Traitement des malformations artério-veineuses

D'une part, répondre à la question de savoir quelle méthode pour traiter les malformations artério-veineuses est assez simple, puisque seule la méthode chirurgicale permet de soulager le patient de la MAV elle-même et des complications auxquelles elle conduit. Mais, d'un autre côté, il est souvent très difficile d'évaluer le risque d'intervention chirurgicale et le risque de ces complications. Par conséquent, chaque fois que vous devriez considérer une variété de facteurs, l'évaluation totale de ce qui peut induire le médecin à un traitement chirurgical actif ou le refuser. 

Choix de tactiques pour le traitement des malformations artério-veineuses

Tout d'abord, la manifestation clinique de la MAV est importante. Si le patient a eu au moins une hémorragie intracrânienne spontanée, la méthode conservatrice de traitement peut être appliquée seulement à un certain stade, mais un traitement chirurgical est inévitable. La question ne peut consister que dans le choix de la méthode de fonctionnement, comme on le verra plus loin. D'autres variantes de la manifestation clinique de la MAV représentent un risque moindre pour la vie du patient, mais il ne faut pas oublier que près de la moitié de ces patients peuvent avoir une rupture AVM dans les 8-10 ans. Mais sans tenir compte de la menace de rupture, la sévérité des manifestations cliniques et le degré d'invalidité du patient peuvent être tels que l'opération devient absolument indiquée. Ainsi, des maux de tête migrenepodobnaya d'intensité modérée, rarement (1-2 fois par mois), déranger le patient, ne peut pas être une indication pour le traitement chirurgical si l'opération elle-même comporte un risque pour la vie du patient et une forte probabilité de défaut neurologique. En même temps, on trouve des AVM (généralement extra-intracrâniennes ou associées à la dure-mère) qui provoquent un mal de tête persistant, presque constant, qui n'est pas obscurci par de simples analgésiques. La douleur peut être si intense qu'elle ne permet pas au patient d'effectuer un travail même simple et le désactive réellement. Certains patients ont recours à la drogue, tandis que d'autres font des tentatives de suicide. Dans de telles situations, le risque d'une opération même compliquée est justifié et les patients acceptent volontiers.

Les crises d'épilepsie provoquées par AVM peuvent varier en gravité et en fréquence: petites crises telles que les absences ou la conscience du crépuscule, les attaques convulsives locales telles que Jackson et les crises non enveloppées. Ils peuvent être répétés à une fréquence d'une fois toutes les quelques années et plusieurs fois pendant la journée. En même temps, la situation sociale du patient, sa profession, son âge doivent être pris en compte. Si les petits équivalents rares n'affectent pas de manière significative la profession du patient, ne limitez pas le degré de sa liberté et sa qualité de vie, alors d'une opération complexe et dangereuse devrait être abstenue. Mais si le risque de l'opération n'est pas élevé, alors il devrait être entrepris, car le risque de rupture de MAV demeure et en plus des crises elles-mêmes, même rares, conduisent progressivement à un changement dans la personnalité du patient, ainsi que l'utilisation prolongée d'anticonvulsivants. L'opération avec un haut degré de risque ne peut être réalisée que chez les patients souffrant d'épilepsie déployée fréquente, qui ne leur permettent même pas de quitter l'appartement et de les transformer pratiquement en invalides.

Lourd et dangereux sont pseudotumor et aux accidents vasculaires cérébraux variantes de l'évolution clinique de MAV, parce qu'ils conduisent, même sans saignement à l'invalidité du patient, l'opération peut être contre que si elle présente un risque pour la vie du patient ou de la probabilité de déficits neurologiques plus grossiers que ceux déjà attacher. Plusieurs moins de danger représentent les attaques ischémiques transitoires, en particulier individuelles, mais il ne faut pas oublier que dans ce mode de réalisation, le flux peut se développer et d'AVC ischémique. Compte tenu de la gravité des différentes variantes de l'évolution clinique de MAV et le risque de complications possibles en essayant de leur hystérectomie radicale, nous avons mis au point une méthode simple de déterminer les indications pour la chirurgie.

Nous avons identifié 4 degrés de gravité de l'évolution clinique et 4 degrés de risque opérationnel, en fonction de la taille et de l'emplacement de AVM.

Gravité du cours clinique.

1. degré - cours asymptomatique;
2. degré - épizpripadki unique, unique PIMK, attaques de migraine rares;
3. degré - accident vasculaire cérébral (AVC), évolution pseudotumorale, épisodes d'attaques fréquentes (souvent 1 fois par mois), CMIP répétées, crises de migraine persistantes fréquentes;
4. degré - un type d'écoulement apoplectique, caractérisé par une ou plusieurs hémorragies intracrâniennes spontanées.

Le degré de risque opérationnel dans l'extirpation radicale de AVM.

