Traitement de la rhinite allergique

La pharmacothérapie de la rhinite allergique a ses propres caractéristiques:

• l'effet des médicaments pour le traitement de la rhinite allergique disparaît rapidement après leur arrêt, par conséquent, dans le cas d'une forme persistante, le traitement doit être à long terme;
• La tachyphylaxie (tolérance à développement rapide) ne survient pas en cas d'utilisation prolongée de médicaments. Font exception les vasoconstricteurs et les antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine de première génération, dont l'utilisation peut entraîner une tolérance (sensibilité réduite au médicament utilisé);
• Les médicaments sont généralement prescrits par voie orale ou intranasale;
• L’utilisation active de glucocorticoïdes n’est généralement pas recommandée en raison du risque de développer des effets secondaires graves.

En cas de conjonctivite, le traitement ci-dessus doit inclure un bloqueur des récepteurs de l’histamine H1 ou des cromones sous forme de collyre.

Traitement non médicamenteux de la rhinite allergique

Le traitement de la rhinite allergique comprend l’immunothérapie spécifique à l’allergène et la pharmacothérapie.

L'immunothérapie allergénique spécifique est un traitement utilisant des doses croissantes d'un allergène, le plus souvent administré par voie sous-cutanée (plus rarement par voie intranasale ou sublinguale). Les données sur l'efficacité et la sécurité de l'immunothérapie sous-cutanée sont contradictoires. On estime que l'immunothérapie est plus efficace chez les enfants et les adolescents présentant une sensibilisation monovalente et une évolution légère de la maladie.

Elle doit être réalisée strictement selon les indications.

Indications de l’immunothérapie spécifique sous-cutanée:

• efficacité insuffisante du traitement médicamenteux;
• refus du patient de suivre un traitement médicamenteux;
• manifestation des effets indésirables des médicaments;
• période de rémission clinique et fonctionnelle stable:
• identification précise de l'allergène.

L'immunothérapie sous-cutanée doit être réalisée par un allergologue dans un cabinet d'allergologie spécialisé.

Des traitements alternatifs tels que l'homéopathie, l'acupuncture et la phytothérapie sont souvent utilisés. Cependant, aucune preuve scientifique ne vient actuellement étayer leur efficacité.

Traitement médicamenteux de la rhinite allergique

Les tactiques de traitement médicamenteux dépendent de la gravité de la maladie et comprennent certains groupes de médicaments.

Les antihistaminiques sont utilisés pour traiter la rhinite allergique.

• Médicaments de première génération: chloropyramine, clémastine, mébhydroline, prométhazine, diphénhydramine,
• Médicaments de deuxième génération: acrivastine, cétirizine, loratadine, ébastine,
• Médicaments de troisième génération: desloratadine, fexofénadine. Les antihistaminiques de première génération (antagonistes compétitifs des récepteurs histaminiques H1) présentent plusieurs inconvénients. Les principaux effets indésirables de ce groupe de médicaments sont une action à court terme, un effet sédatif prononcé et le développement d'une tachyphylaxie, nécessitant un remplacement fréquent d'un médicament par un autre (tous les 7 à 10 jours). De plus, ces médicaments ont des effets atropiniques (sécheresse des muqueuses, rétention urinaire, aggravation du glaucome).

Les antihistaminiques de deuxième génération sont des antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine hautement sélectifs. Ces médicaments n'ont pas d'effet sédatif, ou un effet négligeable, ni d'effet anticholinergique. Ils ne provoquent pas de tachyphylaxie et ont un effet à long terme (une prise quotidienne est possible). Les antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine modernes soulagent efficacement de nombreux symptômes, tels que la rhinorrhée, les éternuements, les démangeaisons nasales et nasopharyngées, ainsi que les symptômes oculaires. Comparés aux antihistaminiques de première génération, ces derniers sont plus efficaces et plus sûrs. Dans ce groupe de médicaments, l'ébastine est considérée comme l'un des plus efficaces et à action rapide. De plus, son action dure 24 heures, ce qui lui permet d'être utilisée non seulement comme traitement d'urgence, mais aussi comme traitement de routine de la rhinite allergique.

