Traitement de l'asthme bronchique dépendant d'une infection

Le programme de traitement comprend les principaux domaines suivants.

Traitement étiologique (en phase aiguë) - élimination du processus inflammatoire aigu ou exacerbation du processus inflammatoire chronique dans le système bronchopulmonaire, assainissement d'autres foyers d'infection.

En cas d'asthme bronchique causé par des champignons Candida, il est nécessaire d'arrêter le contact avec les moisissures au travail et à la maison, d'utiliser des solutions fongicides désinfectantes; de limiter la consommation de produits contenant des levures (fromage, bière, vin, pâte levée); d'assainir les foyers d'infection avec des médicaments antifongiques.

1. Traitement médicamenteux: antibiotiques (en tenant compte de la sensibilité de la flore et de la tolérance individuelle); sulfamides à libération prolongée; en cas d'intolérance aux antibiotiques et aux sulfamides - nitrofuranes, métronidazole (Trichopolum), antiseptiques (dioxidine), phytoncides (chlorophyllipt); agents antiviraux.

En cas de portage de Candida, un traitement d'assainissement est effectué avec de la lévorine et de la nystatine pendant 2 semaines. En cas de manifestations cliniques prononcées de candidomycose, le traitement est assuré par des antimycosiques à action systémique: amphotéricine B, diflucan, nizoral, ancotil. Le médicament de choix est le diflucan (fluconazole), qui ne présente pas de propriétés allergisantes ni toxiques.

2. Assainissement bronchopulmonaire - assainissement endotrachéal, fibrobronchoscopie thérapeutique (notamment pour bronchite purulente, bronchectasie).
3. Traitement conservateur ou chirurgical des foyers d'infection des organes ORL et de la cavité buccale.

Désensibilisation (en phase de rémission).

1. Désensibilisation spécifique aux allergènes bactériens.
2. Traitement par autolysat d'expectorations. La composition antigénique des expectorations d'un patient souffrant d'asthme bronchique est très hétérogène. Elles acquièrent les propriétés d'un autoantigène et jouent un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. Elles contiennent divers antigènes, notamment des cellules bactériennes, ainsi que des cellules des sécrétions trachéales et bronchiques. Le traitement par autolysat d'expectorations est une méthode d'hyposensibilisation spécifique, particulièrement efficace dans l'asthme bronchique infectieux. Selon la gravité de la maladie et le temps écoulé depuis la dernière exacerbation, les dilutions d'autolysat sont réalisées de 1:40 000-1:50 000 à 1:200 000-1:500 000. L'autolysat d'expectorations est injecté par voie sous-cutanée dans la face externe de l'épaule. 3 cycles de 10 à 13 injections chacun sont réalisés à 2 semaines d'intervalle. Le traitement complet comprend 30 à 50 injections. Le traitement débute par une dose de 0,1 ml, puis 0,2 à 0,3 ml lors du premier cycle, 0,3 à 0,4 ml lors du deuxième cycle et 0,3 ml lors du troisième. La durée totale du traitement est de 3,5 à 4,5 mois, avec des pauses de 3 à 6 mois. Des résultats positifs sont observés chez 80 à 90 % des patients (AV Bykova, 1996).

Contre-indications au traitement par autolysat d’expectorations:

• exacerbation sévère de l'asthme bronchique; âge supérieur à 60 ans;
• dépendance aux glucocorticoïdes.

3. Hyposensibilisation non spécifique et utilisation d'Intal et de Ketotifen.

Agents immunomodulateurs et méthodes de thérapie extracorporelle (hémosorption, plasmaphérèse, irradiation ultraviolette ou laser du sang).

Impact sur le stade physiopathologique.

1. Restauration de la fonction de drainage bronchique: bronchodilatateurs, expectorants, drainage postural, massage thoracique.
2. Physiothérapie.
3. Barothérapie.
4. Sauna thérapeutique. Il est recommandé de se rendre au sauna 2 à 3 fois par semaine. Après une douche hygiénique et un frottement avec une serviette sèche, le patient est placé dans la cabine deux fois pendant 6 à 10 minutes, espacées de 5 minutes, à une température de 85-95 °C et une humidité relative de 15 %. À la sortie, le patient prend une douche chaude et se repose pendant 30 minutes.

Le mécanisme d'action du sauna: relaxation des muscles bronchiques, augmentation de l'apport sanguin à la muqueuse des voies respiratoires supérieures, réduction de la résistance élastique du tissu pulmonaire.

Contre-indications: processus inflammatoire actif prononcé dans le système bronchopulmonaire, hypertension artérielle élevée, arythmie et modifications pathologiques de l'ECG, crise d'asthme bronchique et son exacerbation prononcée.

5. Spéléthérapie.

Glucocorticoïdes par inhalation ou par voie orale (indications et modalités thérapeutiques identiques à celles de l'asthme atopique). Le recours à une corticothérapie est plus fréquent que dans l'asthme bronchique atopique.

