Symptômes de la dystonie végéto-vasculaire chez l'enfant

La gravité des symptômes subjectifs et objectifs de la dystonie végétative-vasculaire varie considérablement: de monosymptomatique, souvent observé dans le type hypertensif de dystonie végétative-vasculaire (augmentation de la pression artérielle en l'absence de plaintes), à un tableau complet avec une abondance de plaintes indiquant un dysfonctionnement du système cardiovasculaire.

Dans le tableau clinique de la dystonie végétative-vasculaire, on distingue des variantes hypotensives et hypertensives, dont la principale manifestation est une modification de la pression artérielle, ainsi qu'une variante cardiologique avec une prédominance de douleur dans la région cardiaque.

La gravité de la dystonie végétative-vasculaire est déterminée par un ensemble de paramètres variés: la gravité de la tachycardie, la fréquence des crises végétatives-vasculaires, le syndrome douloureux et la tolérance à l'activité physique.

Le type hypotenseur de dystonie végétative-vasculaire est établi dans les cas où la valeur de la pression artérielle systolique fluctue dans la plage de 110 à 80 mm Hg et diastolique - 45 à 60 mm Hg et il existe des signes cliniques d'insuffisance vasculaire chronique.

Les plaintes les plus fréquentes des patients pour le diagnostic sont la froideur des mains et des pieds, une tendance aux troubles orthostatiques (vertiges lors des changements de position, des rotations brusques de la tête et du corps), et une intolérance aux transports. On observe des manifestations du syndrome asthéno-végétatif: épuisement rapide de l’activité mentale et physique, diminution de la mémoire et de la concentration, faiblesse et fatigue accrue. Les enfants atteints de dystonie végétative-vasculaire de type hypotensif se caractérisent par une labilité de l’humeur, une forte anxiété, des conflits et une tendance à l’hypocondrie.

L'examen révèle une constitution asthénique, une pâleur cutanée, des marbrures, une texture pâteuse des tissus, une diminution de la température cutanée des extrémités, une humidité des paumes et des pieds, ainsi qu'une tachycardie. Ces symptômes sont caractéristiques d'une diminution du débit cardiaque (hémodynamique dite hypokinétique), détectée chez plus de 60 % des patients atteints de dystonie végétative-vasculaire hypotensive. De plus, dans la plupart des cas, la base pathogénique des troubles hémodynamiques est l'hypotension veineuse systémique, déterminée par pléthysmographie et, indirectement, par la dynamique de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque lors du test orthostatique. Une diminution de la pression artérielle systolique et pulsée et une augmentation significative de la fréquence cardiaque (parfois avec apparition d'extrasystoles) sont caractéristiques. Généralement, dans ces cas, le tonus des petites artères cutanées et musculaires est significativement augmenté (centralisation compensatoire de la circulation sanguine). Si la réponse vasculaire compensatoire et l'augmentation de la fréquence cardiaque sous charge orthostatique sont insuffisantes (chez les patients présentant une asympathicotonie), lors du test orthostatique, notamment dans la variante avec orthostatisme passif, les patients ressentent une faiblesse soudaine et une sensation de vertige. Si le test n'est pas interrompu à temps, un évanouissement survient, généralement précédé d'une pâleur prononcée du visage et de l'apparition de fines gouttes de sueur. Une variante pathogénique plus rare de l'hypotension artérielle est associée à une diminution de la résistance périphérique totale au flux sanguin, avec un débit cardiaque généralement normal, voire augmenté. Dans cette variante, les troubles circulatoires sont minimes et les plaintes des patients reflètent souvent un état névrotique ou correspondent principalement à des troubles circulatoires régionaux (le plus souvent sous forme d'hémicrânie ou d'un autre type de céphalée vasculaire). Lors du test orthostatique, ces patients présentent principalement une accélération de la fréquence cardiaque sans baisse supplémentaire significative de la pression artérielle; au début du test, une légère augmentation est même possible.

