Traitement chirurgical de l'amygdalite chronique

Les méthodes semi-chirurgicales ne sont efficaces que si elles sont réalisées selon les indications pertinentes et en l'absence de modifications pathologiques significatives du parenchyme amygdalien et de complications méta-amygdaliennes. Elles doivent être considérées comme une méthode auxiliaire optimisant le traitement non chirurgical ultérieur. Elles visent avant tout à ouvrir les lacunes et à faciliter leur évacuation des détritus, des abcès encapsulés et à éliminer les espaces clos dans les tissus amygdaliens. La galvanocautérisation, la diathermocoagulation et la dissection des lacunes étaient utilisées à cette fin les années précédentes. Actuellement, seule la dissection des lacunes reste pertinente dans la forme lacunaire de l'amygdalite chronique.

Pour cela, deux méthodes sont utilisées: la dissection de la lacune à l'aide d'un scalpel spécial étroit, courbé et en forme de faux (lacunotome) ou la galvanocautérisation. Dans les deux cas, il est conseillé de laver les lacunes la veille de l'intervention afin de les débarrasser de tout contenu pathologique. Immédiatement avant l'intervention, les lacunes sont à nouveau lavées avec une petite quantité de solution antiseptique (furaciline ou antibiotique) et, après l'anesthésie, l'une des méthodes ci-dessus est utilisée. Lors de l'utilisation d'un lacunotome, la lame est insérée profondément dans la lacune, en essayant d'en atteindre le fond, puis, par un mouvement vers l'extérieur, elle est disséquée, incisant ainsi l'amygdale le long de la crypte. La même manipulation est effectuée avec les autres lacunes accessibles par cette méthode. Pour empêcher la cicatrisation des surfaces de la plaie, celles-ci sont lubrifiées avec une solution à 5 % de nitrate d'argent pendant plusieurs jours. Si la lacune n'est pas incisée jusqu'à son point le plus bas, il existe un risque d'isoler la partie non incisée par du tissu cicatriciel et de former un espace clos, source d'infection et d'allergie. Dans ces cas, l'amygdalite compensée prend progressivement un caractère décomposé et l'état du patient s'aggrave.

La lacunotomie par galvanocautérisation est réalisée comme suit. Après la préparation décrite ci-dessus, une sonde bouton coudée à angle droit est insérée dans la lacune et, en partant de l'entrée de celle-ci, elle est progressivement disséquée à l'aide d'un cautère chaud jusqu'à son extrémité. Si nécessaire, la galvanocautérisation est avancée de 2 à 3 mm (pas plus!) afin d'atteindre le fond de la crypte.

Méthodes chirurgicales de traitement de l'amygdalite chronique et de l'hypertrophie physiologique des amygdales palatines.

Le traitement chirurgical des affections chroniques des amygdales est pratiqué depuis Hippocrate et Celse. Ainsi, Aulus Cornelius Celsus, qui vécut à la fin du Ier siècle avant J.-C. et dans la première moitié du Ier siècle après J.-C., enlevait les amygdales avec l'ongle de son index ou les coupait au scalpel lorsque la capsule cicatricielle présentait une « résistance » dans les années 10 du siècle dernier avant J.-C. Œtios, craignant une hémorragie, n'enleva que la partie libre des amygdales. Il recommandait de se gargariser avec de l'eau vinaigrée refroidie après l'ablation des amygdales. Paul d'Engine, qui exerça vers 750 après J.-C., réduisit au minimum les indications de l'ablation des amygdales. Au début du IIe millénaire, Abulkar (Abulkar) décrit l'opération d'ablation des amygdales palatines comme suit: la tête du patient est serrée entre les genoux du chirurgien, l'assistant appuie sur la langue, les amygdales sont saisies avec un crochet et coupées avec des ciseaux ou un couteau à lame arquée. Sushruta, grand médecin et scientifique indien ancien, encyclopédiste et l'un des compilateurs de l'Ayurveda, avait déjà proposé avant Abulkar une opération consistant à retirer les amygdales palatines en les saisissant avec un crochet et en les coupant avec un couteau en forme de faucille.

Au début du Moyen Âge, jusqu'au XIVe siècle, l'ablation des amygdales était une pratique courante, considérée comme une panacée pour de nombreuses maladies (reprise par certains thérapeutes dans la seconde moitié du XXe siècle). Vers 1550, le médecin français J. Guillemeau fut le premier à proposer l'utilisation d'une anse métallique pour retirer les amygdales hypertrophiées, un principe qui perdure encore aujourd'hui. Vers 1900, cette méthode fut améliorée par l'Italien Ficano et le Français Vacher.