Traitement de la variante dyshormonale

Correction de l'insuffisance en glucocorticoïdes.

1. Thérapie de substitution en cas d'insuffisance surrénalienne en glucocorticoïdes - utilisation de glucocorticoïdes par voie orale ou parentérale avec administration du médicament à la dose maximale dans la première moitié de la journée (c'est-à-dire en tenant compte du rythme circadien des glandes surrénales).
2. Activation de la fonction corticosurrénalienne: traitement par éthimizol, glycyram, recours à des méthodes physiothérapeutiques (DKV, échographie surrénalienne). En cas d'insuffisance absolue en glucocorticoïdes, l'activation est contre-indiquée.
3. Utilisation de glucocorticoïdes par inhalation.
4. Traitement des complications de la thérapie aux glucocorticoïdes.

Réduction de la corticodépendance

1. Méthodes de traitement extracorporelles (hémosorption, plasmaphérèse).
2. Traitement avec des médicaments qui empêchent la dégranulation des mastocytes (Intal, Ketotifen).
3. Irradiation laser du sang.
4. Décharge et thérapie diététique en combinaison avec l'acupuncture.
5. Dans l'asthme bronchique corticorésistant, certains auteurs recommandent d'ajouter des immunosuppresseurs non hormonaux (cytostatiques) à la corticothérapie: 6-mercaptopurine (dose quotidienne initiale: 150-200 mg, traitement d'entretien: 50-100 mg), matioprine (dose quotidienne initiale: 200-250 mg, traitement d'entretien: 100-150 mg), cyclophosphamide (dose initiale: 200-250 mg, traitement d'entretien: 75-100 mg). La durée du traitement est de 3 à 6 mois, une nouvelle cure étant possible après 3 à 6 mois.

Correction des troubles dysovariens.

Les patientes souffrant d'asthme bronchique avec troubles dysovariens (insuffisance du corps jaune) sont traitées par progestatifs de synthèse pendant la deuxième phase du cycle menstruel. Le Turinal et le Norcolut sont les plus souvent utilisés (ils contiennent l'hormone du corps jaune). Le traitement par progestatifs restaure la fonction des récepteurs bêta2-adrénergiques, augmente leur sensibilité à l'adrénaline et contribue à améliorer la perméabilité bronchique. L'efficacité du traitement par progestatifs augmente avec l'administration simultanée de vitamines E et C, d'acide folique et d'acide glutamique, en tenant compte des phases du cycle menstruel.

Schéma d'application des progestatifs synthétiques, des vitamines et de l'acide glutamique dans le traitement des patients souffrant d'asthme bronchique avec troubles dysovariens

Phases du cycle menstruel	Jours du cycle menstruel
Phase I	1 à 15 jours
acide folique	0,002 g 3 fois par jour par voie orale
acide glutamique	0,25 g 3 fois par jour par voie orale
Phase II	16-28 jours
norkolut (turinal)	0,005 g par jour pendant 10 jours
acide ascorbique	0,3 g 3 fois par jour par voie orale
acétate d'a-tocophérol	une capsule par jour par voie orale (vitamine E)

Le traitement est effectué pendant 3 mois (trois cycles menstruels). Si l'effet est positif, les cures sont répétées à intervalles de 2 à 3 mois.

Le traitement par progestatifs synthétiques est effectué pendant la période d'exacerbation progressive de l'asthme bronchique dans le cadre d'une thérapie de base ou en phase de rémission.

Contre-indications au traitement par progestatifs de synthèse:

• tumeurs de toute localisation;
• maladies aiguës du foie et des voies biliaires;
• thrombophlébite aiguë avec antécédents de complications thromboemboliques;
• diabète sucré (contre-indication relative);
• thrombophlébite chronique, varices, maladies chroniques du foie et des reins.

Correction des troubles de la production des hormones sexuelles mâles.

Le traitement est prescrit aux hommes de plus de 50 ans présentant des manifestations cliniques de déficit androgénique et de ménopause, en particulier chez les personnes traitées par glucocorticoïdes. Le traitement le plus approprié est l'administration d'androgènes à action prolongée (Sustanon-250 ou Omnodren 1 ml par voie intramusculaire toutes les 3 à 4 semaines).

Bronchodilatateurs, expectorants, massage.

Ils sont utilisés pour restaurer la perméabilité bronchique (les méthodes sont les mêmes que pour l'asthme bronchique atopique).