Souvent, les enfants atteints de dystonie végétative-vasculaire de type hypotensif ressentent une diminution de l'appétit, des nausées non liées à la prise alimentaire, des douleurs abdominales périodiques et une constipation de nature spastique, des céphalées de type migraine localisées dans les régions temporales et frontotemporales.

Le type hypertensif de dystonie végétative-vasculaire est établi lorsqu'une augmentation transitoire de la pression artérielle est détectée chez les enfants plus âgés, les adolescents et les jeunes, si d'autres formes symptomatiques d'hypertension artérielle ont été exclues et qu'il n'y a pas suffisamment de motifs pour un diagnostic d'hypertension artérielle.

La présence et la nature des symptômes, ainsi que d'autres manifestations de la maladie, outre l'hypertension artérielle, sont importantes principalement pour le diagnostic différentiel et l'analyse pathogénique de l'hypertension artérielle. La plupart des adolescents atteints de la forme hypertensive de la dystonie végétative-vasculaire ne présentent aucun symptôme pendant longtemps. Seule une augmentation de la tension artérielle peut entraîner l'apparition de céphalées, de douleurs cardiaques, de vertiges, de palpitations, de points lumineux devant les yeux, d'une sensation de chaleur et de bouffées de chaleur à la tête et au cou. Les céphalées surviennent principalement en cas de surcharge psychoémotionnelle ou physique. Elles sont douloureuses, parfois pulsatiles, avec une localisation prédominante dans la région occipitale, et plus rarement, couvrent l'ensemble de la tête. Les enfants atteints de la forme hypertensive de la dystonie végétative-vasculaire se plaignent souvent de douleurs cardiaques lancinantes, qui apparaissent plus souvent après un effort physique. Les patients présentent une labilité émotionnelle, une fatigue accrue, de l'irritabilité, des troubles du sommeil, une hypocondrie et une dépendance aux conditions météorologiques.

Chez la plupart des patients, une augmentation du débit cardiaque (hémodynamique dite hyperkinétique) est déterminée instrumentalement en l'absence de diminution physiologiquement adéquate de la résistance périphérique totale au flux sanguin, bien que le tonus des artérioles cutanées et des muscles squelettiques ne s'écarte souvent que légèrement de la norme. Dans ces cas, la pression artérielle systolique et pulsée augmente principalement, et la réaction hémodynamique au test clino-orthostatique, généralement bien tolérée par ces patients, correspond au type hypersympathicotonique. Dans de rares cas, la dystonie végétative-vasculaire hypertensive se caractérise par une augmentation prédominante de la pression artérielle diastolique due à une hypertension systémique des artérioles avec un débit cardiaque normal ou réduit. Dans ce dernier cas, des plaintes de fatigue, de frissons, parfois d'essoufflement, de vertiges en station debout prolongée (dans les transports, dans les files d'attente, aux postes de sécurité, etc.) sont possibles. Chez ces patients, au test orthostatique, l'augmentation de la pression artérielle systolique est généralement faible et de courte durée; après 2 à 3 minutes de station debout, elle peut diminuer, tandis que la pression diastolique augmente et la pression artérielle pulsée diminue avec une augmentation parallèle de la fréquence cardiaque (type sympathoasthénique).

Le type cardialgique de dystonie végétative-vasculaire est établi s'il n'y a pas de fluctuations significatives de la pression artérielle, s'il y a des plaintes de palpitations ou d'interruptions cardiaques, des douleurs dans la région cardiaque, un essoufflement (sans lésion myocardique).

Objectivement, des anomalies dans le fonctionnement du cœur sont détectées - tachycardie, arythmie sinusale prononcée (chez les patients de plus de 12 ans), ou extrasystole supraventriculaire ou paroxysmes de tachycardie, dont la présence est confirmée à l'aide d'un ECG.

Le débit cardiaque est examiné et une analyse des phases du cycle cardiaque est réalisée, ce qui permet d'identifier les types hémodynamiques dits hyperhypokinétiques, importants pour le diagnostic pathogénique. Souvent, la principale manifestation de la variante cardialgique de la dystonie végétative-vasculaire est une douleur thoracique. On distingue trois degrés de gravité de la variante cardialgique.

