Trachéotomie

La trachéotomie est une intervention chirurgicale urgente, parfois programmée, pratiquée en cas d'obstruction respiratoire du larynx ou de la trachée, entraînant une suffocation. L'objectif principal de la trachéotomie urgente est de sauver la vie du patient, puis de procéder à l'intubation anesthésique, à l'administration de médicaments dans la trachée et les bronches, à l'aspiration du contenu pathologique de l'espace sous-glottique et des sections sous-jacentes, etc.

La trachéotomie est divisée en deux parties: supérieure et inférieure, selon que la trachée est disséquée au-dessus ou en dessous de l'isthme thyroïdien. Le site d'ouverture de la trachée doit toujours se situer en dessous de son rétrécissement, sinon l'opération n'atteint pas son objectif. L'âge est également pris en compte: chez l'enfant, la distance entre l'isthme thyroïdien et le sternum est relativement plus grande que chez l'adulte, chez qui le déplacement physiologique du larynx vers le bas au cours de son développement est déjà terminé; de plus, chez le jeune enfant, l'isthme recouvre les anneaux supérieurs de la trachée et est solidement fixé par un fascia au bord inférieur du cartilage cricoïde, ce qui rend impossible son abaissement pour réaliser une trachéotomie supérieure. Par conséquent, chez l'enfant, il est préférable de pratiquer une trachéotomie inférieure, et chez l'adulte, une trachéotomie supérieure, techniquement plus pratique. Cependant, en cas de phénomènes inflammatoires sévères au niveau du larynx, notamment en cas d'amygdalite laryngée, d'abcès et de phlegmons du larynx, de périchondrite, il est conseillé de réaliser une trachéotomie inférieure, s'éloignant ainsi de la source de l'inflammation.

En cas d'urgence, la trachéotomie est réalisée avec un minimum de mesures préparatoires, parfois même sans anesthésie, et même au chevet du patient ou sur le terrain avec des moyens improvisés. Ainsi, O. Khilov a dû une fois ouvrir la trachée sur le palier avec une fourche de table; le résultat a été positif.

La méthode la plus pratique consiste à réaliser une trachéotomie « sur tube », c'est-à-dire avec une trachée intubée. Généralement, cette trachéotomie est pratiquée lorsque le tube d'intubation est resté dans la trachée pendant plus de 5 à 7 jours et que le patient a encore besoin d'une ventilation artificielle ou peut être transféré vers une respiration autonome, ce qui ne peut toutefois pas se faire naturellement. Le transfert du patient vers une respiration « par trachéotomie » prévient les escarres laryngées et permet diverses interventions si nécessaire.

Il existe deux types d'ouverture de la trachée pour assurer la respiration paralaryngée du patient: la trachéotomie et la trachéotomie. La trachéotomie se limite à l'ouverture de la trachée (transversale ou longitudinale) pour l'utilisation temporaire d'une canule de trachéotomie ou d'une sonde d'intubation. La trachéotomie est utilisée lorsqu'il est nécessaire d'utiliser l'ouverture pratiquée dans la trachée de manière durable ou permanente, par exemple en cas de chirurgie plastique du larynx ou après son extirpation suite à un cancer. Dans ce dernier cas, une ouverture d'un diamètre maximal de 10 à 12 mm est pratiquée dans la paroi de la trachée et ses bords sont suturés à la peau. Ainsi, une trachéotomie est formée pour une utilisation à long terme. Lorsque la nécessité d'une trachéotomie disparaît, elle est fermée par un lambeau cutané sur une jambe d'alimentation.

Les principaux instruments utilisés pour réaliser une trachéotomie sont un scalpel pointu (trachéotomie), un dilatateur Trousseau à deux ou trois lames, un ensemble de tubes de trachéotomie de différentes tailles (n° 1-7 mm, n° 2-8 mm, n° 3-9 mm, n° 4-10 mm, n° 5-10,75 mm, n° 6-11,75 mm), ainsi qu'un certain nombre d'instruments auxiliaires (crochet à une seule dent, crochets, écarteurs, pinces de Kocher et de Péan, etc.).