Traitement de la variante pathogénique auto-immune

Le programme de traitement comprend les domaines suivants:

1. Limitation (arrêt) des processus de dénaturalisation et d'autosensibilisation des tissus, lutte contre l'infection, y compris virale.
2. Traitement de l'atopie (hyposensibilisation non spécifique, intal, agents antistaminiques).
3. Thérapie par glucocorticoïdes.
4. Thérapie immunomodulatrice (médicaments thymomimétiques - thymaline, T-activine; globuline antilymphocytaire lors de la réduction du pool de T-suppresseurs)

La globuline antilymphocytaire contient des anticorps dirigés contre les lymphocytes, bloquant leur interaction avec les antigènes. Prescrite à faibles doses, elle stimule la fonction suppressive des lymphocytes T et contribue à réduire la synthèse d'IgE. La globuline antilymphocytaire est administrée par voie intraveineuse en perfusion à une dose de 0,5 à 0,7 mg/kg. L'effet bénéfique apparaît 3 à 5 semaines après l'administration. Les effets secondaires suivants sont possibles: augmentation de la température corporelle, frissons, complications infectieuses. Contre-indications au traitement par globuline antilymphocytaire: sensibilisation épidermique, intolérance aux protéines et aux préparations sériques.

Immunosuppresseurs, cytostatiques

Les patients atteints de la variante auto-immune de l'asthme bronchique développent presque systématiquement une dépendance et une résistance aux glucocorticoïdes, complications diverses de la corticothérapie systémique. Compte tenu de ce qui précède, il est recommandé d'inclure des cytostatiques dans le traitement. Dans ce cas, ils présentent les effets positifs suivants:

• immunosuppresseur (supprime la formation d'anticorps antipulmonaires formés à la suite de la sensibilisation des patients aux antigènes du tissu pulmonaire); l'asthme auto-immun est causé par des réactions allergiques de types III-IV;
• anti-inflammatoire;
• réduire considérablement la dose et le nombre d’effets secondaires des glucocorticoïdes.

Les immunosuppresseurs les plus couramment utilisés sont:

Le méthotrexate est un antagoniste de l'acide folique, nécessaire à la synthèse de l'ARN et de l'ADN. Il inhibe la prolifération des cellules mononucléaires et des fibroblastes, la formation d'auto-anticorps dirigés contre le système bronchopulmonaire et réduit la migration des neutrophiles vers le foyer inflammatoire. Il est prescrit à une dose de 7,5 à 15 mg par semaine pendant 6 à 12 mois.

Les principaux effets secondaires du méthotrexate sont:

• leucopénie; thrombocytopénie;
• développement de complications infectieuses;
• hépatite toxique;
• stomatite ulcéreuse;
• fibrose pulmonaire;
• alopécie.

Contre-indications au traitement par méthotrexate:

• leucopénie;
• thrombocytopénie; maladies du foie et des reins; grossesse;
• processus inflammatoire actif de n'importe quelle localisation; ulcère gastroduodénal.

Le traitement doit être effectué sous contrôle du nombre de leucocytes et de plaquettes dans le sang périphérique (1 à 2 fois par semaine) et des indicateurs de la fonction hépatique et rénale.

La cyclosporine A (sandimmune) est un polypeptide cytostatique produit par le champignon Tolypodadium inflatum.

Mécanisme d'action de la cyclosporine:

• supprime sélectivement la fonction des lymphocytes T;
• bloque la transcription des gènes responsables de la synthèse des interleukines 2, 3, 4 et 5, qui participent à l'inflammation, par conséquent, la cyclosporine a un effet anti-inflammatoire;
• supprime la dégranulation des mastocytes et des basophiles et empêche ainsi la libération de médiateurs inflammatoires et allergiques.

La cyclosporine A est administrée par voie orale à une dose de 5 mg/kg par jour pendant 3 à 6 mois.

Le médicament peut présenter les effets secondaires suivants:

• hyperplasie gingivale;
• hypertrichose;
• dysfonctionnement hépatique;
• paresthésie;
• tremblement;
• hypertension artérielle;
• thrombocytopénie;
• leucopénie.

Le traitement est réalisé sous surveillance du taux de plaquettes, de leucocytes et des fonctions hépatique et rénale. Les contre-indications à la ciclosporine sont les mêmes que celles du méthotrexate.

Les anticorps monoclonaux contre les lymphocytes T et les cytokines, ainsi que les antagonistes des interleukines, sont également utilisés comme immunosuppresseurs.

Thérapie efférente (hémosorption, plasmaphérèse).

Agents qui améliorent la microcirculation et préviennent la formation de thrombus (héparine 10 à 20 000 UI par jour pendant 4 semaines, curantil jusqu'à 300 mg/jour).

Bronchodilatateurs, expectorants.

Thérapie psychotrope (sédatifs, psychotropes, psychothérapie rationnelle, auto-training).

Traitement du déséquilibre adrénergique

En cas de déséquilibre adrénergique, le rapport entre les récepteurs bêta- et alpha-adrénergiques est perturbé, les récepteurs alpha-adrénergiques devenant dominants. Dans ce type d'asthme bronchique, l'activité des récepteurs bêta-adrénergiques est fortement réduite. Souvent, la principale cause du développement d'un déséquilibre adrénergique est un surdosage de médicaments adrénergiques.

