Traitement du choc septique

La thérapie intensive du choc septique est réalisée conjointement par un réanimateur et un obstétricien-gynécologue, si nécessaire, avec la participation d'un néphrologue, d'un urologue et d'un hématologue-coagulologue.

La mise en œuvre des mesures thérapeutiques nécessite une surveillance constante (de préférence sous surveillance). Il est nécessaire de surveiller la température corporelle, l'état cutané, la fréquence respiratoire et le pouls, les indices de PVC et d'hématocrite, l'ECG, la diurèse horaire, la composition acido-basique et électrolytique du plasma, le protéinogramme, la teneur en déchets azotés et en bilirubine dans le sang, et le coagulogramme. Il est souhaitable de déterminer le BCC et le débit cardiaque. Le traitement est global. Il vise à lutter contre le choc et l'infection, ainsi qu'à prévenir et traiter les complications du choc septique: insuffisance rénale et respiratoire aiguë et hémorragie due à des troubles de la coagulation sanguine.

La gestion du choc doit se concentrer sur la restauration du flux sanguin tissulaire, la correction des troubles métaboliques et le maintien d’un échange gazeux adéquat.

Les deux premières tâches sont résolues par un traitement par perfusion, qui doit être débuté le plus rapidement possible et poursuivi sur une longue durée. À cette fin, un cathéter permanent est inséré dans une grosse veine (généralement sous-clavière).

L'hypovolémie survenant assez tôt dans le choc septique, conséquence de la discordance entre la capacité du lit vasculaire et le volume du BCC, la lutte contre le choc consiste principalement à reconstituer le BCC.

Les dérivés du dextrane (400 à 800 ml de rhéopolyglucine et/ou de polyglucine) et la polyvinylpyrrolidone (400 ml d'Hemodez) sont préférables comme milieu de perfusion aux premiers stades du traitement. Ces médicaments restaurent et améliorent les propriétés rhéologiques du sang et contribuent ainsi à réduire la viscosité, à éliminer la stase et l'agrégation des éléments figurés, et à améliorer la microcirculation. De plus, ces substituts sanguins augmentent significativement le BCC en attirant le liquide interstitiel. Un avantage important de ces milieux de perfusion est leur capacité à adsorber les toxines et à les éliminer de l'organisme.

Les solutions de gélatine, notamment le gélatinol décalcifié, dont la quantité peut atteindre 1 000 ml, sont utilisées dans le traitement par perfusion du choc septique. Ce médicament est bien toléré par les patients, peut être mélangé au sang du donneur en toutes proportions sans provoquer d'agrégation érythrocytaire et est rapidement excrété par les reins, facilitant ainsi la détoxification.

Lors de la mise en œuvre d'un traitement par perfusion chez les patients en état de choc, il est nécessaire de respecter les doses moyennes de substituts plasmatiques, car un surdosage peut entraîner des effets secondaires indésirables. Les dextranes de gros poids moléculaire peuvent bloquer le système réticulo-endothélial, tandis que ceux de faible poids moléculaire peuvent provoquer une néphrose osmotique. Le gélatinol peut favoriser la libération d'histamine et avoir un effet agrégant sur les cellules sanguines.

Pour augmenter la pression colloïdo-osmotique afin de transporter le liquide de l'espace interstitiel vers la circulation sanguine, on utilise des préparations protéiques: 400 ml de solution d'albumine à 5-10 %, 500 ml de protéines. Ces préparations éliminent l'hypoprotéinémie, toujours présente en cas de choc septique, et ont également un effet détoxifiant prononcé. La transfusion de plasma sec et natif est utile, car elle maintient bien la pression osmotique et favorise ainsi la restauration du carcinome basocellulaire.

Les transfusions sanguines ne constituent pas le principal moyen d'éliminer l'hypovolémie en cas de choc septique. Une transfusion sanguine, ou mieux encore, une masse de globules rouges, est nécessaire si l'indice d'hématocrite est inférieur à 30. Habituellement, une petite quantité de sang ou de masse de globules rouges est administrée au plus tard le troisième jour de conservation (300 à 500 ml). Les transfusions sanguines sont réalisées en parallèle avec la perfusion de substituts plasmatiques rhéologiquement actifs ou de solutions cristalloïdes en mode hémodilution. L'efficacité optimale est obtenue avec du sang hépariné « chaud ». En cas de choc septique associé à une hémorragie, les transfusions sanguines doivent être adaptées à l'importance de la perte sanguine.

Le traitement par perfusion comprend une solution de glucose à 10 % ou 20 % (300 à 500 ml) avec des doses adéquates d'insuline. L'avantage des solutions de glucose concentrées est qu'elles compensent les dépenses énergétiques de l'organisme et possèdent simultanément une propriété diurétique osmotique, essentielle dans le traitement des patients en choc septique.

Le débit et la quantité de liquide perfusé dépendent de la réponse du patient au traitement. Le pouls, la pression artérielle, la pression veineuse centrale et la diurèse minute doivent être évalués après chaque perfusion de 500 ml de liquide. La quantité totale de liquide administrée le premier jour est généralement de 3 000 à 4 500 ml, mais peut atteindre 6 000 ml. Le volume de liquide perfusé doit être comparé à la diurèse, aux pertes liquidiennes cutanées et pulmonaires (700 à 400 ml par degré d'augmentation de la température corporelle), aux vomissements, etc.

