Thrombocytémie essentielle

La thrombocytémie essentielle (thrombocytose essentielle, thrombocytémie primaire) se caractérise par une augmentation du nombre de plaquettes, une hyperplasie mégacaryocytaire et une tendance aux saignements ou aux thromboses. Les patients peuvent présenter une faiblesse, des céphalées, des paresthésies et des saignements; l'examen peut révéler une splénomégalie et une ischémie digitale. Le diagnostic repose sur une numération plaquettaire élevée (> 500 000/mL), une numération érythrocytaire normale ou un hématocrite normal avec des réserves en fer suffisantes et l'absence de myélofibrose, de chromosome Philadelphie (ou de réarrangement ABL-BCR) et d'autres troubles pouvant entraîner une thrombocytopénie. Il n'existe pas de traitement unique recommandé; une option est l'aspirine à 81 mg/jour par voie orale. Chez les patients de plus de 60 ans et chez les patients présentant des comorbidités, un traitement cytostatique est nécessaire pour réduire le nombre de plaquettes.

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Épidémiologie

La thrombocytémie essentielle survient généralement entre 50 et 70 ans.

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Causes thrombocytémie essentielle

• Maladies inflammatoires chroniques: PR, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, tuberculose, sarcoïdose, granulomatose de Wegener.
• Infections aiguës.
• Saignement.
• Carence en fer.
• Hémolyse.
• Tumeurs: cancer, lymphome de Hodgkin (maladie de Hodgkin), lymphomes non hodgkiniens.
• Interventions chirurgicales (splénectomie).
• Troubles myéloprolifératifs et hématologiques: polyglobulie essentielle, leucémie myéloïde chronique, anémie sidéroblastique, syndrome myélodysplasique (5q-CNH-drome), myélodysplasie idiopathique.

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Pathogénèse

La thrombocytémie essentielle (TE) résulte généralement d'une anomalie clonale d'une cellule souche hématopoïétique pluripotente. Cependant, certaines femmes répondant aux critères de la TE présentent une hématopoïèse polyclonale.

Dans cette pathologie, la formation de plaquettes est augmentée. Leur durée de vie est normale, bien qu'elle puisse diminuer en raison de leur séquestration dans la rate. Chez les patients âgés atteints d'athérosclérose, une augmentation du nombre de plaquettes peut entraîner des saignements graves, voire, plus souvent, une thrombose. Les saignements sont plus fréquents en cas de thrombocytose extrêmement prononcée (taux de plaquettes > 1,5 million/μl), due à un déficit acquis en facteur de von Willebrand.

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Symptômes thrombocytémie essentielle

Les manifestations les plus fréquentes incluent faiblesse, saignements, céphalées non spécifiques, paresthésies des mains et des pieds. Les saignements sont généralement légers et se manifestent par des saignements de nez, de légères ecchymoses ou des saignements gastro-intestinaux. Une ischémie des doigts est possible, et 60 % des patients présentent une splénomégalie (la rate ne dépasse généralement pas de plus de 3 cm sous le bord de l'arc costal gauche). Une hépatomégalie peut également se développer. Chez la femme, la thrombose peut entraîner des fausses couches à répétition.

Bien que la maladie soit généralement symptomatique, son évolution est généralement bénigne. Les complications graves sont rares, mais peuvent parfois mettre la vie en danger.

