Traitement du choc septique

La thérapie intensive du choc septique est réalisée conjointement par le réanimateur et l'obstétricien-gynécologue, si nécessaire avec la participation d'un néphrologue, d'un urologue et d'un hématologue-coagulologue.

L'exécution d'actions médicales nécessite une observation constante (meilleure surveillance). Il est nécessaire d'effectuer un contrôle obligatoire de la température corporelle, l'état de la peau, fréquence respiratoire et des indicateurs d'impulsions et CVP et de l'hématocrite, EKG, la diurèse horaire, acide-base et la composition du plasma d'électrolyte proteinogramma, la teneur en laitier de azotée et de la bilirubine dans le sang, la coagulation. Il est souhaitable de déterminer le BCC et la valeur du débit cardiaque: Le traitement est effectué de manière complexe. Il vise à lutter contre le choc et l'infection, la prévention et le traitement des complications de choc septique: rénale aiguë et une insuffisance respiratoire et des saignements à la suite de violations du système de coagulation du sang.

Les mesures de lutte contre les chocs doivent être axées sur la restauration du flux sanguin des tissus, la correction des anomalies métaboliques et le maintien d'un échange gazeux adéquat.

Les deux premières tâches sont résolues en effectuant une perfusion, qui doit être démarrée dès que possible et réalisée pendant une longue période. A ces fins, un cathéter permanent est inséré dans une grosse veine (généralement sous-clavière).

Puisque le choc septique se produit assez tôt, il y a hypovolémie, ce qui est le résultat d'un écart entre la capacité du lit vasculaire et le volume de la CBC. Alors la lutte contre le choc, en premier lieu, est de reconstituer le BCC.

Comme le milieu de perfusion dans les premiers stades du traitement préférable d'utiliser des dérivés de dextrane (dans 400-800 ml reopoliglyukina et / ou poliglyukina) et la polyvinylpyrrolidone (gemodez en une quantité de 400 ml). Ces médicaments restaurent et améliorent les propriétés rhéologiques du sang et contribuent ainsi à réduire la viscosité, en éliminant la stase et l'agrégation des éléments uniformes, améliorant ainsi la microcirculation. En outre, ces substituts sanguins augmentent significativement le BCC en raison du fluide interstitiel. Un avantage important de ces milieux de perfusion est leur capacité à adsorber les toxines et à les éliminer du corps.

Ils trouvent leur place dans la thérapie par perfusion de solutions de choc septique de gélatine, en particulier la gélatine décalcifiée, qui peut être administrée jusqu'à 1000 ml. Ce médicament est bien toléré par les patients, peut être mélangé avec le sang du donneur dans toutes les proportions sans causer l'agrégation des globules rouges, est rapidement excrété par les reins, contribuant à la désintoxication.

L'administration de la perfusion chez les patients de choc, il est nécessaire d'adhérer à des doses moyennes de substitut de plasma, car en cas de surdosage, des effets secondaires indésirables de ces milieux peuvent apparaître. Les dextrans de grande taille sont capables de bloquer le système réticulo-endothélial, de faible poids moléculaire, pour provoquer une néphrose osmotique. Le gélatinol peut favoriser la libération d'histamine et avoir un effet agrégatif sur les éléments sanguins.

Pour augmenter la pression osmotique colloïdale dans le but de transporter le liquide de l'espace interstitiel à la circulation sanguine, on utilise des préparations de protéines: 400 ml d'une solution à 5-10% d'albumine, 500 ml de protéine. Ces médicaments éliminent l'hypoprotéinémie, qui est toujours présente dans le choc septique, et ont également un effet de détoxication prononcé. Il est utile de transfuser du plasma sec et natif, qui maintient bien la pression osmotique et contribue ainsi à la récupération de la CBC.

Les hémotransfusions ne sont pas les principaux moyens d'éliminer l'hypovolémie lors d'un choc septique. Une transfusion de sang, ou une meilleure masse érythrocytaire, est nécessaire si l'hématocrite est inférieur à 30. Habituellement, une petite quantité de sang ou de masse érythrocytaire est administrée au plus tard le 3ème jour de stockage (300-500 ml). Les hémotransfusions sont réalisées en parallèle avec l'injection de substituts plasmatiques rhéologiquement actifs ou de solutions cristalloïdes dans le mode d'hémodilution. Le meilleur effet est obtenu avec l'utilisation de sang hépariné "chaud". Si le choc septique est combiné avec un saignement, la transfusion sanguine doit correspondre au degré de perte de sang.

La composition de la thérapie par perfusion comprend une solution de glucose à 10% ou 20% dans une quantité de 300 à 500 ml avec des doses adéquates d'insuline. L'avantage des solutions concentrées de glucose est qu'elles, tout en reconstituant les coûts énergétiques de l'organisme, possèdent simultanément une propriété osmodiurétique, ce qui n'est pas négligeable dans le traitement des patients atteints de choc septique.