Lors d'une trachéotomie planifiée (habituelle), les mesures préparatoires suivantes sont envisagées (selon V.K. Suprunov, 1963). La veille, le patient reçoit des sédatifs et, le soir, un somnifère. Vingt minutes avant l'intervention, une prémédication standard est administrée, à base d'atropine et de diphénhydramine. Le patient est généralement allongé sur le dos, la tête renversée, et un coussin est placé sous son dos, au niveau des omoplates. Si le patient présente des difficultés respiratoires dues à une obstruction du larynx, cette position aggrave considérablement ces difficultés; dans ce cas, elle est appliquée immédiatement avant l'incision. Après traitement de la peau à l'alcool, une rayure verticale est pratiquée le long de la ligne médiane avec le dos du scalpel, marquant ainsi le tracé de la future incision.

L'anesthésie est réalisée par injection d'une solution anesthésique sous la peau et dans les tissus plus profonds, en insistant sur la position du larynx et de la trachée (20 à 30 ml de solution de novocaïne à 0,5 à 1 % additionnée d'une goutte de solution d'adrénaline à 1:1000 pour 1 ml de novocaïne). Les sites d'injection et le sens d'injection de la solution anesthésique sont indiqués sur la figure 353, a.

Technique de trachéotomie supérieure

Le chirurgien se place à la droite du patient, l'assistant de l'autre côté, et l'infirmière à la table d'instruments chirurgicaux à sa droite. Le chirurgien fixe le larynx avec l'index et l'annulaire, et place le majeur dans l'espace entre les cartilages thyroïde et cricoïde. Cela assure une fixation fiable du larynx et son maintien dans le plan médian. Une incision cutanée est pratiquée le long de la ligne médiane préalablement marquée; elle débute sous la protrusion du cartilage thyroïde et se poursuit vers le bas sur 4 à 6 cm chez l'adulte et 3 à 4 cm chez l'enfant. La peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose sont disséqués; les saignements artériels et veineux sont stoppés par clampage avec des pinces hémostatiques et bandés.

La séquence correcte est la suivante: tout d'abord, l'extrémité de la canule est insérée dans la lumière de la trachée par le côté; seulement après que l'extrémité de la canule est entrée dans la trachée, le tube de trachéotomie est déplacé vers une position verticale, tandis que le bouclier de la canule est installé horizontalement.

Lors d'une trachéotomie supérieure, il est nécessaire d'éviter toute lésion du cartilage cricoïde, car cela peut entraîner une chondropérichondrite et le développement ultérieur d'une sténose persistante. Si l'état du patient le permet, il est préférable de ligaturer les vaisseaux sanguins avant d'ouvrir la trachée; sinon, il faut les laisser sous clamps. Le non-respect de cette règle entraîne une infiltration de sang dans la trachée, ce qui provoque de la toux, une augmentation de la pression intrathoracique et artérielle et une augmentation des saignements.

Trachéotomie inférieure

La trachéotomie inférieure est une intervention plus complexe que la trachéotomie supérieure, car la trachée à ce niveau dévie profondément vers l'arrière et est enchevêtrée par un réseau dense de vaisseaux veineux. Dans 10 à 12 % des cas, un vaisseau anormal, l'a. thyroidea ima, traverse cette zone – l'artère la plus basse et la plus profonde –, dont la lésion provoque une hémorragie importante et difficile à arrêter.

La peau est incisée depuis le bord inférieur du cartilage cricoïde jusqu'à la fosse jugulaire, le long de la ligne médiane. Après incision de la peau, du tissu sous-cutané et de l'aponévrose, une incision mousse est pratiquée entre les muscles sterno-hyoïdiens, le tissu conjonctif lâche recouvrant la trachée est sectionné et la trachée est exposée.