Les principaux critères cliniques indiquant l'élimination de l'hypovolémie et la restauration du volume sanguin circulant sont la normalisation de la couleur de la peau, des valeurs optimales de la PVC (5,0-100 mm H2O), une diurèse suffisante (plus de 30 ml/h sans diurétiques, 60-100 ml/h avec diurèse forcée). Si possible, il est souhaitable de déterminer le volume sanguin circulant et le débit cardiaque. En cas de choc septique, la pression artérielle peut rester longtemps à des valeurs relativement basses (90 mm Hg). Il n'est pas nécessaire de forcer son augmentation si des signes d'amélioration de la microcirculation sont observés (couleur de la peau, diurèse horaire suffisante).

Dans le contexte de la reconstitution du BCC et de l'amélioration des propriétés rhéologiques du sang, il est nécessaire d'utiliser des agents cardiaques et vasoactifs pour corriger l'hémodynamique et rétablir le flux sanguin tissulaire. Les glycosides cardiaques sont administrés par voie intraveineuse avec 20 ml d'une solution de glucose à 40 % aux doses habituelles: 0,5 à 1 ml d'une solution de strophanthine à 0,05 %, ou 0,5 à 1 ml d'une solution de corglycone à 0,06 %, ou 1 à 2 ml d'une solution de célanide (isolanide) à 0,02 %, 1 à 2 ml d'une solution de digoxine à 0,025 %. Après élimination de l'hypovolémie, il est conseillé d'utiliser une solution de curantil à 0,5 % qui, en raison d'une possible diminution de la pression artérielle systémique, doit être administrée lentement à raison de 2 à 4 ml. Le curantil dilate les vaisseaux coronaires, augmente la tolérance myocardique à l'hypoxie et, en outre, inhibe l'agrégation plaquettaire.

De faibles doses de dopamine (dopamine) sont utilisées avec succès. Ce médicament augmente la pression artérielle, les contractions cardiaques et le débit cardiaque. De plus, de faibles doses de dopamine (1 à 5 µg/kg/min) réduisent la résistance vasculaire rénale, augmentent le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire, ce qui renforce l'efficacité du médicament en cas de choc septique. 5 ml de solution de dopamine à 0,5 % sont dilués dans 125 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 % et administrés par voie intraveineuse très lentement, à raison de 2 à 10 gouttes par minute.

Après reconstitution du volume du BCC, en cas de collapsus vasomoteur persistant, un goutte-à-goutte lent d'angiotensinamide peut être utilisé (avec précaution). Habituellement, la perfusion du médicament est initiée à un débit de 3 à 5 µg/min, puis augmentée à 10 à 20 µg/min si nécessaire. Lorsque l'effet souhaité est obtenu (augmentation de la pression artérielle à 90-100 mm Hg), la dose administrée peut être réduite. Pour préparer une concentration de 1 µg/ml, dissoudre 1 flacon (1 mg) de médicament dans 1 000 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %, et pour une concentration de 2 µg/ml, dans 500 ml de solvant.

Dans le traitement du choc septique, les vasodilatateurs tels que l'euphylline, la papavérine, le no-shpa ou la complamine sont largement utilisés pour dilater les vaisseaux périphériques. Ces médicaments sont prescrits après reconstitution du carcinome basocellulaire, avec surveillance obligatoire de la pression artérielle. La posologie est habituelle: 5 à 10 ml d'une solution d'euphylline à 2,4 %, 2 ml d'une solution de papavérine à 2 % et 2 à 4 ml d'une solution de no-shpa à 2 %. La complamine dilate très activement les artérioles et les veinules. Parallèlement, parallèlement à la diminution des résistances périphériques, le débit cardiaque augmente. Une solution à 15 % du médicament, d'une quantité de 2 ml, est administrée par voie intraveineuse très lentement.

Les bêta-bloquants tels que l'anapriline ou l'oxyprénolone améliorent la circulation sanguine dans les poumons et les organes abdominaux, optimisent le flux sanguin coronaire et facilitent la fermeture des shunts artérioveineux. Ces propriétés ont été testées dans le traitement des patients en choc septique. Cependant, leurs effets inotropes et chronotropes négatifs sur le cœur limitent leur champ d'application.

L'utilisation des corticostéroïdes pour le traitement du choc septique fait toujours l'objet de débats. Les données de la littérature et notre propre expérience clinique soutiennent ces médicaments. Les corticostéroïdes améliorent non seulement l'hémodynamique, mais ont également un effet positif sur de nombreux mécanismes pathogéniques du choc septique. Les glucocorticoïdes, en augmentant le débit cardiaque, optimisent l'activité cardiaque; leur action vasodilatatrice modérée améliore la microcirculation; ils réduisent le flux de thromboplastine tissulaire et préviennent l'augmentation de l'agrégation plaquettaire, réduisant ainsi la gravité du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). De plus, ces médicaments atténuent l'effet des endotoxines, stimulent l'activité des enzymes impliquées dans les processus oxydatifs, augmentent la tolérance cellulaire au manque d'oxygène, favorisent la stabilisation membranaire, préviennent le développement d'un choc pulmonaire et possèdent des propriétés antihistaminiques.