La vitesse et la quantité d'infusion de liquide dépendent de la réponse du patient à la thérapie administrée. Pulse, tension artérielle, CVP, diurèse minute doit être évaluée après perfusion de chaque 500 ml de liquide. La quantité totale de liquide dans la première journée, en règle générale, est 3000-4500 ml, mais il peut atteindre 6000 ml. Le volume de milieu de perfusion doit être comparé avec la diurèse, la perte de liquide à travers la peau et les poumons (700 ml - 400 ml par degré d'augmentation de la température corporelle), les vomissements, etc.

Les critères cliniques principaux qui indiquent l'élimination de l'hypovolémie et la restauration du Cci sont de couleur de la peau normalisée, le nombre optimal CVP (eau 5,0-100 mm. V.), diurèse suffisante (plus de 30 ml / heure sans application de diurétiques, 60-100 ml / h - forcer la diurèse). Avec des capacités appropriées, il est souhaitable de déterminer le BCC et l'amplitude du débit cardiaque. La pression artérielle dans le choc septique peut rester longtemps à des chiffres relativement bas - 90 mm Hg. Il n'est pas nécessaire de forcer sa reprise par tous les moyens s'il y a des signes d'amélioration de la microcirculation (couleur de la peau, diurèse horaire suffisante).

Dans le contexte du réapprovisionnement de la CBC et de l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang pour la correction de l'hémodynamique et la restauration du flux sanguin tissulaire, l'utilisation obligatoire d'agents cardiaques et vasoactifs est nécessaire. Les glycosides cardiaques sont administrés par voie intraveineuse avec 20 ml d'une solution de glucose à 40% dans des dosages classiques: 0,5 à 1 ml de solution à 0,05% de strophantine, ou de 0,5 à 1 ml d'une solution 0,06% Korglikon ou 1-2 ml 0, Solution à 02% de Celanide (isolanide), 1-2 ml de solution de digoxine à 0,025%. Il est recommandé, après l'élimination de l'hypovolémie, d'utiliser une solution de quarantaine à 0,5% qui, en raison d'une réduction possible de la pression artérielle systémique, doit être administrée lentement à raison de 2 à 4 ml. Curantil dilate les vaisseaux coronaires, augmente la tolérance du myocarde à l'hypoxie, et, en outre, inhibe l'agrégation des plaquettes.

Avec succès utiliser de petites doses de dopamine (dopamine). Ce médicament augmente la tension artérielle, augmente les contractions cardiaques et augmente le débit cardiaque. En outre, de faibles doses de dopamine (1-5 ug / (kg • min) diminuent la résistance vasculaire rénale, d'augmenter le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire, ce qui augmente l'efficacité du médicament dans le choc septique. 5 ml d'une solution à 0,5% de dopamine dilué dans 125 ml solution de chlorure de sodium isotonique ou solution de glucose à 5% et injectée très lentement à raison de 2 à 10 gouttes par minute.

Après avoir réapprovisionné le volume de la bcc avec l'effondrement vasomoteur continue, vous pouvez utiliser (avec précaution!) L'introduction lente de l'angiotensinamide. Habituellement, la perfusion du médicament commence à un taux de 3-5 μg / min, si nécessaire, l'augmentation de la dose à 10-20 μg / min. Lorsque l'effet désiré est atteint (augmentation de la pression artérielle à 90-100 mm Hg), la dose administrée peut être réduite. Pour préparer une concentration de 1 μg / ml, 1 flacon (1 mg) du médicament est dissous dans 1000 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de glucose à 5%, et pour une concentration de 2 μg / ml dans 500 ml de solvant.

Dans la thérapie du choc septique, les vasodilatateurs tels que l'euphylline, la papaverine, la no-shpy ou la complamine sont largement utilisés pour élargir les vaisseaux périphériques. Ces médicaments sont prescrits après reconstitution de la BCC avec un contrôle obligatoire sur les chiffres de la pression artérielle. La posologie des médicaments est habituelle: 5-10 ml d'une solution à 2,4% d'euphylline, 2 ml d'une solution à 2% de papavérine. 2-4 ml d'une solution à 2% de no-shpa. Très activement élargit les artérioles et veinules de compliance. En même temps que la résistance périphérique diminue, le volume des minutes du cœur augmente. Une solution à 15% du médicament à raison de 2 ml est administrée par voie intraveineuse très lentement.

Les bêta-bloquants de type propranolol ou oksiprenolona améliorer la circulation sanguine dans les poumons, organes abdominaux, d'optimiser le flux sanguin coronaire, favorisent la fermeture des shunts artério. Ces propriétés des médicaments ont été utilisés pour traiter les patients avec un choc septique. Cependant, un effet négatif et chronotrope négatif sur le cœur limite la portée de leur application.

La question de l'utilisation de corticostéroïdes pour le traitement du choc septique continue d'être débattue. Les données de la littérature et notre propre expérience clinique témoignent en faveur de ces médicaments. Les corticostéroïdes contribuent non seulement à l'amélioration de l'hémodynamique, mais ont également un effet positif sur de nombreux liens pathogénétiques dans le choc septique. Les glucocorticoïdes, qui augmentent le débit cardiaque, optimisent l'activité du cœur. Posséder une propriété vasodilatatrice modérée, améliorer la microcirculation; réduire le flux de thromboplastine tissulaire et prévenir l'augmentation de l'agrégation plaquettaire, réduire la gravité du syndrome DIC. En outre, ces médicaments affaiblissent l'effet d'endotoxines stimulent l'activité des enzymes impliquées dans les processus d'oxydation, une tolérance accrue des cellules à une carence en oxygène, contribuent à la stabilisation des membranes, prévenir le développement du cancer du poumon de choc, possèdent des propriétés anti-histaminiques.

