Traitement des douleurs dorsales: stratégies de pharmacothérapie

Chaque année, 20 personnes sur 1 000 sont consultées par un médecin généraliste pour des maux de dos, dont 10 à 15 % nécessitent une hospitalisation. Et moins de 10 % des personnes hospitalisées se voient proposer une intervention chirurgicale.

Le mal de dos est un symptôme extrêmement courant, touchant 80 % de la population d'Europe occidentale à un moment ou un autre de sa vie. Sur 1 000 travailleurs industriels, 50 sont chaque année incapables de travailler à cause de maux de dos. Au Royaume-Uni, 11,5 millions de journées de travail sont perdues chaque année à cause de maux de dos.

Dans la plupart des cas, les douleurs dorsales disparaissent spontanément: 70 % des personnes consultant un médecin généraliste constatent une amélioration en 3 semaines, 90 % en 6 semaines, et ce, quel que soit le traitement suivi. Il convient toutefois de rappeler que les douleurs dorsales peuvent également être le signe d'une maladie grave (tumeur maligne, infection locale, compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval) et que, bien entendu, ces cas doivent être diagnostiqués rapidement. L'âge avancé du patient nous oblige à prendre les plaintes de douleurs dorsales plus au sérieux. Ainsi, selon une étude, parmi les patients âgés de 20 à 55 ans se plaignant de douleurs dorsales, seuls 3 % ont reçu un diagnostic de pathologie rachidienne (tumeur, infection, maladie inflammatoire), contre 11 % chez les moins de 20 ans et 19 % chez les plus de 55 ans.

Les traitements contre les maux de dos comprennent:

• traitement des douleurs dorsales aiguës;
• repos au lit et exercice physique;
• facteurs physiques;
• médicaments;
• physiothérapie et procédures;
• intervention chirurgicale;
• formation à la prévention des maux de dos.

Le traitement des douleurs dorsales dépend principalement de la nature de la maladie sous-jacente. Il se divise en thérapies indifférenciées et différenciées.

La thérapie indifférenciée vise à réduire le syndrome douloureux ou les réactions du patient à la douleur et à éliminer les réactions végétatives. Elle comprend: le repos au lit jusqu'à diminution de la douleur; la chaleur sèche locale; des agents distrayants (emplâtres à la moutarde, ventouses, pommades); la thérapie par l'exercice, les massages, la vitaminothérapie, la physiothérapie, la réflexologie et la correction de l'état psychologique.

L'importance des tests de laboratoire dans le diagnostic différentiel des maux de dos

Écarts	Maladies possibles
Augmentation de la VS	Spondylarthrite, polymyalgie rhumatismale, tumeurs malignes, tuberculose, ostéomyélite, abcès
Augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline	Métastases osseuses, maladie de Paget, ostéomalacie, hyperparathyroïdie primaire
Pic pathologique sur l'électrophorégramme des protéines sériques	Maladie du myélome
Hémoculture positive	Sepsis avec développement d'une ostéomyélite ou d'un abcès
Détection de l'antigène prostatique spécifique	Cancer de la prostate
Détection du HLA-B27	Spondylarthrite
Modifications des analyses d'urine	Maladies rénales (calculs, tumeurs, pyélonéphrite), maladie de Reiter
Tests tuberculiniques positifs	Tuberculose des os ou de la moelle épinière

Le traitement différencié des lombalgies d'origine vertébrogène dépend de leurs mécanismes pathogéniques. La thérapie pathogénique complexe cible le segment affecté, l'élimination des manifestations musculo-toniques et des zones déclenchantes myogéniques, des foyers de neuromyo-ostéofibrose, des foyers d'irritation viscérale et des processus autoallergiques.

De plus, le traitement doit être différencié selon le stade de la maladie. Dans les phases initiales ou lors d'une exacerbation, le traitement vise à réduire puis à éliminer complètement la douleur. L'immobilisation, les décongestionnants, les désensibilisants, les antispasmodiques, les blocages médicamenteux, les massages spécifiques et la vitaminothérapie (NeuroRubin) jouent un rôle important. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (topiques: gels, pommades; oraux et parentéraux: Diclac) et les myorelaxants: chlorhydrate de tolpérisone (Mydocalm) par voie intramusculaire à raison de 100 mg (1 ml) deux fois par jour sont utilisés. Après administration parentérale, 150 mg de Mydocalm sont prescrits trois fois par jour par voie orale.