Le programme de traitement comprend les domaines suivants:

1. Arrêt complet de l'adrénomimétique jusqu'à restauration de la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques.
2. Augmentation de l'activité des récepteurs bêta2-adrénergiques, restauration de leur sensibilité:
   • glucocorticoïdes (principalement par voie parentérale à des doses correspondant à celles de l'état asthmatique, par exemple, l'hémisuccinate d'hydrocortisone initialement à la dose de 7 mg/kg de poids corporel, puis 7 mg/kg toutes les 8 heures pendant 2 jours, puis la dose est progressivement réduite de 25 à 30 % par jour jusqu'à la dose d'entretien minimale);
   • déchargement et thérapie diététique;
   • barothérapie;
   • correction de l'hypoxémie (inhalation d'un mélange oxygène-air avec une teneur en oxygène de 35 à 40 %;
   • soulagement de l'acidose métabolique par administration intraveineuse goutte à goutte de bicarbonate de sodium sous contrôle du pH plasmatique (généralement environ 150 à 200 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4 %);
3. Administration intraveineuse d'euphylline dans le contexte de l'utilisation de glucocorticoïdes (dose initiale de 5-6 mg/kg par goutte à goutte pendant 20 minutes, puis jusqu'à amélioration à une dose de 0,6-0,9 mg/kg/h, mais pas plus de 2 pts).
4. Traitement avec des médicaments stabilisateurs de membrane (Intal, nédocromil sodique), ils réduisent le besoin d'inhalation de stimulants bêta2-adrénergiques et de glucocorticoïdes.
5. Diminution de l'activité des récepteurs alpha-adrénergiques: utilisation de pyrroxane (0,015 g 3 fois par jour par voie orale pendant 2 semaines, il est possible d'utiliser du dropéridol - 1 à 2 fois par jour par voie intramusculaire 1 ml de solution à 0,25%. Le traitement par alpha-bloquants est effectué sous surveillance attentive de la pression artérielle et est contre-indiqué en cas d'hypotension artérielle, de lésions organiques sévères du cœur et des vaisseaux sanguins.
6. Diminution de l'activité des récepteurs cholinergiques: traitement par préparations d'atrovent, de troventol, de platifschline, d'atropine, de belladone.
7. Traitement aux antioxydants (vitamine E, autotransfusion de sang irradié aux ultraviolets, laser hélium-néon).
8. Utilisation d'agents optimisant la microviscosité de la matrice lipidique des membranes (inhalation d'une préparation liposomale de lys, à base de phosphate-dylcholine naturelle; traitement au lipostabil).
9. Utilisation de stimulants bêta2-adrénergiques après restauration de la sensibilité des récepteurs bêta2-adrénergiques à ceux-ci.

Traitement de la variante neuropathogénétique

1. Effets médicinaux sur le système nerveux central (effectués de manière différenciée, en tenant compte de la nature des troubles de l'état fonctionnel du système nerveux central):
   • sédatifs (élénium - 0,005 g 3 fois par jour, seduxen - 0,005 g 2 à 3 fois par jour, etc.);
   • neuroleptiques (chlorpromazine - 0,0125-0,025 g 1 à 2 fois par jour); somnifères (radedorm 1 comprimé avant le coucher); antidépresseurs (amitriptyline - 0,0125 g 2 à 3 fois par jour).
2. Effets non médicamenteux sur le système nerveux central: psychothérapie (rationnelle, pathogénique, suggestion à l'état de veille et hypnotique), training autogène, programmation neurolinguistique.
3. Effet sur le système nerveux autonome:
   • acupuncture;
   • électroacupuncture;
   • blocages de la novocaïne (paravertébraux intracutanés, vagosympathiques);
   • massage ponctuel.
4. Thérapie de renforcement général (thérapie multivitaminée, adaptogènes, physiothérapie, cure thermale).

Traitement de l'asthme induit par l'exercice

L'asthme d'effort se développe pendant ou après une activité physique. Variante indépendante de la maladie, il est observé chez 3 à 5 % des patients asthmatiques, chez qui seule une activité physique sous-maximale provoque une obstruction bronchique, en l'absence de signes d'allergie, d'infection ou de dysfonctionnement des systèmes endocrinien et nerveux.