1. degré - AVM de petite et moyenne taille, cortico-sous-corticale, situé dans les zones fonctionnellement "silencieuses" du cerveau.
2. degré - AVM de petite et moyenne taille, situé dans les zones fonctionnellement importantes du cerveau, et large AVM dans les zones «silencieuses» du cerveau.
3. degré - AVM de petite et moyenne taille, situé dans le corps calleux, dans les ventricules latéraux, dans l'hippocampe et AVM large dans les zones fonctionnellement importantes du cerveau.
4. degré - AVM de toute taille, situé dans les ganglions de la base, AVM parties du cerveau fonctionnellement importantes.

Afin de déterminer les indications d'une intervention chirurgicale ouverte, vous devez effectuer une action mathématique simple: soustraire l'indicateur du degré de risque opérationnel de la sévérité de l'évolution clinique. Et si le résultat est positif - l'opération est montrée; Si un résultat négatif est obtenu, l'opération devrait être abstenue.

Exemple: Dans le cas du patient, K. AVM se manifeste sous la forme d'épipripes non pliées 1 à 2 fois par mois (degré III de gravité). Selon l'angiographie AVM jusqu'à 8 cm de diamètre est situé dans les régions médio-partales du lobe temporal gauche (degré IV de risque opérationnel): 3-4 = -1 (opération non représentée).

En cas d'obtention d'un résultat nul, des facteurs subjectifs doivent être pris en compte: l'attitude du patient et des proches vis-à-vis de l'opération, l'expérience et la qualification du chirurgien. En même temps, il ne faut pas oublier que 45% des malformations, quelles que soient leurs manifestations cliniques, peuvent être rompues. Par conséquent, lorsque vous obtenez un résultat nul, vous devriez toujours pencher vers un traitement chirurgical. Malformations, dont l'élimination ouverte est associée au risque de degré IV, il est préférable d'opérer avec la méthode endovasculaire, mais seulement si l'évolution clinique de la MAV et le degré de risque opérationnel permettent de sélectionner une tactique de traitement adéquate. Sinon, les tactiques sont déterminées dans la période aiguë de AVM. Dans ce cas, il tient compte de la gravité de l'état du patient, la taille et la localisation d'hématomes intra-crânienne, présence de sang dans les ventricules du cerveau, la gravité du syndrome de dislocation, la taille et l'emplacement de l'AVM lui-même. Le principal problème à résoudre est le choix du moment optimal et de la portée de l'intervention chirurgicale.

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Le choix des tactiques thérapeutiques dans la période aiguë de la rupture de la malformation artério-veineuse

Tactiques thérapeutiques en rupture de malformation artérioveineuse aiguë est déterminée par de nombreux facteurs: la taille et l'emplacement du AVM, le volume et la localisation d'une hémorragie intracérébrale, une période allant du moment de la rupture, la gravité de l'état du patient, l'âge et l'état de la performance, l'expérience du chirurgien dans la réalisation de ces opérations, l'équipement d'exploitation et bien d'autres. Dans la plupart des cas, à la rupture ABM formé hématome intracérébral, qui peut être désactivé, et peut se briser dans le système ventriculaire ou dans l'espace sous-dural. Significativement moins de rupture de AVM est accompagnée d'une hémorragie sous-arachnoïdienne sans formation d'un hématome. Dans ce cas, les tactiques thérapeutiques dans la période aiguë ne devraient être conservatrices. L'ablation chirurgicale de la malformation artérioveineuse peut être faite qu'après 3-4 semaines, lorsque l'état du patient est satisfaisant et les signes disparaissent ACP d'un oedème cérébral. En cas de formation d'hématome intracérébral doit tenir compte de son volume, la localisation, la gravité du syndrome de dislocation et de l'oedème cérébral périfocale. Il est nécessaire d'évaluer la gravité de l'état du patient et s'il est difficile de déterminer la cause: si le volume de l'hématome et l'emplacement du cerveau sont responsables de la gravité de l'état ou elle est causée par la localisation des saignements dans les centres fonctionnellement importants, et peut-être d'autres facteurs. Dans le premier cas, l'intervention rapide de la question, mais nous devons décider de son calendrier et le volume des transactions. La chirurgie d'urgence est effectuée si la gravité de l'état et est amené augmente progressivement hématome, ayant un volume de 80 cm3 et le déplacement médial controlatérale de structures du cerveau plus de 8 mm, et la déformation du pont enjambant le réservoir indique les premiers symptômes de temporomandibulaire tentorielle hernie. L'étendue de l'intervention dépend de l'état du patient, de sa taille et de la localisation de la malformation elle-même. état grave du patient avec une violation flagrante de la conscience et le coma à sopor, à un âge, comorbidités rugueux ne permet pas l'opération dans son intégralité. Il est tout aussi impossible, si moyen de malformation artérioveineuse explosé ou de grande taille et son retrait nécessite de nombreuses heures de chirurgie, l'anesthésie prolongée et n'exclut pas la possibilité de la transfusion sanguine. Dans ce cas, l'opération nécessaire pour des raisons de santé doit être effectuée à un niveau réduit: seulement hématome enlevé et arrête le saignement d'une malformation vasculaire. Si nécessaire et l'incertitude dans l'hémostase fiable, un système d'entrée et de sortie est établi. La malformation elle-même n'est pas supprimée. L'opération entière ne doit pas dépasser une heure. Si l'hématome est devenue une source de rupture AVM de petite taille, il peut être enlevé en même temps que l'hématome, car il ne compliquez pas de manière significative et rallonger l'opération.