L'effet anti-choc des corticostéroïdes se manifeste par l'administration de doses moyennes et élevées de médicaments. Immédiatement, 250-500 mg d'hydrocortisone est administré; ou 60-120 mg de prednisolone, ou 8-16 mg de dexaméthasone. Après 2 à 4 heures, la préparation est répétée.

L'état général du patient, la couleur et la température de la peau, la pression artérielle et la diurèse horaire servent de critère pour l'efficacité de l'inclusion des corticostéroïdes dans un ensemble de mesures thérapeutiques.

En un jour, 1000-3000 mg d'hydrocortisone ou des quantités équivalentes de prednisolone et de dexaméthasone sont administrés. Ces doses sont appliquées pendant 1-2 jours, afin de ne pas craindre l'effet négatif de la fonction surrénale corticostéroïde exogène dans l'activité immunitaire et les propriétés d'un organisme. L'absence d'effet significatif sur la dose de glucocorticoïde (hydrocortisone 1000 mg ou quantités appropriées de la prednisone ou la dexaméthasone) indique bien des changements irréversibles dans viennent les organes vitaux et est un mauvais signe pronostique. Dans de tels cas, il n'est pas nécessaire de poursuivre la thérapie aux stéroïdes.

En tenant compte des changements dans le système d'histamine histaminase dans le choc septique doit être administré antihistaminiques: 1-2 ml de solution à 1% de diphenhydramine, 2,1 ml d'une solution à 2,5% Pipolphenum, 1-2 ml de solution à 2% ou de 2 mL suprastina Tavegilum .

Parallèlement à la normalisation de l'hémodynamique, la thérapie par perfusion pour le choc septique devrait avoir pour objectif la correction de l'homéostasie acide-base et électrolytique.

Avec le choc septique, l'acidose métabolique se développe assez rapidement , qui peut d'abord être compensée par une alcalose respiratoire. Pour la correction de l'acidose Il est nécessaire d'inclure 500 ml de lactasol, 500 ml de ricer-lactate ou 150-200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4-5% dans le traitement par perfusion. La quantité exacte de solution est déterminée en fonction de la déficience en bases (-BE).

Pour améliorer les processus redox montre l'utilisation d'une solution de glucose avec une quantité suffisante d'insuline et de vitamines: 1-2 ml d'une solution à 6% de vitamine B2, 1,2 ml d'une solution à 5% de vitamine B6, 400-500 microgrammes de vitamine B12, de 100 à 200 mg cocarboxylase, 5-10 ml de solution à 5% d'acide ascorbique. Il faut se rappeler que les vitamines B ne peuvent pas être mélangées dans une seule seringue. Pour améliorer la fonction hépatique, sauf pour les vitamines et les coenzymes, de préférence le chlorure de choline est utilisé dans une quantité de 200 ml dans une solution à 1%, de 10 à 20 mL Essentiale, 2 ml hépatotrope Syrepar ou d'autres moyens.

Le choc septique entraîne rapidement un déséquilibre électrolytique. Déjà aux premiers stades de son développement, il y a une diminution de la teneur en ions K, Na, Ca, Mg dans le plasma. Au premier jour du traitement, il est nécessaire de corriger la déficience de ces ions au moyen d'une perfusion intraveineuse goutte à goutte. A cet effet peut être utilisé en une quantité de 10 à 20 Pananginum ml ou 4% d'une solution de chlorure de potassium en une quantité de 10-20 ml, et une solution à 4% de chlorure de potassium en une quantité de 50 ml avec 400-500 ml de solution isotonique de glucose, ne doit pas oublier l'administration de la 10 ml d'une solution à 10% de chlorure de calcium ou 100 ml d'une solution à 1% de la même préparation. On rapporte l'utilisation réussie d'une solution polyionique énergétique de composition suivante: 3 g de chlorure de potassium, 0,8 g de chlorure de calcium et 0,4 g de chlorure de magnésium sont ajoutés à 1 litre d'une solution à 25% de glucose. Assurez-vous d'introduire des doses adéquates d'insuline. La nécessité de poursuivre l'administration de solutions d'électrolytes doit être confirmée par des données de laboratoire, des précautions particulières devant être prises en présence de signes d'insuffisance rénale aiguë.

Parallèlement à la récupération des troubles hémodynamiques et à la correction des troubles métaboliques, il est très important d' assurer une oxygénation adéquate. L'introduction de l'oxygène doit commencer dès les premières minutes de traitement, utiliser pour cela toutes les méthodes disponibles jusqu'à la ventilation artificielle (IVL). Les indications absolues pour la ventilation sont la chute de P _{02 en} dessous de 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) avec 100% d'inhalation d'oxygène à travers le masque.

