Traitement des maux de dos : stratégies de thérapie médicamenteuse

Concernant les sensations douloureuses dans le dos, le médecin généraliste consulte chaque année 20 personnes sur 1000, dont 10 à 15% doivent être hospitalisées. Et moins de 10% des personnes hospitalisées se voient offrir un traitement chirurgical du mal de dos.

Le mal de dos est un symptôme extrêmement répandu chez 80% de la population de l'Europe de l'Ouest à n'importe quelle période de la vie. Sur 1.000 travailleurs industriels, 50 sont frappés d'incapacité chaque année à cause de maux de dos à un moment ou à un autre. Au Royaume-Uni, en raison de cette pathologie, 11,5 millions de journées de travail sont perdues chaque année.

Dans la plupart des cas, le mal de dos lui-même: du nombre de patients qui se tournent vers un généraliste, 70% s'améliorent après 3 semaines, 90% après 6 semaines, et cela ne dépend pas du traitement reçu par les patients. Cependant, il faut se rappeler que les maux de dos peuvent également être la manifestation d'une maladie grave - néoplasme malin, infection locale, compression de la moelle épinière ou de la queue du cheval, et bien sûr, de tels cas doivent être rapidement diagnostiqués. L'âge du patient âgé vous fait prendre plus au sérieux les plaintes au sujet de la douleur dans votre dos. Ainsi, selon une étude, parmi les patients âgés de 20 à 55 ans se plaignant de douleurs dorsales, seulement 3% présentaient une pathologie dite rachidienne (tumeur, infection, maladie inflammatoire), contre 11% chez les sujets plus jeunes 20 ans et 19% chez les personnes de plus de 55 ans.

Le traitement du mal de dos comprend:

• traitement de la douleur aiguë dans le dos;
• repos au lit et exercice;
• facteurs physiques;
• préparations médicinales;
• physiothérapie et procédures;
• intervention chirurgicale;
• formation à la prévention des maux de dos.

Le traitement de la douleur dorsale dépend principalement de la nature de la maladie sous-jacente. Il est divisé en thérapie indifférenciée et différenciée.

La thérapie indifférenciée vise à réduire le syndrome de douleur ou les réactions des patients à la douleur et à éliminer les réactions végétatives. Cela comprend: l'adhérence au repos au lit jusqu'à ce que la douleur soit réduite; chaleur sèche localement; agents réflexes-distracteurs (moutarde, canettes, onguents); LFK, massage, vitaminothérapie, physiothérapie, réflexologie, correction de l'état psychologique.

L'importance des études de laboratoire dans le diagnostic différentiel du mal de dos

Déviations	Maladies possibles
Augmentation de l'ESR	Spondyloarthrite, polymyalgie rhumatismale, tumeurs malignes, tuberculose, ostéomyélite, abcès
Augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline	Métastases dans l'os, maladie de Paget, ostéomalacie, hyperparathyroïdie primaire
Pic pathologique sur l'électrophorégramme des protéines de lactosérum	Maladie du myélome
Culture de sang positive	Sepsis avec ostéomyélite ou développement d'abcès
Détection d'un antigène prostatique spécifique	Cancer de la prostate
Identification de HLA-B27	Spondyloarthrite
Changements dans l'analyse d'urine	Maladie rénale (calculs, gonflement, pyélonéphrite), maladie de Reiter
Tests tuberculiniques positifs	Tuberculose des os ou de la moelle épinière

Le traitement différencié du caractère vertébrogénique du mal de dos dépend de leurs mécanismes pathogéniques. Complexe thérapie pathogénique visant à segment malade, ce qui élimine les manifestations musculo-tonic et zones de déclenchement myogéniques, lésions neurinome-ostéofibrose, irritation des lésions viscérales, des processus auto-immunes.

En outre, le traitement doit être différencié en fonction de la phase de la maladie. Dans les phases initiales ou le traitement de l'exacerbation vise à diminuer et l'élimination complète du syndrome de la douleur, le rôle important appartient l'immobilisation, les agents anti-inflammatoires, désensibilisation, antispasmodiques, les médicaments thérapeutiques blocus, des types particuliers de massage, de la vitamine (neyrorubin). Lieu principal occupées par des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (topiques - gels, des pommades, orale et parenterale - diklak) et myorelaxants - chlorhydrate de tolpérisone (Mydocalmum) / m à 100 mg (1 ml), 2 fois / jour. Après administration parenterale, 150 mg de medocamma sont prescrits 3 fois / jour vers l'intérieur.

