Syndrome des antiphospholipides et lésions rénales - Symptômes

Les symptômes du syndrome des antiphospholipides sont très variés. Leur polymorphisme est déterminé par la localisation des thrombus dans les veines, les artères ou les petits vaisseaux intra-organiques. En règle générale, les thromboses récidivent soit dans le lit veineux, soit dans le lit artériel. L'association d'une occlusion thrombotique des vaisseaux périphériques et des vaisseaux du lit microcirculatoire forme un tableau clinique d'ischémie multiviscérale, entraînant une défaillance multiviscérale chez certains patients.

Spectre des thromboses artérielles et veineuses et manifestations cliniques résultant du syndrome des antiphospholipides

Localisation	Symptômes
Vaisseaux cérébraux	Accident vasculaire cérébral aigu récurrent, accidents ischémiques transitoires, syndrome convulsif, chorée, migraine, démence, syndrome de Guillain-Barré, thrombose du sinus veineux
Vaisseaux de l'œil	Thrombose des artères et des veines rétiniennes, atrophie du nerf optique, cécité
artères de la moelle épinière	myélite transverse
Vaisseaux coronaires et intramyocardiques, valves cardiaques	Infarctus du myocarde, microangiopathie thrombotique des vaisseaux intramyocardiques avec développement d'une ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, arythmies; thrombose de shunt après pontage aortocoronarien; endocardite de Libman-Sachs; anomalies valvulaires (le plus souvent insuffisance valvulaire mitrale)
Vaisseaux des poumons	Embolie pulmonaire récurrente (petites branches); hypertension pulmonaire; alvéolite hémorragique
Vaisseaux du foie	Infarctus ischémiques du foie; syndrome de Budd-Chiari
Vaisseaux des reins	Thrombose veineuse rénale, thrombose artérielle rénale, infarctus rénal, microangiopathie thrombotique
Vaisseaux surrénaux	Insuffisance surrénale aiguë, maladie d'Addison
Vaisseaux de la peau	Livedo réticulaire, ulcères, purpura palpable, infarctus du lit de l'ongle, gangrène digitale
Aorte et artères périphériques	Syndrome de la crosse aortique; claudication intermittente, gangrène, nécrose aseptique des têtes fémorales
Veines périphériques	Thrombose, thrombophlébite, syndrome postphlébitique
Vaisseaux placentaires	Syndrome de perte fœtale (avortements spontanés récurrents, mort fœtale prénatale, naissance prématurée, incidence élevée de prééclampsie) dû à une thrombose placentaire et à un infarctus

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Lésions rénales

Les reins sont l'un des principaux organes cibles du syndrome des antiphospholipides, tant primaire que secondaire. La thrombose peut être localisée n'importe où dans le réseau vasculaire rénal: du tronc des artères rénales et de leurs branches aux veines rénales, y compris les petites artères intrarénales, les artérioles et les capillaires glomérulaires. Selon le niveau de lésion, son étendue et la vitesse d'évolution du processus thrombo-occlusif, le tableau clinique peut varier d'une insuffisance rénale aiguë avec ou sans hypertension artérielle sévère, parfois maligne, à un syndrome urinaire minime, une hypertension artérielle légère ou modérée et une dysfonction rénale lentement progressive.

Variantes de lésions rénales dans le syndrome des antiphospholipides

Localisation de la thrombose	Symptômes
Veine rénale Tronc de l'artère rénale (occlusion ou sténose) Branches de l'artère rénale Artères intrarénales, artérioles, capillaires glomérulaires	Insuffisance rénale aiguë, hématurie Hypertension rénovasculaire, insuffisance rénale aiguë Infarctus rénal, hypertension rénovasculaire Microangiopathie thrombotique

Thrombose veineuse rénale

La thrombose veineuse rénale est une manifestation rare du syndrome des antiphospholipides. Le développement isolé d'une thrombose veineuse rénale in situ et la propagation du processus thrombotique à partir de la veine cave inférieure sont possibles. Dans ce dernier cas, des lésions bilatérales sont plus fréquentes. Le tableau clinique de la thrombose veineuse rénale dépend de la durée et de la sévérité de l'occlusion veineuse, ainsi que de sa localisation unilatérale ou bilatérale. L'occlusion complète et soudaine d'une veine rénale est souvent asymptomatique. Cliniquement, la thrombose veineuse rénale se manifeste par des douleurs d'intensité variable dans la région lombaire et la partie latérale de l'abdomen, associées à une distension excessive de la capsule rénale, une macrohématurie, l'apparition d'une protéinurie et, dans certains cas, une détérioration soudaine et inexpliquée de la fonction rénale. Ce dernier symptôme est plus caractéristique d'un processus thrombotique bilatéral. Jusqu'à présent, le diagnostic de thrombose veineuse rénale posait certaines difficultés, compte tenu de son évolution souvent asymptomatique.