Le programme de traitement de l’asthme induit par l’exercice comprend les domaines suivants:

1. Utilisation d'agonistes bêta2-adrénergiques - 1 à 2 inhalations 5 à 10 minutes avant l'activité physique.
2. Traitement par stabilisateurs des mastocytes (Intal, Tailed). Intal est inhalé à une dose quotidienne de 40 à 166 mg, Tailed à une dose de 4 à 6 mg. Ces médicaments peuvent être utilisés comme traitement pathogénique de l'hyperréactivité bronchique (cure de 2 à 3 mois), ainsi qu'à titre préventif 20 à 30 minutes avant l'activité physique.
3. Traitement par antagonistes calciques (nifédipine). Ce médicament peut être utilisé en traitement pathogénique (30 à 60 mg/jour pendant 2 à 3 mois) ou à titre préventif 45 minutes avant l'activité physique. Les comprimés d'antagonistes calciques sont croqués, conservés en bouche pendant 2 à 3 minutes, puis avalés.
4. Inhalation de sulfate de magnésium (dose unique - 0,3-0,4 g, cure de 10-14 inhalations).
5. L'ergothérapie consiste à pratiquer une activité physique d'intensité croissante à l'aide d'ergomètres (vélo ergomètre, tapis de course, stepper, etc.). Une cure d'ergothérapie de deux mois, à raison de 3 à 4 séances par semaine sur un vélo ergomètre, élimine complètement le bronchospasme post-effort chez 43 % des patients et en réduit la gravité chez 40 %.
6. Contrôle volontaire de la respiration au repos et à l'effort. Respirer en hypoventilation contrôlée à une fréquence respiratoire de 6 à 8 par minute pendant 30 à 60 minutes, 3 à 4 fois par jour, élimine ou réduit significativement la gravité du bronchospasme post-effort.
7. Inhalations d'anticholinergiques berodual et troventol en cure et en traitement préventif.
8. Un traitement par inhalations d'héparine.

Il a été établi que les inhalations d'héparine préviennent le développement de crises d'asthme après un effort physique. L'héparine agit comme un bloqueur spécifique des récepteurs de l'inositol triphosphate et bloque la libération de calcium dans les mastocytes et autres cellules.

9. Utilisation du massage ponctuel. Il arrête les réactions obstructives au niveau des grosses bronches et élimine l'hyperventilation due à l'effort physique. La méthode de freinage est utilisée: la durée du massage par point est de 1,5 à 2 minutes, et la procédure ne nécessite pas plus de 6 points.
10. Prévention du bronchospasme induit par l’air froid et l’activité physique:
    • respirer à travers un masque de conditionnement spécial, qui crée une zone d'échange de chaleur et de masse qui réduit également la perte de chaleur et d'humidité des bronches;
    • impact des vibrations sur le corps dans son ensemble avec des vibrations mécaniques de fréquences infra- et basses pendant 6 à 8 minutes avant l'activité physique.

Le mécanisme d’action consiste à réduire l’apport de médiateurs dans les mastocytes.

Traitement de l'asthme à l'aspirine

L'asthme à l'aspirine est une variante clinique et pathogénique de l'asthme bronchique associée à une intolérance à l'acide acétylsalicylique (aspirine) et à d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il est souvent associé à une polypose nasale; ce syndrome est appelé triade asthmatique (asthme + intolérance à l'acide acétylsalicylique + polypose nasale).

Après la prise d'acide acétylsalicylique et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, des leucotriènes se forment à partir de l'acide arachidonique dans la membrane cellulaire en raison de l'activation de la voie 5-lipoxygénase, provoquant un bronchospasme.

Le programme de traitement de l’asthme bronchique induit par l’aspirine comprend les domaines suivants:

1. Éliminez les aliments contenant des salicylates naturels et ajoutés.

Aliments contenant des salicylates

D'origine naturelle				Contenant des salicylates ajoutés
Fruits	Baies	Légumes	Groupe mixte
Pommes Abricots Pamplemousses Raisin Citrons Pêches Melons Oranges Prunes Pruneaux	Cassis Cerise Mûre Framboise Fraises Fraise Canneberge Groseille	Concombres Poivre Tomates Pomme de terre Radis Navet	Noix d'amande Différentes variétés Groseilles Raisin Verdure d'hiver	Boissons aux légumes racines Bonbons à la menthe poivrée Bonbons avec additifs verts Confiseries avec additifs verts

2. Exclusion des médicaments contenant de l'aspirine, ainsi que des anti-inflammatoires non stéroïdiens: citramon, asfen, askofen, novocephalgin, théophédrine, acide acétylsalicylique, en association avec l'acide ascorbique (diverses options), indométhacine (méthindol), voltaren, brufen, etc.
3. Exclusion des aliments contenant de la tartrazine. La tartrazine est utilisée comme additif alimentaire calorique jaune et est un dérivé du goudron de houille. Une intolérance croisée à la tartrazine est observée chez 30 % des patients intolérants à l'aspirine. C'est pourquoi les produits contenant de la tartrazine sont exclus du régime alimentaire des patients souffrant d'asthme à l'aspirine: gâteaux jaunes, préparations pour glaçage, glaces jaunes, bonbons jaunes, sodas, biscuits.
4. Exclusion des substances médicamenteuses contenant de la tartrazine: inderal, dilantin, elixophylline, élixir dentaire, multivitamines, etc.
5. Traitement avec des médicaments stabilisateurs de membrane (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Désensibilisation à l'acide acétylsalicylique pour réduire la sensibilité à cet acide. Pour les patients peu sensibles à l'aspirine (dose seuil: 160 mg et plus), l'un des schémas de désensibilisation suivants est recommandé:
   • l'aspirine est prise tout au long de la journée à intervalles de deux heures à des doses croissantes de 30, 60, 100, 320 et 650 mg;
   • L'aspirine est prise pendant 2 jours à intervalles de trois heures:
     • le premier jour 30, 60, 100 mg;
     • le deuxième jour 150, 320, 650 mg avec une transition vers une dose d'entretien de 320 mg les jours suivants.

