Traitement de l'hypotrophie

Le traitement de l'hypotrophie chez les enfants de premier degré est généralement réalisé en ambulatoire, tandis que celui des enfants de deuxième et troisième degrés est réalisé en milieu hospitalier. Le traitement de l'hypotrophie chez ces enfants doit être complet, c'est-à-dire inclure un soutien nutritionnel équilibré et une thérapie diététique, une pharmacothérapie, des soins adaptés et une rééducation.

En 2003, les experts de l'OMS ont élaboré et publié des recommandations pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition, qui réglementaient toutes les mesures d'allaitement des enfants souffrant de malnutrition. Elles ont identifié dix étapes principales:

• prévention/traitement de l'hypoglycémie;
• prévention/traitement de l'hypothermie;
• prévention/traitement de la déshydratation;
• correction du déséquilibre électrolytique;
• prévention/traitement des infections;
• correction des carences en micronutriments;
• début prudent de l'alimentation;
• assurer la prise de poids et la croissance;
• fournir une stimulation sensorielle et un soutien émotionnel;
• réhabilitation supplémentaire.

Les activités sont réalisées par étapes, en tenant compte de la gravité de l'état de l'enfant malade, en commençant par la correction et la prévention des affections potentiellement mortelles.

La première étape vise à traiter et à prévenir l'hypoglycémie et les éventuels troubles de la conscience associés chez les enfants hypotrophiés. Si la conscience n'est pas altérée, mais que la glycémie est inférieure à 3 mmol/l, l'enfant reçoit un bolus de 50 ml d'une solution de glucose ou de saccharose à 10 % (1 cuillère à café de sucre pour 3,5 cuillères à soupe d'eau) par voie orale ou par sonde nasogastrique. Ensuite, l'enfant est nourri fréquemment – toutes les 30 minutes pendant 2 heures, à raison de 25 % du volume d'une seule tétée habituelle –, puis une alimentation toutes les 2 heures sans interruption nocturne. Si l'enfant est inconscient, léthargique ou présente des convulsions hypoglycémiques, il doit recevoir une solution de glucose à 10 % par voie intraveineuse à raison de 5 ml/kg. La glycémie est ensuite corrigée par l'administration de solutions glucosées (50 ml de solution à 10 %) ou de saccharose par sonde nasogastrique, suivie d'une alimentation fréquente toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les 2 heures sans interruption nocturne. Il est recommandé à tous les enfants présentant une glycémie anormale de suivre un traitement antibactérien à large spectre.

La deuxième étape consiste à prévenir et à traiter l'hypothermie chez les enfants atteints de BEM. Si la température rectale de l'enfant est inférieure à 35,5 °C, il faut le réchauffer immédiatement: il faut l'habiller de vêtements chauds et d'un bonnet, l'envelopper dans une couverture chaude, le placer dans un berceau chauffant ou sous une source de chaleur radiante. Il faut alors le nourrir immédiatement, lui prescrire un antibiotique à large spectre et surveiller régulièrement sa glycémie.

La troisième étape est le traitement et la prévention de la déshydratation. Les enfants hypotrophes présentent des troubles importants du métabolisme hydro-électrolytique; leur BCC peut être faible, même en présence d'œdèmes. En raison du risque de décompensation rapide et de développement d'une insuffisance cardiaque aiguë chez les enfants hypotrophes, la voie intraveineuse ne doit pas être utilisée pour la réhydratation, sauf en cas de choc hypovolémique et d'affections nécessitant des soins intensifs. Les solutions salines standard utilisées pour la réhydratation des infections intestinales, et notamment du choléra, ne sont pas utilisées chez les enfants hypotrophes en raison de leur teneur trop élevée en ions sodium (90 mmol/l Na ⁺ ) et d'une quantité insuffisante en ions potassium. En cas de malnutrition, une solution spéciale de réhydratation pour enfants hypotrophes doit être utilisée: ReSoMal (solution de réhydratation pour la malnutrition), dont 1 litre contient 45 mmol d'ions sodium, 40 mmol d'ions potassium et 3 mmol d'ions magnésium.