Thrombose ou sténose de l'artère rénale

Les lésions des artères rénales dans le syndrome des antiphospholipides se caractérisent par leur occlusion complète résultant de la formation d'un thrombus in situ ou d'une thromboembolie par fragments de dépôts thrombotiques provenant des valvules affectées, ainsi que par une sténose due à l'organisation de thrombus avec ou sans recanalisation et au développement de modifications fibreuses de la paroi vasculaire. Le principal symptôme clinique des lésions vaso-occlusives des artères rénales est l'hypertension artérielle rénovasculaire, dont la gravité dépend de la vitesse de développement de l'occlusion, de sa sévérité (complète, incomplète) et de sa localisation (unilatérale, bilatérale). Ces mêmes facteurs déterminent le risque de développer une insuffisance rénale aiguë, parfois associée à une hypertension artérielle rénovasculaire. L'insuffisance rénale aiguë oligurique sévère est particulièrement caractéristique d'une thrombose bilatérale des artères rénales. Dans ce dernier cas, en cas d'occlusion complète de la lumière vasculaire, une nécrose corticale bilatérale avec altération irréversible de la fonction rénale peut se développer. En cas de processus vaso-occlusif chronique et d'occlusion incomplète, on observe une hypertension artérielle rénovasculaire associée à divers degrés d'insuffisance rénale chronique. Actuellement, les lésions artérielles rénales associées au syndrome des antiphospholipides sont considérées comme une autre cause d'hypertension artérielle rénovasculaire, au même titre que l'athérosclérose, la vascularite et la dysplasie fibromusculaire. Chez les jeunes patients présentant une hypertension artérielle sévère, un syndrome des antiphospholipides avec atteinte de l'artère rénale doit être inclus dans la recherche diagnostique.

Maladie des petits vaisseaux intrarénaux (néphropathie associée au SAPL)

Malgré l'importance de la thrombose des artères et des veines rénales, leur développement est observé chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides moins fréquemment que les lésions des petits vaisseaux intrarénaux, qui sont basées sur une microangiopathie thrombotique (voir « Microangiopathie thrombotique »).

Français Les manifestations cliniques et morphologiques et les caractéristiques pathogéniques de la microangiopathie thrombotique dans le contexte du syndrome des antiphospholipides sont similaires à celles d'autres syndromes microangiopathiques, principalement dans le SHU et le PTT. La microangiopathie thrombotique des vaisseaux intrarénaux dans le lupus érythémateux disséminé a été décrite par P. Klemperer et al. en 1941, bien avant que le concept de syndrome des antiphospholipides ne soit formé, et depuis le début des années 1980, la thrombose des capillaires glomérulaires et des artérioles intrarénales dans la néphrite lupique a été associée à un anticoagulant lupique circulant ou à un titre accru d'aCL. La microangiopathie thrombotique rénale chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides primaires a été décrite pour la première fois par P. Kincaid-Smith et al. Français en 1988. Observant la dynamique des changements morphologiques dans les reins de femmes sans signes de lupus érythémateux disséminé, mais avec un anticoagulant lupique circulant, une insuffisance rénale induite par la grossesse et des fausses couches à répétition, les auteurs ont suggéré l'existence d'une nouvelle forme de lésion microvasculaire thrombotique associée à la présence d'un anticoagulant lupique. Dix ans plus tard, en 1999, D. Nochy et al. ont publié la première étude clinique et morphologique de pathologie rénale chez 16 patients atteints du syndrome des antiphospholipides primaires. Dans cette étude, ils ont analysé les caractéristiques morphologiques de la lésion vasculaire particulière des reins, caractéristique du syndrome des antiphospholipides, et ont proposé pour son nom le terme « néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides ». L'incidence réelle de la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides n'a pas été précisément établie, mais les données préliminaires suggèrent qu'elle est de 25 % dans le syndrome des antiphospholipides primaires et de 32 % dans le syndrome des antiphospholipides secondaires chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Dans la plupart des cas de syndrome des antiphospholipides secondaires, la néphropathie associée à ce syndrome est associée à une néphrite lupique, mais elle peut également se développer comme une forme indépendante de lésion rénale dans le lupus érythémateux disséminé.