Diagnostic différentiel de la douleur dorsale

Symptômes	Groupes de raison
	Mécanique	Inflammatoire	Doux-tissé	Focal-infiltratif
Le commencement	Variable, souvent aigu	Mettre	Mettre	Graduel
Localisation	Diffuse	Diffuse	Diffuse	Focal
Symétrie du processus	Unilatéral	Le plus souvent bilatéral	Généralisé	Ligne unilatérale ou moyenne
Intensité	Variabel	Modéré	Modéré	Expressif
Symptômes neurologiques	Typique	Non	Non	Habituellement pas
Raideur du matin	Jusqu'à 30 min	Plus de 30 minutes	Variabel	Non
Réaction de la douleur au repos	Atténuation	Renforcement	Variabel	Non (la douleur est constante)
Réponse de la douleur à l'activité physique	Renforcement	Atténuation	Variabel	Non (la douleur est constante)
Douleur la nuit	Faible, dépend de la situation	Modéré	Modéré	Fort
Manifestations systémiques	Non	Caractéristique	Non	Possible
Maladies possibles	Ostéochondrose, hernie discale, fracture vertébrale, spondylolisthésis	Spondyloarthrite, polymyalgie rhumatismale	Fibromyalgie, syndrome myofascial, surmenage du système musculo-squelettique	Tumeur, infection des os ou des tissus mous

Après avoir atteint la phase stationnaire et une phase de régression rôle de premier plan l'acquisition d'autres méthodes, dont la plupart ont trait à la physiothérapie: thérapie manuelle, traction, traitement de traction, massage, diverses méthodes de l'électrothérapie, l'acupuncture, l'anesthésie locale, la gymnastique médicale, divers programmes de réadaptation: dosées physique et rationnelle l'activité motrice, l'enseignement au patient d'un nouveau, individuellement choisi pour lui régime moteur, l'utilisation de bandages, l'utilisation de coupures de cou-de-pied dans un avion arrêter. Tous sont utilisés dans le traitement des maladies similaires, et certains d'entre eux devrait être préféré - le médecin décide et sélectionne la méthode qui retient le mieux.

Aux différents stades du traitement fixent la résorption et les stimulants de la régénérescence, les chondroprotecteurs (teraflex). De nombreux auteurs tout au long du traitement recommandent d'utiliser des antidépresseurs indépendamment des manifestations cliniques de la dépression.

Erreurs: l'utilisation de traitement inefficace; utilisation inadéquate du temps lorsque vous travaillez avec un patient; opioïdes.

La question de l'intervention chirurgicale dans chaque cas spécifique est résolue avec des médecins de différentes spécialités: cardiologue, neuropathologiste, rhumatologue, orthopédiste et neurochirurgien.

Les indications du traitement chirurgical pour les complications neurologiques sont divisées en absolu et relatif. Les indications absolues pour une intervention chirurgicale comprennent: une compression aiguë de la queue ou de la moelle épinière du cheval, une hernie irrécupérable avec un bloc liquidorodynamique et myélographique complet. Les indications relatives sont des douleurs unilatérales ou bilatérales, qui ne font pas l'objet d'un traitement conservateur et entraînent un handicap.

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Symptômes pouvant indiquer une pathologie pronostiquement grave

La douleur causée par l'activité physique et disparaissant après le repos est rarement maligne, et vice versa, respectivement. Le changement de côté ou l'ischialgie bilatérale, surtout s'il s'accompagne de symptômes sensoriels ou d'une faiblesse des membres inférieurs ou des pieds, conduit à l'hypothèse de la défaite de la queue du cheval (en faveur de cela, dit trouble de l'urination).

Les symptômes de l' anxiété peuvent être considérés comme causés par la douleur mobilité réduite de la colonne vertébrale lombaire dans toutes les directions, les os locaux de la douleur palpatoire, « perte » neurologique bilatérale, des changements neurologiques, des niveaux appropriés de plusieurs racines nerveuses de la colonne vertébrale (surtout si vous êtes impliqué nerfs sacraux), les symptômes de tension bilatérale des racines de la colonne vertébrale ( par exemple, le symptôme de la levée de la jambe redressée). L'accélération de l'ESR (plus de 25 mm / h) est un test de dépistage précieux pour diverses pathologies graves.

Les patients pour lesquels il y a un soupçon de compression de la moelle épinière ou la queue de cheval ou dans lequel il y a un sens unique aggravation des symptômes doit être référé à un spécialiste immédiatement, mais les patients qui ont soupçonnés d' oncologie ou d'une lésion infectieuse, doit être immédiatement envoyé à un spécialiste.

