Syndrome malin des neuroleptiques: soins d'urgence, prévention

Les personnes traitées par neuroleptiques, anticonvulsivants ou antidépresseurs présentent un risque élevé de développer un syndrome neuroleptique. Ce syndrome peut survenir au cours du traitement, par exemple lors d'une augmentation de la dose ou d'un arrêt brutal du traitement, après un certain temps.

L'apparition du syndrome des neuroleptiques est difficile à prévoir. Son traitement nécessite une intervention médicale urgente, car son issue fatale n'est pas rare.

[ 1 ], [ 2 ]

Épidémiologie

Les premières mentions du syndrome des neuroleptiques remontent aux années 60 du siècle dernier. Aujourd'hui, les médecins reconnaissent ce syndrome comme l'une des conséquences les plus graves de la prise de neuroleptiques. Selon diverses sources, le taux de mortalité des patients atteints de ce syndrome peut atteindre 3 à 38 %, et ce pourcentage a considérablement diminué ces dernières années.

Selon les revues médicales étrangères, l'incidence du syndrome neuroleptique atteint 3,23 % du nombre total de patients traités par neuroleptiques. Ces dernières années, son incidence a considérablement diminué.

Le syndrome des neuroleptiques est le plus souvent diagnostiqué chez les patients d'âge moyen. Les hommes ont un risque plus élevé de développer ce syndrome, d'environ 50 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Causes le syndrome des neuroleptiques

Le plus souvent, le développement du syndrome neuroleptique est observé lors de la prise de doses excessives de médicaments neuroleptiques puissants (par exemple, la fluorophénazine), et en particulier de médicaments à effet prolongé (prolongé).

Cependant, cela n’arrive pas toujours: le syndrome neuroleptique peut se développer avec l’utilisation de n’importe quel médicament neuroleptique, bien que cela soit un peu moins fréquent.

Le syndrome peut être détecté après une forte augmentation de la dose, lors de la prise simultanée de deux ou trois neuroleptiques ou lors de l'association de neuroleptiques avec des médicaments à base de lithium.

Aucun cas héréditaire de syndrome neuroleptique n'a été enregistré, cette théorie n'est donc pas prise en compte.

Le syndrome survient le plus souvent chez des patients ayant déjà été diagnostiqués comme souffrant de troubles mentaux: schizophrénie, affects, névroses, retard mental, etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Facteurs de risque

L'apparition du syndrome neuroleptique peut être accélérée par:

• lésions cérébrales organiques;
• déshydratation du corps;
• anorexie, épuisement sévère de l'organisme;
• une période prolongée de jeûne ou de malnutrition;
• anémie;
• période post-partum.

Même des lésions cérébrales apparemment mineures survenues il y a plusieurs années peuvent affecter la sensibilité au traitement neuroleptique. C'est pourquoi les patients présentant un traumatisme périnatal, un traumatisme cranio-cérébral, une maladie infectieuse du cerveau, des lésions cérébrales dégénératives et les alcooliques peuvent être inclus dans le groupe à risque.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogénèse

Les caractéristiques pathogéniques du syndrome des neuroleptiques n'ont pas été entièrement étudiées. De nombreux spécialistes supposent que ce syndrome résulte d'un blocage des structures dopaminergiques de l'hypothalamus et des noyaux gris centraux, et non d'une intoxication aux neuroleptiques.

Certains scientifiques expliquent que l’augmentation de la température – le principal symptôme du syndrome – apparaît en raison de la rigidité musculaire et de l’hypermétabolisme intramusculaire qui en résultent, ce qui provoque une augmentation de la production de chaleur.

Actuellement, les scientifiques s'accordent à dire que les troubles immunitaires, suivis d'une défaillance auto-immune du système nerveux central et des viscères, jouent un rôle important dans le développement du syndrome neuroleptique. Les troubles homéostatiques sont la principale cause de troubles circulatoires et de la conscience graves, pouvant entraîner le décès du patient.