L'incision des tissus mous de la face antérieure du cou est réalisée de manière à ne pas léser l'isthme de la glande thyroïde et le processus pyramidal instable qui en émane. En cas de trachéotomie supérieure, il faut savoir que le bord supérieur de l'isthme se situe au niveau du premier cartilage trachéal, plus rarement du deuxième ou du troisième. Chez l'enfant, il est situé un peu plus haut, touchant le cartilage cricoïde et le recouvrant. L'isthme recouvre deux ou trois anneaux supérieurs de la trachée; par conséquent, en cas de trachéotomie supérieure, il est séparé et tiré vers le bas à l'aide d'un crochet mousse. Lors de cette étape de l'intervention, il faut tenir compte du fait que l'isthme est recouvert en avant par les muscles sterno-hyoïdiens, au-dessus desquels se trouvent la plaque prétrachéale, puis la plaque superficielle du fascia cervical et, enfin, la peau. Le long de la ligne médiane du cou, correspondant à l'intervalle entre les bords médiaux des muscles sterno-hyoïdiens, l'isthme n'est recouvert que par des adhérences avec les feuillets fasciaux et la peau. Pour séparer l'isthme et le déplacer vers le bas afin d'exposer les anneaux supérieurs de la trachée, les muscles sterno-hyoïdiens droit et gauche sont écartés sans forcer, après les avoir préalablement libérés du lit fascial, puis les fibres reliant l'isthme aux feuillets fasciaux et à la peau sont disséquées. Les anneaux II et III de la trachée, ainsi exposés, sont disséqués de bas en haut, en perçant le scalpel avec la lame vers l'extérieur afin de ne pas léser la paroi postérieure de la trachée, dépourvue de cartilage (trachéotomie longitudinale). L'incision longitudinale des tissus mous permet une ouverture transversale de la trachée (trachéotomie longitudinale-transversale selon V.I. Voyachek), réalisée entre les anneaux II et III. Le scalpel est alors inséré latéralement, lame vers le haut, dans l'espace entre les deux, constitué de tissu fibreux dense, jusqu'à une profondeur permettant une pénétration immédiate dans la cavité trachéale. L'échappement d'air par l'incision, accompagné de projections de mucus et de sang, ainsi que d'une toux, en est un signe. Cette étape est cruciale, car dans certaines maladies inflammatoires et infectieuses de la trachée, sa muqueuse se décolle particulièrement facilement du périchondre, ce qui peut donner l'impression erronée d'une pénétration dans la lumière trachéale et entraîner une grave erreur: l'insertion du tube de trachéotomie non pas dans la lumière trachéale, mais entre sa paroi et la muqueuse décollée. Pour la trachéotomie dans la paroi antérieure de la trachée, l'assistant tire la trachée vers l'avant avec un crochet et la maintient strictement le long de la ligne médiane, et le chirurgien l'ouvre avec une incision longitudinale ou transversale.

Caractéristiques, difficultés et complications de la trachéotomie

En cas de sténose laryngée sévère, placer un coussin sous les épaules du patient et rejeter la tête en arrière aggrave la sténose, pouvant aller jusqu'à l'asphyxie. Dans ce cas, la trachéotomie est réalisée en position assise: la tête du patient est légèrement rejetée en arrière et maintenue dans cette position par un assistant, tandis que le médecin s'assoit sur une chaise basse devant le patient. Toutes les autres opérations sont réalisées comme décrit ci-dessus.

Parfois, si l'assistant, après avoir saisi la trachée avec les tissus mous, la déplace latéralement, il devient difficile de la localiser. La situation peut alors devenir dangereuse, notamment en cas de trachéotomie urgente. Si la trachée est localisée en moins d'une minute et que le patient présente une obstruction complète ou quasi complète des voies respiratoires, l'une des interventions chirurgicales suivantes est immédiatement pratiquée:

1. dissection de l'arche cartilagineuse cricoïde avec la lig. cricothyroïdienne;
2. dissection du cartilage thyroïdien (thyrotomie);
3. dissection de tout le larynx (laryngotomie), puis, lorsque la respiration est rétablie et que les mesures de réanimation nécessaires ont été effectuées, une trachéotomie typique est réalisée et les parties disséquées du larynx sont suturées couche par couche.

Si une trachéotomie ne parvient pas à contourner une glande thyroïde fortement dilatée, son isthme est traversé entre deux clamps hémostatiques préalablement posés. Cette intervention chirurgicale sur la trachée est appelée trachéotomie moyenne ou intermédiaire.

Dans certains cas, si les modifications anatomiques du larynx le permettent, une intubation trachéale avec ventilation artificielle est réalisée avant la trachéotomie et après une certaine amélioration de l'état du patient, la trachéotomie est réalisée « sur le tube », puis la trachéotomie est réalisée dans des conditions « confortables ».

