Traitement de la maladie de Ménière

L’objectif principal du traitement de la maladie de Ménière est de stopper les crises de vertiges systémiques et les lésions de l’organe auditif.

Le traitement de la maladie de Ménière est principalement symptomatique et ne peut être considéré comme pathogénique que dans certains cas, par exemple en cas de déshydratation et d'inhalation de mélanges gazeux. Le traitement chirurgical utilisé est lui aussi symptomatique. Souvent, même les interventions chirurgicales les plus radicales ne soulagent pas le patient des crises douloureuses de la maladie de Ménière. Ceci est confirmé par les propos de BM Sagalovich et VT Palchun (2000): « … il n'est pas particulièrement nécessaire d'insister sur les difficultés de développement d'un traitement pour la maladie de Ménière. L'absence de fondements et de justifications scientifiques dans l'approche de ce problème peut plutôt être considérée comme explicable. Les contradictions dans le tableau clinique, la classification, l'étiologie et la pathogénèse de la maladie condamnent la recherche d'un traitement à l'empirisme, ce qui est lourd de conséquences non seulement pour leur futilité, la survenue d'effets secondaires, mais aussi pour le danger du traitement pour divers organes et systèmes. » Une vision aussi pessimiste du traitement de la maladie de Ménière, exprimée par des scientifiques de renom, ne devrait cependant pas compromettre les efforts déployés pour trouver le traitement le plus efficace. À notre avis, ces recherches devraient reposer sur les principes suivants:

1. la maladie de Ménière étant largement liée aux maladies dites associatives, la stratégie thérapeutique nécessite le principe d'identifier les maladies concomitantes qui peuvent être étiologiquement et pathogéniquement associées à la maladie de Ménière;
2. lors de la mise en œuvre du premier principe, il est nécessaire de partir du fait que les causes les plus probables de la maladie de Ménière sont diverses formes d'accidents vasculaires cérébraux, principalement dans le système artériel vertébrobasilaire, ainsi que des dysfonctionnements autonomes et endocriniens, des allergies;
3. étant donné que l'évolution de la maladie de Ménière passe par un certain nombre de phases cliniques spécifiques, caractérisées par certains changements morphofonctionnels à la fois dans le labyrinthe de l'oreille et dans les structures labyrinthiques du système nerveux central, le traitement doit être construit en tenant compte de ces phases, c'est-à-dire en tenant compte de l'état des systèmes et de leurs éléments impliqués dans la formation du syndrome labyrinthique; ce principe est basé sur la position selon laquelle la maladie de Ménière ne peut pas être entièrement attribuée à un syndrome périphérique, car il s'agit d'un processus pathologique intégral, dont le stade final (éventuellement secondaire) est l'hydropisie du labyrinthe, dans lequel participent non seulement des organes auditifs et vestibulaires spécifiques, mais aussi, surtout, d'autres systèmes qui déterminent sélectivement les fonctions trophiques et de barrière de l'oreille interne;
4. le traitement de la maladie de Ménière doit être global, c'est-à-dire qu'il doit être réalisé simultanément sur tous les foyers pathologiques actifs identifiés qui peuvent, à un degré ou à un autre, influencer l'évolution de la maladie sous-jacente;
5. Le traitement de la maladie de Ménière doit être systématique - urgent pendant une crise et planifié dans la période inter-crise; une attention particulière doit être accordée au traitement planifié, car il, en combinaison avec des mesures préventives améliorant la santé, contribue à optimiser le pronostic à long terme en ce qui concerne les fonctions labyrinthiques, réduit la gravité des crises futures et conduit à leur apparition moins fréquente;
6. Le traitement de la maladie de Ménière doit être préventif, surtout si la périodicité des crises est connue; dans ce cas, il est nécessaire d'effectuer un traitement préventif, qui peut réduire la gravité de la crise à venir ou même l'éliminer complètement; une indication pour un tel traitement peut être les précurseurs d'une crise, que de nombreux patients ressentent bien.

Indications d'hospitalisation

Selon la gravité des crises, une hospitalisation peut être nécessaire; dans ce cas, du repos, des sédatifs, des antiémétiques et des suppresseurs vestibulaires sont prescrits. L'hospitalisation est nécessaire pour une intervention chirurgicale pour la maladie de Ménière et le choix d'un traitement conservateur adapté, ainsi que pour un examen complet du patient.

