Traitement des complications de la mucoviscidose

Iléus méconial

Chez les nouveau-nés, en cas de diagnostic d'iléus méconial sans perforation de la paroi colique, des lavements de contraste avec une solution à haute osmolarité sont administrés. Lors de ces lavements, il est essentiel de s'assurer que la solution atteigne l'iléon. Ceci stimule la libération du liquide et du méconium restant dans la lumière colique. En cas d'iléus méconial, plusieurs lavements de contraste doivent être administrés, en les associant à l'administration intraveineuse d'une grande quantité de liquide. Un lavement de contraste est une procédure relativement dangereuse; il est donc réservé à des médecins expérimentés et uniquement en milieu hospitalier, où une intervention chirurgicale d'urgence est possible si nécessaire.

Le plus souvent, les nouveau-nés atteints d'iléus méconial subissent une intervention chirurgicale, au cours de laquelle:

• nettoyer les parties proximales et distales de l'intestin;
• éliminer autant de méconium que possible;
• réséquer les zones nécrotiques ou endommagées de l'intestin.

L'intervention se termine par la mise en place d'une double entérostomie, généralement fermée une fois le transit intestinal rétabli. Cela permet un lavage intestinal adéquat en postopératoire.

Le taux de mortalité des nouveau-nés atteints d'iléus méconial ne dépasse pas 5 %. Cependant, la mucoviscidose est généralement assez grave chez ces enfants.

Obstruction distale de l'intestin grêle

Dans les cas bénins, l’utilisation de lactulose ou d’acétylcystéine peut avoir un bon effet.

L'acétylcystéine est prise par voie orale à raison de 200 à 600 mg 3 fois par jour jusqu'à disparition des symptômes.

Le lactulose est pris par voie orale jusqu'à disparition des symptômes, 2 fois par jour, à raison de:

• enfants de moins d'un an - 2,5 ml;
• enfants de 1 à 5 ans - 5 ml;
• enfants de 6 à 12 ans - 10 ml.

Si l’état de l’enfant est grave, il faut:

• effectuer le traitement uniquement en milieu hospitalier et sous la surveillance d’un chirurgien;
• surveiller l’équilibre électrolytique et hydrique du corps du patient;
• administrer de grandes quantités de solutions électrolytiques (utilisées pour nettoyer les intestins avant une intervention chirurgicale ou des radiographies);
• effectuer des lavements de contraste avec une solution à haute osmolarité.

Dans les cas graves de l'état du patient, 20 à 50 ml de solution d'acétylcystéine à 20 % et 50 ml de chlorure de sodium doivent être ajoutés aux lavements de contraste deux fois par jour.

L'élimination complète des matières fécales dans les intestins peut prendre plusieurs jours. Un traitement adéquat du patient nécessite par la suite un ajustement de la dose d'enzymes pancréatiques et une surveillance étroite de son état au fil du temps. Si nécessaire, des laxatifs doivent être pris, mais seulement pendant une durée limitée.

La chirurgie n'est nécessaire que si l'occlusion est irréversible. Il convient de rappeler qu'outre l'occlusion distale de l'intestin grêle, les patients atteints de mucoviscidose peuvent également présenter une invagination, une appendicite et la maladie de Crohn.

Lésions hépatiques

Malheureusement, des méthodes efficaces de traitement et de prévention des lésions hépatiques liées à la mucoviscidose ont été développées. L'efficacité de l'acide ursodésoxycholique dès l'apparition des premiers signes cliniques et biologiques d'atteinte hépatique a été démontrée.

L'acide ursodésoxycholique est pris par voie orale avant le coucher, à raison de 15 à 30 mg/kg de poids corporel par jour. La dose et la durée du traitement doivent être déterminées individuellement pour chaque patient.

En cas de syndrome d'hypertension portale développé dans le contexte d'une cirrhose du foie, une sclérothérapie endoscopique ou une ligature des varices de l'œsophage, ainsi qu'un shunt porto-cave suivi d'une transplantation hépatique sont réalisés pour prévenir les saignements.