L'effet antichoc des corticostéroïdes se manifeste lors de l'administration de doses moyennes et élevées. On administre 250 à 500 mg d'hydrocortisone en une seule prise, ou 60 à 120 mg de prednisolone, ou 8 à 16 mg de dexaméthasone. Après 2 à 4 heures, l'administration du médicament est répétée.

Les critères d'efficacité de l'inclusion des corticostéroïdes dans un ensemble de mesures thérapeutiques sont l'état général du patient, la couleur et la température de la peau, la pression artérielle et la diurèse horaire.

On administre quotidiennement 1 000 à 3 000 mg d'hydrocortisone ou des doses équivalentes de prednisolone et de dexaméthasone. Ces doses sont utilisées pendant 1 à 2 jours; il n'y a donc pas lieu de craindre un effet négatif des corticostéroïdes exogènes sur l'activité fonctionnelle des glandes surrénales et le système immunitaire. L'absence d'effet de doses importantes de glucocorticoïdes (1 000 mg d'hydrocortisone ou des doses équivalentes de prednisolone ou de dexaméthasone) indique des modifications irréversibles avancées des organes vitaux et constitue un mauvais pronostic. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire de poursuivre la corticothérapie.

Compte tenu des modifications du système histamine-histaminase en cas de choc septique, il est nécessaire d'administrer des antihistaminiques: 1 à 2 ml de solution de diphenhydramine à 1 %, 1 à 2 ml de solution de pipolfen à 2,5 %, 1 à 2 ml de solution de suprastine à 2 % ou 2 ml de tavegil.

Parallèlement à la normalisation de l’hémodynamique, le traitement par perfusion du choc septique doit viser à corriger l’homéostasie acido-basique et électrolytique.

En cas de choc septique, une acidose métabolique se développe assez rapidement, initialement compensée par une alcalose respiratoire. Pour corriger l'acidose, il est nécessaire d'ajouter 500 ml de lactasol, 500 ml de Ringer lactate ou 150 à 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4-5 % au traitement par perfusion. La quantité exacte de solution est déterminée en fonction du déficit en bases (-BE).

Pour améliorer les processus d'oxydoréduction, il est recommandé d'utiliser une solution de glucose contenant une quantité adéquate d'insuline et de vitamines: 1 à 2 ml de solution de vitamine B2 à 6 %, 1 à 2 ml de solution de vitamine B6 à 5 %, 400 à 500 mcg de vitamine B12, 100 à 200 mg de cocarboxylase, 5 à 10 ml de solution d'acide ascorbique à 5 %. Il est important de rappeler que les vitamines B ne peuvent pas être mélangées dans la même seringue. Pour améliorer la fonction hépatique, en plus des vitamines et des coenzymes, il est conseillé d'utiliser 200 ml de chlorure de choline en solution à 1 %, 10 à 20 ml d'Essentiale, 2 ml de Sirepar ou d'autres agents hépatotropes.

Le choc septique entraîne rapidement un déséquilibre électrolytique. Dès les premiers stades de son développement, on observe une diminution de la teneur plasmatique en ions K, Na, Ca et Mg. Dès le premier jour de traitement, il est nécessaire de corriger le déficit en ces ions par perfusion intraveineuse. Pour cela, vous pouvez utiliser Panangin à raison de 10 à 20 ml, ou une solution de chlorure de potassium à 4 % à raison de 10 à 20 ml, ou une solution de chlorure de potassium à 4 % à raison de 50 ml avec 400 à 500 ml de solution de glucose isotonique. N'oubliez pas d'ajouter 10 ml de solution de chlorure de calcium à 10 % ou 100 ml de solution à 1 % du même médicament. Une solution polyionique énergétique de composition suivante a été utilisée avec succès: 3 g de chlorure de potassium, 0,8 g de chlorure de calcium et 0,4 g de chlorure de magnésium sont ajoutés à 1 litre de solution de glucose à 25 %. Des doses adéquates d'insuline doivent être administrées. La nécessité d’une administration supplémentaire de solutions électrolytiques doit être confirmée par des données de laboratoire, et une prudence particulière doit être exercée en présence de signes d’insuffisance rénale aiguë.

Parallèlement à la restauration des troubles hémodynamiques et à la correction des troubles métaboliques, il est primordial d'assurer une oxygénation adéquate. L'administration d'oxygène doit débuter dès les premières minutes du traitement, en utilisant toutes les méthodes disponibles, y compris la ventilation artificielle (VAA). Une indication absolue pour la VVA est une baisse de la P02 _en dessous de 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) lors de l'inhalation d'oxygène pur au masque.

Outre les mesures antichoc, la lutte contre l’infection fait partie intégrante des soins intensifs en cas de choc septique.

