Traitement chirurgical de l'amygdalite chronique

Les méthodes semi-chirurgicales ne sont efficaces que dans les cas où elles sont réalisées selon les indications appropriées et en l'absence de changements pathologiques significatifs dans le parenchyme des amygdales et des complications métatonsulaires. En substance, ils devraient être référés à une méthode auxiliaire qui optimise le traitement ultérieur non-opératoire. Tout d'abord, il vise à découvrir les lacunes et à faciliter leur vidange des détritus, des abcès enkystés et l'élimination des espaces clos dans les tissus de l'amygdale. Pour cela, la galvanocaustique, la diathermocoagulation et la dissection des lacunes ont été utilisées au cours des années précédentes. Actuellement, seule la dissection des lacunes dans la forme lacunaire de l'amygdalite chronique reste pertinente.

Pour ce faire, une des deux méthodes est utilisée: la dissection de la lacune à l'aide d'un scalpel spécial (lacunotome) ou d'une méthode galvanocaustique. Dans les deux cas à la veille de l'intervention, il est conseillé de laver les lacunes, en les libérant du contenu pathologique. Immédiatement avant l'intervalle d'intervention lavé à nouveau avec une petite quantité d'une solution antiseptique (Frc ou un antibiotique), et après l'anesthésie d'application applique l'une des méthodes ci-dessus. Lors de l'utilisation de la lame lakunotoma injecté profondément dans le vide, en essayant d'atteindre son fond, et son mouvement vers l'extérieur ainsi disséqué comme il est clivé au cours de la crypte des amygdales. La même manipulation est faite avec les autres lacunes disponibles pour cette méthode. Pour éviter la fusion des surfaces de la plaie, elles sont lubrifiées avec une solution de nitrate d'argent à 5% pendant plusieurs jours. Si l'écart n'est pas fissuré au fond de celui-ci, il fixerait une partie d'isolement dangereux nerassechennoy de tissu cicatriciel et la formation d'un espace fermé - infection foyer fermé et la sensibilisation de l'organisme. Dans ces cas, l'amygdalite compensée acquiert progressivement le caractère de décompilée et l'état du patient s'aggrave.

La lacunotomie avec galvanocaustique est réalisée comme suit. Après la préparation décrite ci-dessus, une sonde courbe est pliée dans la lacune et, à partir de l'entrée de la lacune, elle est progressivement démembrée par sa cautère incandescente jusqu'à l'extrémité de la sonde. Si nécessaire, la cautérisation galvanique est avancée à une profondeur de 2-3 mm (pas plus!) Pour atteindre le fond de la crypte.

Méthodes chirurgicales pour le traitement de l'amygdalite chronique et l'hypertrophie physiologique des amygdales.

Le traitement chirurgical des maladies chroniques des amygdales est pratiqué depuis Hippocrate et Celsus. Ainsi, Aulus Cornelius Celsus, qui a vécu à la fin du 1er siècle. BC. E. Et dans la première moitié du premier siècle. N. E., produit l'enlèvement de l'ongle du amygdales index ou les couper avec un scalpel tout en « résistant » capsules de cicatrice modifiée dans 10-s du dernier siècle avant notre ère. E. Etius (Oetius), par crainte de saigner, n'a enlevé que la partie libre des amygdales palatines. Il a recommandé après l'enlèvement des amygdales de rincer la gorge avec de l'eau de vinaigre réfrigérée. Paul d'Engin (Paul dc Engina), qui a pratiqué vers 750 AD. E., réduit au minimum l'indication pour l'ablation des amygdales palatines. Abulkar (Abulkar) au début de millénaire II décrit l'opération d'enlèvement des amygdales comme suit: la tête du patient est serrée entre la chirurgie du genou, l'assistant appuie sur la languette vers le bas, les amygdales sont capturées par un crochet et coupés avec des ciseaux ou un couteau avec une lame arquée. Sushruta - le grand ancien médecin indien et scientifique - lexicographe, l'un des compilateurs de l'Ayurveda, avant Abulkara a proposé la suppression des amygdales en capturant son crochet et couper le couteau en forme de croissant.

Au début du Moyen-Âge, jusqu'au XIVe siècle, l'enlèvement général des amygdales tendait à être la panacée pour de nombreuses maladies (en passant, réanimé par certains thérapeutes dans la seconde moitié du XXe siècle). Vers 1550, le médecin français J. Guillemeau a été le premier à utiliser une boucle métallique pour enlever les amygdales hypertrophiées, dont le principe a survécu jusqu'à nos jours. Vers 1900, cette méthode a été perfectionnée par l'Italien Ficano et le Français Vacher.