Traitement pour mal de dos "mécanique"

La plupart des personnes souffrant de maux de dos sont traitées de manière conservatrice. Les patients doivent observer la tranquillité d'esprit dans une position horizontale ou une position avec un dos légèrement plié, de préférence sur un matelas dur (un matelas peut être placé sur la planche). Il est nécessaire d'éviter toute tension dans le dos: le patient doit se lever doucement du lit, ne pas se pencher en avant, se pencher, s'étirer, s'asseoir sur des chaises basses. Cercle vicieux - douleurs musculaires - analgésiques d'aide spasme: comme l'acétaminophène à 4 g / jour par voie orale, les AINS tels que le naproxène 250 mg toutes les 8 heures par voie orale après le repas, mais les stades aigus peuvent être opioïdes nécessaire. Aide également à la chaleur. Si la contraction musculaire spastique persiste, alors vous devriez penser à utiliser le diazépam 2 mg toutes les 8 heures à l'intérieur. La physiothérapie, appliquée dans la phase aiguë de la maladie, peut réduire la douleur et les spasmes musculaires. Le patient en convalescence doit recevoir des instructions sur la façon de se lever et des exercices physiques pour renforcer les muscles du dos. Beaucoup de patients préfèrent demander l'aide de spécialistes en pathologie osseuse ou en thérapie manuelle, mais ils ont habituellement recours aux mêmes méthodes de traitement que les physiothérapeutes. Des observations spéciales montrent que la thérapie manuelle peut enlever la douleur fortement exprimée, mais cet effet n'est généralement pas long. Si la douleur ne quitte pas le patient et après 2 semaines, vous devriez envisager un examen radiographique, une anesthésie épidurale ou un corset. Plus tard, si la douleur persiste, il peut être nécessaire de consulter un spécialiste pour clarifier le diagnostic, améliorer l'efficacité des activités de traitement et être confiant dans leurs actions.

Infection piogénique

Faire un tel diagnostic est parfois assez difficile, car il n'y a pas de signes habituels d'infection (fièvre, douleur palpatoire locale, leucocytose du sang périphérique), mais la VS est souvent augmentée. L'infection pyogène peut être secondaire au foyer septique primaire. À la suite de spasmes musculaires, la douleur et la restriction de tout mouvement se produisent. Environ la moitié de ces infections sont causées par des staphylocoques, ainsi que Proteus, E. Coli, Salmonella typhi et Mycobacterium tuberculosis. Sur les radiographies de la colonne vertébrale, il existe une raréfaction ou une érosion de l'os, un rétrécissement de l'articulation entre les articulations (dans telle ou telle articulation) et parfois une nouvelle formation osseuse sous le ligament. La plus grande information diagnostique pour cette pathologie est le balayage de l'os avec du technétium. Traitement: comme pour l'ostéomyélite et le repos au lit, porter un corset ou une «veste» de gypse.

Tuberculose de la colonne vertébrale

Actuellement, cette maladie est assez rare en Europe occidentale. Plus souvent, les personnes en bas âge. Il y a douleur et restriction de tous les mouvements dans le dos. ESR, en règle générale, a augmenté. Dans ce cas, il peut y avoir un abcès et une compression de la moelle épinière. Les disques intervertébraux sont affectés isolément ou avec l'implication des corps vertébraux des côtés droit et gauche, le bord antérieur de la vertèbre est habituellement affecté en premier. Sur les radiographies, le rétrécissement des disques affectés et l'ostéoporose locale des vertèbres sont notés, plus tard la destruction osseuse est détectée, ce qui conduit par la suite à une fracture en coin de la vertèbre. Avec des lésions de la colonne vertébrale thoracique sur la radiographie, des abcès paraspinal (paravertébral) peuvent être vus, et lorsque le patient est examiné, la cyphose est également révélée. En cas de lésion des régions thoraciques inférieures ou lombaires, des abcès peuvent se former sur les côtés du muscle lombaire (abcès du psoas) ou dans la fosse iliaque. Traitement - chimiothérapie antituberculeuse avec drainage simultané de l'abcès.

Prolubation (saillie) du disque dans le sens central

L'idée d'une intervention neurochirurgicale urgente devrait se produire lors d'une sciatique bilatérale, d'une anesthésie périnéale ou d'une selle, et en violation du mouvement des intestins et de la fonction vésicale.

Pour prévenir la paralysie des deux jambes, une décompression urgente est nécessaire.

La pharmacothérapie pour le mal de dos doit être combinée, en tenant compte de la contribution des composants nociceptifs, neuropathiques et psychogènes; en d'autres termes, le plus important est non seulement l'évaluation des changements structurels dans la colonne vertébrale, mais aussi l'identification des principaux mécanismes physiopathologiques de la douleur. En pratique, il est conseillé de considérer des stratégies de pharmacothérapie différenciée, en fonction des changements structurels, de la physiopathologie de la douleur, des mécanismes et des cibles de l'action des médicaments et des méthodes d'utilisation.