Les antihistaminiques de troisième génération sont des bloqueurs hautement sélectifs des récepteurs H2 de l'histamine. La desloratadine, nouvelle et déjà bien éprouvée, est un métabolite actif de la loratadine. La desloratadine est actuellement le plus puissant des antihistaminiques existants. À doses thérapeutiques, elle possède des effets antihistaminiques, antiallergiques et anti-inflammatoires. En termes de blocage des principaux médiateurs de l'inflammation allergique, l'efficacité de la desloratadine est comparable à celle de la dexaméthasone. L'effet du médicament apparaît dans les 30 minutes suivant l'administration et dure 24 heures. Une diminution significative de la congestion nasale dans la rhinite allergique a été observée après la prise de desloratadine.

La fexofénadine est un antihistaminique à action rapide et efficace. Son absorption est rapide; sa concentration plasmatique atteint son maximum 1 à 5 heures après administration orale; son effet après une dose unique dure 24 heures. À doses thérapeutiques (jusqu’à 360 mg), la fexofénadine n’a pas d’effet indésirable sur les fonctions psychomotrices et cognitives.

Antihistaminiques locaux: azélastine et diméthindène-phényléphrine, disponibles sous forme de spray nasal et de collyre. Ces médicaments sont recommandés pour les formes légères de la maladie (les formes nasales soulagent la rhinorrhée et les éternuements) et pour soulager les symptômes de la conjonctivite allergique. Leurs avantages: un effet rapide (en 10 à 15 minutes) et une bonne tolérance. L’azélastine et la lévocabastine sont utilisées deux fois par jour après les toilettes nasales.

Glucocorticoïdes utilisés pour traiter la rhinite allergique: béclométhasone, mométasone, fluticasone, hydrocortisone, prednisolone, méthylprednisolone. Les glucocorticoïdes locaux constituent le traitement quotidien le plus efficace contre toutes les formes de rhinite allergique. Leur grande efficacité est due à leur effet anti-inflammatoire prononcé et à leur influence à tous les stades de développement de la rhinite allergique. Ils réduisent le nombre de mastocytes et la sécrétion de médiateurs de l’inflammation allergique, réduisent le nombre d’éosinophiles et de lymphocytes T, inhibent la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes, et suppriment l’expression des molécules d’adhésion. Tous ces effets entraînent une diminution de l’œdème tissulaire et une normalisation de la respiration nasale, une diminution de la sécrétion des glandes muqueuses et une diminution de la sensibilité des récepteurs de la muqueuse nasale aux irritants. Ceci entraîne à son tour l'arrêt de la rhinorrhée et des éternuements, ainsi que la suppression de l'hyperréactivité nasale spécifique et non spécifique. Les patients tolèrent bien les glucocorticoïdes modernes. Leur utilisation n'entraîne ni atrophie de la muqueuse nasale ni inhibition du transport mucociliaire. La biodisponibilité des médicaments de ce groupe est très faible, ce qui garantit leur innocuité systémique. Les rares effets secondaires tels que sécheresse nasale, croûtes ou saignements de nez de courte durée sont réversibles et sont généralement associés à un surdosage. Les glucocorticoïdes sont efficaces non seulement contre la rhinite allergique, mais aussi contre les maladies allergiques concomitantes, principalement l'asthme bronchique.

Premier représentant du groupe des glucocorticoïdes intranasaux locaux, la béclométhasone est utilisée pour traiter la rhinite allergique et l'asthme bronchique depuis 1974. La béclométhasone est considérée comme la référence en matière de traitement de base de la rhinite allergique. Les formes intranasales de béclométhasone réduisent la gravité de la composante asthmatique. Nasobek est un spray dosé contenant une suspension aqueuse de béclométhasone, dont le mode d'application est pratique: 2 fois par jour. Le médicament agit sur les récepteurs de la muqueuse nasale, ne l'assèche pas et ne l'irrite pas, ce qui permet d'éliminer rapidement et efficacement les principaux symptômes. Par ailleurs, l'incidence des effets secondaires est faible. Aldecin (un médicament à base de béclométhasone) est largement utilisé en pratique clinique par les ORL et les allergologues depuis 10 ans. Ce médicament s'est avéré efficace et sûr pour le traitement de la rhinite allergique, de la pollinose nasale et de l'asthme bronchique. La présence de deux embouts (pour le nez et la bouche) facilite l'utilisation du médicament. Une faible quantité de principe actif (50 µg) dans une dose standard permet de choisir individuellement la dose quotidienne requise pour les adultes et les enfants.