Si un enfant hypotrophié présente des signes cliniques de déshydratation ou de diarrhée aqueuse, il devra suivre une réhydratation par voie orale ou par sonde nasogastrique avec une solution de ReSoMal à raison de 5 ml/kg toutes les 30 minutes pendant 2 heures. Dans les 4 à 10 heures suivantes, la solution est administrée à raison de 5 à 10 ml/kg par heure, en remplacement de la solution de réhydratation par une alimentation au lait maternisé ou au lait maternel à 4, 6, 8 et 10 heures du matin. Ces enfants doivent également être nourris toutes les 2 heures sans interruption nocturne. Leur état doit être surveillé en permanence. Toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 12 heures, le pouls, la fréquence respiratoire, la fréquence et le volume des mictions, des selles et des vomissements doivent être évalués.

La quatrième étape vise à corriger le déséquilibre électrolytique chez les enfants hypotrophes. Comme mentionné précédemment, les enfants souffrant d'hypotrophie sévère présentent un excès de sodium dans l'organisme, même si la natrémie est réduite. Une carence en ions potassium et magnésium nécessite une correction au cours des deux premières semaines. L'œdème hypotrophique est également associé à un déséquilibre électrolytique. Le traitement de l'hypotrophie ne doit pas utiliser de diurétiques, car ils ne peuvent qu'aggraver les troubles existants et provoquer un choc hypovolémique. Il est nécessaire d'assurer un apport régulier et suffisant en minéraux essentiels à l'organisme de l'enfant. Il est recommandé d'administrer du potassium à une dose de 3 à 4 mmol/kg par jour et du magnésium à une dose de 0,4 à 0,6 mmol/kg par jour. Les aliments pour enfants hypotrophes doivent être préparés sans sel; seule la solution ReSoMal est utilisée pour la réhydratation. Pour corriger les troubles électrolytiques, on utilise une solution spéciale électrolyte-minérale contenant (dans 2,5 l) 224 g de chlorure de potassium, 81 g de citrate de potassium, 76 g de chlorure de magnésium, 8,2 g d'acétate de zinc, 1,4 g de sulfate de cuivre, 0,028 g de sélénate de sodium, 0,012 g d'iodure de potassium, à raison de 20 ml de cette solution pour 1 l d'aliment.

La cinquième étape consiste à traiter et à prévenir rapidement les complications infectieuses chez les enfants souffrant de malnutrition et d’immunodéficience combinée secondaire.

La sixième étape vise à corriger la carence en micronutriments, caractéristique de toute forme d'hypotrophie. Cette étape nécessite une approche très équilibrée. Malgré l'incidence relativement élevée de l'anémie, le traitement de l'hypotrophie ne nécessite pas l'utilisation de préparations à base de fer en début de traitement. La sidéropénie n'est corrigée qu'après stabilisation de l'état, en l'absence de signes d'infection, après rétablissement des fonctions gastro-intestinales, de l'appétit et d'une prise de poids stable, c'est-à-dire au plus tôt 2 semaines après le début du traitement. Dans le cas contraire, ce traitement peut aggraver significativement la maladie et aggraver le pronostic en cas d'infection. Pour corriger la carence en micronutriments, il est nécessaire d'assurer un apport de fer à raison de 3 mg/kg par jour, de zinc à 2 mg/kg par jour, de cuivre à 0,3 mg/kg par jour et d'acide folique (5 mg le premier jour, puis 1 mg/jour), suivi d'une prescription de multivitamines, en tenant compte de la tolérance individuelle. Il est possible de prescrire des préparations vitaminées individuelles:

• acide ascorbique sous forme de solution à 5 % par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 ml (50 à 100 mg) 5 à 7 fois par jour pendant la phase d'adaptation pour les hypotrophies de grades II-III ou par voie orale 50 à 100 mg 1 à 2 fois par jour pendant 3 à 4 semaines pendant la phase de réparation;
• vitamine E - par voie orale 5 mg/kg par jour en 2 prises l'après-midi pendant 3 à 4 semaines pendant la phase d'adaptation et de réparation;
• pantothénate de calcium - par voie orale 0,05-0,1 g 2 fois par jour pendant 3-4 semaines pendant la phase de réparation et de nutrition améliorée;
• pyridoxine - par voie orale 10 à 20 mg une fois par jour avant 8 heures du matin pendant 3 à 4 semaines pendant la phase d'adaptation et de réparation;
• rétinol - par voie orale 1000-5000 UI en 2 prises l'après-midi pendant 3-4 semaines pendant la phase de réparation et de nutrition renforcée.