Le traitement de la maladie de Ménière se divise en deux catégories: non chirurgical et chirurgical. Selon la classification d'IB Soldatov et al. (1980), le traitement non chirurgical comprend: l'oxygénothérapie ou la carbogénothérapie, l'oxygénothérapie hyperbare (si une oxygénothérapie est indiquée), les traitements médicamenteux (sédatifs, analgésiques, déshydratants, etc.), la radiothérapie (irradiation des centres autonomes du cerveau et des ganglions sympathiques cervicaux), la réflexologie, la kinésithérapie et l'exercice physique, etc. (Avant tout traitement médicamenteux, il est nécessaire de se familiariser avec les contre-indications à l'utilisation de chaque médicament et ses effets secondaires).

Le traitement d'une crise aiguë de la maladie de Ménière repose sur le blocage des impulsions pathologiques provenant du labyrinthe auriculaire affecté par l'hydrops, réduisant ainsi la sensibilité des centres vestibulaires et cochléaires spécifiques à ces impulsions, ainsi que des centres non spécifiques du système nerveux autonome. À cette fin, on utilise des inhalations et une déshydratation, des tranquillisants légers et des antidépresseurs, et on crée des conditions favorables pour le patient. En période aiguë, en cas de vomissements, les médicaments sont administrés par voie parentérale et en suppositoires. En cas de migraine concomitante, des analgésiques, des somnifères et des antihistaminiques sont prescrits. Parallèlement, le patient suit un régime sans sel, une consommation d'alcool limitée et des antiémétiques.

Les soins d'urgence doivent débuter par des mesures visant à stopper la crise (injection sous-cutanée de 3 ml de pyrroxane, un alpha-bloquant à 1 %, puis, 6 heures plus tard, 3 ml supplémentaires de solution à 1 % par voie intramusculaire). L'efficacité du pyrroxane est renforcée par son association avec des anticholinergiques (scopolamine, platifilline, spasmolytine) et des antihistaminiques (diphenhydramine, diprazine, suprastine, diazoline, tavegil, betaserk). En cas de vomissements, des antiémétiques à action centrale sont prescrits, principalement la thiéthylpérazine (torekan) – 1 à 2 ml par voie intramusculaire ou en suppositoires, 1 suppositoire (6,5 mg) matin et soir.

Parallèlement au traitement médicamenteux, un blocage méato-tympanique à la novocaïne est réalisé derrière l'oreille (5 ml d'une solution de novocaïne à 2 %) afin que le médicament atteigne le plexus tympanique. Pour cela, la solution de novocaïne est injectée le long de la paroi osseuse postérieure du conduit auditif externe, en faisant glisser l'aiguille le long de sa surface, ce qui permet un blanchiment complet de la peau. L'efficacité de la procédure est évaluée par une amélioration rapide (jusqu'à 30 minutes) significative de l'état du patient. Après le blocage à la novocaïne, un traitement de déshydratation est mis en place: bufénox, véroshpiron, hypothiazide, diacarbe, furosémide (Lasix), etc. Lorsque l'administration intraveineuse d'un diurétique, par exemple le furosémide, est possible, elle est principalement utilisée de cette manière, suivie d'une administration intramusculaire et orale (rectale). Par exemple, le furosémide est administré par voie intraveineuse lentement par jet stream à une dose de 20 à 40 mg 1 à 2 fois par jour jusqu'à ce que la crise cesse.

Schémas de l'auteur pour le traitement d'une crise aiguë de la maladie de Ménière

Schéma de IB Soldatov et NS Khrappo (1977). 20 ml de solution de glucose à 40 % par voie intraveineuse; 2 ml de solution de pipolfène à 2,5 % ou 1 ml de solution de benzoate de caféine sodique à 10 % par voie intramusculaire; pansements à la moutarde sur la région cervico-occipitale, coussin chauffant sur les jambes; en cas de crise hypertensive concomitante: 20 ml de solution de sulfate de magnésium à 25 % par voie intraveineuse (lentement!), après 30 minutes: 20 ml de solution de glucose à 40 % + 5 ml de solution de novocaïne à 0,5 % par voie intraveineuse (lentement, sur 3 minutes!). Si aucun effet n’est observé après 30 à 40 minutes, il est conseillé d’administrer 3 ml de solution de pyrroxane à 1 % par voie sous-cutanée, puis 6 heures plus tard, 3 ml supplémentaires de ce médicament par voie intramusculaire.