Une thrombocytémie essentielle doit être suspectée chez les patients atteints de splénomégalie, ainsi que chez les personnes présentant des symptômes typiques d'un syndrome myéloprolifératif, une augmentation du nombre de plaquettes ou des anomalies de leur structure morphologique. En cas de suspicion de thrombocytémie essentielle, il est nécessaire de réaliser une numération formule sanguine, un frottis sanguin périphérique, un myélogramme et une analyse cytogénétique, incluant la détermination du chromosome Philadelphie ou du gène BCR-ABL. La numération plaquettaire peut dépasser 1 000 000/μl, mais peut aussi être inférieure (jusqu'à 500 000/μl). La numération plaquettaire diminue souvent spontanément pendant la grossesse. Un frottis sanguin périphérique peut révéler des agrégats plaquettaires, des plaquettes géantes et des fragments de mégacaryocytes. Une hyperplasie mégacaryocytaire et de nombreuses plaquettes néoformées sont détectées dans la moelle osseuse. Les réserves en fer sont préservées dans la moelle osseuse. Contrairement à d'autres troubles myéloprolifératifs pouvant entraîner une thrombocytose, la thrombocytémie essentielle se caractérise par un hématocrite, un VGM et des taux de fer normaux, l'absence du chromosome Philadelphie et de la translocation BCR-ABL (observées dans la leucémie myéloïde chronique), l'absence de globules rouges en forme de goutte et l'absence de fibrose médullaire significative (observée dans la myélofibrose idiopathique). De plus, le diagnostic nécessite l'exclusion d'autres pathologies pouvant entraîner une thrombocytose secondaire.

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Diagnostic différentiel

Une thrombocytose secondaire peut se développer en cas de maladie inflammatoire chronique, d'infection aiguë, d'hémorragie, de carence en fer, d'hémolyse ou de tumeur. La fonction plaquettaire est généralement normale. Cependant, dans les syndromes myéloprolifératifs, des troubles de l'agrégation plaquettaire sont observés chez 50 % des patients. Contrairement à la thrombocytémie primaire, elle n'augmente pas le risque de complications thrombotiques ou hémorragiques, sauf en cas de maladie artérielle ou d'immobilisation prolongée. Dans la thrombocytose secondaire, la numération plaquettaire est généralement inférieure à 1 000 000/μL; la cause peut parfois être déterminée par l'anamnèse, un examen physique, une radiographie ou des analyses de sang. Le traitement de la maladie sous-jacente permet généralement de normaliser la numération plaquettaire.

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Traitement thrombocytémie essentielle

Il n'existe pas de consensus sur le moment opportun pour instaurer le traitement. En cas de symptômes vasomoteurs légers (p. ex., céphalées, ischémie digitale légère, érythromélalgie) et pour réduire le risque de thrombose chez les patients à faible risque, une dose d'aspirine de 81 mg par voie orale une fois par jour est suffisante. Le pronostic étant généralement favorable, le recours aux traitements hypoplaquettaires potentiellement toxiques doit être limité. Les patients présentant des saignements importants nécessitent un traitement hypoplaquettaire. Les patients de plus de 60 ans ayant des antécédents de thrombose ou présentant des comorbidités augmentant le risque de thrombose doivent recevoir des agents hypoplaquettaires. L'utilisation d'agents hypoplaquettaires chez les patients asymptomatiques de moins de 60 ans nécessite des études complémentaires. L'aspirine est prescrite à la plupart des femmes enceintes.

Le traitement myélosuppresseur, qui réduit le taux de plaquettes, comprend généralement l'anagrélide, l'hydroxyurée ou l'interféron a. L'objectif du traitement est de réduire le taux de plaquettes à < 450 000/μL sans toxicité clinique significative ni suppression des autres lignées hématopoïétiques. L'anagrélide et l'hydroxyurée traversant le placenta, ils ne sont pas utilisés pendant la grossesse; l'interféron peut être utilisé chez la femme enceinte.

La plaquettaphérèse peut être utilisée pour réduire rapidement le nombre de plaquettes (par exemple, en cas d'hémorragie grave ou de thrombose, avant une intervention chirurgicale d'urgence), mais cette procédure est rarement nécessaire. En raison de la longue demi-vie des plaquettes (7 jours), l'hydroxyurée et l'anagrélide n'ont pas d'effet rapide.

Prévoir

L'espérance de vie des patients n'est quasiment pas réduite. La transformation en leucémie aiguë survient chez moins de 2 % des patients, mais sa fréquence peut augmenter après un traitement cytostatique, notamment avec l'utilisation d'agents alkylants.

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