Traitement des lésions rénales dans la granulomatose de Wegener

En l'absence de traitement, la vascularite à ANCA a un pronostic défavorable: avant l'introduction des immunosuppresseurs en pratique clinique, 80 % des patients atteints de granulomatose de Wegener décédaient au cours de la première année. Au début des années 1970, avant la généralisation des cytostatiques, le taux de survie à 5 ans était de 38 %. Avec l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur pour la granulomatose de Wegener, le pronostic de cette maladie a changé: l'utilisation de schémas thérapeutiques agressifs permet d'obtenir un effet chez 90 % des patients, dont 70 % présentent une rémission complète avec restauration ou stabilisation de la fonction rénale, disparition de l'hématurie et des signes extrarénaux de la maladie.

Le pronostic dépendant du moment de l'initiation du traitement de la granulomatose de Wegener, le principe principal du traitement est son initiation précoce, même en l'absence de données morphologiques et sérologiques.

Le traitement de la vascularite associée aux ANCA avec atteinte rénale comporte trois phases: l'induction de la rémission, le traitement d'entretien et le traitement des exacerbations. Les meilleurs résultats sont obtenus avec un traitement par cyclophosphamide associé à des glucocorticoïdes.

• Induction de la rémission.
  • Pour induire une rémission, un traitement pulsé par méthylprednisolone est administré à une dose de 500 à 1 000 mg par voie intraveineuse pendant 3 jours, suivi d'une prescription de prednisolone par voie orale à raison de 1 mg/kg de poids corporel par jour pendant au moins un mois. La dose de prednisolone est ensuite progressivement réduite jusqu'à une dose d'entretien: 10 mg/jour après 6 mois de traitement.
  • Le cyclophosphamide est prescrit en thérapie pulsée à raison de 800 à 1 000 mg par voie intraveineuse une fois par mois ou par voie orale à une dose de 2 à 3 mg/kg de poids corporel par jour (150 à 200 mg/jour) pendant 4 à 6 mois.
  • Au stade initial du traitement, une thérapie pulsée simultanée par méthylprednisolone et cyclophosphamide est justifiée. La posologie dépend de la gravité de l'état du patient et de la gravité de l'insuffisance rénale: la méthylprednisolone est prescrite à une dose maximale de 500 mg par voie intraveineuse pendant 3 jours, et le cyclophosphamide à une dose de 400 à 600 mg par voie intraveineuse une fois chez les patients souffrant d'hypertension artérielle sévère, de troubles électrolytiques, avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml/min, et chez les patients sujets aux infections et à la cytopénie. Dans de telles situations, l'intervalle entre les séances de thérapie pulsée doit être réduit à 2 à 3 semaines.
• Traitement d'entretien de la granulomatose de Wegener.
  • En cas de rémission de la maladie après 6 mois de traitement, la dose de cyclophosphamide est réduite à une dose d'entretien (100 mg/jour), que le patient prend pendant au moins un an. Une autre option de traitement d'entretien consiste à remplacer le cyclophosphamide par de l'azathioprine à la dose de 2 mg/kg de poids corporel par jour.
  • La durée optimale du traitement par cytostatiques n'a pas été déterminée. Dans la plupart des cas, le traitement peut être limité à 12 mois. En cas de rémission clinique et biologique, le traitement doit être interrompu, après quoi le patient doit rester sous la surveillance d'un spécialiste. Cependant, avec ce schéma thérapeutique, la rémission est généralement de courte durée. Par conséquent, une fois la rémission obtenue, il est recommandé de poursuivre le traitement par cytostatiques pendant 12 à 24 mois supplémentaires, ce qui réduit considérablement le risque d'exacerbations. Les deux schémas d'administration de cyclophosphamide (thérapie pulsée et administration orale) sont tout aussi efficaces pour supprimer l'activité de la vascularite en début de traitement. Cependant, la fréquence des exacerbations est plus élevée et la durée de la rémission plus courte chez les patients traités par des doses ultra-élevées de médicaments par voie intraveineuse. Par conséquent, après plusieurs séances de thérapie pulsée, il est conseillé de passer au cyclophosphamide par voie orale.
  • Le rôle de la plasmaphérèse dans le traitement des vascularites à ANCA « faiblement immunisées » n'est pas clairement établi. On pense que dans la granulomatose de Wegener, la plasmaphérèse est indiquée en cas d'évolution rapide de l'insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 500 μmol/l) et en présence de modifications potentiellement réversibles à la biopsie rénale. Il est recommandé de réaliser 7 à 10 séances de plasmaphérèse avec remplacement de 4 l de plasma sur 2 semaines. L'absence d'effet positif pendant cette période rend la poursuite de cette méthode inadaptée.
• Traitement des exacerbations. Malgré un traitement adéquat dès le début de la maladie, 40 % des patients développent des exacerbations en moyenne 18 mois après l'arrêt du traitement. On observe généralement les mêmes lésions qu'au début de la maladie, mais l'atteinte de nouveaux organes est également possible. L'exacerbation de la glomérulonéphrite se manifeste par une microhématurie et une détérioration de la fonction rénale. Il n'est pas recommandé de considérer les fluctuations de la protéinurie comme un signe fiable d'exacerbation, car une protéinurie modérée est possible avec le développement d'une glomérulosclérose. Le traitement de la granulomatose de Wegener et des exacerbations nécessite la même approche thérapeutique que celle utilisée au début de la maladie. Afin de surveiller l'activité de la granulomatose de Wegener et d'instaurer rapidement un traitement des exacerbations, il est proposé de réaliser une étude du titre d'ANCA en dynamique. Selon divers auteurs, une augmentation des titres d'ANCA est observée lors d'une exacerbation de la maladie chez 25 à 77 % des patients, cependant, les titres d'ANCA ne doivent pas être utilisés comme facteur décisif pour déterminer les indications de reprise du traitement immunosuppresseur ou son arrêt, car chez un certain nombre de patients, une exacerbation ne s'accompagne pas d'une augmentation des titres d'ANCA, et la persistance de titres élevés est notée chez les individus présentant une rémission clinique claire.

Thérapie de remplacement rénal

Près de 20 % des patients atteints de granulomatose de Wegener nécessitent une hémodialyse dès le diagnostic. Chez la moitié d'entre eux, l'hémodialyse est une mesure temporaire pouvant être interrompue en 8 à 12 semaines. Cependant, au début de ce type de traitement, il est quasiment impossible de déterminer chez quels patients un traitement immunosuppresseur, administré en parallèle, permettra de restaurer la fonction rénale et de supprimer le recours à l'hémodialyse. Par la suite, la plupart de ces patients développent une insuffisance rénale chronique terminale sur une période allant de quelques mois à 3 à 4 ans. Les patients atteints de granulomatose de Wegener qui subissent une hémodialyse pour insuffisance rénale chronique terminale ne présentent généralement pas de signes extrarénaux d'activité vascularitique et ne nécessitent pas de traitement immunosuppresseur d'entretien. Cependant, dans certains cas, des exacerbations de la maladie se développent, ce qui sert d'indication à la reprise d'un traitement actif par glucocorticoïdes et cytostatiques, dont le schéma est ajusté en fonction du schéma d'hémodialyse.

La transplantation rénale a maintenant été réalisée chez un petit nombre de patients atteints de granulomatose de Wegener.