Cryochirurgie des amygdales palatines. La cryochirurgie est une méthode d'exposition locale à basse température pour la destruction et l'élimination de tissus pathologiquement altérés. Comme E.I.Kandel note (1973), l'un des fondateurs de la cryochirurgie nationale, tente d'utiliser le froid pour détruire les tissus ont été prises dans les années 40 du XX siècle. Quand le chirurgien américain T.Frey cancers chez les patients à long refroidis inopérables et reçus, bien qu'un ralentissement temporaire mais perceptible de la croissance et même de la destruction des tumeurs.

La méthode permet de détruire complètement un volume de tissu donné à la fois sur la surface du corps et dans la profondeur de n'importe quel organe; ne cause pas de dommages aux cellules saines environnantes. Les foyers de cryodestruction guérissent généralement sans formation de cicatrices grossières, de gros défauts cosmétiques. En oto-rhino-laryngologie, la cryochirurgie est utilisée pour enlever les amygdales et les tumeurs du larynx. La mort des cellules sous l'influence de la température est beaucoup plus faible que 0 ° C se produit pour les raisons suivantes:

1. déshydratation des cellules lors de la formation des cristaux de glace, ce qui s'accompagne d'une forte augmentation de la concentration des électrolytes et conduit à un "choc osmotique";
2. dénaturation des phospholipides des membranes cellulaires;
3. des dommages mécaniques à la membrane cellulaire à la suite d'une expansion lorsque le liquide intracellulaire gèle, ainsi que de cristaux de glace externes et intracellulaires aigus;
4. choc thermique;
5. stase du sang dans la zone de congélation et perturbation de la microcirculation dans les capillaires et les artérioles, entraînant une nécrose ischémique. Actuellement, trois méthodes de congélation locale sont appliquées: l'application (la cryosonde est installée sur la zone à cryodestruire); interstitiel (l'extrémité acérée de la cryosonde est injectée dans les coupes profondes); Réfrigérant de la zone de congélation du réfrigérant.

Pour l'action cryochirurgicale, des dispositifs et des appareils ont été créés, à la fois universels et à finalité fonctionnelle étroite pour des applications autonomes et stationnaires. Ils utilisent divers réfrigérants - azote liquide, oxyde nitreux, dioxyde de carbone solide, fréon. L'essai de fréon et d'autres frigorigènes a montré que l'azote liquide est le plus approprié pour la cryochirurgie (-195,8 ° C).

La méthode cryochirurgicale est largement utilisée pour les opérations sur le cerveau. En 1961, il a été utilisé pour la première fois aux États-Unis dans des opérations stéréotaxiques pour créer un site de destruction strictement localisé de 7-9 mm dans les structures sous-corticales profondes du cerveau.

Changements pathomorphologiques. Comme noté par V.Pogosov et al. (1983), en raison de la congélation locale, une zone de glace est formée, qui est clairement délimitée à partir du tissu environnant. Dans la zone de formation du conglomérat de glace, il se produit une nécrose tissulaire, mais le centre de cryodestruction est toujours plus petit que la zone de congélation. La cryonécrose se développe progressivement sur plusieurs heures et atteint son développement maximal en 1-3 jours. Avec l'examen histologique de la zone de nécrose, les contours des éléments cellulaires y sont tracés pendant longtemps. Le processus se termine par la formation d'une cicatrice douce. Si, à la suite d'une séance de cryo-exposition, la quantité de destruction tissulaire prévue n'est pas atteinte, des cryo-effets répétés sont effectués. En 1962, les scientifiques soviétiques AI Shalnikov, EI Kandel et d'autres ont créé un dispositif pour la destruction cryogénique des formations cérébrales profondes. Sa partie principale est un tube métallique mince (canule) avec un réservoir autonome dans lequel l'azote liquide est stocké, qui est stocké dans un vase de Dewar.