Les septième et huitième étapes comprennent une diététique équilibrée tenant compte de la gravité de l'affection, des troubles gastro-intestinaux et de la tolérance alimentaire. Le traitement de l'hypotrophie sévère nécessite souvent une thérapie intensive, car l'atteinte métabolique et les fonctions digestives sont si importantes que la diététique conventionnelle ne permet pas d'améliorer significativement l'état du patient. C'est pourquoi, dans les formes sévères d'hypotrophie, un soutien nutritionnel complexe est indiqué, combinant nutrition entérale et parentérale.

La nutrition parentérale initiale doit être progressive, en utilisant uniquement des préparations d'acides aminés et des solutions de glucose concentrées. En cas d'hypotrophie, les émulsions lipidiques ne sont ajoutées aux programmes de nutrition parentérale que 5 à 7 jours après le début du traitement, en raison de leur absorption insuffisante et du risque élevé d'effets secondaires et de complications. Afin d'éviter le risque de complications métaboliques graves, telles que le syndrome d'hyperalimentation et le syndrome de réalimentation , une nutrition parentérale équilibrée et minimale est nécessaire en cas de MPE. Le syndrome de réalimentation est un ensemble de troubles physiopathologiques et métaboliques causés par une déplétion, une sursaturation, un décalage et une interaction perturbés des métabolismes du phosphore, du potassium, du magnésium, de l'eau et du sodium et des glucides, ainsi que par une polyhypovitaminose. Les conséquences de ce syndrome sont parfois mortelles.

Le traitement de l'hypotrophie sévère repose sur une alimentation entérale continue par sonde: apport lent et continu de nutriments dans le tube digestif (estomac, duodénum, jéjunum) avec une utilisation optimale, malgré le processus pathologique. Le débit du mélange nutritif dans le tube digestif ne doit pas dépasser 3 ml/min, la charge calorique, 1 kcal/ml, et l'osmolarité, 350 mosmol/l. L'utilisation de produits spécialisés est nécessaire. Les mélanges à base d'hydrolysat profond de protéines de lait sont particulièrement indiqués, car ils assurent une absorption maximale des nutriments dans des conditions d'inhibition significative de la digestion et de l'absorption du tube digestif. Une autre exigence pour les mélanges destinés aux enfants souffrant d'hypotrophie sévère est l'absence ou une faible teneur en lactose, car ces enfants présentent un déficit sévère en disaccharidase. Lors de la mise en œuvre d'une alimentation entérale continue par sonde, il est nécessaire de respecter toutes les règles d'asepsie et, si nécessaire, de garantir la stérilité du mélange nutritif, ce qui n'est possible qu'avec des mélanges nutritifs liquides prêts à l'emploi. La dépense énergétique liée à la digestion et à l'assimilation des nutriments étant bien inférieure à celle d'une administration en bolus du mélange nutritionnel, ce type de nutrition est particulièrement justifié. Ce type de diététique améliore la digestion et augmente progressivement la capacité d'absorption intestinale. L'alimentation entérale continue par sonde normalise la motilité du tube digestif supérieur. La composante protéique (indépendamment du régime semi-élémentaire ou polymérique) de cette alimentation module la fonction sécrétoire et acidifiante de l'estomac, maintient une fonction exocrine adéquate du pancréas et la sécrétion de cholécystokinine, assure une motilité normale du système biliaire et prévient le développement de complications telles que la boue biliaire et la lithiase biliaire. La protéine pénétrant dans le jéjunum module la sécrétion de chymotrypsine et de lipase. La durée de l'alimentation entérale continue par sonde varie de quelques jours à plusieurs semaines selon la gravité de l'altération de la tolérance alimentaire (anorexie et vomissements). En augmentant progressivement l'apport calorique et en modifiant la composition des aliments, on passe à une administration en bolus du mélange nutritionnel, 5 à 7 fois par jour, avec une alimentation continue par sonde la nuit. Lorsque le volume d'alimentation diurne atteint 50 à 70 %, l'alimentation continue par sonde est complètement interrompue.

Le traitement de l'hypotrophie modérée et légère est réalisé à l'aide d'une thérapie diététique traditionnelle basée sur le principe du rajeunissement alimentaire et d'un changement progressif du régime alimentaire avec l'attribution de:

• stade d'adaptation, prudent, nutrition minimale;
• stade de nutrition réparatrice (intermédiaire);
• stade de nutrition optimale ou améliorée.

