Thérapie de désintoxication

La détoxification comprend essentiellement toute une série de mesures thérapeutiques visant à combattre la maladie, mais elle vise avant tout à éliminer les substances toxiques de l'organisme. Ce type de traitement peut être réalisé en utilisant les ressources internes de l'organisme (détoxification intracorporelle, élimination du contenu suivie d'un nettoyage du tube digestif), ou en nettoyant le sang à l'extérieur de l'organisme (détoxification extracorporelle).

L'intoxication est une réaction non spécifique de l'organisme à l'action de toxines d'origines diverses, caractérisée par un équilibre dynamique relatif et une certaine stabilité dans le temps. Cette réaction est représentée par un ensemble de réactions protectrices et adaptatives de l'organisme visant à éliminer la toxine.

La toxicose est une réaction non spécifique et pervertie de l'organisme à l'action de toxines microbiennes et de virus. Dans sa genèse, l'automutilation de l'organisme joue un rôle majeur, en raison de la transition rapide des réactions adaptatives vers des réactions pathologiques.

La thérapie de détoxification spécifique comprend un traitement antitoxique étiotrope (immunothérapie, recours à des antidotes). Les méthodes de détoxification non spécifiques comprennent la thérapie immunologique, la stimulation de l'activité des systèmes enzymatiques assurant la liaison et le métabolisme des substances toxiques dans l'organisme, et la restauration du fonctionnement des organes et des systèmes de détoxification de l'organisme (foie, reins, poumons, intestins, système réticulo-endothélial).

Si les dommages aux organes et aux systèmes sont si importants que le corps ne peut pas faire face à la toxémie croissante, ils ont recours à des méthodes de thérapie de désintoxication extracorporelle.

Il s’agit notamment de la dialyse, de la filtration, de l’aphérèse, de la sorption et des effets électrochimiques sur le sang.

Le complexe symptomatique de l'intoxication comprend des modifications des fonctions du système nerveux central (altération de l'activité psychomotrice, de la conscience), de la couleur de la peau (diverses manifestations de détérioration de la circulation périphérique), des troubles du système cardiovasculaire (brady- et tachycardie, niveau de pression artérielle) et de la fonction gastro-intestinale (parésie intestinale).

Étant donné que le syndrome d'intoxication est causé par des facteurs exogènes et endogènes, sa correction comprend deux composantes interdépendantes: le traitement étiotrope et pathogénique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Traitement étiotrope

Dans le traitement complexe des patients atteints d'infections virales sévères, des agents antiviraux sont utilisés, en particulier des immunoglobulines - sandoglobine, cytotect, immunoglobuline domestique pour administration intraveineuse, ainsi que d'autres médicaments (virolex, acyclovir, ribavirine, reaferon, intron-A, etc.).

Les antibiotiques sont utilisés contre les infections bactériennes.

Le traitement étiotrope du syndrome toxique doit inclure l'utilisation de composants hyperimmuns. Outre le plasma antistaphylococcique et les immunoglobulines bien connus, le sérum antidiphtérique, les plasmas actuellement utilisés avec succès – antiméningococcique, antiprotéique, antiescherichia, etc. – titrés par administration d'anatoxines aux donneurs. Des sérums antitoxiques spécifiques – antidiphtérique, antitétanique, antibotulinique, antigangreneux – sont également efficaces et constituent la base du traitement des patients atteints d'infections exotoxiques.

[ 6 ]

Thérapie de désintoxication pathogénique

• dilution du sang (hémodilution),
• rétablissement d'une circulation sanguine efficace,
• élimination de l'hypoxie,
• restauration et soutien de la fonction de ses propres organes de détoxification.

L'hémodilution réduit la concentration de toxines dans le sang et dans l'espace extracellulaire. Une augmentation de la PCV stimule les barorécepteurs de la paroi vasculaire et de l'oreillette droite, et stimule la miction.