Si l'agent causal du sepsis est connu, un traitement ciblé, tel qu'un traitement antipseudomonal, est mis en œuvre. Cependant, dans la grande majorité des cas, faute d'analyses bactériologiques adéquates, un traitement empirique du sepsis est mis en œuvre. Ce traitement, grâce à la prescription de médicaments à spectre d'action le plus large possible, est souvent efficace. Ainsi, le traitement antimicrobien empirique initial chez les patients atteints de sepsis s'est avéré efficace dans 91 % des cas et a été prolongé après la publication des résultats des analyses bactériologiques sanguines.

Le traitement est administré par doses uniques et quotidiennes maximales, sur une durée de 6 à 8 jours. Il est poursuivi jusqu'à normalisation de la température corporelle pendant au moins 3 à 4 jours. Dans certains cas, il est nécessaire de changer d'antibiotique et de poursuivre le traitement.

Je tiens à souligner une fois de plus que le traitement conservateur n'est efficace qu'en cas d'assainissement chirurgical du foyer purulent, et la persistance et, surtout, l'augmentation des signes cliniques d'intoxication et d'autres manifestations du processus infectieux dans le contexte d'une thérapie antibactérienne adéquate peuvent indiquer le caractère non radical de l'opération ou l'apparition de grands foyers pyémiques, ce qui nécessite leur identification et leur assainissement.

Dans la pratique clinique, les médicaments suivants ou leurs combinaisons sont utilisés avec succès pour traiter le sepsis:

• monothérapie par antibiotiques bêta-lactamines avec inhibiteurs de bêta-lactamases - TIC/CC - ticarcilline/acide clavulanique (timentine) en dose unique de 3,1, dose quotidienne de 18,6 g;
• céphalosporines de troisième génération en association avec des nitroimidazoles, par exemple céfotaxime (claforan) + clion (métronidazole) ou céftazidime (fortum) + clion (métronidazole); céfotaxime (claforan) en dose unique de 2 g, dose quotidienne de 6 g, dose de traitement de 48 g;
  • aminosides, céphalosporines (III génération), ampicilline + sulbactam, amoxicilline + acide clavulanique, pipéracilline + tazobactam, ticarcilline + acide clavulanique.
  • céftazidime (Fortum) en dose unique de 2 g, dose quotidienne de 6 g, dose de traitement de 48 g;
  • clion (métronidazole) en dose unique de 0,5 g, dose quotidienne de 1,5 g, dose de traitement de 4,5 g;
• combinaisons de lincosamines et d'aminoglycosides, par exemple, lincomycine + gentamicine (nétromycine) ou clindamycine + gentamicine (nétromycine);
  • lincomycine en dose unique de 0,9 g, dose quotidienne de 2,7 g; clindamycine en dose unique de 0,9 g, dose quotidienne de 2,7 g; gentamicine en dose quotidienne de 0,24 g; nétromycine en dose quotidienne de 0,4 g, dose de traitement de 2,0 g par voie intraveineuse;
• monothérapie par méropénèmes, par exemple: méronème en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g; gienam en dose unique de 1 g, dose quotidienne de 3 g.

En plus des antibiotiques, dans les cas particulièrement graves, l'utilisation d'antiseptiques est recommandée: dioxidine jusqu'à 1,2 g/jour - 120 ml de solution à 1% par voie intraveineuse ou furagine jusqu'à 0,3-0,5 g/jour.

La thérapie par perfusion pour le sepsis vise à maintenir le volume sanguin circulant, une perfusion tissulaire adéquate, à corriger les troubles de l'homéostasie et à répondre aux besoins énergétiques.

En raison de la prévalence des processus cataboliques chez les patients atteints de sepsis, les besoins énergétiques de l'organisme lors de la nutrition parentérale sont de 200 à 300 g de glucose/jour avec de l'insuline et d'au moins 1,5 g/kg de protéines.

Ils sont reconstitués par des perfusions de cristalloïdes (solutions de glucose avec insuline, glucasteryl, ionosteryl), de colloïdes (principalement des solutions d'oxyéthylamidon-plasmasteryl, HAES-steryl à 6 et 10 %), de solutions de plasma frais congelé et d'albumine. Le volume des perfusions est individuel et déterminé par la nature de la pression veineuse centrale et l'importance de la diurèse. En moyenne, 2 à 2,5 litres de milieu de perfusion sont administrés.

Le traitement antibactérien du choc septique est urgent. Faute de temps, il est nécessaire d'identifier la flore bactérienne et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques. Le traitement commence donc par l'administration d'antibiotiques à large spectre. Les doses sont généralement nettement supérieures à la moyenne. Le sel sodique de benzylpénicilline est administré jusqu'à 40 000 000 à 60 000 000 UI par jour par voie intraveineuse, en 2 à 3 doses. Le sel potassique de benzylpénicilline n'est administré par voie intraveineuse qu'en cas d'hypokaliémie confirmée en laboratoire. Il convient de noter que 1 000 000 UI de sel potassique de benzylpénicilline contient 65,7 mg de potassium, soit 25 000 000 UI d'antibiotique pour couvrir les besoins quotidiens minimaux en potassium de l'organisme.