Schéma de V.T. Palchun et N.A. Preobrazhensky (1978). 1 ml de solution de sulfate d'atropine à 0,1 % par voie sous-cutanée; 10 ml de solution de novocaïne à 0,5 % par voie intraveineuse; 10 ml de solution de glucose à 40 % par voie intramusculaire. Si l'effet est faible, 1 à 2 ml de solution d'aminazine à 2,5 % par voie intramusculaire. Après 3 à 4 heures, l'atropine, l'aminazine et la novocaïne sont réinjectées. En cas de crises sévères, 1 ml de solution de pantopone à 1 % par voie sous-cutanée. En cas d'hypotension artérielle, l'utilisation d'aminazine est contre-indiquée; dans ce cas, un mélange lytique est prescrit sous forme de poudre de composition suivante: sulfate d'atropine 0,00025 g; caféine pure 0,01 g; phénobarbital 0,2 g; bicarbonate de sodium 0,25 g – 1 poudre 3 fois par jour.

Méthode de T. Hasegawa (1960). 150 à 200 ml d'une solution de bicarbonate de sodium à 7 %, préparée ex tempore, sont administrés par voie intraveineuse à raison de 120 gouttes/min; 50 ml sont administrés au préalable pour déterminer la tolérance du médicament. Si la première perfusion produit un effet positif, une série de 10 à 15 perfusions est administrée quotidiennement ou tous les deux jours. La solution doit être administrée au plus tard une heure après sa préparation.

Le traitement dans la période post-attaque immédiate doit consister en un ensemble de mesures visant à consolider l'effet obtenu grâce à la thérapie d'urgence (régime alimentaire approprié, régime, normalisation du sommeil, traitement médicamenteux avec des médicaments utilisés pendant l'attaque, avec une réduction progressive de leur dosage, identification des maladies concomitantes.

Le traitement en période intercritique doit être actif, systématique et complet. Le traitement médicamenteux doit inclure l'utilisation de préparations vitaminiques complexes contenant un ensemble de micro-éléments, de sédatifs et de somnifères, si indiqué, un régime alimentaire (consommation modérée de viande, de plats épicés et salés), l'interdiction du tabac et de la consommation excessive de boissons alcoolisées, un équilibre rationnel entre travail et repos, l'élimination des contraintes importantes sur l'oreille interne et l'organe auditif (risques professionnels), et le traitement des maladies concomitantes.

L'utilisation de solutions de substitution plasmatique et de solutions de nutrition parentérale est prometteuse pour le traitement de la BM à ses différents stades, notamment lors d'une crise (polyglucine, rhéopolyglucine avec glucose, rhéoglumane, hémodez, gélatinol). Ces médicaments améliorent l'hémodynamique et la microcirculation, tant dans l'organisme que dans l'oreille interne. Ce sont des agents antichocs et détoxifiants efficaces qui normalisent l'équilibre électrolytique des fluides corporels et l'équilibre acido-basique.

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Traitement non médicamenteux de la maladie de Ménière

Le traitement ne doit pas viser la réadaptation des fonctions vestibulaires et auditives. Les orientations stratégiques suivantes doivent être envisagées:

• mesures préventives - information du patient, accompagnement psychologique et social;
• recommandations nutritionnelles qui aident à équilibrer les processus métaboliques dans le corps;
• favoriser l'adaptation et la compensation - arrêt rapide des médicaments qui suppriment la fonction vestibulaire et sont utilisés pour soulager les crises de vertiges, et exercices physiques visant à entraîner l'appareil vestibulaire et à améliorer la coordination spatiale.

L'objectif de la rééducation vestibulaire est d'améliorer la capacité du patient à maintenir son équilibre et ses mouvements, et de réduire les symptômes de la maladie. Il est important de noter qu'en cas de lésion de l'oreille interne, une rééducation des fonctions vestibulaires et auditives est nécessaire. En cas de lésion auditive bilatérale, une adaptation sociale avec rééducation de la fonction auditive perdue est nécessaire; il est recommandé aux patients de porter des appareils auditifs.

Traitement médicamenteux de la maladie de Ménière

La particularité du traitement conservateur de cette maladie réside dans le faible niveau de preuve de son efficacité, lié à plusieurs facteurs: l’étiologie de la maladie est incertaine, le pourcentage de résultats positifs au placebo est élevé et la gravité des symptômes pathologiques diminue avec l’évolution de la maladie. Les mesures thérapeutiques de la maladie de Ménière sont principalement empiriques.

Le traitement de la maladie de Ménière comporte deux étapes: l’arrêt des crises et le traitement au long cours,

Pour stopper une crise en milieu hospitalier, on utilise des injections intramusculaires de solutions d'atropine et de platifilline; on utilise également des bloqueurs vestibulaires à action centrale et des sédatifs. L'effet symptomatique des sédatifs en cas de vertiges aigus est associé à un effet général, réduisant la capacité des noyaux vestibulaires à analyser et interpréter les impulsions provenant du labyrinthe.