La restauration d'une circulation sanguine efficace est assurée par l'introduction d'électrolytes ou de préparations colloïdales à action volémique - substituts plasmatiques.

Au premier degré de déficit en VCP, le liquide (substituts plasmatiques) est administré à raison de 7 ml/kg, au deuxième degré de 8 à 15 ml/kg, au troisième degré de 15 à 20 ml/kg ou plus pendant les 1 à 2 premières heures de traitement. En cas de déficit léger en VCP, la totalité du volume peut être administrée par voie orale, et en cas de déficit modéré et sévère, partiellement par voie intraveineuse par goutte-à-goutte ou par jet. La circulation périphérique est améliorée par l'administration de rhéoprotecteurs (rhéopolyglucine), de médicaments à action antiagrégante et antispasmodique (Trental, Complamine, Euphylline avec acide nicotinique, etc.), de désagrégants (Curantil à la dose de 1 à 2 mg/kg, aspirine à la dose de 5 mg/kg par jour), d'inhibiteurs de la thrombine (héparine, antithrombine III - AT III).

Par la suite, l'hémodynamique est maintenue par une administration continue de liquides par voie orale et/ou intraveineuse, en tenant compte des pertes en cours et du volume de nourriture (voir la section 2.4 pour les principes de calcul du volume), et l'équilibre hydrique est maintenu par perfusion d'une solution basique sur une journée ou plus, ou par administration de liquides par voie entérale. Durant les premiers jours de traitement, chez les nourrissons et les nouveau-nés inconscients, les liquides et la nourriture peuvent être administrés par sonde nasogastrique, par portions (fractionnées) ou en continu par perfusion.

Élimination de tous les types d'hypoxie par oxygénation à une concentration d'oxygène dans l'air inhalé comprise entre 30 et 40 % vol. L'oxygénothérapie est réalisée sous tente à oxygène, sous un auvent, au moyen d'une sonde nasopharyngée, de canules nasales et d'un masque à oxygène. Sa durée est déterminée par oxymétrie de pouls et dosage des gaz. En cas de toxicose, une ventilation artificielle est prescrite; en cas d'anémie sévère, une numération érythrocytaire est administrée. La normalisation des paramètres de l'équilibre acido-basique et une diminution de la température corporelle indiquent la saturation de l'hémoglobine en oxygène et le rétablissement de son affinité pour l'oxygène.

L'oxygénation hyperbare (OHB) et l'oxygénation par membrane (OM) sont des méthodes complémentaires efficaces pour traiter les conséquences d'une hypoxie. Elles peuvent également être utilisées en cas d'état critique survenu dans un contexte de syndrome de détresse respiratoire ou de défaillance multiviscérale. L'OHB est généralement réalisée avec une pression d'oxygène progressivement augmentée jusqu'à 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); la fréquence est de 5 à 10 séances par jour ou (plus souvent) tous les deux jours.

Restauration et maintien du système de détoxification propre à l'organisme (principalement les fonctions du foie, des reins et du RES), qui dépend de la qualité de l'hémodynamique centrale et périphérique, et de l'apport de liquide (eau) à l'organisme.

Un indicateur simple et objectif de l'efficacité de la détoxification est le volume de diurèse journalière ou horaire, car jusqu'à 95 % des toxines hydrophobes sont excrétées dans les urines, et leur clairance correspond au taux de filtration glomérulaire (la plupart des toxines ne sont pas réabsorbées dans les tubules rénaux). Normalement, la diurèse journalière varie de 20 ml/kg chez les enfants plus âgés à 50 ml/kg chez les nourrissons, et de 0,5 à 1,0 ml/kg et de 2,0 à 2,5 ml/kg par heure, respectivement.

En règle générale, le volume total de liquide en cas d'intoxication ne dépasse pas PF; ce n'est qu'en cas d'intoxication particulièrement grave et en l'absence d'insuffisance rénale aiguë qu'il est possible de l'augmenter à 1,5 PF. Le premier jour, chez les enfants des premiers mois de vie, en cas d'hypotrophie, de malformations cardiaques ou de pneumonie, on administre au total 80 % maximum de PF, puis environ 1,0 PF.