Les pénicillines semi-synthétiques sont largement utilisées. Le sel sodique de méthicilline est administré à raison de 1 à 2 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse. Pour une perfusion intraveineuse, chaque gramme du médicament est dilué dans 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. La dose quotidienne maximale est de 12 g. L'oxacilline et le sel sodique de dicloxacilline sont utilisés à raison de 1 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse (pour une perfusion intraveineuse, le médicament est dilué dans 100 ml de solution isotonique de chlorure de sodium), la dose quotidienne maximale étant de 6 g. Le sel sodique d'ampicilline (pentrexil) est utilisé à raison de 1,5 à 2 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse avec 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium; la dose quotidienne maximale est de 12 g. Le sel disodique de carbénicilline (pyopène) est administré à raison de 2 g toutes les 4 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse dans 40 ml de solution isotonique de chlorure de sodium; la dose quotidienne est de 12 g.

Lors du choix d'un médicament, il convient de garder à l'esprit que l'ampicilline et la carbénicilline ont le spectre d'action le plus large. La méthicilline, la dicloxacilline et l'oxacilline sont résistantes à la pénicillinase et ont donc un effet marqué sur les micro-organismes producteurs de pénicillinase. La carbénicilline a un effet bactéricide sur Pseudomonas aeruginosa, résistant aux autres antibiotiques de la famille des pénicillines.

Les médicaments du groupe des céphalosporines sont utilisés avec succès. La céphaloridine (céporine), la céfazoline (kefzol) et la céphalexine sont prescrites à raison de 1 g toutes les 4 heures ou de 2 g toutes les 6 heures par voie intramusculaire ou intraveineuse; la dose maximale est de 8 g.

Les antibiotiques aminosides ont un large spectre d'action antimicrobienne. La dose quotidienne maximale est: sulfate de kanamycine: 2 g (0,5 g administré toutes les 6 heures); sulfate de gentamicine: 240 mg (80 mg administrés toutes les 8 heures); sulfate de tobramycine: 2 g (0,5 g administré toutes les 6 heures); amikacine (sulfate de kanamycine semi-synthétique): 2 g (0,5 g administré toutes les 6 heures). Les aminosides sont généralement administrés par voie intramusculaire, mais en cas de sepsis sévère, une perfusion intraveineuse est possible pendant 2 à 3 jours. Une dose unique du médicament est diluée dans 200 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %; le débit d'administration est de 60 à 80 gouttes par minute.

Le succinate de sodium de lévomycétine (chloramphénicol) n'a pas perdu de son importance dans le traitement antibactérien du choc septique; il peut être administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à raison de 1 g toutes les 6 à 8 heures; la dose quotidienne maximale est de 4 g. Outre les médicaments éprouvés mentionnés ci-dessus, il est possible d'utiliser les dernières générations d'antibiotiques à large spectre.

La posologie des médicaments est largement déterminée par la fonction excrétrice des reins. En cas de diurèse normale, et surtout élevée, les doses maximales d'antibiotiques sont utilisées.

Pour renforcer l'effet antimicrobien et élargir le spectre d'action, les antibiotiques peuvent être associés. Lors du choix d'une association médicamenteuse, il est nécessaire de prendre en compte la nature de leur interaction (indifférente, additive, sérotoninergique ou antagoniste), la probabilité de cumul de leurs effets secondaires et la possibilité d'administration intraveineuse d'au moins l'un d'entre eux. Les associations d'antibiotiques les plus couramment utilisées sont: l'ampicilline avec l'oxacilline, les pénicillines naturelles et semi-synthétiques avec les aminosides, les céphalosporines avec les aminosides, le chloramphénicol avec la gentamicine ou la lincomycine.

Compte tenu de la prévalence généralisée de l'infection anaérobie, les préparations de métronidazole (100 ml de solution à 0,5 % 2 à 3 fois par jour) doivent être incluses dans le complexe d'agents antibactériens.

Comme on le sait, la lutte contre l'infection passe par l'élimination de la source d'infection. En pratique chirurgicale, la question de l'ablation précoce et complète du foyer septique est incontestable. En pratique gynécologique, il est plus difficile d'éliminer la source d'infection si celle-ci est l'utérus. Par conséquent, de nombreux auteurs réputés, en cas de choc dû à un avortement septique, recommandent, en complément d'un traitement antichoc et antibactérien massif, une vidange utérine instrumentale prudente. D'autres auteurs estiment que les manipulations de la cavité utérine altèrent l'évolution du choc septique et aggravent le pronostic. Notre expérience confirme le danger de telles interventions. Bien sûr, l'idée selon laquelle le flux constant de micro-organismes ou de leurs toxines dans la circulation sanguine de la patiente est bien plus dangereux que leur pénétration unique lors d'une vidange utérine instrumentale est séduisante. Cependant, la pratique clinique montre qu'en cas de choc septique, notamment lors d'un avortement extra-hospitalier, l'infection se limite rarement à l'ovule. Le plus souvent, des myosites et des veines utérines sont impliquées, ou l'infection s'étend au-delà de l'utérus. Dans de tels cas, l'ablation instrumentale de l'ovule n'apporte pas l'effet escompté.