La stratégie de la pharmacothérapie en fonction des changements structurels

• Il est nécessaire de clarifier, la douleur neuropathique est causée par la compression transitoire de la racine et son œdème, qui se manifeste par des douleurs périodiques, ou il y a une compression constante de celui-ci. En cas de compression transitoire, il est conseillé de prescrire un anesthésique local (plaques avec de la lidocaïne), un analgésique opioïde et des AINS. Dans le cas d'une compression constante de la racine nerveuse, les plaques de lidocaïne, les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants sont les plus efficaces.
• Avec l'inflammation des tissus entourant le disque intervertébral, et dans le syndrome de la facette, les AINS sont efficaces. En même temps, avec l'inflammation du disque intervertébral AINS départements internes sont inefficaces, car pratiquement ne pénètrent pas du sang dans ces départements (lieu de rappeler que dans le disque intervertébral, ainsi que dans d'autres tissus cartilagineux, les vaisseaux sanguins ne sont pas disponibles). Dans ce cas, le meilleur choix peut être un analgésique opioïde qui affecte les mécanismes centraux de la douleur. Lorsque des fractures ou des processus de reconstruction après des opérations chirurgicales vertébrales affecter AINS indésirable car ils inhibent la formation osseuse.

La stratégie de la pharmacothérapie prenant en compte la physiopathologie de la douleur

L'analyse des mécanismes physiopathologiques permet une sélection plus précise des médicaments.

• Si un composant inflammatoire évident est présent, un AINS devrait être recommandé. Quand les phénomènes de l'allodynie, les plaques avec lidocaïne, les anticonvulsivants et les antidépresseurs sont montrés. Les mêmes fonds peuvent être prescrits pour la douleur sympathique.
• Avec l'hypertension musculaire locale, les relaxants musculaires sont efficaces, avec le syndrome de la douleur myofasciale - des injections locales d'anesthésiques locaux dans les points de déclenchement.
• Avec l'activation continue des récepteurs NMDA, l'inhibition du GABA médiée est altérée. Par conséquent, l'action des médicaments GABA-ergicheskogo peut potentiellement être efficace pour le soulagement de la douleur. Parmi les anticonvulsivants, de tels agents comprennent le topiramate et en partie la gabapentine. Ce groupe peut inclure le baclofène, qui a un effet GABA -ergique sur le niveau de la colonne vertébrale.

La stratégie de la pharmacothérapie, en tenant compte des mécanismes d'action des médicaments

• Les AINS et les opioïdes sont plus efficaces dans les lésions périphériques, puisque les premiers affectent la cascade de réactions pro-inflammatoires, et que ces dernières peuvent réduire la libération de la substance R.
• Comme déjà mentionné, en cas d'implication des structures nerveuses dans le processus en dehors de la zone de lésion immédiate, les anticonvulsivants peuvent être utiles. Les opioïdes sont les plus actifs dans la région de la corne postérieure de la moelle épinière, mais il faut se rappeler que le développement de la tolérance médiée par l'activation des récepteurs NMDA est possible. Pour empêcher le développement de la tolérance aux opioïdes, les antidépresseurs tricycliques peuvent être utilisés à petites doses, qui bloquent partiellement les récepteurs NMDA.
• Les agonistes du récepteur GABA peuvent être recommandés pour augmenter l'anxiété et les troubles du sommeil (benzodiazépines, zolpidem). La dépression et l'anxiété sont des «satellites» permanents de la douleur chronique, les antidépresseurs peuvent être utilisés pour les arrêter (la sertraline, l'escitalopram, la venlafaxine sont le meilleur profil de sécurité).

La stratégie de la pharmacothérapie, en tenant compte des différentes méthodes d'administration de médicaments

La plupart des médicaments pour le traitement de la douleur sont prescrits par voie orale. Cependant, ceci est souvent associé à un risque d'effets secondaires systémiques, y compris du côté du système nerveux central. A cet égard, les préparations topiques (plaques de lidocaïne par exemple) ont un avantage. Une autre méthode prometteuse est l'utilisation de systèmes transdermiques avec un analgésique opioïde (en particulier avec le fentanyl), qui assurent une prise lente du médicament pendant une longue période. L'administration intramusculaire et intraveineuse de médicaments est habituellement recommandée aux patients hospitalisés. Parfois, des pompes intrathécales sont implantées pour l'infusion continue de baclofène et / ou d'analgésiques opioïdes à petites doses. Ceci évite des effets secondaires indésirables, mais l'implantation de la pompe elle-même est une intervention chirurgicale pouvant s'accompagner de complications. En conclusion, il convient de noter qu'à l'heure actuelle, le principal principe de la pharmacothérapie pour le mal de dos est la polypharmacie rationnelle. Arrêter la douleur à l'aide d'un seul médicament n'est pas possible dans tous les cas. Lors de la prescription de médicaments, il est important de trouver un équilibre entre leur efficacité et le risque d'effets indésirables, et avec la thérapie combinée, envisager la possibilité de leur interaction.