De plus, les experts ont découvert que le mécanisme pathogénique du développement du syndrome est associé à une hyperactivité sympatho-surrénalienne et sérotoninergique.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptômes le syndrome des neuroleptiques

Le syndrome des neuroleptiques est caractérisé par les symptômes suivants, appelés la « tétrade » (quatre signes):

• température élevée (plus de 37°C);
• faiblesse musculaire générale;
• trouble de la conscience (développement possible d’un état comateux);
• troubles du fonctionnement du système nerveux autonome (transpiration abondante, accélération du rythme cardiaque et arythmie, pics de tension artérielle, peau pâle, augmentation de la salivation, troubles respiratoires et urinaires).

Plus d'un quart des patients présentent des contractions musculaires dystoniques, et un patient sur deux présente des tremblements des doigts et/ou des membres. De plus, des symptômes tels qu'une hypokinésie, un nystagmus, des troubles de la parole, un mutisme, des spasmes toniques des muscles masticateurs, des troubles de la déglutition et un opisthotonus peuvent être observés.

Un nombre plus restreint de patients souffrent de crises myocloniques, d’hyperkinésie et de crises d’épilepsie.

Les premiers signes peuvent parfois se manifester sous forme de déshydratation – diminution de la turgescence, peau sèche, muqueuse buccale sèche.

Le tableau clinique s'aggrave, atteignant sa limite en 1 à 3 jours, mais dans certains cas, le processus se déroule de manière plus intense - sur plusieurs heures.

En raison d'une faiblesse musculaire importante, notamment respiratoire, une dyspnée se développe. Des spasmes musculaires squelettiques sévères peuvent provoquer une rhabdomyolyse, qui survient avec une augmentation du taux de créatine phosphokinase dans le sang. On observe alors une myoglobinurie, une insuffisance rénale aiguë, une acidose métabolique et un déficit tissulaire en oxygène. Les complications peuvent inclure une pneumonie par aspiration, un infarctus, une septicémie, une thromboembolie, un choc, un œdème pulmonaire, une nécrose intestinale et une paralysie.

Étapes

Le syndrome des neuroleptiques se déroule par stades, qui peuvent être plus ou moins prononcés selon les patients:

1. Le stade parkinsonien neuroleptique se caractérise par des tremblements des membres et de la tête. Les mouvements du patient sont limités, le tonus musculaire augmente: les muscles résistent uniformément à tous les stades du mouvement passif.
2. Le stade dystonique aigu est l'une des complications extrapyramidales consécutives à la prise d'antipsychotiques. Il se manifeste par des mouvements involontaires sous forme de spasmes contractiles de groupes musculaires spécifiques dans tout le corps.
3. Le stade d'akathisie s'accompagne d'une sensation interne temporaire ou continue de tension motrice: le patient ressent le besoin de faire constamment certains mouvements ou de changer la position de son corps.
4. Le stade de dyskinésie tardive se caractérise par une hyperkinésie, parfois associée à une atteinte des muscles faciaux. Une activité motrice involontaire forcée est observée (plus fréquemment chez les patients âgés).
5. Le stade du syndrome neuroleptique lui-même.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formes

• Syndrome malin des neuroleptiques.

La plupart des experts s'accordent à dire que le syndrome malin des neuroleptiques a une étiologie essentiellement centrale. Cela signifie que la plupart des troubles surviennent dans le sous-cortex cérébral.

Cependant, l’effet des médicaments antipsychotiques sur les muscles squelettiques joue également un rôle important dans le processus, qui peut conduire à la dégradation des myocytes (appelée rhabdomyolyse) et au blocage des récepteurs périphériques de la dopamine.

Les neuroleptiques potentialisent le blocage des récepteurs centraux de la dopamine, ce qui entraîne des troubles importants de l'activité motrice, avec un symptôme aussi important que la rigidité musculaire.

Les changements dans le métabolisme de la dopamine sont à leur tour à l’origine d’une perturbation du système nerveux autonome et de l’activité cardiaque.