Pour les patients peu sensibles à l'aspirine (dose seuil inférieure à 160 mg), EV Evsyukova (1991) a développé un schéma de désensibilisation à faibles doses d'aspirine, la dose initiale étant deux fois inférieure au seuil. Ensuite, au cours de la journée, la dose est légèrement augmentée à intervalles de 3 heures sous le contrôle des indices de débit expiratoire maximal. Les jours suivants, la dose d'aspirine est progressivement augmentée jusqu'à la dose seuil et prise trois fois par jour. Après l'obtention de bons indices de perméabilité bronchique, on passe à l'administration d'entretien d'une dose seuil d'aspirine par jour, qui est prise pendant plusieurs mois.

Les patients présentant une très forte sensibilité à l'aspirine (dose seuil de 20 à 40 mg) suivent un traitement AUFOK comprenant 5 séances avant la désensibilisation, l'intervalle entre les trois premières séances étant de 3 à 5 jours et entre les séances suivantes de 8 jours. La fonction respiratoire externe est examinée 20 minutes avant et 20 minutes après le traitement AUFOK. Après le traitement AUFOK, le seuil de sensibilité à l'aspirine est multiplié par 2 à 3.

7. Dans les cas très graves d'asthme à l'aspirine, un traitement par glucocorticoïdes est effectué.

Traitement de l'asthme bronchique cholinergique (vagotonique)

La variante cholinergique de l’asthme bronchique est la variante qui survient avec un tonus élevé du nerf vague.

Le programme de traitement comprend les activités suivantes.

1. Utilisation de M-anticholinergiques périphériques (atropine, platifilline, extrait de belladone, belloïde).
2. Utilisation par inhalation de M-anticholinergiques: bromure d'iprotropium (Atrovent), bromure d'oxitropium (Oxyvent), bromure de glycotropium (Robinul). Ces médicaments sont préférables à la platyphylline, à l'atropine et à la belladone, car ils ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique et n'ont pas d'effet négatif sur le transport mucociliaire. Ils sont utilisés à raison de deux inhalations, quatre fois par jour.
3. Utilisation de l'association médicamenteuse Berodual, composée du fénotérol, un stimulant bêta2-adrénergique, et du bromure d'ipratropium, un anticholinergique. Elle est administrée en 2 inhalations, 4 fois par jour.
4. Acupuncture - réduit les manifestations de la vagotonie.

Traitement de l'asthme bronchique alimentaire

1. Régime d'élimination et hypoallergénique.

Éliminer les produits provoquant des crises d'asthme bronchique alimentaire, ainsi que les produits plus susceptibles de provoquer de l'asthme (poisson, agrumes, œufs, noix, miel, chocolat, fraises). En cas d'allergie aux céréales, exclure le riz, le blé, l'orge et le maïs. En cas d'allergie aux œufs de poule, il est également nécessaire d'exclure la viande de poulet, car il existe une sensibilisation à cette substance.

2. Déchargement et thérapie diététique.
3. Entérosorption.
4. Stabilisateurs des mastocytes (kétotifène).
5. Méthodes de traitement extracorporelles (hémosorption, plasmaphérèse).

Traitement de l'asthme bronchique nocturne

L'asthme bronchique nocturne est la survenue de symptômes de suffocation exclusivement ou avec une nette prédominance pendant la nuit et les premières heures du matin.

Environ 74 % des patients souffrant d'asthme bronchique se réveillent entre 1 h et 5 h du matin en raison d'un bronchospasme accru, alors qu'il n'existe pas de différence significative entre les formes atopiques et non atopiques de la maladie. Souvent, au début de l'asthme bronchique, les crises nocturnes de suffocation sont le seul signe de la maladie, et l'asthme bronchique n'est donc pas diagnostiqué par le médecin lors de l'examen diurne.