Différents tissus ont une sensibilité différente à la cryoprotection. Les tissus les plus sensibles contenant une grande quantité d'eau (organes parenchymateux, les muscles et les tissus du cerveau ;. Faible sensibilité a un tissu conjonctif (os, du cartilage, le tissu cicatriciel) Les organes et les tissus sont bien approvisionnés avec du sang, y compris les vaisseaux sanguins, sont moins sensibles à kriovozdejstvie qu'un tissu avec un taux inférieur de celui-ci passant de sang. Comme indiqué V.S.Pogosov et al. (1983), la congélation locale en toute sécurité, sans effusion de sang, pas accompagnée par des réactions réflexe significative serdech mais le système circulatoire, par conséquent, une cryothérapie locale doit être fait référence aux méthodes douces et physiologiques. Selon les auteurs de cette méthode, il est le médicament de choix dans certaines maladies des voies respiratoires supérieures et, dans certains cas, il peut être utilisé avec succès des contre-indications à la chirurgie, en plus , cette méthode peut être utilisée en combinaison avec ce dernier.

Il existe diverses modifications des cryoconserves, créées pour un usage général, et spécifiquement pour la cryoconservation à une zone ou un organe particulier. Pour la cryochirurgie des amygdales palatines peuvent être utilisés comme cryoapplicators autonomes, et les applicateurs travaillant dans un mode stationnaire. La différence entre eux réside dans le fait que le krioapplikator autonome intègre un réservoir isolé contenant le liquide de refroidissement, une capacité de 120 ml, avec pointe de travail pouvant être fixé à celui-ci réfrigérant kasholi-conducteur couplé à la canule au moyen d'une charnière. Le refroidissement de l'embout dans les cryo-instruments pour la cryoconservation de contact est obtenu grâce à la circulation du liquide de refroidissement dans l'embout.

Réaction cryogénique dans l'amygdalite chronique. Traitement cryogène sur les amygdales palatines est utilisé chez les patients présentant une amygdalite chronique avec des contre-indications pour enlever les amygdales par voie chirurgicale. Compte tenu de manière pratiquement non-invasive de geler les amygdales et l'absence de douleur et des réflexes pathologiques survenant au cours de amygdalectomie méthode chirurgicale locale de les congeler peuvent être utilisés chez les patients atteints de maladies graves du système cardiovasculaire telles que l'hypertension niveau II-III, diverses maladies cardiaques étiologies , a exprimé l'athérosclérose des vaisseaux du cerveau et du coeur avec des signes cliniquement manifestés de leur insuffisance. Les auteurs indiquent que l'utilisation de l'impact cryochirurgie contre les amygdales admissibles aux maladies associées à des troubles hémorragiques (thrombocytopénique de la maladie de purpura, Henoch -. Schönlein, l'hémophilie et d'autres), les maladies du rein, du système endocrinien, la névrose généralement ménopause réactions cardiovasculaires. En outre, la cryothérapie sur les amygdales peut être la méthode de choix chez les personnes âgées si elles ont des phénomènes atrophiques dans les voies respiratoires supérieures, la présence de résidus anormaux amygdales après les avoir retirés dans le passé et d'autres.

La procédure d'intervention cryochirurgicale sur les amygdales palatines est réalisée dans des conditions stationnaires. Pendant 2 jours avant la chirurgie, on prescrit au patient des sédatifs et des tranquillisants, si nécessaire, corrigez les fonctions du système cardiovasculaire, du système de coagulation du sang, etc. La préparation préopératoire est la même que dans l'amygdalectomie. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale (application de 2 ml de solution à 1% de dicaïne, infiltration à travers l'arcade antérieure dans l'espace zamindalique 10 ml de solution à 1% de novocaïne ou de lidocaïne).

La cryothérapie produire krioapplikatorom chirurgical avec un tube à travers lequel l'extrémité distale du tube, est de taille, les amygdales canule alimenté, à travers laquelle l'extrémité du verrou de charnière extrémité attachée fixée à krioapplikatoru. La lumière du tube doit laisser passer librement la pointe fixée à la canule. L'appareil assemblé dans cet état est prêt pour la cryoconservation. La pointe doit correspondre à la surface de congélation de l'amygdale et assurer un contact étroit avec l'amygdale. Immédiatement avant la cryo-action, le réservoir Cryoapplicator est rempli d'azote liquide. L'opération commence lorsque la pointe est refroidie à une température de 196 ° C; Ce moment correspond à la formation de gouttes transparentes d'air liquide sur la surface de la pointe. La congélation locale de l'amygdale est réalisée par une méthode à deux cycles, c'est-à-dire, pendant l'opération, chaque amande est congelée et décongelée deux fois. L'ensemble de la procédure se compose de 6 étapes:

1. après que la température de la pointe est atteinte au désir, le tube est amené à la surface de l'amygdale et fixé dessus;
2. avancez la canule avec la pointe le long du tube jusqu'à l'amygdale et appuyez-la fermement contre celle-ci;
3. congeler l'amygdale pendant 2 à 3 minutes;
4. retrait de l'applicateur avec une pointe de l'oropharynx;
5. effectuer le dégel des amygdales;
6. enlèvement du tube.

