Angine de tension: diagnostic

Le diagnostic d'angine de poitrine est suggéré par la survenue d'une gêne thoracique typique, qui s'accentue à l'effort physique et diminue au repos. Les patients présentant une gêne thoracique durant plus de 20 minutes ou survenant au repos, ou ayant subi une syncope ou un arrêt cardiaque, sont classés comme présentant un syndrome coronarien aigu. Une gêne thoracique peut également être causée par des troubles gastro-intestinaux (p. ex., reflux gastro-œsophagien, spasmes œsophagiens, dyspepsie), une cartilaginite costale, l'anxiété, une crise de panique, une hyperventilation et diverses maladies cardiaques (p. ex., péricardite, prolapsus de la valve mitrale, tachycardie supraventriculaire, fibrillation auriculaire), même en l'absence d'altération du flux sanguin coronaire.

Examen. En présence de symptômes caractéristiques, un ECG est prescrit. Les symptômes angineux disparaissant rapidement au repos, il est très rarement possible de réaliser un ECG pendant une crise, à l'exception d'une épreuve d'effort. Un ECG réalisé pendant une crise permet d'observer des modifications caractéristiques d'une ischémie transitoire: dépression segmentaire (modification typique), sus-décalage segmentaire au-dessus de l'isoligne, diminution de la hauteur de l'onde I, altération de la conduction intraventriculaire ou le long de la branche de His, et apparition d'une arythmie (généralement une extrasystole ventriculaire). Entre les crises, les données ECG (et généralement la fonction ventriculaire gauche) au repos sont dans les limites de la normale chez environ 30 % des patients présentant des antécédents typiques d'angine, même en cas de maladie trivasculaire. Dans les 70 % restants, l'ECG reflète des antécédents d'infarctus du myocarde, la présence d'une hypertrophie ou des modifications non spécifiques du segment, de l'onde T (ST-T). Les modifications des données de l’ECG au repos (sans examen supplémentaire) ne confirment ni ne réfutent le diagnostic.

Des examens plus précis incluent l'épreuve d'effort avec ECG ou l'imagerie myocardique (p. ex., échocardiographie, imagerie par radionucléides) et la coronarographie. Ces examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic, évaluer la gravité de la maladie, déterminer le niveau d'activité physique approprié pour le patient et évaluer le pronostic.

Tout d'abord, des examens non invasifs sont prescrits. Les examens les plus fiables pour diagnostiquer une maladie coronarienne sont l'échocardiographie de stress et la tomographie par émission de photons de perfusion myocardique (TEP). Cependant, ces examens sont plus coûteux qu'un simple ECG de stress.

Si le patient présente un ECG de repos normal et peut tolérer l'effort, une épreuve d'effort avec ECG est réalisée. Chez les hommes présentant une gêne thoracique de type angor, une épreuve d'effort avec ECG a une spécificité de 70 % et une sensibilité de 90 %. La sensibilité est similaire chez les femmes, mais sa spécificité est plus faible, en particulier chez les femmes de moins de 55 ans (< 70 %). Cependant, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de présenter des anomalies à l'ECG de repos en l'absence de coronaropathie (32 % contre 23 %). Malgré une sensibilité élevée, une épreuve d'effort avec ECG peut passer à côté d'une coronaropathie grave (même en cas de coronaropathie du tronc commun gauche ou de maladie des trois vaisseaux). Chez les patients présentant des symptômes atypiques, un ECG négatif à l'épreuve d'effort exclut généralement une angine de poitrine et une coronaropathie; un résultat positif peut indiquer la présence ou l'absence d'ischémie myocardique et nécessiter des examens complémentaires.

Lors de modifications des données de l'ECG de repos, des modifications segmentaires faussement positives sont souvent observées lors d'un ECG d'effort. Dans ce cas, une visualisation myocardique est nécessaire dans le contexte d'une épreuve d'effort. Des épreuves d'effort avec charge physique ou pharmacologique (avec dobutamine ou dipyridamole) peuvent être utilisées. Le choix de l'option de visualisation dépend des capacités techniques et de l'expérience de l'expert. Les méthodes de visualisation permettent d'évaluer la fonction ventriculaire gauche et la réponse à l'effort, d'identifier les zones d'ischémie, d'infarctus et de tissu viable, et de déterminer la zone et le volume du myocarde à risque. L'échocardiographie d'effort permet également de déterminer une régurgitation mitrale due à une ischémie.

L'angiographie coronaire est l'outil diagnostique standard de la cardiopathie ischémique, mais elle n'est pas toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic. Cet examen est principalement utilisé pour évaluer la gravité de la coronaropathie et la localisation des lésions lorsqu'une revascularisation est possible [angioplastie percutanée (ACP) ou pontage aortocoronarien (PAC)]. L'angiographie peut également être utilisée lorsque la connaissance de l'anatomie coronaire est nécessaire pour déterminer la capacité de travail et les modifications du mode de vie (par exemple, l'arrêt du travail ou la pratique d'un sport). Une obstruction du flux sanguin est considérée comme physiologiquement significative lorsque le diamètre de la lumière est réduit de plus de 70 %. Cette réduction est directement corrélée à la présence d'angine de poitrine en l'absence de spasme artériel ou de thrombose.

L'échographie intravasculaire permet de visualiser la structure de l'artère coronaire. Une sonde d'échographie, placée à l'extrémité d'un cathéter, est introduite dans l'artère coronaire lors d'une angiographie. Cet examen fournit plus d'informations sur l'anatomie des artères coronaires que les autres méthodes. L'échographie intravasculaire est utilisée lorsque la nature de la lésion artérielle est incertaine ou lorsque la gravité apparente de la maladie ne correspond pas aux symptômes. Utilisée lors d'une angioplastie, elle garantit une mise en place optimale du stent.

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