Avec des mesures anti-choc, la lutte contre l'infection fait partie intégrante de la thérapie intensive du choc septique .

Si un agent causal de la septicémie est connu, alors dirigé, par exemple, anti-pseudomonas (anti-synergique), la thérapie. Cependant, dans l'écrasante majorité des cas, en raison du manque de recherches bactériologiques adéquates, un traitement empirique de la septicémie est pratiqué, ce qui est souvent un succès en raison de l'administration de médicaments avec le spectre d'action le plus large possible. Ainsi, le traitement antimicrobien empirique initial chez les patients atteints de septicémie était efficace dans 91% des cas et s'est prolongé après la découverte des résultats de l'étude bactériologique du sang.

Le traitement est effectué avec les doses maximales uniques et quotidiennes, la durée de 6-8 jours. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que la température du corps se normalise pendant au moins 3-4 jours. Dans certains cas, le remplacement de l'antibiotique et la poursuite du traitement sont nécessaires.

Encore une fois, je tiens à souligner que le traitement conservateur est efficace qu'en cas de réhabilitation chirurgicale du centre purulente et à la préservation et surtout la croissance des signes cliniques d'intoxication et d'autres manifestations de l'infection sur le fond d'un traitement antibiotique approprié peut indiquer une chirurgie non radicale ou apparition de grandes lésions piemicheskih qui en ont besoin détection et assainissement.

Dans leur pratique clinique pour le traitement de la septicémie utilisé avec succès les médicaments suivants ou leurs combinaisons:

• monothérapie par des bêta-lactamines avec des inhibiteurs de la bêta-lactamase - TIC / KK - ticarcilline / acide clavulonique (timentine) en une dose unique de 3,1, dose quotidienne de 18,6 g;
• III céphalosporines de génération en combinaison avec le composé nitroimidazole, par exemple, le céfotaxime (Claforan) + Clione (métronidazole) ou ceftazidime (Fortum) + Clione (métronidazole); céfotaxime (claforan) en une dose unique de 2 g, dose quotidienne de 6 g, une dose de cours de 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III génération) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilline + klavulanovaya Kisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Kisloth.
  • ceftazidime (fortum) dans une dose simple de 2 grammes, une dose quotidienne de 6 grammes, une dose de cours de 48 g;
  • clione (métronidazole) en une dose unique de 0,5 g, une dose quotidienne de 1,5 g, une dose de cours de 4,5 g;
• des combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple, lincomycine + gentamicine (netromycine) ou clindamycine + gentamycine (netromycine);
  • lincomycine en une dose unique de 0,9 g, dose quotidienne de 2,7 g; clindamycine en une dose unique de 0,9 g, dose quotidienne de 2,7 g; la gentamycine à une dose journalière de 0, 24 g; la nétromycine dans une dose quotidienne de 0,4 g, une dose de cours de 2,0 g par voie intraveineuse;
• en monothérapie avec des méropénèmes, par exemple: méronem en une seule dose de 1 g, dose journalière de 3 g; hyènes en une seule dose de 1 g, dose quotidienne de 3 g.

Avec les antibiotiques dans les cas particulièrement graves, l'utilisation d'antiseptiques est recommandée: dioxinine jusqu'à 1,2 g / jour. -120 ml de solution à 1% par voie intraveineuse ou furagina jusqu'à 0,3-0,5 g / jour.

La thérapie par perfusion pour la septicémie vise à maintenir le volume de sang circulant, la perfusion tissulaire adéquate, la correction des troubles de l'homéostasie et la satisfaction des besoins énergétiques.

En ce qui concerne la prévalence des processus cataboliques chez les patients atteints de septicémie, les besoins en énergie de l'organisme pour la nutrition parentérale sont de 200 à 300 g de glucose / jour. Avec de l'insuline et au moins 1,5 g / kg de protéines.

Ils restaurés à partir de perfusion cristalloïde (solutions de glucose avec glyukasteril à l'insuline, yonosteril), des colloïdes (principalement des solutions oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 et 10% HAES-SR), des solutions de plasma frais congelé, et l'albumine. Le volume des perfusions est individuel et déterminé par la nature de la PCV et l'ampleur de la diurèse. En moyenne, 2 à 2,5 litres de milieu de perfusion sont administrés.

La thérapie antibactérienne pour le choc septique est une urgence, il n'y a pas de temps pour identifier la flore et sa sensibilité aux antibiotiques, donc le traitement commence avec l'introduction d'antibiotiques à large spectre. Les doses dépassent généralement significativement le milieu. Sel de sodium de celui-ci benzylpénicilline est administré à 40.000 000-60 000 000 unités par jour par voie intraveineuse de 2 à 3 heures benzylpénicilline sel de potassium injecté par voie intraveineuse uniquement avec hypokaliémie confirmé en laboratoire. Il faut prendre en considération que 1 000 000 unités de sel de potassium de la benzylpénicilline contient 65,7 mg de potassium, c'est-à-dire que 25 000 000 unités de l'antibiotique ED peuvent fournir l'exigence quotidienne minimale de l'organisme dans le potassium.