Symptômes de lésions rénales dans le syndrome des antiphospholipides

Les symptômes d'atteinte rénale associés au syndrome des antiphospholipides sont peu prononcés et passent souvent au second plan, contrairement aux lésions vaso-occlusives sévères d'autres organes (SNC, cœur, poumons) observées chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides primaire, ce qui conduit à un diagnostic tardif de néphropathie. En revanche, dans le lupus érythémateux disséminé, les symptômes de néphropathie associés au syndrome des antiphospholipides peuvent être masqués par des signes plus marqués de néphrite lupique, longtemps considérée comme la seule forme dominante de pathologie rénale. De ce fait, la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides est souvent négligée lors du choix des stratégies thérapeutiques et de l'évaluation du pronostic du syndrome des antiphospholipides primaire et secondaire.

• Le symptôme le plus fréquent d'atteinte rénale dans le SAPL est l'hypertension artérielle, observée chez 70 à 90 % des patients atteints du syndrome des antiphospholipides primaire. La plupart d'entre eux présentent une hypertension artérielle modérée, parfois transitoire, bien qu'une hypertension maligne avec atteinte cérébrale et oculaire, et une insuffisance rénale aiguë irréversible puissent également se développer. Cette évolution a été principalement décrite dans le syndrome des antiphospholipides catastrophique. Le principal mécanisme pathogénique de l'hypertension dans la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides est considéré comme l'activation du SRAA en réponse à une ischémie rénale, et à des stades plus avancés également à une altération de la fonction rénale. La mise en évidence d'une hyperplasie des cellules rénineuses de l'appareil juxtaglomérulaire lors d'une biopsie rénale semi-ouverte ou à l'autopsie témoigne du rôle prépondérant de l'ischémie rénale dans la pathogenèse de l'hypertension. Chez certains patients, l'hypertension artérielle peut être le seul symptôme d'atteinte rénale, mais dans la plupart des cas, elle est associée à des signes de dysfonctionnement rénal.
• Une caractéristique de la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides est une diminution précoce et isolée du liquide de lavage intestinal, qui précède parfois une altération prolongée de la fonction d'excrétion d'azote des reins. L'insuffisance rénale est généralement modérée et son évolution est lente. La progression de l'insuffisance rénale chronique est souvent associée à une hypertension artérielle. Une insuffisance rénale aiguë irréversible se développant chez des patients atteints d'un syndrome catastrophique des antiphospholipides n'a été décrite qu'en association avec une hypertension artérielle maligne.
• Le syndrome urinaire se manifeste chez la plupart des patients par une protéinurie isolée modérée. Le développement d'un syndrome néphrotique est possible et n'exclut pas le diagnostic de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides. En règle générale, une protéinurie aggravée est observée en cas d'hypertension artérielle sévère et mal corrigée. L'hématurie n'est pas un signe fréquent de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides: elle se développe chez moins de 50 % des patients en association avec une protéinurie. Aucune microhématurie ou macrohématurie isolée n'a été décrite.

Une néphropathie aiguë et chronique associée au syndrome des antiphospholipides est possible dans le syndrome des antiphospholipides primaire.

• Dans les cas aigus, on note le développement d'un syndrome néphritique aigu, caractérisé par une microhématurie et une protéinurie prononcées associées à une hypertension artérielle et à une augmentation de la concentration de créatinine dans le sang.
• L'évolution chronique est caractérisée chez la plupart des patients par un syndrome dit de néphropathie vasculaire, associant une hypertension artérielle et une insuffisance rénale modérée, principalement de filtration, avec un syndrome urinaire minime. Un petit nombre de patients atteints de néphropathie APS chronique présentent un syndrome néphrotique.

Chez les patients atteints d'un syndrome des antiphospholipides secondaire au lupus érythémateux disséminé, une néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides peut également se développer, associée dans la plupart des cas à une néphrite lupique. Cependant, aucune corrélation n'a été observée entre la présence d'une néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides et le type morphologique de néphrite lupique. Les patients présentant une association de néphrite lupique et de néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides présentent plus souvent une hypertension artérielle sévère et une insuffisance rénale que les patients atteints d'une néphrite lupique isolée, et une fibrose interstitielle est plus souvent détectée lors de l'examen morphologique. Chez une faible proportion de patients atteints de lupus érythémateux disséminé, la néphropathie associée au syndrome des antiphospholipides peut être la seule forme d'atteinte rénale, se développant en l'absence de signes de néphrite lupique. Dans ce cas, ses symptômes cliniques sous forme d'insuffisance rénale croissante, d'hypertension artérielle sévère, de protéinurie et d'hématurie simulent pratiquement le tableau d'une néphrite lupique à progression rapide.