Les complications liées à la trachéotomie surviennent généralement soit parce qu'elle est réalisée tardivement (trachéotomie sur un cadavre, c'est-à-dire en cas de mort clinique imminente ou déjà survenue, soit en cas d'insuffisance cardiovasculaire aiguë). Dans le premier cas, il est nécessaire d'ouvrir la trachée au plus vite, de mettre en place une ventilation artificielle et des mesures de réanimation; dans le second cas, parallèlement à l'ouverture urgente de la trachée et à l'administration d'oxygène, un traitement complexe est mis en œuvre pour maintenir l'activité cardiaque. D'autres complications et erreurs incluent une lésion de la paroi postérieure de la trachée, un gros vaisseau, le décollement de la muqueuse et l'insertion d'un tube entre celle-ci et les anneaux trachéaux, ce qui aggrave considérablement l'asphyxie. Dans le premier cas, aucune mesure n'est prise, car la canule insérée recouvre la lésion, qui se referme spontanément lors de la cicatrisation. Dans les autres cas, les erreurs sont corrigées pendant l'intervention.

Après une trachéotomie, les complications les plus fréquentes sont l'emphysème sous-cutané et la pneumonie par aspiration. L'emphysème sous-cutané survient après une suture serrée des bords de la plaie autour de la canule. Cette dernière ne s'adapte pas parfaitement à l'orifice pratiqué dans la trachée, et de l'air s'infiltre partiellement entre la canule et le bord de l'orifice dans les tissus. En cas d'examen inattentif du patient (l'examen après trachéotomie est effectué toutes les 10 à 15 minutes pendant l'heure qui suit), l'emphysème peut se propager à de larges zones du corps (thorax, abdomen, dos), ce qui, en général, n'entraîne pas de conséquences graves pour le patient. En revanche, la propagation de l'emphysème au médiastin constitue une complication grave, car elle entraîne une compression des gros vaisseaux, des poumons et du cœur.

L'emphysème sous-cutané apparaît généralement immédiatement après la pose du pansement et se reconnaît à un gonflement de la peau de la paroi antérieure du cou et à une crépitation caractéristique à la palpation de ce gonflement. Dans ce cas, il est nécessaire de retirer le pansement, de desserrer partiellement les points de suture et d'appliquer un nouveau pansement une fois desserré.

Une complication grave de la trachéotomie est le pneumothorax, qui survient suite à une rupture de la plèvre pariétale ou viscérale, des alvéoles ou des bronches. Cette complication peut survenir en cas de trachéotomie mal réalisée, entraînant une obstruction du mécanisme valvulaire: une inspiration facile et une expiration difficile. Le pneumothorax est une accumulation d'air dans la cavité pleurale due à une altération de l'étanchéité des poumons, de la trachée ou des bronches. Si, à l'inspiration, de l'air est aspiré dans la cavité pleurale et qu'à l'expiration, un obstacle empêche sa sortie (un mécanisme de clapet anti-retour) en raison de la fermeture du défaut, un pneumothorax valvulaire (tension, valve) se produit. Le pneumothorax résultant d'une trachéotomie peut être classé en pneumothorax spontané et traumatique. Les principaux symptômes du pneumothorax spontané sont une douleur thoracique soudaine, une sensation de manque d'air due à la compression du poumon par l'air accumulé dans la cavité thoracique ou à son collapsus. Une cyanose et une tachycardie peuvent parfois survenir, et dans de rares cas, une chute de la tension artérielle est possible. L'examen révèle un ralentissement de la respiration dans la moitié du thorax. Chez les jeunes enfants, un bombement de la moitié affectée du thorax est parfois observé. Du côté atteint, aucun frémissement vocal n'est palpable, un son de percussion est perçu, et les bruits respiratoires sont affaiblis ou inaudibles. Le diagnostic final est établi par une radiographie (accumulation de gaz dans la cavité pleurale et, par conséquent, collapsus pulmonaire). Pour soulager la douleur, de la morphine et de l'omnopon sont administrés; une oxygénothérapie est mise en œuvre. En cas d'aggravation progressive de l'état du patient (dyspnée croissante, cyanose, chute brutale de la tension artérielle, etc.) due à un pneumothorax valvulaire, il est nécessaire de pratiquer en urgence une ponction pleurale dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médioclaviculaire, afin d'aspirer l'air de la cavité pleurale. Ces patients sont évacués vers le service de chirurgie thoracique, où ils reçoivent des soins spécialisés.

La survenue d'une pneumonie par aspiration est prévenue par une hémostase rigoureuse avant l'ouverture de la trachée et par la prescription d'antibiotiques. Parmi les complications rares, on peut citer une hémorragie d'issue fatale rapide (en quelques minutes) au niveau du tronc brachiocéphalique, une lésion chirurgicale ou ultérieure due à une escarre due à la canule de trachéotomie ou à une érosion de la paroi vasculaire due à une infection.

