Traitement de l'acromégalie et du gigantisme

Le traitement de l'acromégalie doit être complet et adapté à la forme, au stade et à la phase d'activité de la maladie. Il vise avant tout à réduire le taux d'hormone de croissance dans le sérum sanguin en supprimant, détruisant ou en éliminant la tumeur active sécrétant de l'hormone de croissance. Ce traitement est obtenu par des méthodes radiologiques, chirurgicales et pharmacologiques, ou par leur combinaison. Le choix judicieux et l'adéquation du traitement permettent de prévenir l'apparition de complications ultérieures. En cas de complications liées à la perte des fonctions trophiques de l'hypophyse ou à la perturbation de l'activité fonctionnelle de divers organes et systèmes, des agents corrigeant les troubles neurologiques, endocriniens et métaboliques sont ajoutés au traitement.

Les méthodes les plus courantes de traitement de la maladie comprennent divers types d'irradiation externe (radiothérapie, télé-yttrium-thérapie de la région interstitielle-hypophysaire, irradiation de l'hypophyse par faisceau de protons). Moins fréquemment utilisées sont l'implantation d'isotopes radioactifs dans l'hypophyse – or ( ¹⁹⁸ Au) et yttrium ⁹⁰ I) – afin de détruire les cellules tumorales, ainsi que la cryodestruction de la tumeur à l'azote liquide. L'irradiation de l'hypophyse provoque une hyalinose périvasculaire, qui survient deux mois ou plus après l'irradiation. Parmi ces méthodes, la plus prometteuse est l'irradiation de l'hypophyse par faisceau de protons (à une dose de 45 Gy à 150 Gy selon le volume tumoral). L'irradiation est indiquée en phase active de l'acromégalie, en l'absence d'évolution rapide de troubles visuels et neurologiques, de syndrome céphalique sévère, ainsi qu'en cas d'inefficacité ou de contre-indication d'un traitement chirurgical antérieur.

Les indications du traitement chirurgical sont désormais considérablement élargies. Si la tumeur hypophysaire est petite et ne s'étend pas au-delà de la selle turcique, la méthode de choix est l'adénomectomie transsphénoïdale transnasale sélective, qui permet un impact direct sur la tumeur hypophysaire avec un traumatisme minimal des tissus environnants. Les complications liées à la chirurgie (liquorrhée, méningite, hémorragie) sont rares (moins de 1 % des cas). En cas de tumeur hypophysaire de taille importante et de croissance extrasellaire, l'adénomectomie est réalisée par voie transfrontale. Les indications de cette chirurgie sont un rétrécissement progressif du champ visuel, des troubles neurologiques, des céphalées persistantes et une suspicion de tumeur maligne.

Les premiers signes de rémission clinique comprennent la disparition de la transpiration, la réduction de l'épaisseur des plis cutanés et de la taille des tissus mous, une diminution de l'œdème, une normalisation de la pression artérielle et des indices du métabolisme glucidique. Un critère objectif d'adéquation du traitement est la diminution du taux sérique d'hormone somatotrope (SSH) et la perte de la sensibilité paradoxale initiale de la SSH à la thyrolibérine, à la L-dopa et au parlodel. Les méthodes décrites sont les seules efficaces pour contrôler la sécrétion somatotrope chez les patients atteints de la forme hypophysaire de l'acromégalie. Un effet positif de l'irradiation est observé dans 60 % des cas. Une diminution du taux sanguin d'hormone de croissance et une rémission de la maladie sont généralement observées 1 à 2 ans après l'irradiation. En cas d'intervention chirurgicale, un effet positif est observé beaucoup plus tôt. L'option optimale dans ce cas est l'association d'un traitement chirurgical et d'une radiothérapie ultérieure.

L'idée d'une origine centrale de l'acromégalie a contribué à l'introduction en pratique clinique de médicaments agissant sélectivement sur certains systèmes monoaminergiques du cerveau et corrigeant la sécrétion somatotrope. L'effet positif des alpha-bloquants (phentolamine) et des antisérotoninergiques (cyproheptadine, méthysergide) dans l'acromégalie a été décrit.

L'effet positif des stimulants des récepteurs dopaminergiques (L-dopa, apomorphine, bromocriptine et ses analogues – abergine, pergolide, norprolac) sur la maladie a été démontré. Le médicament le plus prometteur de cette série est le parlodel (2-bromo-a-ergocryptine, bromocriptine), un alcaloïde semi-synthétique de l'ergot de seigle, à l'action sélective et prolongée, bloquant la sécrétion somatotrope. Normalement, ce médicament favorise une augmentation du taux d'hormone de croissance dans le sang, tandis que dans l'acromégalie, selon divers auteurs, une réaction paradoxale à l'administration du médicament se manifeste dans environ 40 à 60 % des cas, se traduisant par une diminution significative du taux d'hormone somatotrope. Ce phénomène est associé à une modification de l'activité des récepteurs des cellules adénomateuses, caractéristique de la forme hypothalamique de l'acromégalie. L'utilisation du parlodel améliore l'état clinique, restaure les fonctions altérées et est corrélée à la normalisation des paramètres biochimiques et hormonaux. Sous l'effet du parlodel, qui provoque un blocage réversible de l'hypersécrétion d'hormone somatotrope, on observe une augmentation du nombre de granules denses aux électrons dans le cytoplasme des cellules tumorales et une altération de l'exocytose, ce qui indique des modifications de la sécrétion de l'hormone, et non des capacités de synthèse des cellules tumorales.