Cryochirurgie des amygdales palatines. La cryochirurgie est une méthode d'exposition locale à de basses températures pour la destruction et l'élimination des tissus pathologiquement altérés. Comme l'a noté E.I. Kandel (1973), l'un des fondateurs de la cryochirurgie russe, des tentatives d'utilisation du froid pour détruire les tissus ont été entreprises dans les années 1940, lorsque le chirurgien américain T. Frey a refroidi pendant longtemps des tumeurs cancéreuses chez des patients inopérables et a obtenu, bien que temporaire, un ralentissement notable de la croissance, voire la destruction des tumeurs.

Cette méthode permet la destruction complète d'un volume donné de tissu, tant à la surface du corps qu'en profondeur de tout organe; elle n'endommage pas les cellules saines environnantes. Les sites de cryodestruction cicatrisent généralement sans laisser de cicatrices grossières ni de défauts esthétiques importants. En ORL, la cryochirurgie est utilisée pour l'ablation des amygdales et des tumeurs du larynx. La mort cellulaire lors d'une exposition à des températures nettement inférieures à 0 °C survient pour les raisons suivantes:

1. déshydratation des cellules lors de la formation de cristaux de glace, qui s'accompagne d'une forte augmentation de la concentration d'électrolytes et conduit à un « choc osmotique »;
2. dénaturation des phospholipides des membranes cellulaires;
3. dommages mécaniques à la membrane cellulaire résultant de l'expansion lors de la congélation du liquide intracellulaire, ainsi que des cristaux de glace externes et intracellulaires à angle aigu;
4. choc thermique;
5. Stase sanguine dans la zone de congélation et perturbation de la microcirculation dans les capillaires et les artérioles, entraînant une nécrose ischémique. Actuellement, trois méthodes de congélation locale sont utilisées: l'application (la cryosonde est placée sur la zone à cryodestruire); la cryosonde intra-tissulaire (la pointe pointue de la cryosonde est insérée dans les sections profondes du tissu); et l'irrigation de la zone de congélation avec un liquide de refroidissement.

Pour la cryochirurgie, des dispositifs et appareils ont été créés, à la fois universels et fonctionnels, pour une utilisation autonome et stationnaire. Ils utilisent différents réfrigérants: azote liquide, protoxyde d'azote, dioxyde de carbone solide, fréon. Les tests du fréon et d'autres réfrigérants ont montré que l'azote liquide (-195,8 °C) est le plus adapté à la cryochirurgie.

La méthode cryochirurgicale est largement utilisée en chirurgie cérébrale. En 1961, elle a été utilisée pour la première fois aux États-Unis en chirurgie stéréotaxique pour créer un foyer de destruction strictement localisé, mesurant 7 à 9 mm, dans les structures sous-corticales profondes du cerveau.

Modifications pathomorphologiques. Comme l'ont noté V.S. Pogosov et al. (1983), suite à la congélation locale, une zone de glace se forme, clairement délimitée par rapport aux tissus environnants. Dans la zone de formation du conglomérat de glace, une nécrose tissulaire se produit, mais le foyer de cryodestruction est toujours plus petit que la zone de congélation. La cryonécrose se développe progressivement sur plusieurs heures et atteint son maximum en 1 à 3 jours. L'examen histologique de la zone de nécrose permet de tracer longuement les contours des éléments cellulaires. Le processus se termine par la formation d'une cicatrice délicate. Si le volume de destruction tissulaire souhaité n'est pas atteint après une seule séance de cryothérapie, des séances répétées sont réalisées. En 1962, les scientifiques soviétiques A.I. Shalnikov, E.I. Kandel et d'autres ont créé un dispositif de destruction cryogénique des formations cérébrales profondes. Son composant principal est un fin tube métallique (canule) doté d'un réservoir indépendant dans lequel est versé de l'azote liquide, stocké dans un vase Dewar.