Diagnostic différentiel des maux de dos

Signes	Groupes de raisons
	Mécanique	Inflammatoire	Tissus mous	Infiltration focale
Commencer	Variable, souvent aiguë	Subaiguë	Subaiguë	Graduel
Localisation	Diffuser	Diffuser	Diffuser	Focal
Symétrie du processus	Unilatéral	Le plus souvent bilatéral	Généralisé	Unilatéral ou médian
Intensité	Variable	Modéré	Modéré	Exprimé
Symptômes neurologiques	Caractéristiques	Non	Non	Habituellement non
Raideur matinale	Jusqu'à 30 min	Plus de 30 min	Variable	Non
Réponse de la douleur au repos	Affaiblissement	Gagner	Variable	Non (la douleur est constante)
Réponse de la douleur à l'activité physique	Gagner	Affaiblissement	Variable	Non (la douleur est constante)
Douleur la nuit	Faible, dépend de la position	Modéré	Modéré	Fort
Manifestations systémiques	Non	Caractéristiques	Non	Possible
Maladies possibles	Ostéochondrose, hernie discale/endommagée, fracture vertébrale, spondylolisthésis	Spondylarthrite, polymyalgie rhumatismale	Fibromyalgie, syndrome myofascial, entorse musculo-ligamentaire	Tumeur, infection des os ou des tissus mous

Une fois la phase stationnaire et la phase de régression atteintes, d'autres méthodes, principalement liées à la physiothérapie, prennent une importance primordiale: thérapie manuelle, étirements, tractions, massages, diverses méthodes d'électrothérapie, acupuncture, anesthésie locale, gymnastique thérapeutique, divers programmes de rééducation: activité physique et motrice rationnelle dosée, apprentissage d'un nouveau programme moteur personnalisé, utilisation de bandages et de semelles orthopédiques pour les pieds plats. Toutes ces méthodes sont utilisées dans le traitement de maladies similaires, et le médecin décide de la méthode à privilégier, en choisissant celle qu'il maîtrise le mieux.

À différents stades du traitement, des agents de résorption et des stimulants de la régénération, ainsi que des chondroprotecteurs (Teraflex), sont prescrits. De nombreux auteurs recommandent l'utilisation d'antidépresseurs tout au long du traitement, quelles que soient les manifestations cliniques de la dépression.

Erreurs: utilisation d’un traitement inefficace; utilisation inadéquate du temps lors du travail avec le patient; opioïdes.

La question de l'intervention chirurgicale dans chaque cas spécifique est décidée conjointement avec des médecins de différentes spécialités: cardiologue, neurologue, rhumatologue, orthopédiste et neurochirurgien.

Les indications chirurgicales des complications neurologiques sont classées en indications absolues et relatives. Les indications absolues incluent: la compression aiguë de la queue du cheval ou de la moelle épinière, et une hernie irréductible avec bloc liquorodynamique et myélographique complet. Les indications relatives incluent les douleurs unilatérales ou bilatérales qui ne répondent pas au traitement conservateur et entraînent une invalidité.

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Signes pouvant indiquer une pathologie pronostiquement grave

Une douleur provoquée par l'activité physique et disparaissant après le repos est rarement maligne, et inversement. Une sciatique alternante ou bilatérale, surtout si elle s'accompagne de symptômes sensitifs ou d'une faiblesse des membres inférieurs ou des pieds, suggère une lésion de la queue du cheval (un trouble de la miction le confirme également).

Les symptômes d'anxiété peuvent également inclure une limitation douloureuse de la mobilité de la colonne lombaire dans toutes les directions, une sensibilité osseuse localisée à la palpation, une « perte neurologique bilatérale », des modifications neurologiques correspondant aux niveaux de plusieurs racines vertébrales à la fois (en particulier si les nerfs sacrés sont impliqués), des symptômes bilatéraux de tension des racines vertébrales (par exemple, selon le symptôme de l'élévation de la jambe tendue). L'accélération de la VS (plus de 25 mm/h) est un test de dépistage assez précieux pour diverses pathologies graves.

Les patients suspectés d’avoir une compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval ou présentant une exacerbation de symptômes unilatéraux doivent être immédiatement adressés à un spécialiste, et les patients suspectés d’avoir un cancer ou une infection doivent être adressés à un spécialiste sans délai.