Ainsi, la chirurgie d'urgence avec rupture AVM est effectuée uniquement avec de grands hématomes, ce qui provoque une compression et une luxation du cerveau, ce qui menace la vie du patient. Dans ce cas, seule une malformation artério-veineuse de petite taille est éliminée avec un hématome, et l'élimination des MAV moyennes et grandes doit être retardée pendant 2 à 3 semaines, jusqu'à ce que le patient quitte l'état sévère.

Dans d'autres cas, lorsque la gravité de l'état n'est pas en raison du volume de l'hématome et la localisation des saignements dans les structures vitales du cerveau (ventricule du cerveau, le corps calleux, noyaux gris centraux, pons, tronc cérébral ou rachidien rachidien), la chirurgie d'urgence est pas indiquée. Seulement avec le développement de l'hydrocéphalie est une superposition du drainage ventriculaire bilatéral. Fonctionnement d'urgence est également non représenté, si le volume d'hématome inférieur à 80 cm3, et donc l'état du patient bien grave, mais stable, et il n'y a pas de menace directe à sa vie. Dans de tels cas AVM peut être enlevé avec hématome dans une période retardée. Plus les dimensions de l'AVM sont grandes et plus il est difficile de l'enlever techniquement, plus tard l'opération doit être effectuée. Habituellement, ces termes fluctuent entre la deuxième et la quatrième semaine à partir du moment de la pause. Ainsi, lorsque AVM est rompue dans une période aiguë, des tactiques conservatrices sont souvent prises, ou une intervention chirurgicale urgente pour les indications vitales dans un volume réduit. L'extirpation radicale de AVM devrait être exécutée dans une période retardée (dans 2-4 semaines) si possible.

Thérapie intensive dans la période aiguë de rupture de malformation artério-veineuse

Les patients avec la gravité de I et II degrés dans Hunt et Hess n'ont pas besoin de thérapie intensive. On leur prescrit des analgésiques, des sédatifs, des antagonistes du calcium, des préparations rhéologiques, des nootropes. Plus lourd catégorie de patients - III, IV et la gravité de V, est dans le besoin de soins intensifs, qui, en même temps que le régime général (assurer une respiration adéquate et maintenir un hémogramme central stable) devrait inclure la thérapie rhéologique, décongestionnants, neyronoprotektornuyu, la correction et la réduction.

Traitement rhéologique comprend l'administration d'une solution de plasma de substitution (NaCl à 0,9%, la solution de Ringer, du plasma, un mélange de polarisation) reopoliglyukina et al. Dans de petites quantités (200-400 ml par jour) peuvent être utilisés solution de glucose isotonique. L'utilisation de solutions hypertoniques de glucose s'accompagne d'une augmentation de l'acidose métabolique, c'est pourquoi il n'est pas recommandé. Le volume quotidien total de perfusion intraveineuse doit être de 30-40 ml / kg de poids corporel. Le critère principal pour le calcul de ce volume est l'hématocrite. Il devrait être dans les limites de 32-36. Lorsque intracrânienne spontanée épaississement des hémorragies habituellement observées du sang, ce qui augmente sa viscosité et la coagulation qui conduit à des difficultés de la circulation sanguine dans les plus petits vaisseaux sanguins et des capillaires - précapillaires, coagulation microvasculaire et kapillyarostazu. La thérapie rhéologique vise à prévenir ou minimiser ces phénomènes. Avec hémodilution porté disaggregant et antikoagulentnaya (Trental, Sermion, l'héparine, fraksiparin). La thérapie anti-oedémateuse comprend des mesures visant à l'élimination maximale de toute influence négative sur le cerveau. C'est d'abord l'hypoxie. Il peut être causé soit par une violation de la respiration externe ou par des troubles hémocirculatoires. L'hypertension intracrânienne entrave également le flux sanguin à travers les vaisseaux cérébraux. Contribue au développement de l'oedème et de l'intoxication due à la désintégration des éléments figurés du sang, et l'absorption dans le sang des produits de décomposition, l'acidose (principalement l'acide lactique et pyruvique), des taux élevés d'enzymes protéolytiques, des substances vasoactives. Par conséquent, aussi, avait hémodilution élimine certains facteurs négatifs énumérés (caillots sanguins, augmentation de la viscosité, kapillyarostaz syndrome de boue, intoxication). Pour éliminer l'acidose, on attribue 4-5% de soude, dont la quantité est calculée à partir de l'état acide-base. Bien protéger les neurones contre les œdèmes corticoïdes (prednisolone, dexaméthasone, dexazone, etc.). Ils sont administrés par voie intramusculaire 3-4 fois par jour. Donc prednisolone est prescrit dans une dose de 120-150 mg par jour. Dans le même temps, la pression artérielle peut augmenter légèrement, ce qui est bien ajusté par l'introduction d'antagonistes du calcium.