Pendant la période de détermination de la tolérance alimentaire, l'enfant est adapté au volume d'alimentation requis et son métabolisme hydro-minéral et protéique est corrigé. Pendant la période de réparation, le métabolisme des protéines, des lipides et des glucides est corrigé, et pendant la période de nutrition renforcée, la charge énergétique est augmentée. En cas d' hypotrophie, le volume d'alimentation est réduit et la fréquence des repas est augmentée lors des premières phases de traitement. Le volume d'alimentation quotidien requis pour un enfant hypotrophié est de 200 ml/kg, soit 1/5 de son poids corporel réel. Le volume de liquide est limité à 130 ml/kg par jour, et à 100 ml/kg par jour en cas d'œdème sévère.

Régime alimentaire recommandé en cas de malnutrition au stade de « l'alimentation prudente » (OMS, 2003)

Jour	Fréquence	Volume unique, ml/kg	Volume quotidien, ml/kg par jour
1-2	Dans 2 heures	11	130
3-5	Dans 3 heures	16	130
6-7+	Dans 4 heures	22	130

Au premier degré d'hypotrophie, la période d'adaptation dure généralement 2 à 3 jours. Le premier jour, on prescrit 2/3 du volume alimentaire quotidien requis. Pendant la période de détermination de la tolérance alimentaire, le volume est progressivement augmenté. Une fois le volume alimentaire quotidien requis atteint, une alimentation enrichie est prescrite. Dans ce cas, les apports en protéines, lipides et glucides sont calculés en fonction du poids corporel requis (supposons que la quantité de lipides soit calculée en fonction de la moyenne entre le poids réel et le poids requis). Au deuxième degré d'hypotrophie, le premier jour, on prescrit 1/2 à 2/3 du volume alimentaire quotidien requis. Le volume alimentaire manquant est compensé par la prise de solutions de réhydratation orales. La période d'adaptation prend fin lorsque le volume alimentaire quotidien requis est atteint.

Au cours de la première semaine de la période de transition, la quantité de protéines et de glucides est calculée en fonction du poids corporel réel du patient, majoré de 5 %, et celle des lipides en fonction du poids réel. Au cours de la deuxième semaine, la quantité de protéines et de glucides est calculée en fonction du poids corporel réel, majoré de 10 %, et celle des lipides en fonction du poids réel. Au cours de la troisième semaine, la fréquence des repas est adaptée à l'âge du patient, la quantité de protéines et de glucides est calculée en fonction du poids corporel réel, majoré de 15 %, et celle des lipides en fonction du poids réel. Au cours de la quatrième semaine, la quantité de protéines et de glucides est calculée approximativement en fonction du poids corporel attendu, et celle des lipides en fonction du poids réel.

Pendant la période d'alimentation renforcée, la teneur en protéines et en glucides est progressivement augmentée. Leur quantité est calculée en fonction du poids attendu, tandis que la quantité de lipides est calculée en fonction du poids moyen entre le poids réel et le poids attendu. Dans ce cas, la charge énergétique et protéique par rapport au poids corporel réel est supérieure à celle des enfants en bonne santé. Cela est dû à une augmentation significative des dépenses énergétiques chez les enfants en convalescence hypotrophiques. Par la suite, l'alimentation de l'enfant est ramenée à des valeurs normales en élargissant la gamme de produits, en augmentant la quantité quotidienne de nourriture consommée et en réduisant le nombre de repas. La composition des mélanges utilisés est modifiée, leur apport calorique et leur teneur en nutriments essentiels sont augmentés. Pendant la période d'alimentation renforcée, des mélanges nutritionnels hypercaloriques sont utilisés. L'apport en protéines est corrigé par du fromage blanc, des compléments protéiques; l'apport en lipides par des compléments lipidiques, de la crème, des légumes ou du beurre; l'apport en glucides par du sirop de sucre, des bouillies (selon l'âge).

Composition approximative des préparations pour nourrissons* (OMS, 2003)

	F-75 (lancement)	F-100 (suivant)	F-135 (suivant)
Énergie, kcal/100 ml	75	100	135
Protéines, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactose, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
MD, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Teneur énergétique en protéines, %	5	12	10
Part de l'énergie provenant des graisses, %	36	53	57
Osmolarité, mosmol/l	413	419	508

* Pour les pays pauvres en développement.

