Traitement de l'uvéite

En cas d'uvéite, un diagnostic étiologique précoce, l'initiation rapide d'un traitement étiotrope et pathogénique utilisant des agents immunocorrecteurs et une immunothérapie de remplacement sont importants pour prévenir la progression chronique, les lésions oculaires bilatérales et les rechutes de l'uvéite.

L'objectif principal du traitement de l'uvéite est de prévenir l'apparition de complications pouvant entraîner une perte de vision et de traiter la maladie sous-jacente (si possible). Il existe trois groupes de médicaments: les mydriatiques, les stéroïdes et les immunosuppresseurs systémiques. Des médicaments antimicrobiens et antiviraux sont également utilisés pour traiter l'uvéite d'origine infectieuse.

Mydriatiques

Médicaments à courte durée d'action

• Tropicamide (0,5% et 1%), durée d'action jusqu'à 6 heures.
• Cyclopentol (0,5% et 1%), durée d'action jusqu'à 24 heures.
• Phényléphrine (2,5% et 10%), durée d'action jusqu'à 3 heures, mais sans effet cycloplégique.

Action prolongée: l'atropine 1% a un fort effet cycloplégique et mydriatique, la durée d'action est d'environ 2 semaines.

Indications d'utilisation

1. Pour soulager l'inconfort et éliminer les spasmes du muscle ciliaire et du sphincter, on utilise de l'atropine, mais il est déconseillé d'en utiliser plus d'une à deux doses. Si des signes d'affaiblissement du processus inflammatoire apparaissent, il est nécessaire de remplacer ce médicament par un mydriatique à courte durée d'action, comme le tropicamide ou le cyclopentolate.
2. Les mydriatiques à courte durée d'action sont utilisés pour prévenir la formation de synéchies postérieures. En cas d'uvéite antérieure chronique et d'inflammation modérée, ils sont instillés une fois par nuit pour éviter les troubles de l'accommodation. Cependant, des synéchies postérieures peuvent également se former en cas de dilatation pupillaire prolongée. Chez l'enfant, une atropinisation prolongée peut entraîner le développement d'une amblyopie.
3. Pour rompre les adhérences formées, on utilise une instillation intensive de mydriatiques (atropine, phényléphrine) ou leurs injections sous-conjonctivales (adrénaline, atropine et procaïne).

Les stéroïdes dans le traitement de l'uvéite

Les stéroïdes constituent le principal composant du traitement de l'uvéite. Les options d'administration sont: locales, sous forme de gouttes ou de pommades, par injections parabulbaires, intravitréennes, et systémiques. Initialement, quel que soit le mode d'administration, les stéroïdes sont prescrits à fortes doses, puis progressivement diminués en fonction de l'activité du processus inflammatoire.

Traitement topique par stéroïdes pour l'uvéite

Les stéroïdes sont prescrits localement pour l'uvéite antérieure, car leur concentration thérapeutique se forme devant le cristallin. Il est préférable d'utiliser des stéroïdes puissants, tels que la dexaméthasone, la bétaméthasone et la prednisolone, plutôt que la fluorométholone. Les solutions de médicaments pénètrent mieux la cornée que les suspensions ou les pommades. Cependant, la pommade peut être appliquée le soir. La fréquence d'instillation du collyre dépend de la gravité du processus inflammatoire et peut varier d'une goutte toutes les 5 minutes à une goutte une fois par jour.

Le traitement de l'uvéite antérieure aiguë dépend de la gravité du processus inflammatoire. Initialement, le traitement est administré toutes les 15 minutes pendant plusieurs heures, puis la dose est progressivement réduite à 4 fois par jour pendant plusieurs jours. Si l'activité du processus inflammatoire s'atténue, la fréquence des instillations est réduite à 1 goutte par semaine et l'instillation est interrompue après 5 à 6 semaines. Afin de dissoudre l'exsudat fibrineux et de prévenir le développement ultérieur d'un glaucome avec blocage pupillaire, un activateur tissulaire du plasminogène (12,5 µg dans 0,1 ml) est injecté dans la chambre antérieure à l'aide d'une aiguille.

Le traitement de l'uvéite antérieure chronique est complexe en raison de la persistance du processus inflammatoire pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. En cas d'exacerbation (nombre de cellules dans le liquide de la chambre antérieure supérieur à 4), le traitement est identique à celui de l'uvéite antérieure aiguë. Lorsque le processus s'atténue (nombre de cellules dans le liquide à +1), le nombre d'instillations est réduit à 1 goutte par mois, puis interrompu.

Après l’arrêt du traitement, le patient doit être examiné dans les quelques jours qui suivent afin de confirmer l’absence de signes d’uvéite récurrente.

Complications de l'utilisation de stéroïdes

• glaucome;
• cataractes causées par l'utilisation de stéroïdes, localement ou par voie générale. Le risque de développer une cataracte dépend de la dose et du schéma thérapeutique.
• Les complications cornéennes sont rares et comprennent des infections bactériennes ou fongiques secondaires, une kératite due au virus de l’herpès simplex et une fonte cornéenne due à l’inhibition de la synthèse du collagène;
• Les complications systémiques causées par l’utilisation prolongée de médicaments sont fréquentes chez les enfants.