Approches possibles pour le traitement des lésions hépatiques dans la mucoviscidose

Violation	Solutions	Tentatives de correction
Perturbation de la structure du gène MVTP, modification de la structure de la protéine MVTP	Introduction d'un gène sain	Thérapie génique du foie
Augmentation de la viscosité de la bile	Diminution de la viscosité	Cholérétiques. acide ursodésoxycholique
Rétention d'acides biliaires hépatotoxiques	En les remplaçant par des acides biliaires non toxiques	Acide ursodésoxycholique
Production excessive de radicaux libres et peroxydation lipidique	Augmentation de l'activité du système antioxydant	Bêta-carotène, vitamine E, acide ursodésoxycholique (efficacité non prouvée)
Stéatose sévère	Thérapie de remplacement enzymatique pour l'insuffisance pancréatique exocrine et l'insuffisance pondérale	Enzymes pancréatiques, régime à valeur énergétique accrue par rapport à la norme d'âge
Cirrhose biliaire multilobulaire	Prévention des complications du syndrome d'hypertension portale	Acide ursodésoxycholique (efficacité non prouvée), opérations palliatives de déconnexion ou de pontage, sclérothérapie ou ligature des varices
Insuffisance hépatique	Remplacement du foie	Greffe du foie

Reflux gastro-œsophagien

Si un reflux gastro-œsophagien se développe, les recommandations suivantes doivent être suivies:

• organiser des repas fractionnés 5 à 6 fois par jour;
• ne vous allongez pas pendant 1,5 heure après avoir mangé;
• évitez les vêtements serrés et les ceintures serrées;
• limiter la prise de médicaments qui inhibent la motilité œsophagienne et réduisent le tonus du sphincter œsophagien inférieur (formes prolongées de nitrates, inhibiteurs calciques, théophylline, salbutamol), ainsi que ceux qui endommagent la muqueuse œsophagienne (acide acétylsalicylique et autres AINS);
• ne pas manger avant de se coucher;
• dormir avec la tête du lit surélevée (au moins 15 cm);
• Dans les cas graves, le drainage positionnel de l'arbre bronchique avec inclinaison de la tête du corps doit être abandonné.

La pharmacothérapie du reflux gastro-œsophagien doit être réalisée selon les principes généralement admis. Les médicaments et schémas thérapeutiques suivants sont les plus efficaces:

• Antiacides.
• Le sucralfate est pris par voie orale, 1 à 2 comprimés 4 fois par jour pendant 6 à 8 semaines.
• _{Bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine}.
• La ranitidine est prise par voie orale à raison de 5 à 6 mg/kg de poids corporel du patient par jour (jusqu'à 10 mg/kg de poids corporel par jour) pendant 6 à 8 semaines, en divisant la dose totale en 2 prises.
• La famotidine est prise par voie orale à raison de 10 à 40 mg/kg de poids corporel du patient par jour pendant 6 à 8 semaines, en divisant la dose totale en 2 prises.
• Inhibiteurs de la pompe à protons.
• L'oméprazole est pris par voie orale à raison de 1 à 2 mg/kg de poids corporel du patient (jusqu'à 20 mg/jour) une fois par jour pendant 6 à 8 semaines.
• Médicaments antiémétiques.
• Le métoclopramide est pris par voie orale à raison de 5 à 10 mg 3 fois par jour pendant 1 à 2 jours (pour soulager les symptômes aigus).
• La dompéridone est prise par voie orale à raison de 0,25 mg/kg de poids corporel du patient par jour (jusqu'à 5 à 10 mg/jour) pendant 6 à 8 semaines, en divisant la dose totale en 3 à 4 prises.

En cas d'œsophagite sévère, ainsi que pour le traitement de l'œsophage de Barrett, les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) sont les plus efficaces.

Polypes nasaux

Il s'agit d'une complication typique de la mucoviscidose, souvent asymptomatique. En cas d'obstruction nasale, des glucocorticoïdes sont administrés par voie nasale.

Pneumothorax

Le pneumothorax spontané aggrave considérablement l'état du patient, aggravant l'insuffisance respiratoire. De plus, il peut menacer gravement la vie du patient. Après confirmation du diagnostic, il est nécessaire d'aspirer l'air de la cavité pleurale et d'établir un drainage. Pour traiter les pneumothorax récurrents, des agents sclérosants peuvent être injectés dans la cavité pleurale.