L'expérience gynécologique montre que l'approche visant à éliminer la source de l'infection en cas de choc septique doit être strictement individuelle. En cas de fausse couche précoce infectée, en l'absence de signes d'inflammation dans le myomètre et en dehors de l'utérus, la vidange de la cavité utérine par curetage doux est acceptable; le curetage est certainement indiqué en cas de saignement non consécutif à une CIVD. En cas de fausse couche tardive, l'ovule infecté est éliminé par un traitement de stimulation du travail par perfusion intraveineuse d'ocytocine ou de prostaglandines; le placenta retenu est retiré instrumentalement.

La méthode la plus radicale pour traiter la source de l'infection est l'ablation de l'utérus. Cette intervention est recommandée lorsqu'un traitement intensif du choc, suivi pendant 4 à 6 heures, s'avère inefficace. La principale différence entre le choc septique et les autres types de choc réside dans la rapidité du développement de modifications profondes et irréversibles des organes vitaux; le facteur temps est donc crucial dans la prise en charge de ces patients. Retarder l'ablation radicale du foyer septique, lié à la fois au dépassement de la barrière morale liée à l'inévitabilité de l'ablation utérine chez les jeunes femmes et à la nécessité d'une intervention chirurgicale chez les patientes dans un état extrêmement grave, peut coûter la vie à la patiente. L'intervention de choix est l'extirpation de l'utérus avec ablation des trompes de Fallope et drainage des paramètres et de la cavité abdominale. Dans certains cas, chez les patientes dans un état extrêmement grave, en l'absence de modifications macroscopiques du tissu utérin, une amputation sus-vaginale de l'utérus est autorisée. L'ablation des trompes de Fallope et le drainage de la cavité abdominale sont également obligatoires dans ces cas.

Le développement d'un choc septique sur fond de péritonite limitée ou diffuse nécessite certainement une intervention chirurgicale, l'ablation de la source d'infection (utérus, appendices) avec un large drainage de la cavité abdominale.

Correction des troubles immunitaires chez les patients atteints de sepsis

L'immunothérapie contre la septicémie est extrêmement complexe et ne peut être réalisée de manière efficace et ciblée qu'avec des études immunologiques appropriées, de préférence par un immunologiste, car n'importe quel maillon du système immunitaire ou plusieurs de ses maillons peuvent être altérés.

En cas de déficit en facteurs cellulaires (système T), il est conseillé d'administrer une suspension leucocytaire (3 à 4 doses de 300 ml) et de l'interféron leucocytaire humain à une dose de 10 000 à 20 000 UI. En cas de déficit en facteurs d'immunité humorale (système B), l'utilisation de plasma hyperimmun spécifique à raison de 5 à 7 ml/kg, jusqu'à 10 doses par cure, est efficace. Pour le traitement de l'immunodéficience combinée, il est recommandé d'utiliser une suspension leucocytaire et des préparations thymiques (T-acgavine, thymaline). En cas de déficit combiné des sous-populations de lymphocytes T et B ou d'augmentation des complexes immuns circulants dans le plasma, selon les auteurs, une hémosorption est conseillée, car elle a un effet immunomodulateur.

Si l'agent pathogène est connu, l'utilisation de sérums immunisés spécifiques appropriés (antistaphylococcique, antipseudomonas) est efficace.

Récemment, des rapports ont été publiés sur l'efficacité des traitements pathogéniques, ce qui constitue un fait très encourageant. Il s'agit de l'utilisation d'immunoglobulines polyclonales (pentaglobine) à fortes concentrations d'endotoxines dans le plasma de patients atteints de maladies septiques toxiques à Gram négatif.

De nombreuses études ont rapporté l’utilisation réussie d’anticorps monoclonaux dirigés contre l’endotoxine et de cytokines individuelles capables de lier le TNF, l’IL-1 et l’IFN-gamma dans le traitement de la septicémie et de ses complications.

Un traitement symptomatique est utilisé chez tous les patients atteints de sepsis. Il est individualisé et comprend l'utilisation d'analgésiques, d'antihistaminiques, d'antispasmodiques, de sédatifs, de vitamines, de coenzymes, d'agents améliorant la vascularisation et la réparation tissulaires et, si nécessaire, d'agents cardiaques, hépatotropes et neurotropes.

L'élimination des troubles de l'hémocoagulation est obtenue par la prescription d'inhibiteurs de la protéase sanguine: gordox à une dose de 300 000 à 500 000 U, contrical à une dose de 800 000 à 1 500 000 U ou trasylol à une dose de 125 000 à 200 000 U par jour.

L'administration d'héparine n'est recommandée que sous contrôle d'un coagulogramme ou d'un agrégogramme en cas de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée chronique et d'agrégation sanguine accrue. La dose moyenne d'héparine est de 10 000 unités par jour (2 500 unités x 4 fois par voie sous-cutanée).