Le volume d'alimentation doit être augmenté progressivement sous surveillance stricte de l'état de l'enfant (pouls et fréquence respiratoire). Si, au cours des deux tétées de 4 heures suivantes, la fréquence respiratoire augmente de 5 par minute et le pouls de 25 ou plus par minute, le volume d'alimentation est réduit et l'augmentation ultérieure du volume d'une seule tétée est ralentie (16 ml/kg par tétée – 24 heures, puis 19 ml/kg par tétée – 24 heures, puis 22 ml/kg par tétée – 48 heures, puis augmentation de 10 ml à chaque tétée suivante). Si la nutrition est bien tolérée, une alimentation hypercalorique (150-220 kcal/kg par jour) avec un apport nutritionnel accru est fournie, mais la quantité de protéines ne dépasse pas 5 g/kg par jour, de lipides – 6,5 g/kg par jour et de glucides – 14-16 g/kg par jour. La durée moyenne de la phase de nutrition renforcée est de 1,5 à 2 mois.

Le principal indicateur de l'efficacité d'un régime alimentaire est la prise de poids. Une prise de poids satisfaisante est supérieure à 10 g/kg par jour, une prise moyenne est de 5 à 10 g/kg par jour, et une prise de poids faible est inférieure à 5 g/kg par jour. Les raisons possibles d'une faible prise de poids sont les suivantes:

• nutrition inadéquate (absence de tétées nocturnes, calcul incorrect de la nutrition ou sans prise en compte de la prise de poids, limitation de la fréquence ou du volume des tétées, non-respect des règles de préparation des mélanges nutritionnels, absence de correction pendant l'allaitement ou l'alimentation régulière, soins insuffisants de l'enfant);
• carence en nutriments spécifiques, vitamines;
• processus infectieux actuel;
• problèmes mentaux (rumination, vomissements, manque de motivation, maladie mentale).

La neuvième étape implique la stimulation sensorielle et le soutien émotionnel. Les enfants hypotrophiés ont besoin de soins tendres et affectueux, d'une communication affectueuse entre leurs parents et eux, de massages, d'exercices thérapeutiques, de séances régulières d'eau et de promenades au grand air. Il est important de jouer avec les enfants au moins 15 à 30 minutes par jour. La température idéale pour les enfants hypotrophiés est de 24 à 26 °C avec une humidité relative de 60 à 70 %.

La dixième étape implique une réadaptation à long terme, comprenant:

• une alimentation suffisante en fréquence et en volume, adéquate en calories et en teneur en nutriments essentiels;
• bons soins, soutien sensoriel et émotionnel;
• examens médicaux réguliers;
• immunoprophylaxie adéquate;
• correction vitaminique et minérale.

La pharmacothérapie est étroitement liée à la correction diététique. Un traitement substitutif est prescrit à tous les enfants hypotrophes. Ce traitement comprend des enzymes, les formes microsphériques et microencapsulées de pancréatine étant les plus optimales. Des préparations enzymatiques sont prescrites à long terme à raison de 1 000 U/kg par jour de lipase en 3 prises au cours des repas ou des repas principaux. La prescription de préparations de vitamines et de microéléments (étape 6) est indispensable au traitement de l'hypotrophie. En phase d'adaptation, ainsi qu'en cas de faible tolérance alimentaire ou d'absence de prise de poids, il est justifié de prescrire de l'insuline à raison de 1 U pour 5 g, en association avec l'administration intraveineuse de solutions glucosées concentrées. En phase de restauration métabolique, avec une prise de poids constante, pour sa consolidation et sa stimulation, la prescription d'autres médicaments à effet anabolisant est indiquée:

• inosine - par voie orale avant les repas, 10 mg/kg par jour en 2 prises l'après-midi pendant 3 à 5 semaines;
• acide orotique, sel de potassium - par voie orale avant les repas, 10 mg/kg par jour en 2 prises l'après-midi pendant 3 à 5 semaines pendant la phase de nutrition renforcée avec une tolérance alimentaire satisfaisante (ou pendant la prise de préparations enzymatiques), avec une faible prise de poids;
• lévocarnitine - solution à 20 % par voie orale 30 minutes avant les repas, 5 gouttes (pour les bébés prématurés), 10 gouttes (pour les enfants de moins d'un an), 14 gouttes (pour les enfants de 1 an à 6 ans) 3 fois par jour pendant 4 semaines;
• ou cyproheptadine par voie orale à 0,4 mg/kg une fois par jour à 20h-21h pendant 2 semaines.

Le traitement de l'hypotrophie avec un déficit prononcé du poids corporel et de la taille dans le contexte d'une thérapie de remplacement (de base) avec des vitamines et des enzymes (en cas de décalage de l'âge osseux par rapport à l'âge du passeport) doit être accompagné de l'administration de nandrolone par voie intramusculaire à 0,5 mg/kg une fois par mois pendant 3 à 6 mois.