Hémoptysie

Les bronchectasies peuvent contribuer au développement d'hémorragies pulmonaires, généralement de faible ampleur (pas plus de 25 à 30 ml/jour) et sans gravité pour la santé des patients. En cas de saignements abondants épisodiques ou répétés (> 250 ml de sang) causés par la rupture de vaisseaux bronchiques collatéraux variqueux, une prise en charge médicale d'urgence est nécessaire, consistant en une embolisation et une occlusion du vaisseau endommagé. Si cette méthode est inefficace ou indisponible, une intervention chirurgicale est indiquée, avec ligatures et, si nécessaire, excision du segment ou du lobe pulmonaire affecté. Cette prise en charge des patients atteints de mucoviscidose ne peut être assurée que dans des centres spécialisés.

Lithiase biliaire

Dans le développement d'une lithiase biliaire chronique non accompagnée de cholécystite, l'utilisation d'acide ursodésoxycholique est efficace.

L'acide ursodésoxycholique est pris par voie orale avant le coucher, à raison de 15 à 30 mg/kg de poids corporel par jour. La durée du traitement est déterminée individuellement.

Pour réduire le nombre et la gravité des complications postopératoires du système bronchopulmonaire, des techniques de traitement chirurgical laparoscopique sont utilisées.

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Diabète sucré

En cas de diabète sucré, les patients doivent être consultés et suivis par un endocrinologue. L'insuline est nécessaire pour traiter le diabète sucré développé dans le contexte de la mucoviscidose.

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Maladie cardiaque pulmonaire chronique

Lorsque cette complication se développe, le traitement médicamenteux vise à:

• traitement et prévention des exacerbations des processus infectieux et inflammatoires chroniques du système bronchopulmonaire;
• élimination de l'insuffisance respiratoire;
• réduction de la pression dans la circulation pulmonaire;
• réduction du degré d'insuffisance circulatoire.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Il est nécessaire de limiter autant que possible la possibilité de contact avec le champignon A. fumigatus, pour cela il convient d'éviter les points suivants:

• séjourner dans des pièces humides avec de la moisissure sur les murs et les greniers à foin;
• consommation d'aliments contenant des moisissures (par exemple, du fromage), etc.

Pour le traitement et la prévention des exacerbations fréquentes, la prednisolone est administrée par voie orale à raison de 0,5 à 1 mg/kg de poids corporel par jour pendant 2 à 3 semaines. En cas de diminution de l'insuffisance respiratoire, d'amélioration des paramètres de la FVD et d'une évolution radiologique positive, la prise de prednisolone est réduite: 0,5 à 1 mg/kg de poids corporel tous les deux jours pendant 2 à 3 mois.

Si les symptômes cliniques persistent malgré une concentration plasmatique élevée d'IgE totales, la prednisolone est administrée par voie orale à raison de 2 mg/kg de poids corporel par jour pendant 1 à 2 semaines. Après diminution de la concentration d'IgE, la dose de prednisolone est progressivement réduite de 5 à 10 mg/semaine jusqu'à l'arrêt complet du traitement au cours des 8 à 12 semaines suivantes.

L'efficacité des antifongiques dans la mucoviscidose n'a pas été suffisamment étudiée. En cas de récidives fréquentes d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, l'itraconazole peut être utilisé en association avec des glucocorticoïdes.

• L'itraconazole est pris par voie orale à raison de 100 à 200 mg 2 fois par jour pendant 4 mois.

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Évaluation de l'efficacité du traitement de la mucoviscidose

L’efficacité du traitement est évaluée par le degré auquel les objectifs du traitement sont atteints.

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Thérapie antibactérienne

La raison de l'arrêt du traitement antibactérien est l'atténuation de l'exacerbation du processus infectieux et inflammatoire chronique dans le système bronchopulmonaire, qui se manifeste par la normalisation des principaux indicateurs de l'état du patient (poids corporel, fonction respiratoire, nature et quantité d'expectorations sécrétées, etc.).

Thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques

La dose d'enzymes est choisie jusqu'à la disparition (maximum possible) des signes du syndrome de malabsorption en fonction des manifestations cliniques (normalisation de la fréquence et de la nature des selles) et des paramètres de laboratoire (disparition de la stéatorrhée et de la créatorrhée, normalisation de la concentration de triglycérides dans le lipidogramme des selles).

Traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

La rémission de l'aspergillose bronchopulmonaire est indiquée par:

• élimination des symptômes cliniques;
• rétablissement des indicateurs FVD au niveau qui a précédé son développement;
• régression des modifications radiologiques;
• une diminution de la concentration d'IgE totale dans le plasma sanguin de plus de 35% sur 2 mois, tout en maintenant la stabilité de cet indicateur pendant la période de réduction de la dose de glucocorticoïdes.

Pour confirmer la régression des modifications radiographiques caractéristiques de l'aspergillose, une radiographie thoracique de contrôle est réalisée 1 à 2 mois après le début du traitement. Cet examen est répété 4 à 6 mois plus tard pour confirmer l'absence de nouveaux infiltrats pulmonaires.

Après avoir commencé à réduire la dose de prednisolone, il est nécessaire de surveiller mensuellement le taux d'IgE plasmatiques totales pendant un an. Une forte augmentation du taux d'IgE plasmatiques est un signe de récidive d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, indiquant la nécessité d'augmenter la dose de prednisolone.

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Effets secondaires

Lorsque les enzymes pancréatiques sont utilisées à des doses supérieures à 6 000 U/kg de poids corporel par repas ou à 18 000 à 20 000 U/kg de poids corporel par jour, le risque de sténose colique augmente. Une intervention chirurgicale est nécessaire pour traiter cette complication du traitement médicamenteux.

La laryngite, la pharyngite et le bronchospasme sont les effets indésirables les plus fréquents liés à l'utilisation de la dornase alfa. Ces effets secondaires sont rares et n'ont pas d'impact grave sur la santé du patient.

Les aminosides ont des effets néphrotoxiques et ototoxiques. L'utilisation de formes inhalées de ce groupe de médicaments à fortes doses peut entraîner une pharyngite.

Erreurs et nominations injustifiées

L'utilisation d'antitussifs, notamment ceux contenant de la codéine, est contre-indiquée chez les patients atteints de mucoviscidose. L'association de deux antimicrobiens de la famille des bêta-lactamines au cours d'un même traitement antibactérien est déconseillée. Pour éviter leur inactivation, les aminosides et les pénicillines (ou céphalosporines) ne doivent pas être mélangés dans le même flacon ou la même seringue; l'administration intraveineuse (par jet ou goutte-à-goutte) de ces médicaments antibactériens doit être effectuée séparément.

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Observation active du dispensaire

Les patients atteints de mucoviscidose doivent être surveillés activement. Dès l'âge d'un an, ils doivent être examinés tous les trois mois, ce qui permet de suivre l'évolution de la maladie et d'adapter rapidement le traitement.

Liste des examens de laboratoire et instrumentaux réalisés lors de l'examen ambulatoire d'un patient atteint de mucoviscidose.

Recherche à effectuer à chaque visite du patient (une fois tous les 3 mois)	Examen annuel obligatoire
Anthropométrie (taille, poids corporel, déficit de masse corporelle)	Biochimie sanguine (activité enzymatique hépatique, rapport des fractions protéiques, composition électrolytique, concentration en glucose)
Analyse d'urine générale	Radiographie thoracique en projections frontale et latérale droite
Examen coprologique	Examen échographique des organes abdominaux
Test sanguin clinique	ECG
Examen bactériologique des expectorations (s'il est impossible de recueillir les expectorations - un frottis de la paroi arrière du pharynx) pour la microflore et la sensibilité aux antibiotiques	Fibro-œsophagogastroduodénoscopie
Étude FVD	Examen par un oto-rhino-laryngologiste
Détermination de SaO2	Test de tolérance au glucose

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Pronostic de la fibrose kystique

La mucoviscidose est une maladie chronique incurable. Les patients nécessitent donc un suivi actif et un traitement continu. Chez certains patients, malgré un diagnostic précoce et un traitement adapté, les lésions du système bronchopulmonaire progressent rapidement, tandis que chez d'autres, la dynamique évolutive est plus favorable. De nombreux patients survivent jusqu'à l'âge adulte, voire même jusqu'à l'âge adulte. Il est impossible d'évaluer précisément le pronostic de la maladie, même lorsque le type de mutation est précisément déterminé. Facteurs influençant le pronostic de la maladie:

• la qualité de la thérapie dispensée;
• respect du schéma thérapeutique prescrit;
• style de vie;
• nombre d’infections virales, bactériennes et fongiques subies;
• régime;
• les conditions environnementales dans lesquelles vit le patient.