Les pénicillines semi-synthétiques sont largement utilisées. Le sel de sodium méthicilline est administré 1-2 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse. Pour perfusion intraveineuse goutte à goutte, chaque gramme du médicament est dilué dans 100 ml de solution de chlorure de sodium isotonique. La dose quotidienne maximale - 12 g de sel de sodium oxacilline et dikloksatsilliia appliquée à 1 g toutes les 4 h par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse (formulation intraveineuse au goutte à goutte est dilué dans 100 ml de solution de chlorure de sodium isotonique), la dose quotidienne maximale - 6 g Ampicilline sel de sodium (pentreksil ) on utilise 1,5-2 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse avec 20 ml de solution de chlorure de sodium isotonique; . Dose quotidienne maximale - 12 g de sel disodique de carbénicilline (Piopi) administré 2 g après 4 heures, intramusculaire ou intraveineuse dans 40 ml de solution de chlorure de sodium isotonique; dose quotidienne - 12 g.

Lors du choix d'un médicament, il faut se rappeler que l'ampicilline et la carbénicilline ont le spectre d'action le plus large. La méthicilline, la dicloxacilline et l'oxacilline sont résistantes à la pénicillinase, de sorte qu'elles ont un effet prononcé sur les micro-organismes producteurs de pénicillinase. La carbénicilline a un effet bactéricide sur le Pseudomonas aeruginosa, résistant aux autres antibiotiques de la série des pénicillines.

Les préparations du groupe des céphalosporines sont utilisées avec succès. Céphaloridine (céphrine), céfazoline (céphazole), céphalexine sont prescrits pour 1 g toutes les 4 heures ou 2 g toutes les 6 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse; la dose maximale est de 8 g.

Un large spectre d'action antimicrobienne est possédé par les antibiotiques du groupe aminoglycoside. La dose quotidienne maximale: sulfate de kanamycine - 2 g (injecté 0,5 g toutes les 6 heures); sulfate de gentamycine 240 mg (le médicament est administré à 80 mg toutes les 8 heures); aux mêmes doses, on utilise du sulfate de tobramycine; Amikacine (sulfate de kanamycine semisynthétique) - 2 g (injecté 0,5 g toutes les 6 heures). Les aminoglycosides sont généralement administrés par voie intramusculaire, mais en cas de sepsis sévère dans les 2-3 jours, l'administration intraveineuse est possible. Une dose unique du médicament est diluée dans 200 ml de solution de chlorure de sodium isotonique ou de solution de glucose à 5%; le taux d'administration est de 60 à 80 gouttes par minute.

Succinate de sodium (chloramphénicol), qui peut être utilisé par voie intraveineuse ou intramusculaire pour 1 g toutes les 6-8 heures, n'a pas perdu son importance dans la thérapie antibactérienne du choc septique de la lévomycétine; la dose quotidienne maximale est de 4 g. En plus de ces médicaments approuvés, il est possible d'utiliser les dernières générations d'antibiotiques à large spectre.

Les dosages de médicaments sont largement déterminés par la fonction excrétoire des reins. A la normale, et plus la diurèse est élevée, les quantités maximales d'antibiotiques sont utilisées.

Pour améliorer l'effet antimicrobien et élargir le spectre des antibiotiques peuvent être combinés les uns avec les autres. Lorsque vous sélectionnez une combinaison de médicaments doit tenir compte de la nature de leur interaction (indifférent, additif ou antagoniste sikergidny), sommation probable de leurs effets secondaires et les capacités de l'administration intraveineuse d'au moins un d'entre eux. Les combinaisons les plus fréquentes d'antibiotiques sont les suivants: ampicilline, oxacilline avec pénicillines naturelles et semi-synthétiques, les aminoglycosides, les céphalosporines, les aminoglycosides, le chloramphénicol et la gentamicine et lincomycine.

Compte tenu de la prévalence élevée de l'infection anaérobie, les préparations de métronidaleol (100 ml de solution à 0,5% 2-3 fois par jour) doivent être incluses dans le complexe d'agents antibactériens.

Comme on le sait, la lutte contre l'infection implique l'élimination du foyer d'infection. Dans la pratique chirurgicale, la question de l'élimination précoce et complète de la mise au point septique est incontestable. Il n'est pas si facile de résoudre le problème de l'élimination de la source de l'infection dans la pratique gynécologique, si cette source est l'utérus. Par conséquent, de nombreux auteurs très autoritaires en cas de choc causé par un avortement septique sont recommandés pour effectuer une vidange instrumentale minutieuse de l'utérus en même temps qu'un traitement anti-choc et antibactérien massif. D'autres auteurs croient que les manipulations dans la cavité utérine affectent négativement le cours du choc septique et aggravent le pronostic. Notre expérience confirme les dangers de telles interventions. Bien sûr, il captive l'idée que l'apport constant de micro-organismes ou de leurs toxines dans la circulation sanguine d'un patient est beaucoup plus dangereux qu'une percée en une étape dans le processus de vidange instrumentale de l'utérus. Cependant, la pratique clinique montre: avec le choc septique, spécialement développé dans le foyer d'avortement communautaire, l'infection est rarement limitée à l'extérieur de l'ovocyte. Beaucoup plus souvent dans le processus impliquent les myomes, les veines utérines ou l'infection va au-delà de l'utérus. Dans de tels cas, l'ablation instrumentale de l'œuf fœtal ne conduit pas à l'effet désiré.

