Syndrome des antiphospholipides - Traitement

Les principales orientations suivantes du traitement médicamenteux du syndrome des antiphospholipides sont décrites dans la littérature mondiale:

• glucocorticoïdes en association avec des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires;
• administration de glucocorticoïdes en association avec de l’acide acétylsalicylique;
• correction du système hémostatique avec des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires;
• monothérapie avec l’acide acétylsalicylique;
• monothérapie par héparine sodique;
• doses élevées d'immunoglobulines intraveineuses.

Selon certains chercheurs, l'association de prednisolone et d'acide acétylsalicylique améliore l'issue de la grossesse chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides. D'autres auteurs soulignent un grand nombre de complications liées à la corticothérapie: ulcères stéroïdiens, diabète gestationnel, ostéoporose, etc. Il convient de noter que les effets secondaires mentionnés ci-dessus sont observés lors de l'utilisation de doses élevées de prednisolone, jusqu'à 60 mg/jour.

Une étude menée par F. Cowchock (1992) a démontré l'efficacité d'un traitement à faible dose d'acide acétylsalicylique associé à l'héparine sodique dans un groupe et à la prednisolone (40 mg/jour) dans un autre groupe. Le pourcentage de nouveau-nés viables était à peu près le même – environ 75 %, mais davantage de complications ont été observées dans le groupe sous prednisolone.

Il a été établi que le traitement par anticoagulants et antiagrégants plaquettaires en association (héparine de sodium à la dose de 10 000 UI/jour + acide acétylsalicylique à la dose de 75 mg/jour) est plus efficace que la monothérapie par acide acétylsalicylique - 71 et 42 % de naissances viables, respectivement.

Sans thérapie, la naissance d’enfants viables n’est observée que dans 6 % des cas.

Ces dernières années, des auteurs étrangers ont tenté de diviser les patients atteints du syndrome des antiphospholipides en groupes sur la base de données anamnestiques avec prescription ultérieure de schémas thérapeutiques.

Ainsi, chez les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides classique avec antécédents de thrombose, il est nécessaire de prescrire un traitement à l'héparine dès les premiers stades de la grossesse (à partir du moment de la visualisation de l'ovule) sous contrôle des tests de coagulation, ainsi que de l'acide acétylsalicylique (81–100 mg/jour), un médicament combiné contenant du calcium et du cholécalciférol.

En présence d'antécédents de prééclampsie, en plus du traitement anticoagulant et antiplaquettaire, des immunoglobulines intraveineuses sont utilisées à la dose de 400 mg/kg pendant 5 jours chaque mois (cette méthode n'est pas utilisée dans notre pays).

En cas de perte fœtale sans antécédents de thrombose vasculaire, un traitement anticoagulant et antiplaquettaire est utilisé à faibles doses d'entretien (acide acétylsalicylique jusqu'à 100 mg/jour, héparine sodique à la dose de 10 000 UI/jour, héparines de bas poids moléculaire à doses prophylactiques).

La circulation du LCA, même à des titres élevés sans antécédents de thrombose et de fausse couche, ne nécessite pas de traitement médicamenteux; seule l'observation est indiquée.

Un schéma de prise en charge des patients atteints du syndrome des antiphospholipides a été élaboré et est en cours d’application.

• Thérapie par glucocorticoïdes à faible dose - 5 à 15 mg/jour en termes de prednisolone.
• Correction des troubles hémostatiques par des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants.
• Prévention de l'insuffisance placentaire.
• Prévention de la réactivation de l'infection virale chez les porteurs du virus de l'herpès simplex de type II et du cytomégalovirus.
• Traitement de l'insuffisance placentaire.
• Plasmaphérèse thérapeutique selon les indications.

Actuellement, l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes (40 à 60 mg/jour) est considérée comme injustifiée en raison du risque élevé d'effets secondaires. Nous utilisons la corticothérapie à doses faibles et moyennes (5 à 15 mg de prednisolone) tout au long de la grossesse et pendant 10 à 15 jours après l'accouchement, suivie d'un sevrage progressif.

