Traitement de la maladie granulomateuse chronique

Le traitement des patients atteints de maladie granulomateuse chronique comprend:

• Prévention des infections par la vaccination et l’évitement du contact avec d’éventuelles sources d’infection.
• Utilisation préventive continue de triméthoprime-sulfaméthoxazole à une dose de 5 mg/kg par jour de triméthoprime et de médicaments antifongiques (itraconazole 200 mg/jour per os, mais pas plus de 400 mg/jour).
• En cas de complications infectieuses, un traitement antibactérien et antifongique doit être instauré le plus tôt possible par voie parentérale à fortes doses. La durée du traitement dépend de la gravité de la maladie et peut varier de quelques semaines (pour les adénopathies purulentes) à plusieurs mois (pour les abcès hépatiques).

En cas d'aspergillose, un traitement au long cours par amphotéricine (de préférence liposomale) à la dose de 1 à 1,5 mg/kg par jour était auparavant utilisé. Cependant, la fréquence de la résistance de l'aspergillose à l'amphotéricine reste élevée; de plus, le profil de sécurité du médicament constitue un facteur limitant son utilisation. Par conséquent, ces dernières années, de nouveaux antifongiques se sont répandus et ont démontré leur efficacité dans de nombreuses études cliniques menées auprès de divers groupes de patients immunodéprimés atteints de mycoses systémiques: le voriconazole (du groupe des nouveaux azoles) et la caspofungine (du groupe des échinocandines). Dans certains cas, une association des deux médicaments est recommandée (par exemple, en cas de manifestation d'une infection fongique après une greffe de cellules souches hématopoïétiques).

Pour la nocardiose ( Nocardia asteroides ) - doses élevées de TMP/SMK, en cas d'inefficacité - minocycline ou amikacine+IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL ou amikacine+ceftriaxone.

4. Traitement chirurgical des abcès superficiels (lymphadénite purulente): son utilisation est considérablement limitée. En cas d'abcès hépatiques et pulmonaires, un traitement conservateur à fortes doses d'antibiotiques et d'antifongiques est efficace dans la plupart des cas. L'ouverture chirurgicale s'accompagne souvent d'une suppuration de la plaie postopératoire et de la formation de nouveaux foyers. Dans ce cas, un drainage par ponction de l'abcès sous contrôle échographique est possible.
5. Utilisation de la masse de granulocytes obtenue à partir de donneurs stimulés par le G-CSF.
6. L'utilisation de doses élevées d'interféron g (dose adulte 50 mcg/m2 ^{par voie sous-cutanée} 3 fois par semaine, pour les enfants: avec une surface corporelle < 0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg par voie sous-cutanée 3 fois par semaine, avec une surface corporelle > 0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^{par voie sous-cutanée} 3 fois par semaine) chez certains patients réduit la fréquence et la gravité des manifestations infectieuses.
7. En cas de formation de granulomes obstructifs, des glucocorticoïdes sont utilisés en association avec une thérapie antibactérienne.

Greffe de moelle osseuse/greffe de cellules souches hématopoïétiques

Auparavant, la greffe de moelle osseuse (GMO) ou la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) chez les patients atteints de granulomatose chronique s'accompagnait d'un taux d'échec assez élevé. De plus, ce phénomène était souvent associé à un état pré-transplantation insatisfaisant, notamment à une infection fongique qui, comme on le sait, avec la GVHD, représente l'un des facteurs majeurs de mortalité post-transplantation. Cependant, récemment, grâce à l'élargissement de l'arsenal thérapeutique antifongique efficace et à la diminution de la fréquence des mycoses mortelles, ainsi qu'au développement de la technologie de GCSH elle-même (notamment de nouveaux schémas de conditionnement non myéloablatifs préservant les organes, ainsi qu'à l'amélioration du typage HLA et, partant, à une utilisation plus large et plus efficace de la GCSH provenant de donneurs non apparentés compatibles), les problèmes de mortalité liée à la GCSH chez les patients atteints de granulomatose chronique, selon des publications récentes, peuvent être résolus. Dans de nombreux cas, la greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) devrait être considérée comme le traitement de choix pour les patients atteints de GSC, car elle permet d'éliminer la cause même de son apparition. Les meilleurs résultats sont obtenus en cas de greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) provenant d'un donneur apparenté HLA compatible, tandis que le jeune âge du patient est associé à un meilleur pronostic (risque moindre de complications infectieuses et de GVHD).

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Thérapie génique

Des recherches actives, non seulement expérimentales mais aussi cliniques, sont actuellement menées. Elles ont démontré le potentiel fondamental de la thérapie génique, tant dans les formes liées à l'X que dans les formes autosomiques récessives de la granulomatose chronique. Les premiers rapports de cas de réussite de la thérapie génique chez des patients atteints de granulomatose chronique ont été publiés.

Prévision

Au cours des 20 dernières années, le pronostic des patients atteints de granulomatose chronique s'est considérablement amélioré. L'espérance de vie moyenne est de 20 à 25 ans, avec un taux de mortalité de 2 à 3 % par an. Le pronostic des patients dont les premiers symptômes sont apparus après un an est significativement meilleur que celui de ceux dont la maladie a débuté dans la petite enfance. La mortalité la plus élevée est observée dans la petite enfance. Les complications infectieuses sont la cause la plus fréquente de décès. Il convient de noter que la granulomatose chronique est une maladie cliniquement hétérogène et que sa gravité varie considérablement. Elle dépend notamment du mode de transmission de la maladie: il est généralement admis que les patients atteints de formes de granulomatose chronique liées à l'X ont a priori un pronostic plus sombre que les patients atteints de formes autosomiques récessives, mais des exceptions à cette règle ont également été décrites.

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