L'expérience de la pratique gynécologique montre que l'approche de l'élimination du foyer d'infection dans le choc septique doit être strictement individuelle. Dans le cas d'une fausse-couche précoce infectée en l'absence de signes d'un processus inflammatoire dans le myomètre et à l'extérieur de l'utérus, il est permis de vider la cavité utérine en grattant soigneusement; grattage est certainement indiqué pour le saignement qui n'est pas une conséquence du syndrome DIC. Au début d'une fausse couche tardive, l'élimination d'un ovule fœtal infecté est effectuée en effectuant un traitement rhodostimulant avec une injection intraveineuse goutte à goutte d'ocytocine ou de prostaglandines; La rentrée retardée est supprimée par des moyens instrumentaux.

La façon la plus radicale de combattre un foyer d'infection est d'enlever l'utérus. Cette opération devrait avoir recours au moment où la thérapie intensive de choc d'échec effectué pendant 4-6 heures. La principale différence de choc septique d'autres types de choc est la vitesse du développement des changements profonds et irréversibles dans les organes vitaux, de sorte que le facteur temps dans le traitement de ces patients est cruciale. Retarder l'élimination radicale de foyer septique, liée à la fois pour surmonter la barrière de la fatalité morale de l'enlèvement de l'utérus chez les jeunes femmes, et à la nécessité d'une intervention chirurgicale chez les patients qui sont dans un état critique, peut coûter la vie des patients. L'opération de choix est l'extirpation de l'utérus avec l'ablation des trompes de Fallope, le drainage du paramètre et la cavité abdominale. Dans certains cas, les patients qui sont dans un état critique, en l'absence de changements macroscopiques prononcés le tissu utérin, l'hystérectomie est supravaginale production acceptable. L'enlèvement des trompes de Fallope et le drainage de la cavité abdominale sont également obligatoires dans ces cas.

Le développement d'un choc septique sur fond de péritonite limitée ou diffuse nécessite certainement une intervention chirurgicale, la suppression du foyer d'infection (utérus, appendices) avec un large drainage de la cavité abdominale.

Correction des troubles immunitaires chez les patients atteints de sepsis

L'immunothérapie pour le sepsis est extrêmement complexe et ne peut être efficacement ciblée que s'il existe des études immunologiques appropriées, de préférence par un immunologiste, car tout lien entre l'immunité ou plusieurs de ses liens peut être perturbé.

En cas de déficience des facteurs cellulaires (système T), il est conseillé d'administrer une leucémie (3-4 doses de 300 ml), de l'interféron leucocytaire humain à une dose de 10 000-20 000 ME. Si les facteurs d'immunité humorale sont insuffisants (système B), l'utilisation de plasma hyperimmun spécifique est efficace 5-7 ml / kg à 10 doses par cure. Pour le traitement de l'immunodéficience combinée, l'utilisation de la leucémie, des préparations de thymus - T-acacine, la thymaline est recommandée. Avec un déficit combiné de sous-populations de lymphocytes T et B ou une augmentation des immuncomplexes circulants dans le plasma, l'hémosorption, qui a un effet immunomodulateur, convient, selon les auteurs.

Si l'agent pathogène est connu, l'utilisation de sérums immunisés spécifiques appropriés (antistaphylococciques, anti-synergiques) est efficace.

Récemment, dans la littérature, il y a eu des rapports sur l'efficacité des méthodes pathogénétiques de traitement, ce qui, bien sûr, est un fait très encourageant. C'est l'utilisation d'immunoglobulines polyclonales (pentaglobine) avec une concentration élevée d'endotoxine dans le plasma chez les patients atteints de maladies toxiques septiques à Gram négatif.

De nombreuses études ont rapporté l'utilisation réussie d'anticorps monoclonaux contre les endotoxines et les cytokines individuelles capables de se lier au TNF, à l'IL-1 et à l'INF-gamma dans le traitement de la septicémie et de ses complications.

Un traitement symptomatique est utilisé chez tous les patients atteints de sepsis. Il est individuel et comprend l'utilisation d'analgésiques, les antihistaminiques, les antispasmodiques, les sédatifs, des vitamines, des co-enzymes, des substances améliorant les processus de vascularisation des tissus et la réparation, cardiaque et indications, hépatotropique, médicaments neurotropes.

L'élimination des troubles hemocoagulation obtenus sang des rendez-vous des inhibiteurs de protéase: gordoksa à une dose de 000 UI 300 000-500, kontrikala à 800 000-1 500 000 ou ED Trasylol une dose de 125 000-200 000 UI par jour.

La prise d'héparine n'est recommandée que sous contrôle d'un coagulogramme ou d'un agrégogramme en présence d'un syndrome de DVS chronique et d'une augmentation des propriétés d'agrégation du sang. La dose moyenne d'héparine est de 10 000 unités par jour (2,5 mille unités x 4 fois par voie sous-cutanée).