Une attention particulière doit être portée à la correction des troubles hémostatiques vasculaires et plaquettaires et de la microcirculation. En cas d'hyperfonction plaquettaire, le traitement le plus indiqué sur le plan pathogénique est le dipyridamole (75-150 mg par jour). Ce médicament améliore le flux sanguin utéroplacentaire et fœtoplacentaire et récidive les troubles morphofonctionnels du placenta. De plus, le dipyridamole est l'un des rares antiplaquettaires autorisés en début de grossesse. La surveillance des paramètres hémostatiques est effectuée toutes les deux semaines, lors du choix du traitement, selon les indications.

En alternative, l’utilisation d’acide acétylsalicylique (81–100 mg/jour) est acceptable.

Dans les cas où une activité plaquettaire pathologique s'accompagne d'une hypercoagulation plasmatique et de l'apparition de marqueurs de coagulation sanguine intravasculaire, l'administration précoce de faibles doses d'héparine sodique (5 000 U 2 à 3 fois par jour par voie sous-cutanée) est justifiée d'un point de vue pathogénique. La durée du traitement par héparine détermine la gravité des troubles de l'hémostase. L'administration de faibles doses d'acide acétylsalicylique (81 à 100 mg/jour) permet de potentialiser l'effet de l'héparine et de prévenir le développement d'une hypercoagulation. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire reste l'une des principales méthodes de traitement pathogénique du syndrome des antiphospholipides.

Lors de l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire, une complication aussi redoutable que la thrombocytopénie induite par l'héparine, associée à une réponse immunitaire à la formation d'un complexe héparine-facteur antihéparine des plaquettes, se développe beaucoup moins fréquemment.

Les héparines de bas poids moléculaire sont moins susceptibles de provoquer l’ostéoporose, même en cas d’utilisation à long terme, ce qui rend leur utilisation pendant la grossesse plus sûre et plus justifiée.

Pour prévenir l'ostéoporose, des préparations à base de calcium sont prescrites - 1500 mg/jour de carbonate de calcium en association avec du cholécalciférol.

Les héparines de bas poids moléculaire entraînent des complications hémorragiques moins fréquentes que l'héparine sodique, et ces complications sont moins dangereuses. L'infiltration, la douleur et les hématomes, fréquents avec les injections d'héparine sodique, sont nettement moins prononcés avec les héparines de bas poids moléculaire. Les patients les tolèrent donc mieux, ce qui permet un traitement à long terme.

Contrairement à l'héparine sodique conventionnelle, les héparines de bas poids moléculaire, en règle générale, ne stimulent ni n'améliorent l'agrégation plaquettaire, mais, au contraire, l'affaiblissent, ce qui rend leur utilisation préférable pour la prévention de la thrombose.

Les héparines de bas poids moléculaire ont conservé les propriétés bénéfiques de l'héparine sodique. Il est essentiel qu'elles ne pénètrent pas la barrière placentaire et puissent être utilisées en prévention et en traitement chez la femme enceinte sans conséquences néfastes pour le fœtus et le nouveau-né.

Les principaux médicaments utilisés en obstétrique sont l'énoxaparine sodique, la daltéparine sodique et la nadroparine calcique. À des fins thérapeutiques, il est justifié d'utiliser ces médicaments deux fois par jour, car leur demi-vie peut atteindre 4 heures, mais leur effet dure jusqu'à 24 heures. L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire à faibles doses ne nécessite pas un contrôle hémostatique aussi strict que l'héparine sodique. Posologies:

• énoxaparine sodique - dose prophylactique 20-40 mg une fois par jour, thérapeutique - 1 mg/kg de poids corporel (répartition de la dose quotidienne en 1 ou 2 injections sous-cutanées);
• daltéparine sodique - 2 500 à 5 000 UI 1 à 2 fois par jour ou 50 UI/kg de poids corporel;
• Nadroparine calcique: 0,3 à 0,6 ml (2 850 à 5 700 UI) 1 à 2 fois par jour. La dose thérapeutique est de 0,01 ml (95 UI)/kg 2 fois par jour. Cependant, l’association de glucocorticoïdes, d’immunoglobulines, d’anticoagulants et d’antiagrégants plaquettaires n’apporte pas toujours les résultats escomptés en raison du risque d’intolérance médicamenteuse, de l’efficacité insuffisante des doses utilisées et de l’apparition d’effets secondaires. De plus, il existe une catégorie de patients résistants au traitement médicamenteux.