La réalisation de la procédure de cryoapplication dans l'amygdalite chronique nécessite des connaissances et des compétences particulières, non moins complexes et précises que l'amygdalectomie. Avant l'amygdale de surface krioapplikatsii procédure soigneusement séché avec une boule de gaze, sinon entre la pointe et la couche de glace est formée d'amygdale, ce qui empêche la pointe de amygdale palatine transfert de chaleur. La position du cryoapplicator et du tube pendant la congélation par rapport à la surface de l'amygdale palatine reste inchangée. En l'absence de contact étroit entre l'amygdale et la pointe, il se produit seulement une congélation superficielle; une pression excessive sur l'applicateur entraîne une immersion profonde de l'extrémité refroidie dans l'amygdale et la "capture" avec un tissu congelé. Dans ce cas, l'opération devient ingérable, car après congélation exposition (2-3 min), il est impossible d'enlever la pointe (4ème étape de l'opération) et rapidement arrêter kriovozdejstvie. Cela conduit à des changements significatifs dans les amygdales réactives, surface latérale du pharynx et de l'oropharynx et la réaction exprimée par le corps général (douleur dans la gorge, parésie du voile du palais et de la langue, une augmentation significative de la température corporelle, etc.). Fixation de tube lâche à la surface des amygdales conduit à la pénétration de la salive dans la zone cryoexposure de primorazhivaniyu et la pointe de l'amygdale, ainsi que de se propager au-delà des amygdales de la zone de congélation.

Après exposition du gel oropharyngée seulement retiré l'applicateur (avec la pointe de canule fixé à celui-ci), et fixé sur le tube est laissé amygdale (à la fois au cours de la congélation) et fermer l'éponge de lumière ou de coton. L'amygdale, isolée par le tube de l'air chaud et des tissus environnants, décongèle pendant 4-5 minutes. Après la fin du premier cycle de cryo-action sur l'amygdale droite, le même cycle est effectué sur l'amygdale gauche. Puis, dans la même séquence, répétez le deuxième cycle de congélation d'abord à droite, puis sur les amygdales gauches.

Après cryo-exposition dans les amygdales, les changements visuels et structurels suivants se produisent. Immédiatement après la congélation, l'amygdale devient blanche et diminue et devient dense. Après décongélation - gonflement, l'expansion parétique des vaisseaux se produit, créant l'impression que l'amygdale est remplie de sang. Une décharge béante apparaît des lacunes. Dans les prochaines heures, l'hyperémie augmente, et l'amygdale acquiert une couleur cyanosée-pourpre. Un jour plus tard, une fine plaque nécrotique blanche avec une ligne de démarcation nette apparaît à sa surface. Après 2-3 jours, les poches de l'amygdale disparaissent, la plaque nécrotique devient plus dense et devient grise. Après 12-21 jours, la surface de l'amygdale est effacée. Avec la destruction complète de l'amygdale palatine dans la niche, une cicatrice mince, délicate et imperceptible est formée, qui ne déforme pas l'arche et le palais mou. Avec la destruction partielle des amygdales palatines, le tissu cicatriciel n'est pas déterminé. Pour obtenir un effet thérapeutique positif, V.Pogosov et al. (1983) recommandent de répéter la session de cryoexposition dans 4-5 semaines pour obtenir la destruction de la plupart du tissu d'amygdale.

L'efficacité de la cryochirurgie dans l'amygdalite chronique dépend de plusieurs facteurs. Tout d'abord, il est déterminé par la profondeur de la destruction de l'amygdale. Avec une élimination suffisamment complète des parties pathologiquement altérées, les signes cliniques d'amygdalite chronique, y compris les rechutes, les exacerbations, les signes du syndrome amygdalocardique disparaissent ou deviennent faiblement exprimés. Les complications métatonzillaires du caractère rhumatoïde, cardiaque, rénal, etc. Cessent de progresser et sont traitées plus efficacement par un traitement spécial approprié.

Les spécialistes qui étudient le problème de la cryoexposition sur les amygdales palatines ne recommandent pas d'utiliser cette méthode dans les amygdales de grande taille et en présence d'une forme triangulaire prononcée pliée avec l'amygdale. S'il n'y a pas de contre-indication à l'amygdalectomie, la priorité dans le traitement de l'amygdalite chronique doit être donnée précisément à cette méthode.

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