La sensibilité à la cryothérapie varie selon les tissus. Les plus sensibles sont ceux qui contiennent une grande quantité d'eau (organes parenchymateux, muscles et tissus cérébraux); le tissu conjonctif (os, cartilage, tissu cicatriciel) présente une faible sensibilité. Les organes et tissus bien irrigués, y compris les vaisseaux sanguins, présentent une sensibilité moindre à la cryothérapie que les tissus à faible débit sanguin. Comme l'ont noté V.S. Pogosov et al. (1983), la congélation locale est sûre, sans effusion de sang et ne s'accompagne pas de réactions réflexes importantes du système cardiovasculaire; par conséquent, la cryothérapie locale doit être classée comme une méthode douce et physiologique. Selon les auteurs, cette méthode est la méthode de choix pour certaines affections ORL et peut, dans certains cas, être utilisée avec succès en présence de contre-indications au traitement chirurgical; de plus, elle peut être utilisée en association avec ce dernier.

Il existe différentes versions de cryo-dispositifs, conçus pour un usage général ou spécifiquement pour le cryo-impact sur une zone ou un organe spécifique. Pour la cryochirurgie des amygdales palatines, on peut utiliser des cryo-applicateurs autonomes et des applicateurs fonctionnant en mode stationnaire. La différence réside dans le fait que le cryo-applicateur autonome associe un réservoir isolé thermiquement contenant un liquide de refroidissement de 120 ml, auquel est fixé un conducteur de liquide de refroidissement, et un embout de travail relié à la canule par une charnière. Le refroidissement de l'embout des cryo-dispositifs pour cryo-impact par contact s'effectue par circulation du liquide de refroidissement dans l'embout.

Cryothérapie pour l'amygdalite chronique. La cryothérapie des amygdales palatines est utilisée chez les patients atteints d'amygdalite chronique en présence de contre-indications à l'ablation chirurgicale des amygdales palatines. Compte tenu de la méthode pratiquement non invasive de congélation des amygdales palatines et de l'absence de douleur et de réflexes pathologiques associés à l'ablation chirurgicale, la congélation locale peut être utilisée chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires graves, telles qu'une hypertension de grade II à III, des malformations cardiaques d'étiologies diverses, une athérosclérose sévère des vaisseaux cérébraux et cardiaques avec des signes cliniques d'insuffisance. Les auteurs indiquent que le traitement cryochirurgical des amygdales palatines est autorisé dans les maladies associées à des troubles de la coagulation sanguine (maladie de Werlhof, maladie de Schönlein-Henoch, hémophilie, etc.), les maladies rénales, les maladies du système endocrinien, les névroses généralisées avec réactions cardiovasculaires et la ménopause. De plus, la cryochirurgie des amygdales palatines peut être la méthode de choix chez les personnes âgées présentant des phénomènes atrophiques des voies respiratoires supérieures, des restes pathologiquement altérés des amygdales palatines après leur ablation dans le passé, etc.

L'intervention cryochirurgicale des amygdales palatines est réalisée en milieu hospitalier. Deux jours avant l'intervention, le patient reçoit des sédatifs et des tranquillisants. Si nécessaire, les fonctions cardiovasculaires et de coagulation sanguine sont corrigées. La préparation préopératoire est identique à celle d'une amygdalectomie. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale (application de 2 ml de solution de dicaïne à 1 %, infiltration par l'arcade antérieure de 10 ml de solution de novocaïne ou de lidocaïne à 1 % dans l'espace rétro-amygdalien).

La cryothérapie est réalisée à l'aide d'un cryoapplicateur chirurgical muni d'un tube. Une canule, adaptée à la taille de l'amygdale palatine, est introduite à son extrémité distale. L'embout fourni avec le cryoapplicateur est fixé à l'extrémité par un dispositif de retenue articulé. La lumière du tube doit laisser passer librement l'embout fixé à la canule. Une fois assemblé, le dispositif est prêt pour la cryothérapie. L'embout doit correspondre à la surface congelée de l'amygdale et assurer un contact étroit avec celle-ci. Juste avant la cryothérapie, le réservoir du cryoapplicateur est rempli d'azote liquide. L'opération débute lorsque l'embout refroidit à -196 °C; ce moment correspond à la formation de gouttes d'air liquide transparentes à sa surface. La congélation locale de l'amygdale est réalisée selon une méthode en deux cycles: chaque amygdale est congelée et décongelée deux fois au cours de l'opération. La procédure se déroule en six étapes:

1. Une fois la température de la pointe amenée au niveau requis, le tube est amené à la surface de l'amygdale et fixé dessus;
2. avancer la canule avec l'embout le long du tube en direction de l'amygdale et la presser fermement contre cette dernière;
3. congeler l'amygdale pendant 2 à 3 minutes;
4. retrait de l'applicateur avec l'embout de l'oropharynx;
5. décongélation des amygdales;
6. retrait du tube.