La plasmaphérèse a plusieurs effets spécifiques. Elle favorise la détoxification, la correction des propriétés rhéologiques du sang, l'immunocorrection et une sensibilité accrue aux substances endogènes et médicamenteuses. Cela constitue un prérequis pour son utilisation chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides.

L'utilisation de la plasmaphérèse en dehors de la grossesse permet de réduire l'activité du processus auto-immun, de normaliser les troubles hémostatiques avant la période de gestation, car la grossesse devient un moment critique pour l'évolution du syndrome des antiphospholipides en raison du développement d'une hypercoagulation chez ces patients.

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Indications de la plasmaphérèse pendant la grossesse

• forte activité du processus auto-immun;
• l'hypercoagulation comme manifestation du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée chronique, qui ne correspond pas à l'âge gestationnel et ne peut être corrigée par des médicaments;
• réactions allergiques à l’administration d’anticoagulants et d’agents antiplaquettaires;
• activation d'une infection bactérienne-virale (chorioamnionite) pendant la grossesse en réponse aux glucocorticoïdes utilisés;
• exacerbation d'une gastrite chronique et/ou d'un ulcère gastrique, d'un ulcère duodénal, nécessitant une réduction des doses de glucocorticoïdes ou l'arrêt du traitement immunosuppresseur.

La technique de plasmaphérèse consiste à exfuser 30 % du volume plasmatique circulant en une seule séance, soit 600 à 900 ml. La plasmaphérèse est réalisée avec des solutions colloïdales et cristalloïdes. Le rapport entre le volume de plasma prélevé et le volume de solution plasmatique est de 1:1 en dehors de la grossesse, et de 1:1,2 pendant la grossesse, avec 100 ml d'une solution d'albumine à 10 %. La plasmaphérèse est devenue une méthode efficace pour traiter les patients atteints du syndrome des antiphospholipides et peut être utilisée en association avec d'autres médicaments.

Dans certains cas, notamment chez les femmes porteuses du virus, l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes peut provoquer une chorioamnionite, ce qui altère le déroulement de la grossesse et entraîne une infection fœtale. Afin de prévenir l'activation d'une infection chronique, on administre par perfusion intraveineuse des immunoglobulines humaines normales à raison de 25 ml tous les deux jours, trois fois par trimestre de grossesse, ou une solution à 10 % d'immunoglobulines (γ-globuline) à raison de 5 g à 1 ou 2 jours d'intervalle, à raison de 2 administrations par cure.

L'examen et la préparation des médicaments chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides doivent être effectués avant la grossesse. L'examen commence par le recueil de l'anamnèse, en prêtant attention aux fausses couches à différents stades de la grossesse, à l'évolution d'une gestose, à l'hypotrophie fœtale, à l'insuffisance placentaire et aux thromboses de localisations diverses. L'étape suivante consiste à déterminer la présence d'anticoagulants lupiques, de LAC et à contrôler l'hémostase. En cas de test positif à l'anticoagulant lupique et de présence de LAC, l'examen doit être répété à 6 à 8 semaines d'intervalle. Pendant cette période, un dépistage et un traitement des infections sexuellement transmissibles doivent être effectués, ainsi qu'un examen complet, comprenant un bilan hormonal, une HSG, une échographie et un conseil génétique. En cas de tests positifs répétés à l'anticoagulant lupique et de modifications des paramètres de l'hémostase, le traitement doit être instauré en dehors de la grossesse. Le traitement est choisi individuellement en fonction de l'activité du processus auto-immun et comprend des agents antiplaquettaires, des anticoagulants, des glucocorticoïdes et, si nécessaire, une plasmaphérèse thérapeutique en dehors de la grossesse.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Les obstétriciens et gynécologues traitent les patientes ayant des antécédents de thrombose en collaboration avec les chirurgiens vasculaires. En cas de thrombose veineuse post-partum, la question du remplacement des anticoagulants directs (héparine sodique) par des anticoagulants indirects (antagoniste de la vitamine K – warfarine) et la durée du traitement antithrombotique sont décidées en collaboration avec le chirurgien vasculaire. En cas de thrombose des vaisseaux cérébraux, d'insuffisance hépatique (thrombose veineuse hépatique – syndrome de Budd-Chiari), de thrombose des vaisseaux mésentériques (nécrose intestinale, péritonite), de syndrome néphrotique, d'insuffisance rénale, de thrombose des artères rétiniennes, une consultation avec un neurologue, un hépatologue, un néphrologue, un chirurgien, un rhumatologue, un ophtalmologiste, etc., est nécessaire.