Parallèlement, presque tous les processus métaboliques sont perturbés et la perméabilité de la membrane hémato-encéphalique se modifie. Des réactions d'intoxication se déclenchent et un œdème cérébral apparaît. Il en résulte des troubles mentaux et des troubles de la conscience.

• Syndrome des neuroleptiques extrapyramidal.

Le syndrome neuroleptique extrapyramidal est une combinaison de symptômes neurologiques se manifestant principalement par des troubles du mouvement dus à la prise de neuroleptiques. Ce terme inclut également les troubles provoqués par d'autres médicaments interférant avec l'activité dopaminergique: antidépresseurs, antiarythmiques, cholinomimétiques, médicaments à base de lithium, anticonvulsivants et antiparkinsoniens.

Le syndrome peut s'accompagner de tous les troubles extrapyramidaux: parkinsonisme, tremblements des membres, dystonie, chorée, tics, crises myocloniques, etc. De tels symptômes sont associés à certains troubles mentaux.

• Syndrome de déficit des neuroleptiques.

Ce syndrome porte de nombreux autres noms; on l'appelle notamment « déficit neuroleptique » ou « syndrome de déficit induit par les neuroleptiques ». Son développement est souvent confondu avec celui de la schizophrénie, en raison de symptômes similaires:

• apathie;
• léthargie générale;
• reproduction lente de la parole;
• faiblesse;
• syndrome abulique;
• manque de facteurs de motivation et de proactivité;
• isolement, repli sur soi;
• inattention et troubles de la mémoire;
• diminution de l'émotivité;
• l'indifférence, le sang-froid absolu.

Cette affection est souvent compliquée par des réactions psychotiques telles que la dépersonnalisation et la déréalisation. Parallèlement, des troubles extrapyramidaux, un état dépressif (oppression, mauvaise humeur), de l'irritabilité, des troubles du sommeil et des phobies sont présents.

• Syndrome aigu des neuroleptiques.

Le syndrome des neuroleptiques repose sur un déficit aigu en dopamine; son évolution est toujours rapide et progressive. Le tableau clinique s'aggrave, atteignant son maximum en 1 à 3 jours, mais dans certains cas, le processus est plus intense, en quelques heures.

C’est pourquoi il est important de fournir une assistance en cas de syndrome neuroleptique le plus tôt et le plus rapidement possible – après tout, non seulement la santé, mais aussi la vie du patient en dépendent.

Le syndrome neuroleptique chronique comprend une période de dyskinésies tardives, qui survient chez environ 20 % des patients traités régulièrement par neuroleptiques, ainsi que chez 5 % des patients prenant ces médicaments pendant un an. Autrement dit, l'évolution chronique du syndrome inclut les troubles qui ne tendent pas à régresser dans les six mois suivant la fin du traitement.

[ 28 ], [ 29 ]

Complications et conséquences

Les signes tardifs du syndrome neuroleptique peuvent se manifester après une longue période de temps - ces manifestations tardives « collent » généralement au patient pendant longtemps, et parfois à vie.

Ces manifestations sont assez typiques. Les plus fréquentes sont:

• ralentissement des mouvements, des gestes;
• inhibition des réactions naturelles;
• démarche de « robot »;
• mouvements incertains et instables;
• ralentissement des réactions faciales;
• ralentissement des processus mentaux;
• détérioration des processus cognitifs.

Le degré de socialisation humaine diminue fortement. Des mouvements obsessionnels hyperkinétiques sont souvent observés, ce qui s'explique par des modifications du tonus musculaire.

Dans les cas les plus défavorables, le syndrome des neuroleptiques se complique par:

• œdème cérébral;
• œdème pulmonaire;
• fonction insuffisante du système cardiovasculaire;
• dysfonctionnement aigu des reins et du foie.

Les complications énumérées peuvent entraîner la mort.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostics le syndrome des neuroleptiques

Le diagnostic est souvent tardif, car dans de nombreux cas, la possibilité de développer un syndrome des neuroleptiques n'est pas prise en compte. Le diagnostic correct peut être posé sur la base des signes cliniques de la maladie, et des analyses de laboratoire complémentaires permettront d'établir la gravité de la maladie et de surveiller l'évolution de la pathologie.