La réalisation de la procédure de cryo-application pour l'amygdalite chronique requiert des connaissances et des compétences particulières, tout aussi complexes et précises que celles d'une amygdalectomie. Avant la procédure de cryo-application, la surface de l'amygdale est soigneusement séchée à l'aide d'une boule de gaze, sinon une couche de glace se formera entre l'embout et l'amygdale, empêchant le transfert de chaleur de l'amygdale palatine vers l'embout. La position du cryo-applicateur et du tube par rapport à la surface de l'amygdale palatine reste inchangée pendant la congélation. En l'absence de contact étroit entre l'amygdale et l'embout, seule une congélation superficielle se produit; une pression excessive sur l'applicateur entraîne une immersion profonde de l'embout refroidi dans l'amygdale et son accrochage par le tissu congelé. Dans ce cas, l'opération devient incontrôlable, car après l'exposition au gel (2 à 3 minutes), il est impossible de retirer l'embout (4e étape de l'opération) et d'arrêter la cryo-exposition à temps. Cela entraîne des modifications réactives importantes dans la zone des amygdales, la surface latérale du pharynx et de l'oropharynx et une réaction générale prononcée du corps (douleur intense dans la gorge, parésie du palais mou et de la langue, augmentation significative de la température corporelle, etc.). Une fixation insuffisamment serrée du tube à la surface de l'amygdale entraîne la pénétration de salive dans la zone de cryothérapie et le gel de la pointe sur l'amygdale, ainsi que la propagation de la zone de congélation au-delà de l'amygdale.

Une fois l'exposition au gel terminée, seul l'applicateur (la canule avec son embout) est retiré de l'oropharynx. Le tube est laissé fixé sur l'amygdale (comme pour la congélation) et sa lumière est obturée avec une éponge ou du coton. L'amygdale, isolée par le tube de l'air chaud et des tissus environnants, décongèle en 4 à 5 minutes. Après le premier cycle de cryothérapie sur l'amygdale droite, le même cycle est réalisé sur l'amygdale gauche. Ensuite, dans le même ordre, le deuxième cycle de cryothérapie est répété, d'abord sur l'amygdale droite, puis sur l'amygdale gauche.

Après la cryothérapie, les modifications visuelles et structurelles suivantes se produisent au niveau des amygdales. Immédiatement après la congélation, l'amygdale blanchit, diminue de taille et devient dense. Après décongélation, elle gonfle et subit une dilatation parétique des vaisseaux, donnant l'impression qu'elle est remplie de sang. Un écoulement séreux apparaît au niveau des lacunes. Dans les heures qui suivent, l'hyperémie s'intensifie et l'amygdale prend une couleur bleu-violet. Un jour plus tard, une fine couche nécrotique blanche, nettement délimitée, apparaît à sa surface. Après 2 à 3 jours, le gonflement de l'amygdale disparaît, la couche nécrotique se densifie et devient grise. Après 12 à 21 jours, la surface de l'amygdale est nettoyée. En cas de destruction complète de l'amygdale palatine, une fine cicatrice, délicate et à peine visible, se forme dans la niche, sans déformer l'arcade ni le palais mou. En cas de destruction partielle des amygdales palatines, la présence de tissu cicatriciel n'est pas visible. Pour obtenir un effet thérapeutique positif, VS Pogosov et al. (1983) recommandent de répéter la séance de cryothérapie après 4 à 5 semaines pour obtenir la destruction de la majorité du tissu amygdalien.

L'efficacité de la cryochirurgie dans l'amygdalite chronique dépend de plusieurs facteurs. Elle est principalement déterminée par la profondeur de la destruction du tissu amygdalien. Avec une élimination suffisamment complète des zones pathologiquement altérées, les signes cliniques de l'amygdalite chronique, notamment les rechutes, les exacerbations et les signes de syndrome amygdalien, disparaissent ou s'atténuent. Les complications méta-amygdaliennes d'origine rhumatoïde, cardiaque, rénale, etc. cessent de progresser et nécessitent un traitement spécifique adapté.

Les experts qui étudient la cryothérapie des amygdales palatines déconseillent cette méthode en cas de grosses amygdales et en présence d'un pli triangulaire prononcé fusionné avec l'amygdale. En l'absence de contre-indications à l'amygdalectomie, cette méthode doit être privilégiée dans le traitement de l'amygdalite chronique.

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