Actuellement affectation plus efficace des analogues d'héparine prolongée de bas poids moléculaire - Fraxiparine 0,4 ml 1 fois par jour ou 20 mg Clexane (0,2 ml) une fois par jour, administrée par voie sous- cutanée dans la région avant ou postéro-latérale de la paroi abdominale au niveau de ceinture. Avec l'introduction de médicaments doivent respecter un certain nombre de conditions: avec l'injection de l'aiguille doit être situé à la verticale et passer toute l'épaisseur de la peau, pressé dans le pli; Le site d'injection ne peut pas être broyé. Pour les patients obèses pesant plus de 100 kg, les doses d'héparine et de ses analogues sont doublées.

Tous les patients ont montré l'utilisation de désagrégants (antiagrégants). Dans la composition de la thérapie de perfusion comprennent rhéopolyglucine, appliquer également kurantil (trental). Ce dernier est inclus dans le milieu de perfusion sur une moyenne de 100-200 mg / jour, et si nécessaire (l'impossibilité d'appliquer des anticoagulants directs), la dose peut être augmentée à 500 mg / jour. Avec une introduction progressive de la drogue.

L'utilisation de plasma fraîchement congelé contribue également à l'élimination des troubles de la coagulation, tandis que le plasma frais congelé est un médicament universel qui élimine à la fois l'hypo et l'hypercoagulation et qui est indiqué chez tous les patients atteints de sepsis.

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Méthodes extracorporelles de désintoxication

Les indications pour l'utilisation des méthodes extracorporelles de la désintoxication chez les patients avec la septicémie sont:

• la progression de l'insuffisance hépatique-rénale aiguë;
• manifestations toxiques du côté du système nerveux central (délire d'intoxication, coma);
• inefficacité de la thérapie conservatrice.

Des méthodes extracorporelles de détoxification sont utilisées chez les patients présentant une insuffisance multiviscérale sévère. Le choix de la méthode de désintoxication dépend des tâches qui doivent être résolues, en fonction, en règle générale, de la gravité de l'état du patient (grave ou très grave) et, surtout, des capacités techniques de cet hôpital. Si la méthode d'irradiation ultraviolette du sang (OVNI) est disponible et devrait être largement utilisée pour traiter les patients purulents dans presque tous les hôpitaux, alors pour le traitement par d'autres méthodes, il est nécessaire d'utiliser les services appropriés des hôpitaux multi-profilés.

Ainsi, la septicémie est la complication la plus sévère d'un processus purulent, dont le traitement est difficile et pas toujours efficace. Par conséquent, il est extrêmement important d'effectuer toutes les mesures préventives de cette terrible complication en temps opportun, les principales étant la détection et l'assainissement d'un foyer purulent.

Comme mentionné plus haut, dans la gamme d'interventions thérapeutiques pour le choc septique devrait comprendre des moyens, empêcher le développement d'une insuffisance rénale aiguë ou contribuer à son élimination. La prévention de l'insuffisance rénale aiguë est un remplacement de volume rapide et adéquate avec l'inclusion du milieu de perfusion de liquides rhéologiquement actifs et des moyens (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), suivie par une injection intraveineuse de 10 ml de solution à 2,4% de l'aminophylline, 3,2 ml de solution à 2% mais-épines et 40 mg de Lasix.

Avec le développement de l'insuffisance rénale aiguë, les premiers secours sont fournis par le gynécologue en collaboration avec le réanimateur. Le cours du traitement ultérieur est ajusté par le néphrologue, ou le patient est transféré au département approprié. Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë débute par la reconstitution du BCC, pour lequel des solutions améliorent la microcirculation: rhéopolyglucine, polyglucine, gemodez. Ensuite, désigner des moyens pour éliminer vasospasme: toutes les 4 heures 2,4 ml sont administrés 5-10% solution aminophylline et 2-4 ml de 2% shpy solution. Vous pouvez utiliser un mélange glucose-novocaïne (250 ml de solution de glucose à 20%, 250 ml de solution à 0,25% de novocaïne et 12 unités d'insuline). Parallèlement aux substances vasoactives, des diurétiques sont utilisés. Saluretikami Lasix administré à 80-120 mg toutes les 3-4 heures Osmodiuretik rapide -. Mannitol - administré sous forme de solution à 15% de 200 ml. Si une action positive thérapie diurétique infueionnuyu se poursuit selon la quantité d'urine en l'absence de l'effet de l'introduction de la vitesse de perfusion de liquide mannitol doit ralentir et éviter l'œdème intercellulaire organes parenchymateux, re osmodiuretiki pas appliquer. L'anurie persistante avec un volume reconstitué de sang circulant dicte la restriction obligatoire du liquide de perfusion à 700-1000 ml / jour.