Traitement des maux de dos « mécaniques »

La plupart des personnes souffrant de maux de dos bénéficient d'un traitement conservateur. Les patients doivent se reposer, s'allonger en position horizontale ou le dos légèrement redressé, de préférence sur un matelas dur (une planche peut être placée sous le matelas). Il est essentiel d'éviter les tensions dorsales: le patient doit se lever prudemment du lit, éviter de se pencher en avant, de se pencher en avant, de s'étirer vers le haut et de s'asseoir sur des chaises basses. Les antalgiques aident à rompre le cercle vicieux – douleurs musculaires – spasmes: par exemple, du paracétamol jusqu'à 4 g/jour par voie orale, des AINS comme le naproxène 250 mg toutes les 8 heures par voie orale après les repas. Cependant, dans les phases aiguës, des opioïdes peuvent être nécessaires. La chaleur est également efficace. Si les contractions musculaires spastiques persistent, il est nécessaire d'envisager l'utilisation de diazépam 2 mg toutes les 8 heures par voie orale. La kinésithérapie utilisée en phase aiguë de la maladie peut réduire la douleur et les spasmes musculaires. Le patient en convalescence doit recevoir des instructions sur la façon de se lever et des exercices physiques à pratiquer pour renforcer les muscles du dos. De nombreux patients préfèrent consulter des spécialistes en pathologie osseuse ou des chiropraticiens, mais ils utilisent généralement les mêmes méthodes de traitement que les kinésithérapeutes. Des observations spécifiques montrent que la thérapie manuelle peut soulager les douleurs intenses, mais son effet est généralement de courte durée. Si la douleur persiste après deux semaines, il est nécessaire d'envisager une radiographie, une anesthésie péridurale ou le port d'un corset. Si la douleur persiste, il peut être nécessaire de consulter un spécialiste ultérieurement pour clarifier le diagnostic, optimiser l'efficacité du traitement et se sentir plus en confiance.

Infection pyogène

Il est parfois difficile de poser un diagnostic de ce type, car il peut ne présenter aucun signe habituel d'infection (fièvre, sensibilité locale à la palpation, leucocytose du sang périphérique), mais la VS est souvent élevée. Une infection pyogène peut être secondaire à un foyer septique primaire. Les spasmes musculaires provoquent des douleurs et une limitation des mouvements. Environ la moitié de ces infections sont causées par un staphylocoque, mais Proteus, E. coli, Salmonella typhi et Mycobacterium tuberculosis peuvent également en être la cause. Les radiographies du rachis révèlent une raréfaction ou une érosion osseuse, un rétrécissement de l'espace interarticulaire (dans l'une ou l'autre articulation) et parfois une néoformation osseuse sous le ligament. La scintigraphie osseuse au technétium est la plus pertinente pour le diagnostic de cette pathologie. Traitement: comme pour l'ostéomyélite, plus repos au lit, port d'un corset ou d'une « gilet plâtré ».

Tuberculose de la colonne vertébrale

Actuellement, cette maladie est assez rare en Europe occidentale. Les jeunes sont plus souvent touchés. La douleur et la limitation des mouvements du dos sont présentes. La VS est généralement élevée. Dans ce cas, un abcès et une compression de la moelle épinière peuvent survenir. Les disques intervertébraux sont touchés de manière isolée ou avec atteinte des corps vertébraux, à droite comme à gauche, généralement le bord antérieur de la vertèbre étant touché en premier. Les radiographies montrent un rétrécissement des disques affectés et une ostéoporose locale des vertèbres. Une destruction osseuse est ensuite détectée, entraînant une fracture cunéiforme de la vertèbre. Si la colonne thoracique est touchée, des abcès paravertébraux peuvent être visibles à la radiographie, et une cyphose est également détectée à l'examen du patient. En cas de lésion des régions thoracique ou lombaire inférieures, des abcès peuvent se former sur les côtés du muscle lombaire (abcès du psoas) ou dans la fosse iliaque. Traitement: chimiothérapie antituberculeuse avec drainage simultané de l'abcès.

Prolapsus (protrusion) du disque dans la direction centrale

La nécessité d’une intervention neurochirurgicale urgente doit être envisagée en présence d’une sciatique bilatérale, d’une anesthésie périnéale ou en selle et d’une altération du transit intestinal et de la fonction vésicale.

Une décompression urgente est nécessaire pour éviter la paralysie des deux jambes.

Le traitement médicamenteux des lombalgies doit être combiné, en tenant compte de la contribution des composantes nociceptives, neuropathiques et psychogènes; autrement dit, il est primordial non seulement d'évaluer les modifications structurelles de la colonne vertébrale, mais aussi d'identifier les principaux mécanismes physiopathologiques de la douleur. Concrètement, il est conseillé d'envisager des stratégies de pharmacothérapie différenciée en fonction des modifications structurelles, de la physiopathologie de la douleur, des mécanismes et cibles d'action des médicaments et de leurs modalités d'utilisation.