La mométasone commence à agir dans les 12 heures suivant son administration. Son utilisation quotidienne permet de soulager tous les symptômes de la rhinite allergique, y compris la congestion nasale, pendant 24 heures, ce qui améliore l'observance du traitement. Grâce à sa faible biodisponibilité (moins de 0,1 %), la mométasone garantit une sécurité systémique élevée (non détectée dans le sang, même à une dose 20 fois supérieure à la dose quotidienne). Grâce à son pouvoir humidifiant, la mométasone ne provoque pas de sécheresse nasale. En cas d'utilisation prolongée (12 mois), elle n'atrophie pas la muqueuse nasale, mais contribue au contraire à restaurer sa structure histologique normale. Ce médicament est approuvé pour une utilisation chez les enfants à partir de deux ans.

La fluticasone a un effet anti-inflammatoire prononcé. À doses thérapeutiques moyennes, elle n'a pas d'activité systémique. Il a été démontré que la fluticasone réduit significativement la production de médiateurs inflammatoires des phases précoces et tardives de la rhinite allergique. Le spray nasal de fluticasone exerce un effet apaisant et rafraîchissant rapide sur la muqueuse nasale: il réduit la congestion, les démangeaisons, l'écoulement nasal, l'inconfort des sinus et la sensation de pression autour du nez et des yeux. Le médicament est présenté dans des flacons équipés d'un vaporisateur doseur pratique. Le médicament s'utilise une fois par jour.

Les glucocorticoïdes systémiques (hydrocortisone, prednisolone, méthylprednisolone) sont utilisés pour traiter les formes sévères de rhinite allergique lors d'une exacerbation, en cure courte, lorsque les autres méthodes sont inefficaces. Le schéma thérapeutique est choisi individuellement.

Stabilisateurs de la membrane des mastocytes: cromones (cromoglycate) et kétotifène. Ces stabilisateurs sont utilisés pour prévenir la rhinite allergique intermittente ou pour soulager les symptômes intermittents de la maladie, car ils n'ont pas d'effet suffisant sur l'obstruction nasale. L'effet stabilisateur de la membrane de ces médicaments se développe lentement (en 1 à 2 semaines). Un autre inconvénient majeur est la nécessité d'une prise quotidienne de 4 comprimés, ce qui représente un désagrément important pour les patients. Il est à noter que les cromones n'ont pas d'effets secondaires, ce qui permet leur utilisation chez les enfants et les femmes enceintes.

Vasoconstricteurs: naphazoline, oxymétazoline, tétryzoline, xylométazoline. Les vasoconstricteurs (agonistes alpha-adrénergiques) sont utilisés sous forme de gouttes ou de sprays. Ils rétablissent efficacement et rapidement la respiration nasale pendant une courte période. Avec des traitements courts (jusqu'à 10 jours), ils n'entraînent pas de modifications irréversibles de la muqueuse nasale. Cependant, une utilisation prolongée peut entraîner un syndrome de « rebond »: œdème persistant de la muqueuse nasale, rhinorrhée abondante et modifications de la structure morphologique de la muqueuse nasale.

Inhibiteurs des récepteurs M-cholinergiques: bromure d'ipratropium. Ce médicament n'a pratiquement aucune activité anticholinergique systémique. Il bloque localement les récepteurs M-cholinergiques, réduisant ainsi la rhinorrhée. Il est utilisé pour traiter les formes modérées et sévères de rhinite allergique persistante dans le cadre d'une thérapie complexe.

Mucolytiques: l'acétylcystéine et la carbocystéine sont conseillées à prescrire dans les formes intermittentes prolongées.

L'inflammation allergique étant un processus chronique, les efforts thérapeutiques doivent se concentrer sur le choix d'un traitement de fond adapté. Les glucocorticoïdes et les cromones peuvent être utilisés comme médicaments de fond.

Les vasoconstricteurs et les antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine sont utilisés comme agents symptomatiques dans la rhinite allergique. L'exception concerne les formes légères de rhinite allergique saisonnière (intermittente), où seuls ces groupes de médicaments peuvent être utilisés.

Gestion ultérieure

Les patients souffrant de rhinite allergique doivent consulter régulièrement un ORL et un allergologue. Ceci est dû au risque de développer une rhinosinusite polypeuse et un asthme bronchique. Les patients doivent consulter un ORL une à deux fois par an.