Avant de débuter le traitement, le degré de sensibilité au médicament doit être établi par une administration unique de 2,5 mg (1 comprimé) de parlodel. Une diminution du taux d'hormone somatotrope dans le sérum sanguin de 50 % ou plus par rapport au taux initial dans les 4 heures suivant la prise du médicament est un critère d'efficacité lors d'une utilisation ultérieure à long terme. La dose initiale est de 2,5 mg, augmentée progressivement. Parlodel est administré 6 heures (4 fois par jour) après les repas. La dose thérapeutique optimale est de 20 à 30 mg par jour. L'efficacité du traitement n'est pas affectée par le taux initial d'hormone somatotrope, le traitement antérieur, ni par le sexe et l'âge. En cas d'utilisation prolongée, un syndrome d'échappement peut être observé, c'est-à-dire une perte de sensibilité au médicament, nécessitant une augmentation de la dose ou un changement de traitement.

En cas de sensibilité à ce médicament, son utilisation est indiquée en association avec les traitements habituels. Parlodel est recommandé en préparation préopératoire, ainsi que pendant la période suivant la fin de la radiothérapie, jusqu'à l'apparition des effets cliniques de l'irradiation. En monothérapie, il peut être utilisé en cas d'inefficacité ou de contre-indication aux traitements habituels de l'acromégalie. Dans ce cas, le traitement par Parlodel doit être poursuivi à vie, car même en cas d'utilisation prolongée, son arrêt entraîne une augmentation répétée du taux d'hormone somatotrope et une aggravation de la maladie.

La somatostatine est un agent prometteur pour contrôler la sécrétion somatotrope dans l'acromégalie, mais sa courte durée d'action limite son utilisation clinique généralisée. Actuellement, des analogues de la somatostatine, dont la durée d'action peut atteindre 9 heures, sont apparus. L'introduction de formes prolongées de somatostatine permettra une correction physiologique efficace de la fonction somatotrope dans les formes associées à une hypersécrétion d'hormone de croissance. Les analogues de la somatostatine suivants sont actuellement utilisés: l'octréotide (200-300 µg/jour), l'octréotide-dépôt - sandostatine-LAR (3-30 mg par voie intramusculaire une fois tous les 28 jours), la forme intranasale de l'octréotide (500 µg/jour).

Le traitement symptomatique de l'acromégalie repose principalement sur la correction des troubles endocriniens et somatiques existants. Le diabète sucré associé à l'acromégalie étant caractérisé par une insulinorésistance prononcée, il est préférable d'utiliser des hypoglycémiants oraux, principalement du groupe des biguanides. En cas d'hypofonctionnement secondaire de la thyroïde, des surrénales et des glandes sexuelles, un traitement hormonal substitutif compensatoire est mis en place.

Pronostic, prévention de l'acromégalie et du gigantisme

Le pronostic de l'acromégalie dépend principalement de la gravité du syndrome tumoral et des caractéristiques de la maladie. En cas d'évolution bénigne, le pronostic vital et l'aptitude au travail sont favorables. Un traitement adapté favorise une rémission durable sur plusieurs années. En cas d'évolution maligne, le pronostic dépend de la rapidité de l'ablation de la tumeur. L'issue fatale est généralement la conséquence d'une insuffisance cardiovasculaire et pulmonaire, ainsi que de troubles cérébraux et d'un diabète sucré. L'aptitude au travail dépend du stade et de l'évolution de la maladie. En cas d'évolution bénigne, l'aptitude au travail se maintient longtemps. Une perte persistante de l'aptitude au travail est associée au développement d'un panhypopituitarisme, de troubles visuels et neurologiques, d'altérations importantes du système musculo-squelettique, d'une progression de l'insuffisance cardio-pulmonaire et d'un diabète sucré sévère.

Les patients atteints d’acromégalie nécessitent une surveillance médicale constante par un endocrinologue, un neurologue et un ophtalmologue.

Il n'existe pas de données claires sur l'efficacité de la prévention de l'acromégalie. La survenue de modifications acromégaloïdes transitoires chez la femme pendant la puberté ou la grossesse constitue une contre-indication relative aux grossesses ultérieures. Ces patientes doivent s'abstenir de recourir à l'avortement et à la castration. De ce point de vue, un traitement approprié de l'hypogonadisme hypergonadotrope et du syndrome climatérique permet de prévenir l'acromégalie. La prévention des complications associées à la maladie repose sur un diagnostic précoce de l'acromégalie et sur l'adéquation du traitement.