Injections de stéroïdes parabulbaires

Avantages par rapport à l’application locale:

• Ils aident à atteindre une concentration thérapeutique derrière la lentille.
• Les solutions aqueuses de médicaments ne sont pas capables de pénétrer la cornée lorsqu'elles sont appliquées localement, mais pénètrent de manière transsclérale lorsqu'elles sont administrées par injections parabulbaires.
• Un effet à long terme est obtenu en administrant des médicaments tels que l’acétonide de triamcinolone (kenalog) ou l’acétate de méthylprednisolone (denomedrone).

Indications d'utilisation

• Uvéite antérieure aiguë sévère, notamment chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante, avec présence d'exsudat fibrineux dans la chambre antérieure ou hypopyon.
• En tant que traitement complémentaire de l'uvéite antérieure chronique, en l'absence de dynamique positive de la thérapie locale et systémique.
• Uvéite périphérique.
• Absence de consentement du patient pour l’utilisation d’une thérapie locale ou systémique.
• Intervention chirurgicale pour l'uvéite.

Anesthésie conjonctivale

• instillation d'un anesthésique local, tel que l'améthocaïne, toutes les minutes à intervalles de 5 minutes;
• Une petite boule de coton imbibée d'une solution d'améthocaïne ou d'une autre substance est placée dans le sac conjonctival du côté de l'injection pendant 5 minutes.

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Injection sous-ténonienne antérieure

• 1 ml de médicament stéroïde est aspiré dans une seringue de 2 ml et une aiguille de 10 mm de long est insérée;
• on demande au patient de regarder dans la direction opposée au site d’injection (généralement vers le haut);
• À l’aide d’une pince anatomique, saisir et soulever la conjonctive avec la capsule de Tenon;
• à une certaine distance du globe oculaire, une aiguille est insérée à travers la conjonctive et la capsule de Tenon au point de leur capture;
• 0,5 ml du médicament est injecté lentement.

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Injection sous-ténonienne postérieure

• 1,5 ml de médicament stéroïde est aspiré dans une seringue de 2 ml et une aiguille de 16 mm de long est insérée;
• il est demandé au patient de regarder dans la direction opposée au site d'injection: le plus souvent - vers le nez si l'injection est faite dans le quadrant supérotemporal;
• la ponction de la conjonctive bulbaire est réalisée à proximité immédiate du globe oculaire, l'aiguille est dirigée vers la voûte orbitaire;
• Avancez lentement l'aiguille vers l'arrière, en la maintenant aussi près que possible du globe oculaire. Pour éviter d'endommager le globe oculaire, effectuez des mouvements légers et intermittents avec l'aiguille et observez la zone du limbe: un déplacement de la zone du limbe indique une perforation de la sclère.
• S'il est impossible d'avancer l'aiguille plus loin, tirez légèrement le piston vers vous et, s'il n'y a pas de sang dans la seringue, injectez 1 ml de préparation. Si l'aiguille est loin du globe oculaire, l'absorption de la substance stéroïdienne par la sclérotique pourrait être insuffisante.

Une méthode alternative consiste à inciser la conjonctive et la capsule de Tenon et à injecter le médicament à l'aide d'une canule sous-ténonienne ou lacrymale aveugle.

Injection intravitréenne de stéroïdes

L'injection intravitréenne d'acétonide de triamcinolone (2 mg dans 0,05 ml), un stéroïde, est toujours à l'étude. Ce médicament a été utilisé avec succès dans le traitement de l'œdème maculaire cystoïde dans l'uvéite chronique.

Thérapie systémique aux stéroïdes

Médicaments systémiques pour le traitement de l’uvéite:

• prednisolone 5 mg par voie orale. Les patients présentant une acidité gastrique élevée se voient prescrire des comprimés pelliculés;
• Des injections d’hormone adrénocorticotrope sont prescrites aux patients s’il n’y a aucun effet après la prise du médicament par voie orale.

Indications pour l'utilisation d'un traitement systémique pour l'uvéite

• Uvéite antérieure persistante résistante au traitement local, y compris au traitement par injection.
• Uvéite périphérique réfractaire à l'injection sous-ténonienne postérieure.
• Certains épisodes d'uvéite postérieure ou de panuvéite, notamment avec atteinte bilatérale sévère.

Règles générales de prescription des médicaments:

• Ils commencent par de fortes doses du médicament, puis les réduisent progressivement.
• La dose initiale recommandée de prédisolone est de 1 mg par kg de poids corporel, prise une fois le matin.
• À mesure que l’activité du processus inflammatoire diminue, la dose du médicament est progressivement réduite sur plusieurs semaines.
• Lors de la prescription du médicament pour une période inférieure à 2 semaines, il n'est pas nécessaire de réduire progressivement la dose.