Les analyses sanguines révèlent une augmentation du nombre de globules blancs (10 à 40 t/mL), parfois un déplacement du nombre de globules blancs vers la gauche, une augmentation de l'activité de la créatine phosphokinase, de la lactate déshydrogénase et d'autres enzymes musculaires. Des signes d'augmentation de la coagulation sanguine et de la présence d'azote dans le sang sont observés, mais plus rarement une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, une augmentation du taux de calcium dans le sang et des symptômes de troubles du métabolisme électrolytique.

L’analyse du liquide céphalo-rachidien n’est pas informative.

L'analyse d'urine révèle une myoglobinurie.

Dans la grande majorité des cas, le diagnostic instrumental du syndrome des neuroleptiques n'est pas réalisé, car il n'est pas cliniquement pertinent. Ce n'est que dans des situations extrêmement complexes, lorsque le diagnostic est difficile pour des raisons externes, ou en cas de suspicion de lésion cérébrale, que le médecin peut recourir à l'imagerie par résonance magnétique ou à la tomodensitométrie.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostic différentiel

Des diagnostics différentiels sont réalisés:

• avec syndrome extrapyramidal neuroleptique bénin (survenant sans trouble de la conscience, sans augmentation de la température);
• avec catatonie fébrile (se développe sans traitement préalable par neuroleptiques);
• avec méningite, méningo-encéphalite, hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien (des modifications dans l'analyse du liquide céphalo-rachidien sont détectées);
• avec coup de chaleur (survient sans augmentation de la transpiration ni hypertonie musculaire);
• avec hyperthermie maligne (la pathologie est précédée d'une anesthésie avec une substance gazeuse ou une injection de succinylcholine);
• avec un état fiévreux dû à une infection ou à une intoxication;
• avec délire alcoolique.

Traitement le syndrome des neuroleptiques

Le syndrome des neuroleptiques nécessite une prise en charge urgente avec placement du patient en unité de soins intensifs. Les mesures thérapeutiques consistent à arrêter d'urgence l'antipsychotique ou tout autre agent provoquant le syndrome, à éliminer l'hypovolémie et la déshydratation, à prévenir l'insuffisance respiratoire, à prévenir l'insuffisance rénale aiguë et à corriger immédiatement la température corporelle.

Pour éliminer la faiblesse musculaire, des médicaments à base d’amantadine, de bromocriptine et de lévodopa sont prescrits.

Il est également approprié d’utiliser des médicaments à base de benzodiazépines, en particulier le Relanium.

Si un patient développe une insuffisance rénale aiguë, une hémodialyse peut être indiquée.

Le traitement par électrochocs est essentiel pour éliminer le syndrome neuroleptique. Les interventions sont réalisées en douceur, avec l'utilisation simultanée de myorelaxants et de sédatifs. Une anesthésie de courte durée est possible.

Une fois l'attaque du syndrome complètement arrêtée et les fonctions du corps entièrement restaurées, si nécessaire, le traitement par neuroleptiques peut être repris - avec une révision obligatoire de la posologie.

Soins d'urgence

Dès les premiers signes d'un syndrome neuroleptique, un lavage gastrique est indiqué le plus rapidement possible – le plus tôt sera le mieux. Ce lavage est utilisé même si le médicament a été pris plusieurs heures auparavant.

Lors du lavage gastrique, on ajoute du sel de table ou une solution saline à l'eau. On administre au patient un laxatif salin et un sorbant à boire.

L'oxygénothérapie est obligatoire.

En cas d'état de collapsus, des mesures sont prises pour hydrater l'organisme: des liquides et de la noradrénaline sont administrés par voie intraveineuse (les médicaments comme l'adrénaline ou l'éphédrine sont contre-indiqués dans le syndrome neuroleptique en raison du risque de vasodilatation paradoxale). Pour soutenir l'activité cardiaque et prévenir l'arythmie, de la lidocaïne et de la diphénine sont administrées, et du diazépam est indiqué en cas de convulsions.