Dans le choc septique, l'insuffisance rénale aiguë dans oligoanurie étape caractérisé par le développement rapide de l'azotémie et une hyperkaliémie, cependant dans la thérapie de perfusion est nécessaire d'inclure au moins 500 ml de solution à 20% de glucose avec l'insuline. Le glucose inhibe le catabolisme des protéines et aide également à réduire l'hyperkaliémie. En tant qu'antidote de potassium, on utilise une solution de gluconate ou de chlorure de calcium à 10% et une solution d'hydrogénocarbonate de sodium à 4-5%. Pour améliorer l'excrétion des déchets azotés, ainsi que les activités de normalisation de la fonction des reins, il ne faut pas oublier ces processus simples comme solution de lavage gastrique de bicarbonate de sodium, puis par l'administration Almagell et siphon lavements avec une solution de bicarbonate de sodium.

Le traitement conservateur de l'insuffisance rénale aiguë ne peut être appliqué qu'à un faible taux de croissance de l'azotémie et de la dyslexie. Les indications communes pour le transfert du patient pour l'hémodialyse dans le service du rein artificiel sont: les niveaux augmentés du potassium sérique jusqu'à 7 mmol / l et plus. Taux d'urée - 49,8 mmol / l et plus, la créatinine - 1,7 mmol / l ou plus, un pH inférieur à 7,28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydratation avec des phénomènes de gonflement des poumons et du cerveau.

Les mesures suivantes sont nécessaires pour la prévention et le traitement de l'insuffisance respiratoire aiguë:

• correction stricte de l'équilibre de l'eau, qui est. D'une part, la reconstitution opportune de la CBC et, d'autre part, la prévention ou l'élimination de l'hyperhydratation;
• le maintien du niveau nécessaire de pression sanguine oncotique dû à l'introduction de préparations protéiques;
• l'utilisation opportune de la corticothérapie;
• thérapie cardiaque obligatoire et utilisation de vasodilatateurs;
• oxygénation adéquate, avec l'augmentation de l'hypoxie - une transition en temps opportun à la ventilation mécanique.

Ainsi, toutes les mesures majeures visant à éliminer les chocs septiques servent à éliminer les phénomènes d'insuffisance respiratoire aiguë.

Syndrome DVS sang est un lien important dans la pathogenèse du choc septique, de sorte que la prévention des saignements connexes, y compris l'utérus, en fait, est le traitement opportun et adéquat de choc, visant à optimiser la perfusion tissulaire. L'inclusion dans le complexe de thérapie continue avec l'héparine, en tant qu'anticoagulant spécifique, n'est pas indiscutable. Malgré toutes les propriétés positives de l'héparine, y compris sa capacité à augmenter la résistance de l'organisme à l'hypoxie tissulaire et l'action des toxines bactériennes, l'utilisation de cet anticoagulant devrait être réalisée de manière individuelle. Habituellement, le traitement est effectué par un hématologue sous contrôle du coagulogramme, en tenant compte du stade de la DCI et de la sensibilité individuelle du patient à l'héparine.

Effets antithrombotiques et anticoagulantes de l'héparine est liée à la teneur en antithrombine III, qui, dans le niveau de choc septique tombe, doit donc être combiné avec l'héparine transfusion de sang frais en une quantité de 200-300 ml.

Le traitement de stade tardif de choc septique avec l'avènement du syndrome hémorragique, y compris des saignements utérins, exige également differentsirovannogo.podhoda. Dans septicémie le corps du patient, même après la réhabilitation du foyer d'infection connaît hémostatique double lourds dégâts: la coagulation intravasculaire généralisée avec microcirculation avec facultés affaiblies dans les organes et l'épuisement ultérieur de l'hémostase avec des mécanismes de saignements incontrôlés.

En fonction des paramètres de la coagulation thérapie de remplacement effectué (sang du donneur « chaud », le plasma lyophilisé, sec, natif et le plasma frais congelé, fibrinogène) et / ou administrés antifibrinolytiques (contrycal, gordoks).

Les critères d'efficacité du traitement complexe de choc septique sont d'améliorer la sensibilisation des patients, la disparition de la cyanose, le réchauffement et pinkness de la peau, la réduction de la dyspnée et la tachycardie, la normalisation de la pression veineuse et la pression artérielle centrale, ce qui augmente le taux de la miction, l'élimination de la thrombocytopénie. En fonction de la gravité des caractéristiques liées aux chocs septiques de la microflore et la réactivité du micro-organisme à partir du moment de départ et la pertinence de la normalisation de la thérapie des paramètres ci-dessus se produit en quelques heures ou plusieurs jours. Cependant, le retrait d'un patient de l'état de choc ne doit pas servir de signal pour mettre fin au traitement intensif d'une maladie purulente-septique, qui était la cause du développement du choc. Antibactérien ciblée, la désintoxication et la thérapie hemostimulating, la supplémentation des ressources énergétiques et en améliorant leurs propres défenses, CBS et la normalisation de l'homéostasie électrolytique devrait se poursuivre jusqu'à l'élimination complète de l'infection.

Après la sortie de l'hôpital, le patient pendant 5 ans nécessite une observation médicale pour la détection précoce et le traitement des éventuelles conséquences à long terme de la souffrance du choc septique: l'insuffisance rénale chronique, le syndrome de Sheehan, syndrome diencéphale par type de la maladie de Cushing, le diabète, le syndrome de Waterhouse-Friderichsen.

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