Stratégie de thérapie médicamenteuse en fonction des changements structurels

• Il est nécessaire de déterminer si la douleur neuropathique est causée par une compression transitoire de la racine nerveuse et son gonflement, qui se manifeste par des douleurs périodiques, ou par une compression constante. En cas de compression transitoire, il est conseillé de prescrire un anesthésique local (plaques de lidocaïne), un analgésique opioïde et des AINS. En cas de compression constante de la racine nerveuse, les plaques de lidocaïne, les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants sont les plus efficaces.
• Les AINS sont efficaces contre l'inflammation des tissus entourant le disque intervertébral et le syndrome facettaire. En revanche, ils sont inefficaces contre l'inflammation des parties internes du disque intervertébral, car ils ne pénètrent pratiquement pas dans ces parties par le sang (il convient de rappeler que le disque intervertébral, comme les autres tissus cartilagineux, est dépourvu de vaisseaux sanguins). Dans ce cas, le meilleur choix pourrait être un analgésique opioïde agissant sur les mécanismes centraux de la douleur. En cas de fractures vertébrales ou de convalescence après une intervention chirurgicale, il est déconseillé de prescrire des AINS, car ils inhibent la formation du tissu osseux.

Stratégie de thérapie médicamenteuse basée sur la physiopathologie de la douleur

L’analyse des mécanismes physiopathologiques permet une sélection plus précise des médicaments.

• En cas de composante inflammatoire évidente, des AINS doivent être recommandés. En cas d'allodynie, des patchs de lidocaïne, des anticonvulsivants et des antidépresseurs sont indiqués. Ces mêmes médicaments peuvent être prescrits pour les douleurs sympathiques.
• Pour l'hypertonie musculaire locale, les relaxants musculaires sont efficaces; pour le syndrome de douleur myofasciale, les injections locales d'anesthésiques locaux dans les points de déclenchement sont efficaces.
• L'activation constante des récepteurs NMDA perturbe l'inhibition médiée par le GABA. Par conséquent, les médicaments GABA-ergiques peuvent potentiellement soulager efficacement la douleur. Parmi les anticonvulsivants, on trouve le topiramate et, dans une certaine mesure, la gabapentine. Ce groupe comprend également le baclofène, qui exerce un effet GABA-ergique au niveau spinal.

Stratégie de thérapie médicamenteuse basée sur les mécanismes d'action des médicaments

• Les AINS et les opioïdes sont plus efficaces dans les lésions périphériques car les premiers agissent sur la cascade de réactions pro-inflammatoires, tandis que les seconds sont capables de réduire la libération de substance P.
• Comme mentionné précédemment, les anticonvulsivants peuvent être utiles si des structures nerveuses situées hors de la zone immédiatement lésée sont atteintes. Les opioïdes sont plus actifs dans les cornes postérieures de la moelle épinière, mais il convient de rappeler qu'une tolérance peut se développer, médiée par l'activation des récepteurs NMDA. Pour prévenir le développement d'une tolérance aux opioïdes, des antidépresseurs tricycliques peuvent être utilisés à faibles doses, bloquant partiellement les récepteurs NMDA.
• Les agonistes des récepteurs GABA peuvent être recommandés en cas d'anxiété accrue et de troubles du sommeil (benzodiazépines, zolpidem). La dépression et l'anxiété sont des « compagnons » constants de la douleur chronique, et les antidépresseurs peuvent être utilisés pour les soulager (la sertraline, l'escitalopram et la venlafaxine présentent le meilleur profil de sécurité).

Stratégie de thérapie médicamenteuse prenant en compte différentes voies d'administration du médicament

La plupart des analgésiques sont administrés par voie orale. Cependant, cette voie est souvent associée à un risque d'effets secondaires systémiques, notamment au niveau du système nerveux central. À cet égard, les médicaments appliqués localement (par exemple, les patchs de lidocaïne) présentent un avantage. Une autre méthode prometteuse est l'utilisation de systèmes transdermiques contenant un analgésique opioïde (notamment le fentanyl), qui assurent une libération lente du médicament sur une longue période. L'administration intramusculaire et intraveineuse est généralement recommandée aux patients hospitalisés. Des pompes intrathécales sont parfois implantées pour une perfusion continue de baclofène et/ou d'analgésiques opioïdes à faibles doses. Cela permet d'éviter les effets secondaires indésirables, mais l'implantation de la pompe est une intervention chirurgicale et peut entraîner des complications. En conclusion, il convient de noter qu'à l'heure actuelle, le principe fondamental du traitement médicamenteux des douleurs dorsales est la polypharmacothérapie rationnelle. Il n'est pas toujours possible de soulager la douleur avec un seul médicament. Lors de la prescription de médicaments, il est important de maintenir un équilibre entre leur efficacité et le risque d’effets indésirables, et dans le cadre d’une thérapie combinée, de prendre en compte la possibilité de leur interaction.