Les principales causes des crises nocturnes d’asthme bronchique:

• la présence de rythmes circadiens de modification de la perméabilité bronchique (même chez les individus en bonne santé, la perméabilité bronchique maximale est observée de 13h à 17h et minimale de 3h à 5h du matin). Chez les patients souffrant d'asthme bronchique nocturne, on observe clairement un rythme circadien de perméabilité bronchique, avec une aggravation nocturne;
• fluctuations quotidiennes de la pression barométrique, de l'humidité relative et de la température de l'air. Les voies respiratoires des patients souffrant d'asthme bronchique sont hypersensibles à une baisse de la température ambiante la nuit;
• contact accru d'un patient souffrant d'asthme bronchique avec des allergènes agressifs le soir et la nuit (forte concentration de champignons sporulés dans l'air lors des chaudes nuits d'été; contact avec de la literie contenant des allergènes - oreillers en plumes, acariens dermatophagoïdes dans les matelas, etc.);
• l'influence de la position horizontale (en position horizontale, la clairance mucociliaire s'aggrave, le réflexe de toux diminue et le tonus du nerf vague augmente);
• l'effet du reflux gastro-œsophagien, notamment lors d'un repas avant le coucher (le bronchospasme est provoqué par réflexe, notamment chez les personnes présentant une réactivité bronchique accrue; un effet irritant du contenu acide aspiré sur les voies respiratoires la nuit est également possible). Il est déconseillé à ces patients de prendre de la théophédrine l'après-midi (elle diminue le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage);
• l'effet d'une hernie diaphragmatique (cela se produit chez certains patients), similaire à l'effet du reflux gastro-œsophagien;
• augmentation de l'activité du nerf vague, en particulier dans la variante cholinergique de l'asthme bronchique et augmentation de la sensibilité des bronches à l'acétylcholine la nuit;
• la concentration la plus élevée d’histamine dans le sang se situe la nuit;
• tendance accrue des mastocytes et des basophiles à se dégranuler la nuit;
• diminution de la concentration de catécholamines et d’AMPc dans le sang la nuit;
• rythme circadien de sécrétion de cortisol avec une diminution de son taux dans le sang la nuit;
• rythmes circadiens des changements dans le nombre d'adrénorécepteurs sur les lymphocytes des patients souffrant d'asthme bronchique (les lymphocytes portent des bêta-adrénorécepteurs du même type que les muscles lisses bronchiques), la densité minimale des bêta-adrénorécepteurs est notée aux premières heures du matin.

Prévention et traitement des crises nocturnes d'asthme bronchique

1. Maintenir des conditions de confort constantes dans la chambre (ceci est particulièrement important pour les patients présentant une sensibilité météotropique accrue).
2. En cas d'allergie aux acariens - leur destruction complète (traitement radical des appartements avec les derniers médicaments acaricides, remplacement de la literie - matelas en mousse, oreillers, etc.).
3. Lutte contre la poussière dans les pièces grâce à des systèmes de filtration permettant d'éliminer près de 100 % des spores fongiques, du pollen, de la poussière domestique et autres particules présentes dans l'air. Ces systèmes comprennent un générateur d'aérosols, des ventilateurs, des dispositifs d'ionisation et des filtres électrostatiques.
4. Il est conseillé aux patients souffrant de reflux gastro-œsophagien de ne pas manger avant de se coucher, de se tenir en position surélevée au lit et de prendre des antiacides et des agents enveloppants. Dans certains cas (notamment en présence d'une hernie diaphragmatique), un traitement chirurgical est possible.
5. Pour améliorer la clairance mucociliaire, on prescrit de la bromhexine, notamment avant le coucher, 0,008 g 3 fois par jour et 0,008 g le soir, ou de l'ambroxol (lasolvan), un métabolite de la bromhexine, 30 mg 2 fois par jour et le soir.
6. Il est recommandé aux patients souffrant d'hypoxémie sévère de respirer de l'oxygène pendant le sommeil (cela contribue à augmenter la saturation de l'hémoglobine en oxygène et réduit le nombre de crises d'asthme la nuit). Pour réduire l'hypoxémie, l'utilisation à long terme de Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2 fois par jour est également recommandée.
7. Le principe de la chronothérapie est appliqué. Au préalable, la perméabilité bronchique est mesurée à différents moments pendant trois jours. Par la suite, il est recommandé de prendre des bronchodilatateurs en cas de détérioration attendue de la fonction respiratoire. Ainsi, des inhalations de bêta-agonistes sont prescrites 30 à 45 minutes avant ce délai, de l'Intal 15 à 30 minutes, du Béclomet 30 minutes et de l'euphylline par voie orale 45 à 60 minutes. Chez la plupart des patients, la chronothérapie prévient efficacement les crises nocturnes d'asthme bronchique.

Des programmes d'autogestion pour les patients souffrant d'asthme bronchique ont été développés à l'étranger. Les patients surveillent la perméabilité bronchique pendant la journée à l'aide de spiromètres et de débitmètres de pointe portables; ils ajustent leurs bêta-agonistes en conséquence, réduisant ainsi le nombre de crises d'asthme.

8. La prise prolongée de théophylline est le principal moyen de prévenir les crises nocturnes d'asthme bronchique. Traditionnellement, la prise de ces préparations à doses égales deux fois par jour (matin et soir) entraîne une concentration sanguine de théophylline plus faible la nuit que le jour, en raison d'une diminution de son absorption nocturne. Par conséquent, si les crises nocturnes de suffocation prédominent, il est optimal de prendre un tiers de la dose quotidienne le matin ou à midi et les deux tiers le soir.

