie du patient n° 7 au point « C » est de plusieurs années, mais le glaucome progresse si rapidement que malgré la courte espérance de vie, la cécité surviendra bien avant la mort.

L'utilisation d'un tableau du glaucome pour définir et décrire l'évolution clinique de la maladie permet à l'ennemi et au patient de comprendre que:

Les patients n° 1, n° 4 et n° 6 ne nécessitent aucun traitement. Le patient n° 1 ne développera jamais de lésions, le patient n° 4 présente des lésions importantes, mais aucune détérioration, et le patient n° 6 présente une progression si lente de la maladie qu'il ne la ressentira pas à vie.

Les patients n° 3, 5 et 7 ont besoin d’un traitement urgent pour prévenir la cécité bien avant la fin de leur vie.

La nécessité d'un traitement chez le patient n° 2 est ambiguë. Comme ce patient ne présente aucune manifestation de glaucome, un traitement pourrait ne pas être nécessaire. Cependant, des lésions apparaîtront; si ces lésions sont indésirables, un traitement est donc recommandé.

La prise en charge appropriée d’un patient atteint de glaucome primitif à angle ouvert implique d’équilibrer le risque de douleur ou de perte de fonction sans intervention, le bénéfice potentiel de l’intervention (ralentissement ou stabilisation de la déficience visuelle et amélioration significative) et les risques potentiels de l’intervention.

Le seul traitement efficace et prouvé du glaucome primitif à angle ouvert consiste à abaisser la pression intraoculaire. Des recommandations ont été élaborées pour déterminer le niveau de réduction de la pression intraoculaire nécessaire dans chaque cas afin de prévenir la détérioration, de stabiliser ou d'améliorer l'état de santé.

Risques et avantages du traitement

Risque de non-intervention	Risque associé à l'intervention	Avantages de l'intervention
Douleur	Effets secondaires locaux: douleur; rougeur; cataracte; infection; saignement; réactions allergiques; clignote; augmentation de la pigmentation, etc.	Améliorer les fonctions visuelles
Perte des fonctions visuelles: minimal; modéré; complet	Effets secondaires systémiques: Fatigue; Malaise; Modifications cardiovasculaires; Modifications neurologiques; Changements psychologiques; Modifications pulmonaires, etc.	Stabilisation de l'évolution de la maladie
-	-	Ralentir le développement des processus pathologiques

Risque de perte de fonction sans intervention

Court

• Aucun changement dans le nerf optique
• Aucun antécédent de cécité due au glaucome dans la famille
• Capacité à prendre soin de soi
• Des soins de qualité disponibles
• L'espérance de vie estimée est inférieure à 10 ans
• La pression intraoculaire est inférieure à 15 mmHg.
• Manque d'exfoliation et changements caractéristiques du syndrome de dispersion pigmentaire
• Absence de maladies cardiovasculaires

Haut

• Modifications du nerf optique
• Antécédents familiaux de cécité due au glaucome ou identification d'un « gène » du glaucome
• Incapacité à prendre soin de soi
• Manque de soins de qualité accessibles
• L'espérance de vie estimée est supérieure à 10 ans
• La pression intraoculaire est supérieure à 30 mmHg.
• Syndrome exfoliatif
• Présence de maladies cardiovasculaires

Bénéfice estimé du traitement*

• Le bénéfice attendu est maximal lorsque la pression intraoculaire est réduite de plus de 30 %
• Le bénéfice attendu est possible avec une réduction de la pression intraoculaire de 15 à 30 %
• Aucun bénéfice attendu avec une réduction de la pression intraoculaire inférieure à 15 %

* Dans certains cas, seule la stabilisation de la pression intraoculaire est considérée comme bénéfique.

Efficacité de la réduction de la pression intraoculaire et risque de développer des effets secondaires

Diminution typique de la pression intraoculaire
En réponse à la thérapie médicamenteuse	environ 15 % (plage de 0 à 50 %)
En réponse à la trabéculoplastie au laser argon	environ 20 % (plage de 0 à 50 %)
En réponse à une opération visant à augmenter la filtration	environ 40 % (plage de 0 à 80 %)
La probabilité de développer des effets secondaires à la suite du traitement
Thérapie médicamenteuse	30%
Trabéculoplastie au laser argon	presque absent
Une opération visant à augmenter la filtration	60%*

* Plus la pression intraoculaire finale est basse, plus le risque de développer des effets secondaires suite à la chirurgie est élevé.

Certains médecins recommandent une gestion de la pression intraoculaire (PIO) cible, c'est-à-dire le niveau de pression intraoculaire à partir duquel aucune lésion supplémentaire ne se produit. Il est important de rappeler que la PIO cible n'est qu'une indication approximative du traitement. La seule façon efficace de surveiller un patient atteint de glaucome primitif à angle ouvert est d'évaluer la stabilité de la tête du nerf optique, du champ visuel, ou des deux. Ainsi, si le nerf optique et le champ visuel sont stables malgré une PIO supérieure à la cible calculée, il est inapproprié d'abaisser la pression à la PIO cible. À l'inverse, si la pression cible est atteinte et que le nerf optique et le champ visuel continuent de se détériorer, la pression cible est trop élevée, il existe une autre cause de détérioration non liée au glaucome, ou les lésions neuronales sont déjà si graves que la progression se poursuit quel que soit le niveau de PIO.

Le glaucome primitif à angle ouvert est l'une des principales causes de cécité irréversible dans le monde. Le diagnostic repose principalement sur l'identification d'une lésion du nerf optique. L'objectif du traitement est de préserver la santé du patient par des interventions minimales visant à ralentir la détérioration des fonctions visuelles et à les maintenir à un niveau suffisant tout au long de sa vie. Pour ce faire, le médecin traitant doit connaître le stade du glaucome, l'ampleur des modifications et l'espérance de vie du patient.