En l'absence d'autre pathologie nécessitant une assistance particulière, la prise en charge d'un patient trachéotomisé est simple. Un nettoyage régulier de la sonde interne est effectué, des enzymes protéolytiques y sont instillées pour fluidifier les sécrétions muqueuses et, si nécessaire, des antibiotiques mélangés à de l'hydrocortisone sont administrés pour réduire l'œdème postopératoire de la muqueuse. Dans certains cas, en cas d'écoulement trachéal abondant, celui-ci est aspiré à l'aide d'un fin cathéter en caoutchouc. Le remplacement de la sonde externe est rare, principalement dans les premiers jours suivant l'intervention. Lors du changement de la sonde externe, le patient est positionné de la même manière que pendant l'intervention. Avant l'insertion de la sonde, la plaie est écartée à l'aide de crochets et l'orifice de trachéotomie est écarté à l'aide d'un dilatateur de Trousseau. Il convient de garder à l'esprit que l'ouverture de trachéotomie sans canule a la capacité de se fermer rapidement, en quelques minutes, de sorte que le retrait du tube extérieur et son remplacement par un nouveau doivent se produire presque immédiatement, ce qui est particulièrement important dans le cas d'une trachéotomie inférieure, lorsque l'ouverture de trachéotomie se trouve dans une plaie profonde.

À la fin de l'opération, un bandage spécial est appliqué: deux longs liens de gaze sont enfilés dans les oreilles du bouclier de la canule de trachéotomie, formant quatre extrémités, et noués autour du cou par un nœud latéral. Un pantalon est placé sous le bouclier par le bas: plusieurs compresses de gaze pliées ensemble et incisées au milieu, dans lesquelles est insérée la canule. Une deuxième compresse pliée en plusieurs couches est placée sous les extrémités supérieures de cette compresse. Un bandage de gaze est ensuite appliqué sur l'ouverture de la canule de trachéotomie. Un tablier en toile cirée médicale, découpé pour la canule, est ensuite placé directement sous le bouclier afin que les sécrétions ne l'imprègnent pas. Le tablier est attaché au cou à l'aide de liens fixés à ses extrémités supérieures, comme pour la canule de trachéotomie.

Il est important de prendre soin de la peau autour de la trachéotomie, qui, même avec des mesures adéquates, est souvent sujette à la macération et à l'inflammation. Le pansement doit toujours être sec et la peau doit être abondamment lubrifiée avec une pommade au zinc mélangée à des corticoïdes et des antibiotiques (en cas de complications pustuleuses) avant l'application du pansement ou lors de son changement.

La décanulation (retrait de la canule de trachéotomie) est importante dans le traitement d'un patient trachéotomisé. La décanulation est réalisée lorsque la perméabilité du larynx et de la trachée est durablement rétablie, ce qui est déterminé par la capacité du patient à respirer librement pendant une longue période, l'orifice externe de la canule étant fermé ou retiré, ainsi qu'en présence d'une voix sonore et de données laryngoscopiques correspondantes.

Comme l'ont noté V.F. Undrits (1950), A.I. Kolomiychenko (1958) et d'autres, dans les maladies aiguës du larynx et de la trachée, la décanulation peut souvent être réalisée après plusieurs heures ou jours, à condition que l'obstruction à l'origine de la sténose laryngée (corps étranger ou œdème inflammatoire) soit éliminée de manière stable par des mesures thérapeutiques appropriées. Seules les lésions des tissus profonds du larynx et de la trachée (intubation prolongée et présence d'un corps étranger, traumatisme et rupture du squelette de soutien du larynx, périchondrite, etc.) empêchent une décanulation précoce. Comme l'a noté A.I. Kolomiychenko (1958), parfois, et plus souvent chez l'enfant, la décanulation est difficile en raison de certains troubles fonctionnels (spasmophilie, etc.): immédiatement après la décanulation, l'enfant commence à s'étouffer, protestant contre le passage de l'air devenu moins confortable pour lui. Ce réflexe d'installation peut être supprimé par des restrictions temporaires et périodiques de la respiration par la sonde, après quoi l'enfant ressent avec soulagement le retrait de cette dernière. Dans les processus chroniques entraînant des modifications persistantes du larynx (tumeurs, infiltrats sclérotiques, papillomatose, processus cicatriciel, paralysie, etc.), la décanulation est impossible aux stades précoces, et plus ou moins difficile aux stades ultérieurs.

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