Pour stimuler la diurèse, vous pouvez ajouter du lasix (furosémide) à une dose de 0,5-1,0 mg/kg une fois par voie orale ou intraveineuse, et également utiliser des médicaments qui améliorent la microcirculation sanguine dans les reins: euphylline (2-3 mg/kg), acide nicotinique (0,02 mg/kg), trental (jusqu'à 5 mg/kg par jour), dopamine à des doses de 1-2 mcg/kg-min), etc.

La cure de désintoxication orale consiste à prescrire de l'eau bouillie, de l'eau minérale de table, du thé, des infusions de baies ou de fruits. Pour les nourrissons et les nouveau-nés, des liquides peuvent être administrés par sonde nasogastrique, par petites doses ou en continu par perfusion.

Thérapie de désintoxication par perfusion

La désintoxication par perfusion est réalisée à l'aide de solutions glucosées (généralement dans un rapport de 2:1 ou 1:1). Son volume dépend du degré d'intoxication: au degré I, la moitié du volume peut être administrée par voie intraveineuse en goutte-à-goutte sur une période de 2 à 3 heures; au degré II, ce volume, associé à une solution de remplacement plasmatique, est administré sur une période de 4 à 6 heures (jusqu'à 8 heures); le reste, jusqu'à la fin du premier jour (lentement). Au degré III, 70 à 90 % du volume total de liquide est administré par voie intraveineuse de manière régulière sur la première journée, puis, selon l'évolution des manifestations cliniques de l'intoxication, avec l'ajout obligatoire de diurétiques.

En cas d'intoxication grave et en l'absence d'insuffisance rénale aiguë avérée, la diurèse forcée est une méthode efficace: perfusion intraveineuse de solutions glucosées à raison de 1,0 à 1,5 FP, associée à du lasix (dose unique de 1 à 2 mg/kg) et du mannitol (solution à 10 % à raison de 10 ml/kg), afin que le volume de liquide injecté soit égal à la diurèse. La diurèse forcée est principalement utilisée chez les enfants plus âgés; le premier jour, ils ne sont généralement pas nourris et un lavage gastrique et intestinal est pratiqué pour en renforcer l'effet.

La diurèse forcée est le plus souvent réalisée par perfusion intraveineuse (une hydratation orale est possible si l'état du patient le permet) à un débit moyen de 8 à 10 ml/kg-h. Des hémodiluants à courte durée d'action sont utilisés (solution de Ringer ou autres mélanges d'électrolytes officinaux en association avec une solution de glucose à 5 ou 10 %). Pour maintenir la PCV requise et assurer la microcirculation avec une hémodilution modérée (dilution sanguine), des substituts sanguins sont indiqués: rhéopolyglucine (10 ml/kg-jour) et, si nécessaire, des préparations protéiques (solution d'albumine à 5-10 % à la dose de 10 ml/kg-jour). Si l'augmentation souhaitée de la diurèse ne se produit pas, des diurétiques sont utilisés (Lasix à une dose quotidienne de 1 à 3 mg/kg).

À la fin de la diurèse forcée, la teneur en électrolytes et l'hématocrite sont surveillés, suivis d'une compensation pour toute violation détectée.

La méthode de diurèse forcée est contre-indiquée en cas d'intoxication compliquée d'insuffisance cardiovasculaire aiguë et chronique, ainsi qu'en cas d'altération de la fonction rénale.