Les effets secondaires du traitement systémique dépendent de la durée d’administration du médicament:

• Un traitement de courte durée peut entraîner des troubles dyspeptiques et mentaux, un déséquilibre électrolytique, une nécrose aseptique du cuir chevelu et des cuisses. Un coma hyperglycémique hyperosmolaire peut parfois se développer.
• Un traitement à long terme conduit au développement d'un état cushingoïde, d'ostéoporose, d'un retard de croissance chez les enfants, d'une exacerbation de maladies telles que la tuberculose, le diabète, la myopathie et l'apparition de cataractes.

Médicaments immunosuppresseurs

Les médicaments immunosuppresseurs sont divisés en: antimétabolite (cytotoxique), inhibiteurs des cellules T.

Indications d'utilisation:

1. Uvéite avec menace de perte de vision, étiologie bilatérale, non infectieuse, avec exacerbations fréquentes, en l'absence d'effet de la corticothérapie.
2. Effets secondaires importants dus à l'utilisation de stéroïdes. Lorsqu'une dose initiale d'immunosuppresseur est correctement choisie, la durée d'administration est de 6 à 24 mois. La dose est ensuite progressivement réduite et le traitement est interrompu au cours des 6 à 12 mois suivants. Cependant, certains patients nécessitent une administration plus longue du médicament pour surveiller l'activité du processus inflammatoire.

Agents antimétaboliques

Azathioprine

• Indications: Maladie de Behçet:
• Posologie: 1 à 3 mg pour 1 kg de poids corporel (comprimés de 50 mg) le matin ou la dose est choisie individuellement;
• effets secondaires: suppression de la croissance osseuse, complications gastro-intestinales et hépatotoxiques;
• contrôle: numération formule sanguine complète tous les 4 à 6 mois et tests de la fonction hépatique tous les 12 jours.

Méthotrexate

• Indications: groupe d'uvéites chroniques d'étiologie non infectieuse, résistantes à la corticothérapie;
• Dose: 7,5 à 25 mg une fois par semaine;
• Effets secondaires: retard de croissance osseuse, manifestations hépatotoxiques, pneumonie. À faible dose, ces effets sont rares, tandis que des troubles gastro-intestinaux sont plus fréquents.
• contrôle: numération formule sanguine complète et tests de la fonction hépatique tous les 1 à 2 mois.

Mycophénolate mofétil

• Indications: Non entièrement étudié. Suggéré pour une utilisation comme remède alternatif;
• Posologie: 1 g 2 fois par jour;
• effets secondaires: troubles gastro-intestinaux et suppression de la croissance osseuse;
• contrôle: prise de sang générale initialement hebdomadaire pendant 4 semaines, puis moins fréquente.

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Inhibiteurs des lymphocytes T

Cyclosporine

• indications: maladie de Behçet, uvéite périphérique, syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, choriorétinite de Birdshoi, ophtalmie sympathique, vascularite rétinienne;
• Dose: 2 à 5 mg pour 1 kg de poids corporel une fois toutes les 2 doses;
• effets secondaires: hypertension, hirsutisme, hyperplasie de la muqueuse gingivale, troubles néphro- et hépatotoxiques;
• contrôle: mesure de la pression artérielle, numération formule sanguine et détermination de la fonction hépatique et rénale.

Tacrolimus (FK 506)

• Indications: non entièrement étudiées. Utilisé comme alternative aux cyclosporines en l’absence d’effet positif ou d’effets secondaires graves.
• dose: 0,05-0,15 mg pour 1 kg de poids corporel une fois par jour;
• effets secondaires: troubles néphrotoxiques et gastro-intestinaux, hyperglycémie, troubles neurologiques;
• contrôle: surveillance de la tension artérielle, de la fonction rénale, dosage de la glycémie hebdomadaire, puis moins fréquent.

Prévention de l'uvéite

La prévention de l'uvéite est un problème complexe, impliquant l'élimination de l'impact des facteurs environnementaux défavorables et le renforcement des mécanismes de défense. L'infection intra-utérine et précoce des enfants, ainsi que la contamination chronique des humains par divers agents pathogènes viraux et bactériens, en raison de leur large diffusion dans la nature, étant possibles, les principales mesures de prévention de l'uvéite doivent inclure:

1. prévention de nouvelles maladies et d’exacerbations d’infections chroniques (toxoplasmose, tuberculose, herpès, cytomégalovirus, rubéole, grippe, etc.) chez les femmes enceintes, en particulier dans les foyers familiaux et autres foyers d’infections;
2. élimination des effets des facteurs environnementaux défavorables (hypothermie, surchauffe, risques professionnels, stress, alcool, blessures oculaires), en particulier chez les personnes souffrant de rhumes fréquents, d'infections chroniques, de diverses manifestations d'allergies, de maladies syndromiques, de méningo-encéphalite;
3. prévention de la transmission de l'infection aux individus sensibles, en tenant compte des sources et des voies d'infection en fonction du type d'agent infectieux, notamment pendant la période de propagation épidémique des infections virales et bactériennes dans les groupes d'enfants et les établissements médicaux.