Traitement chirurgical du syndrome des antiphospholipides

Un traitement chirurgical est nécessaire en cas de thrombose pendant la grossesse et le post-partum. La décision concernant la nécessité d'un traitement chirurgical, y compris la pose d'un filtre cave pour prévenir une embolie pulmonaire, est prise en concertation avec les chirurgiens vasculaires.

Gestion de la grossesse

• Dès les premiers stades de la gestation, l'activité du processus auto-immun est surveillée, y compris la détermination de l'anticoagulant lupique, des anticorps antiphospholipides, des anticorps anticardiolipines et le contrôle de l'hémostase avec sélection individuelle des doses d'anticoagulants, d'antiplaquettaires et de glucocorticoïdes.
• Lors de la mise en œuvre d'un traitement anticoagulant, un test sanguin clinique hebdomadaire avec numération plaquettaire est nécessaire au cours des 3 premières semaines pour un diagnostic rapide de thrombocytopénie, puis au moins une fois toutes les 2 semaines.
• L'échographie fœtale est réalisée pour surveiller le taux de croissance et de développement du fœtus; à partir de 16 semaines de grossesse, l'échographie fœtale est réalisée à des intervalles de 3 à 4 semaines pour surveiller le taux de croissance du fœtus et la quantité de liquide amniotique.
• Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, un examen et un traitement des infections sexuellement transmissibles sont effectués et l'état du col de l'utérus est surveillé.
• Au cours des deuxième et troisième trimestres, les fonctions hépatiques et rénales sont examinées: évaluation de la présence de protéinurie, des taux de créatinine, d'urée, d'enzymes - alanine aminotransférase, aspartate aminotransférase.
• L'échographie Doppler est utilisée pour le diagnostic et le traitement rapides des manifestations d'insuffisance placentaire, ainsi que pour évaluer l'efficacité de la thérapie.
• Le CTG de la 33e à la 34e semaine de grossesse est utilisé pour évaluer l’état du fœtus et sélectionner le moment et la méthode d’accouchement.
• Pendant le travail, une surveillance cardiaque attentive est nécessaire en raison de l'hypoxie fœtale intra-utérine chronique de divers degrés de gravité et de la possibilité de développer une hypoxie fœtale intra-utérine aiguë dans ce contexte, ainsi qu'en raison du risque accru de décollement d'un placenta normalement situé.
• L'état des mères en travail est surveillé, car le risque de complications thromboemboliques augmente en post-partum. Le traitement par glucocorticoïdes est poursuivi pendant deux semaines après l'accouchement, avec un sevrage progressif.
• L'hémostase est surveillée immédiatement avant l'accouchement, pendant l'accouchement et du 3e au 5e jour suivant l'accouchement. En cas d'hypercoagulation sévère, il est nécessaire de prescrire de l'héparine sodique à raison de 10 à 15 000 U/jour par voie sous-cutanée pendant 10 jours, et de l'acide acétylsalicylique jusqu'à 100 mg/jour pendant 1 mois. Chez les patientes traitées par antiplaquettaires et anticoagulants, la lactation est interrompue. En cas de modifications passagères de l'hémostase répondant au traitement médicamenteux, l'allaitement peut être différé pendant la durée du traitement tout en maintenant la lactation.

Éducation des patients

Si un syndrome des antiphospholipides est diagnostiqué chez la patiente, celle-ci doit être informée de la nécessité d'un traitement pendant la grossesse et d'une surveillance fœtale. Si des signes de thrombose veineuse des jambes apparaissent (rougeur, gonflement, douleur le long des veines), il est nécessaire de consulter immédiatement un médecin.

Prise en charge ultérieure du patient

Les patientes atteintes d'un syndrome des antiphospholipides avec thromboses vasculaires nécessitent un contrôle de l'hémostase et une surveillance par un chirurgien vasculaire et un rhumatologue, même après la fin de la grossesse. L'opportunité et la durée du traitement par anticoagulants et antiplaquettaires (y compris l'acide acétylsalicylique et la warfarine) sont décidées au cas par cas.