Actuellement, il est plus efficace de prescrire des analogues prolongés de l'héparine à faible poids moléculaire: la fraxiparine à raison de 0,4 ml une fois par jour ou le clexane à raison de 20 mg (0,2 ml) une fois par jour. Ces médicaments sont administrés par voie sous-cutanée dans la région antérieure ou postérolatérale de la paroi abdominale, au niveau de la taille. Lors de l'administration de ces médicaments, plusieurs conditions doivent être respectées: lors de l'injection, l'aiguille doit être positionnée verticalement et traverser toute l'épaisseur de la peau, en la serrant dans un pli; le site d'injection ne doit pas être frotté. Chez les patients obèses pesant plus de 100 kg, les doses d'héparine et de ses analogues sont doublées.

Des antiagrégants plaquettaires sont prescrits à tous les patients. La rhéopolyglucine est incluse dans le traitement par perfusion, et le curantil (Trental) est également utilisé. Ce dernier est ajouté au milieu de perfusion à une dose moyenne de 100 à 200 mg/jour, et si nécessaire (impossibilité d'utiliser des anticoagulants directs), la dose peut être augmentée à 500 mg/jour par introduction progressive du médicament.

L'utilisation de plasma frais congelé contribue également à éliminer les troubles de la coagulation, tandis que le plasma frais congelé est un médicament universel qui élimine à la fois l'hypo- et l'hypercoagulation, et est indiqué pour tous les patients atteints de sepsis.

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Méthodes extracorporelles de détoxification

Les indications pour l’utilisation de méthodes de détoxification extracorporelle chez les patients atteints de sepsis sont les suivantes:

• progression de l’insuffisance hépatorénale aiguë;
• manifestations toxiques du système nerveux central (délire d'intoxication, état comateux);
• inefficacité du traitement conservateur.

Les méthodes extracorporelles de détoxification sont utilisées chez les patients présentant une défaillance multiviscérale sévère. Le choix de la méthode de détoxification dépend des tâches à accomplir, généralement en fonction de la gravité de l'état du patient (grave ou très grave) et, surtout, des capacités techniques de l'hôpital. Si l'irradiation ultraviolette du sang (UVI) est disponible et devrait être largement utilisée pour le traitement des patients purulents dans la quasi-totalité des hôpitaux, pour le traitement par d'autres méthodes, il est nécessaire de faire appel aux services compétents des hôpitaux multidisciplinaires.

Le sepsis est donc la complication la plus grave du processus purulent, dont le traitement est difficile et pas toujours efficace. Il est donc primordial de mettre en œuvre rapidement toutes les mesures préventives contre cette complication redoutable, les principales étant la détection et l'assainissement du foyer purulent.

Comme indiqué précédemment, le traitement du choc septique doit inclure des agents prévenant le développement d'une insuffisance rénale aiguë ou facilitant son élimination. La prévention de l'insuffisance rénale aiguë repose sur une reconstitution rapide et suffisante du CBC par l'ajout de liquides et d'agents rhéologiquement actifs (rhéopolyglucine, polyglucinn, hemodez, trental) aux milieux de perfusion, suivie de l'administration intraveineuse de 10 ml d'une solution d'euphylline à 2,4 %, de 2 à 3 ml d'une solution de no-shpa à 2 % et de 40 mg de lasix.

En cas d'insuffisance rénale aiguë, les premiers soins sont prodigués par un gynécologue en collaboration avec un réanimateur. La suite du traitement est adaptée par un néphrologue ou le patient est transféré vers le service approprié. Le traitement de l'insuffisance rénale aiguë commence par la reconstitution du CBC, à l'aide de solutions améliorant la microcirculation: rhéopolyglucine, polyglucine, Hemodez. Des agents anti-spasmes vasculaires sont ensuite prescrits: 5 à 10 ml d'une solution d'euphylline à 2,4 % et 2 à 4 ml d'une solution de no-shpa à 2 % sont administrés toutes les 4 heures. Un mélange glucose-novocaïne peut être utilisé (250 ml d'une solution de glucose à 20 %, 250 ml d'une solution de novocaïne à 0,25 % et 12 unités d'insuline). Des diurétiques sont utilisés en parallèle des agents vasoactifs. Le lasix, un salurétique, est administré à raison de 80 à 120 mg toutes les 3 à 4 heures. Le mannitol, diurétique osmotique à action rapide, est administré sous forme de solution à 15 % dans 200 ml. En cas d'effet diurétique positif, le traitement par perfusion est poursuivi en fonction de la quantité d'urine excrétée. En l'absence d'effet sur l'administration de mannitol, il convient de ralentir la perfusion et, afin d'éviter un œdème intercellulaire des organes parenchymateux, de ne plus utiliser de diurétiques osmotiques. Une anurie persistante avec une volémie rétablie impose de limiter impérativement la perfusion à 700-1000 ml/jour.