Lors d'un traitement à long terme, divers médicaments sont utilisés pour prévenir le développement de la maladie. L'adhésion du patient à un régime alimentaire limitant la consommation de sel est essentielle. De plus, le traitement conservateur doit être choisi individuellement. Des médicaments améliorant la microcirculation et la perméabilité des capillaires de l'oreille interne sont prescrits. Dans certains cas, ils réduisent la fréquence et l'intensité des vertiges, atténuent les bruits et les bourdonnements d'oreilles et améliorent l'audition. Des diurétiques sont également prescrits, bien que la littérature scientifique ait démontré leur comparabilité avec l'effet placebo. L'intérêt de la prescription de diurétiques réside dans le fait qu'en augmentant la diurèse et en réduisant la rétention d'eau, ils réduisent le volume de l'endolymphe, prévenant ainsi la formation d'hydropisie. Certaines études ont montré que les diurétiques ont un effet positif, notamment chez les femmes ménopausées.

La bétahistine est largement utilisée à la dose de 24 mg trois fois par jour. Des études cliniques représentatives confirment son efficacité pour soulager les vertiges, réduire le bruit et stabiliser l'audition chez les patients souffrant de troubles cochléo-vestibulaires avec hydrops de l'oreille interne, grâce à l'amélioration de la microcirculation dans les vaisseaux cochléaires. De plus, des veinotoniques et des médicaments stimulant la neuroplasticité sont utilisés dans le cadre de traitements complexes, notamment l'extrait de feuille de ginkgo biloba à la dose de 10 mg trois fois par jour. Les médicaments stimulant la neuroplasticité sont particulièrement importants chez les patients en traitement complexe lors de la rééducation vestibulaire.

Le traitement conservateur complexe est efficace chez 70 à 80 % des patients: l'attaque est stoppée et une rémission à plus ou moins long terme se produit,

Traitement chirurgical de la maladie de Ménière

Étant donné que, malgré un pronostic favorable et l'efficacité d'un traitement conservateur, de nombreux patients continuent de présenter des symptômes sévères de la maladie de Ménière, la question du traitement chirurgical de cette affection est cruciale. Au cours des dernières décennies, diverses approches ont été développées pour résoudre ce problème.

D'un point de vue moderne, le traitement chirurgical de la maladie de Ménière doit être basé sur trois principes:

• améliorer le drainage de l’endolymphe;
• augmenter les seuils d’excitabilité des récepteurs vestibulaires;
• préservation et amélioration de l'audition.

Traitement chirurgical de la maladie de Ménière

Gestion ultérieure

Il est nécessaire d'informer le patient. Les personnes atteintes de la maladie de Ménière ne doivent pas travailler dans les transports, en hauteur, à proximité de machines en mouvement ou dans des conditions de chute de pression. Il est impératif d'éviter de fumer et de consommer de l'alcool. Il est recommandé de suivre un régime alimentaire pauvre en sel. Il est également recommandé aux patients de pratiquer des exercices physiques sous la supervision d'un spécialiste afin d'accélérer la rééducation vestibulaire. La pratique de gymnastique orientale, notamment le tai-chi, donne de bons résultats. La kinésithérapie ne doit être pratiquée qu'en période intercritique.

Prévision

Pour la plupart des patients, les vertiges, souvent qualifiés de crises ou d'attaques de la maladie de Ménière, constituent la manifestation la plus effrayante de la maladie et la principale cause de leur handicap, en raison de la gravité et de l'imprévisibilité de ces attaques. À mesure que la maladie progresse, une perte auditive et un dysfonctionnement vestibulaire chronique se développent, entraînant un handicap ou une diminution de l'activité (par exemple, l'incapacité de marcher en ligne droite), ce qui empêche la plupart des patients d'exercer une activité professionnelle.

Les périodes approximatives d'invalidité sont déterminées par l'évolution spécifique de la maladie chez un patient particulier et la nécessité d'un traitement conservateur et chirurgical, ainsi que par la possibilité de procéder à un examen complet en ambulatoire.

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Prévention de la maladie de Ménière

L'étiologie de la maladie étant inconnue, il n'existe pas de méthode de prévention spécifique. Lorsque la maladie de Ménière se développe, les mesures préventives doivent viser à stopper les crises de vertiges, qui s'accompagnent généralement d'une baisse progressive de l'audition et d'acouphènes. Pour y parvenir, un ensemble de traitements conservateurs et de techniques chirurgicales sont utilisés. De plus, les mesures préventives doivent inclure un examen du patient afin d'évaluer son état psycho-émotionnel, ainsi qu'une adaptation sociale et une réadaptation plus poussées. L'élimination des situations stressantes est essentielle à la prévention de la maladie.