Thérapie de désintoxication: médicaments

Pour renforcer l'effet de la détoxification parentérale, des médicaments aux propriétés purifiantes sont utilisés: Hemodez, Rheogluman (solution de rhéopolyglucine contenant du glucose et du mannitol à 5 %). L'albumine est prescrite uniquement en cas d'hypoalbuminémie < 35 g/l et d'hypovolémie sévère. L'administration orale de divers entérosorbants (Smecta, Enterodez, Polysorb, Entersgel, etc.) permet d'obtenir un effet positif, ainsi que l'élimination rapide de la parésie intestinale, favorisant ainsi la pénétration des produits du métabolisme microbien et des bactéries de l'intestin dans le système vasculaire. Sont également indiqués les médicaments améliorant la fonction des hépatocytes (hépatoprotecteurs), l'activité motrice des voies biliaires et du tractus gastro-intestinal (cholé- et entérocinétiques, antispasmodiques, etc.).

La présence d'une véritable insuffisance des organes de détoxification (insuffisance rénale aiguë, hépatopathie, parésie intestinale de grade III) justifie l'inclusion de méthodes de détoxification extracorporelle dans le complexe thérapeutique (dans les 1 à 2 premiers jours). Une détoxification extracorporelle est recommandée chez la plupart des patients atteints de toxicose, présentant ou risquant de développer une insuffisance rénale, hépatique ou polyorganique.

[ 7 ], [ 8 ]

Thérapie de désintoxication chez les enfants

En médecine d'urgence pour enfants, on utilise le plus souvent l'hémosorption (HS), la plasmaphérèse (PP) ou OPZ, l'hémodialyse (HD), et moins souvent, l'irradiation ultraviolette (UFO) et laser (LOC).

La thérapie de détoxification (hémosorption) repose sur l'absorption de substances étrangères à la surface de la phase solide de sorbants biologiques (albumine), végétaux (bois, charbon de pierre) et artificiels (charbons synthétiques, résines échangeuses d'ions). Elle permet d'éliminer de l'organisme les substances toxiques de poids moléculaire moyen et élevé, y compris les toxines bactériennes et les microbes eux-mêmes. L'effet de la GS est beaucoup plus rapide (après 0,5 à 1 heure) que celui de la HD et même de la PF, ce qui permet d'utiliser cette méthode comme traitement d'urgence pour les patients.

Pour le traitement des nourrissons et des jeunes enfants, on utilise des colonnes d'une capacité de 50 à 100 ml et des circuits sanguins d'une capacité maximale de 30 ml. Le débit de perfusion le long du circuit est de 10 à 20 ml/min, et il doit évoluer progressivement en début et en fin de procédure, de 0 à l'indicateur de fonctionnement en 5 minutes. Il est préférable de remplir les colonnes avec un sorbant avec une solution d'albumine à 5 %. Pour une héparinisation complète, 300 unités/kg d'héparine sont généralement nécessaires. L'effet détoxifiant de la GS est obtenu par la perfusion d'une quantité relativement faible de sang (1,5 à 2,0 BCC), la durée de la procédure étant de 40 à 60 minutes.

La plasmaphérèse intermittente (discrète) est largement utilisée chez les enfants atteints de toxicose du bréchet, de pneumonie confluente, de sepsis, de maladies allergiques et d'hépatite virale. Elle est particulièrement indiquée en cas d'hémodynamique instable et d'intoxication grave chez l'enfant. Chez les nourrissons, il est conseillé de réaliser une plasmaphérèse avec du plasma frais frais provenant d'un seul donneur. Chez les enfants des premiers mois de vie, en raison de la difficulté de mobilisation des grosses veines et du risque de déstabilisation de la circulation systémique lors de l'activation du circuit externe, la dialyse péritonéale est privilégiée. La dialyse intestinale et gastrique (lavage) est encore souvent utilisée comme méthode auxiliaire, mais l'hémofiltration à bas débit gagne en importance, nécessitant une structure appropriée pour la surveillance de l'OEV et du fonctionnement des organes vitaux.

L'irradiation par UFO et LOC est rarement prescrite, généralement en présence d'un processus septique. L'irradiation est réalisée par cycles de 5 à 10 séances par jour ou tous les deux jours.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]