En plus de la thérapie intensive, une diurèse forcée est réalisée sans recours à l'alcalinisation du sang.

Médicaments utilisés pour traiter le syndrome des neuroleptiques

	Mode d'administration et posologie	Effets secondaires	Instructions spéciales
Midantan (Amantadine)	Prendre 0,1 g par voie orale trois fois par jour, ou sous forme de perfusion intraveineuse à raison de 0,2 g jusqu'à trois fois par jour.	Une agitation motrice, des maux de tête, une diminution de la pression artérielle, une arythmie, une dyspepsie et des troubles urinaires sont possibles.	Le traitement ne doit pas être interrompu brutalement. L'amantadine est incompatible avec l'alcool éthylique.
Bromocriptine	Prendre 2,5 à 10 mg trois fois par jour.	Dysfonctionnement hépatique possible, dyspepsie, étourdissements, hallucinations, diminution de la pression artérielle, éruptions cutanées.	Le traitement est réalisé sous surveillance régulière de la pression artérielle et de l'état général du patient.
Nakom (Lévodopa, Carbidopa)	Prendre ½ à 1 comprimé trois fois par jour.	Parfois, on observe une dyskinésie, un blépharospasme, une dépression, des douleurs thoraciques et une instabilité de la pression artérielle.	Il n’est pas recommandé d’arrêter brusquement le médicament, car une affection similaire au NMS peut se développer.
Diazépam	Prescrit à 10 mg sous forme d'injections intraveineuses, après quoi ils passent à l'administration orale à raison de 5 à 10 mg trois fois par jour.	Les effets secondaires possibles comprennent la somnolence, la sécheresse de la bouche, l’incontinence urinaire et la diminution de la pression artérielle.	La dose du médicament est réduite progressivement. Le diazépam ne peut pas être associé à l'éthanol.

La prévention

Il est essentiel de prévenir le développement du syndrome des neuroleptiques, car le traitement de cette pathologie est complexe. Il est recommandé de ne prescrire des antipsychotiques que lorsque cela est réellement justifié. Par exemple, les personnes souffrant de troubles affectifs ou de dédoublement de la personnalité ne doivent prendre des neuroleptiques que dans les cas extrêmes et sur une courte durée. De même, les personnes présentant un retard mental ou des pathologies organiques, ainsi que les personnes âgées, ne doivent pas être traitées avec ces médicaments pendant une longue période.

Avant toute prise de neuroleptiques, le patient doit être examiné attentivement, au moins une fois tous les six mois, pendant toute la durée du traitement. Si le traitement doit a priori être prolongé (au moins un an), il est alors nécessaire de procéder à des essais de réduction de la posologie des neuroleptiques, voire de leur arrêt progressif.

Si le patient présente des symptômes suspects indiquant une évolution rapide probable du syndrome des neuroleptiques, il est nécessaire d'informer sa famille des conséquences possibles. Cela permettra de décider de l'opportunité de poursuivre le traitement.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prévoir

Le syndrome des neuroleptiques entraîne le décès du patient dans environ 15 % des cas. Le décès est le plus souvent dû à une thrombose artérielle pulmonaire, une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance rénale, une pneumonie par aspiration compliquée et un syndrome de détresse respiratoire.

Les taux de mortalité ont été réduits ces dernières années grâce au diagnostic précoce du syndrome et aux améliorations des traitements d’urgence et de soins intensifs.

Si un patient atteint du syndrome des neuroleptiques survit, les symptômes disparaissent progressivement en 7 à 14 jours. Les troubles cognitifs, les troubles de l'équilibre et de la coordination des mouvements, ainsi que la maladie de Parkinson persistent pendant 1 à 2 mois, voire plus. Une période de rééducation plus intense est observée après un traitement par neuroleptiques à effet cumulatif, ainsi que chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic de schizophrénie.

[ 47 ]