Dans des conditions d'hypoxie, la défense efficace des cellules du cerveau de l'œdème des antihypoxants - médicaments qui inhibent le taux de réactions biochimiques, et donc réduit le besoin de cellules dans l'oxygène. Ceux-ci incluent: oxybutyrate de sodium ou GOMK, seduxen, sibazone, thiopental de sodium, hexenal. La dose journalière de thiopental et d'hexenal peut atteindre 2 g L'oxybutyrate de sodium est administré à une dose de 60 à 80 ml par jour. Surtout montré ces médicaments chez les patients présentant une agitation psychomotrice et avec le développement du syndrome diencéphalique. En cas de prévalence du syndrome mésencéphaloplasmique (hypotension artérielle, hypotension musculaire, normo- ou hypothermie, insuffisance respiratoire de type bulbaire), les antihypoxants ne sont pas montrés.

Comme tous les patients présentant une hémorragie intracrânienne augmentent fortement l'activité du système kallikréine-kinine et des enzymes protéolytiques, il est recommandé de prescrire des inhibiteurs de la protéase. Contrikal, trasilol, gordoks sont introduits sur la solution physiologique de Ringer drip sur 30-50 mille unités. Par jour, pendant 5 jours. A ce moment, l'activation du système kallikréine-kinine est réduite.

Important dans le traitement de l'hémorragie intracérébrale spontanée est la nomination d'antagonistes du calcium. En bloquant les canaux calciques de la membrane cellulaire, ils protègent les cellules contre la pénétration excessive des ions calcium dans, ce qui est toujours dans les cellules se précipite souffrant d'hypoxie, et conduit à leur mort. Les antagonistes du calcium aussi en agissant sur les myocytes de l'artère du cerveau, inhiber la progression de vasospasme, ce qui est très important chez les patients présentant une rupture des malformations et le développement en raison de la compression du cerveau. Il existe différents représentants de ce groupe de médicaments -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifédipine, Corinfar etc. Les plus actifs d'entre eux par rapport à la pathologie du cerveau est Nimotop Bayer (Allemagne). Contrairement à d'autres médicaments similaires, le nimotope a la capacité de pénétrer la barrière hémato-encéphalique. Dans une période aiguë nimotop est administré par voie intraveineuse goutte à goutte constamment pendant 5-7 jours. A cet effet, un nimotope est utilisé dans des flacons de 50 ml contenant 4 mg de substance active. Il est préférable d'utiliser un distributeur à cet effet. Le taux d'administration est contrôlé par la fréquence du pouls (le nimotope ralentit la fréquence cardiaque) et par la pression artérielle. Avec l'administration rapide du médicament peut développer une hypotomie. La pression artérielle doit être maintenue à un niveau modéré d'hypertension (140-160 mm Hg). En moyenne, une bouteille de nimotope est diluée dans 400 ml de solution saline et cette quantité est suffisante pour 12-24 heures. Après 5-7 jours, si l'état du patient s'améliore, il reçoit le comprimé nimotol pour 1-2 comprimés quatre fois par jour.

En ce qui concerne nootropics et cérébrolysine, la glycine devrait être suivie par des tactiques d'attente. Dans la période aiguë de la rupture, lorsque les cellules nerveuses souffrent d'hypoxie et d'œdème pour stimuler leur activité est inopportune. Ces médicaments joueront un rôle important dans la restauration de la fonction cérébrale après l'intervention chirurgicale.

Important est la nomination d'antioxydants: vitamines A, E, préparations de sélénium. Parallèlement à cela, une thérapie corrective est effectuée visant à normaliser tous les indices de l'homéostasie. Dans les cas où l'hémorragie ne fait pas partie de la catégorie incompatible avec la vie, la thérapie conduit à une amélioration des patients avec la sévérité des degrés III-IV en 7-10 jours, après quoi peut décider du moment de la chirurgie radicale.