En cas de choc septique, l'insuffisance rénale aiguë au stade d'oligoanurie se caractérise par l'apparition rapide d'une azotémie et d'une hyperkaliémie. Par conséquent, au moins 500 ml de solution de glucose à 20 % avec de l'insuline doivent être inclus dans le traitement par perfusion. Le glucose inhibe le catabolisme des protéines et contribue également à réduire l'hyperkaliémie. Une solution de gluconate ou de chlorure de calcium à 10 % et une solution de bicarbonate de sodium à 4-5 % sont également utilisées comme antidote au potassium. Pour améliorer l'élimination des déchets azotés, parallèlement aux mesures visant à normaliser la fonction rénale, il convient de ne pas oublier des méthodes simples comme le lavage gastrique au bicarbonate de sodium suivi de l'administration d'Almagel et les lavements siphonnés au bicarbonate de sodium.

Le traitement conservateur de l'insuffisance rénale aiguë ne peut être utilisé qu'en cas d'augmentation lente de l'azotémie et de la dysélectrémie. Les indications généralement admises pour le transfert d'un patient pour hémodialyse vers un service de rein artificiel sont: une augmentation de la kaliémie à 7 mmol/l ou plus, un taux d'urée jusqu'à 49,8 mmol/l ou plus, un taux de créatinine jusqu'à 1,7 mmol/l ou plus, un pH inférieur à 7,28, un œdème pulmonaire (EB) à 12 mmol/l, une hyperhydratation avec œdèmes pulmonaire et cérébral.

Pour la prévention et le traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë, les mesures suivantes sont nécessaires:

• correction stricte de l'équilibre hydrique, qui consiste, d'une part, en un réapprovisionnement opportun du BCC et, d'autre part, en la prévention ou l'élimination de l'hyperhydratation;
• maintenir le niveau requis de pression oncotique sanguine grâce à l’administration de préparations protéiques;
• utilisation opportune de la corticothérapie;
• thérapie cardiaque obligatoire et utilisation de vasodilatateurs;
• une oxygénation adéquate et, si l’hypoxie augmente, une transition rapide vers la ventilation mécanique.

Ainsi, toutes les principales mesures visant à éliminer le choc septique servent à éliminer les symptômes de l’insuffisance respiratoire aiguë.

Le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un maillon important dans la pathogenèse du choc septique. Par conséquent, la prévention des saignements qui y sont associés, y compris les saignements utérins, repose essentiellement sur un traitement rapide et adéquat du choc visant à optimiser la perfusion tissulaire. L'inclusion de l'héparine comme anticoagulant spécifique dans le traitement complexe n'est pas indiscutable. Malgré toutes les propriétés positives de l'héparine, notamment sa capacité à augmenter la résistance de l'organisme à l'hypoxie tissulaire et à l'action des toxines bactériennes, son utilisation doit être strictement individuelle. Le traitement est généralement réalisé par un hématologue sous contrôle d'un coagulogramme, en tenant compte du stade de la CIVD et de la sensibilité individuelle du patient à l'héparine.

Les effets anticoagulants et antithrombotiques de l'héparine sont associés à la teneur en antithrombine III, dont le niveau diminue en cas de choc septique. Par conséquent, le traitement à l'héparine doit être associé à une transfusion de sang de donneur frais d'une quantité de 200 à 300 ml.

Le traitement du stade avancé du choc septique avec apparition d'un syndrome hémorragique, incluant des saignements utérins, nécessite également une approche différenciée. En cas de sepsis, le corps du patient, même après assainissement de la source de l'infection, présente une double altération grave de l'hémostase: une coagulation sanguine intravasculaire généralisée avec altération de la microcirculation dans les organes et une altération ultérieure des mécanismes d'hémostase avec saignements incontrôlés.

En fonction des résultats du coagulogramme, un traitement de substitution est réalisé (sang de donneur « chaud », plasma lyophilisé, plasma sec, natif et frais congelé, fibrinogène) et/ou des médicaments antifibrinolytiques sont administrés (contrycal, gordox).

Les critères d'efficacité d'un traitement complexe du choc septique sont l'amélioration de la conscience du patient, la disparition de la cyanose, le réchauffement et le rosissement de la peau, la diminution de la tachycardie et de la dyspnée, la normalisation de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle, l'augmentation du débit urinaire et l'élimination de la thrombopénie. Selon la gravité du choc septique, associée aux caractéristiques de la microflore et à la réactivité du micro-organisme, la rapidité et l'adéquation du traitement, la normalisation des indicateurs ci-dessus survient en quelques heures ou quelques jours. Cependant, la sortie du choc ne doit pas signifier la fin du traitement intensif de la maladie purulente-septique à l'origine du choc. Un traitement antibactérien, détoxifiant et hémostimulant ciblé, la reconstitution des ressources énergétiques et l'augmentation des défenses immunitaires de l'organisme, la normalisation de l'équilibre acido-basique et de l'homéostasie électrolytique doivent être poursuivis jusqu'à l'élimination complète du processus infectieux.

Après sa sortie de l'hôpital, le patient nécessite une observation au dispensaire pendant 5 ans afin d'identifier et de traiter rapidement les éventuelles conséquences à long terme du choc septique: insuffisance rénale chronique, syndrome de Sheehan, syndrome diencéphalique tel que la maladie d'Itsenko-Cushing, diabète, syndrome de Waterhouse-Friderichsen.

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