Les théophyllines de deuxième génération à libération prolongée sont de plus en plus utilisées (elles agissent pendant 24 heures et sont prises une fois par jour).

Lorsqu'une dose quotidienne de théophyllines à libération prolongée de deuxième génération est prise le matin, la concentration la plus élevée de théophylline dans le sérum est observée pendant la journée et la concentration nocturne est inférieure de 30 % à la moyenne sur 24 heures. Par conséquent, en cas d'asthme bronchique nocturne, les préparations quotidiennes de théophylline à libération prolongée doivent être prises le soir.

Le médicament Unifil, prescrit à la dose de 400 mg à 20 h à plus de 3 000 patients souffrant de crises d'asphyxie nocturnes ou matinales, a permis de prévenir efficacement ces crises chez 95,5 % des patients (Dethlefsen, 1987). Le médicament national Teopec (théophylline prolongée de première génération, action 12 heures) contre les crises d'asphyxie nocturnes est pris le soir à la dose de 0,2 à 0,3 g.

9. Prise prolongée de bêta-adrénergiques. Ces médicaments s'accumulent dans les tissus pulmonaires en raison de leur forte liposolubilité et ont donc un effet prolongé. Il s'agit du formotérol (prescrit à 12 µg 2 fois par jour sous forme d'aérosol-doseur), du salmétérol, de la terbutaline retard en comprimés (prendre 5 mg à 8 h et 10 mg à 20 h), et des saltos en comprimés (prendre 6 mg 3 fois par jour).

Il a été établi que la dose optimale est de 1/2 de la dose quotidienne le matin et 2/3 le soir.

10. Prise de médicaments anticholinergiques.

Bromure d'ipratropium (Atrovent) - inhalations de 10 à 80 mcg, produit un effet pendant 6 à 8 heures.

Le bromure d'oxytropium en inhalation de 400 à 600 mcg procure un effet bronchodilatateur pouvant durer jusqu'à 10 heures.

Le traitement par ces médicaments, inhalés avant le coucher, prévient les crises nocturnes d'asthme bronchique. Ces médicaments sont particulièrement efficaces dans l'asthme bronchique cholinergique, et leur effet est plus prononcé dans l'asthme bronchique infectieux que dans l'asthme atonique.

11. Un traitement régulier par stabilisateurs des mastocytes aide à prévenir les crises d'asthme nocturnes. L'Intal, le kétotifène et l'azélastine, un médicament à libération prolongée, sont utilisés. Ce médicament retarde la libération de médiateurs par les mastocytes et les neutrophiles et neutralise les effets des leucotriènes C4 et D4, de l'histamine et de la sérotonine. L'azélastine est prise à raison de 4,4 mg deux fois par jour ou de 8,8 mg une fois par jour.
12. La question de l'efficacité des inhalations nocturnes de glucocorticoïdes dans la prévention de l'asthme bronchique nocturne n'est pas définitivement résolue.

Examen clinique

Asthme bronchique de gravité légère à modérée

Examen par un thérapeute 2 à 3 fois par an, pneumologue, ORL, dentiste, gynécologue – une fois par an. Analyse de sang, crachats, spirographie 2 à 3 fois par an, ECG – une fois par an.

Examen allergologique - selon les indications.

Mesures thérapeutiques et d'amélioration de la santé: jeûne dosé - une fois tous les 7 à 10 jours; acupuncture, désensibilisation non spécifique deux fois par an; microclimat thérapeutique; psychothérapie; cure thermale; exclusion du contact avec l'allergène; désensibilisation spécifique selon les indications; exercices de respiration.

Asthme bronchique sévère

Examen par un thérapeute une fois tous les 1 à 2 mois, par un pneumologue, un allergologue - une fois par an; les examens sont les mêmes que pour l'asthme bronchique léger et modéré, mais les patients corticodépendants subissent des analyses d'urine et de sang pour la teneur en glucose deux fois par an.

Mesures thérapeutiques et d'amélioration de la santé: jeûne dosé - une fois tous les 7 à 10 jours; régime non allergène, thérapie hyposensibilisante, exercices de respiration, physiothérapie, psychothérapie, halo- et spéléothérapie, massage, phytothérapie, bronchodilatateurs.

En matière d'observation en dispensaire, quelle que soit la forme et la gravité de l'asthme bronchique, il est nécessaire d'assurer l'éducation du patient. Ce dernier doit connaître les bases de l'asthme bronchique, les méthodes pour stopper une crise d'asthme, les situations nécessitant une consultation médicale, les facteurs déclenchants de l'asthme à éviter, les signes de détérioration de l'état et de la perméabilité bronchique, ainsi que la dose quotidienne de médicaments préventifs pour le contrôle de l'asthme.