• Degré I: douleur cardiaque, généralement lancinante, rare et principalement consécutive à un stress psycho-émotionnel. Elle disparaît spontanément ou après une psychothérapie.
• Degré II: douleurs, généralement lancinantes, durant 20 à 40 minutes, apparaissant plusieurs fois par semaine et irradiant vers l'épaule gauche, l'omoplate et la moitié gauche du cou. Elles disparaissent après des mesures psychothérapeutiques, parfois après la prise de sédatifs.
• Stade III: douleur sourde et lancinante, d'une durée d'une heure ou plus, qui apparaît quotidiennement, voire de façon répétée au cours de la journée. Disparaît après un traitement médicamenteux.

Les troubles du système cardiovasculaire sous forme de diverses manifestations cliniques de nature subjective et objective-fonctionnelle sans présence de modifications organiques dans le système cardiovasculaire, selon la dernière classification des troubles autonomes [Vein AM, 1988], doivent être classés comme troubles autonomes cérébraux secondaires (suprasegmentaires).

Lors de l'analyse des symptômes cliniques chez les patients atteints de dystonie neurocirculatoire (terme le plus souvent utilisé dans la pratique thérapeutique et désignant une variante cardiovasculaire particulière d'un concept plus large - le syndrome de dystonie végétative), une douleur dans la région cardiaque a été observée chez 98 % des patients.

L'angiographie coronaire, considérée comme la dernière avancée scientifique dans l'étude des cardialgies, est pratiquée chaque année sur 500 000 patients aux États-Unis. Chez 10 à 20 % d'entre eux, cette étude révèle la présence d'artères coronaires normales et inchangées. Des études spécifiques menées sur des patients souffrant de douleurs cardiaques et présentant des artères coronaires inchangées ont révélé des signes de troubles paniques chez 37 à 43 % d'entre eux. Les données présentées soulignent la fréquence des troubles cardiovasculaires associés à une atteinte de la sphère végétative, ou plus précisément psychovégétative. L'analyse des manifestations phénoménologiques des troubles cardiovasculaires neurogènes permet d'identifier leurs différentes variantes: dysesthésiques, dysdynamiques, dysrythmiques dans le cadre des troubles psychovégétatifs.

Syndrome cardialgique

Comme on le sait, le concept de « douleur » est l'une des sensations corporelles humaines les plus répandues (le cœur étant autrefois considéré comme l'organe central des sens). Le cœur est l'une des principales idées symbolisant l'organe vital. Ces deux notions se combinent dans les plaintes des patients pour former l'une des principales manifestations du dysfonctionnement végétatif: la « douleur cardiaque ». Une analyse phénoménologique minutieuse révèle souvent que diverses sensations (par exemple, paresthésies, sensations de pression, de compression, etc.) sont généralement qualifiées de « douleur » par les patients, et que la partie gauche de la poitrine, le sternum, et parfois même la partie droite de la poitrine, sont généralement désignés par les patients comme le « cœur ».

Plusieurs termes définissent ces phénomènes: « douleur cardiaque » (cardialgie), « douleur cardiaque » et « douleur thoracique ». Ce dernier terme est le plus souvent utilisé dans les publications anglophones.

Différents concepts reflètent généralement certaines idées pathogéniques des chercheurs correspondants.

La douleur cardiaque peut avoir différentes origines. Dans le cadre du syndrome psychovégétatif, la douleur peut refléter des troubles mentaux « purs » (par exemple, la dépression) avec projection sur cette zone, ou refléter un dérèglement végétatif de la fonction cardiaque. La douleur peut également être d'origine musculaire (due à une respiration accélérée, une hyperventilation). De plus, en dehors des mécanismes psychovégétatifs et musculaires, certaines situations peuvent également provoquer des douleurs cardiaques. Par exemple, une pathologie de l'œsophage et d'autres organes du tractus gastro-intestinal, des syndromes radiculaires de nature spondylogène, une lésion des nerfs intercostaux peuvent être à l'origine de douleurs cardiaques ou favoriser le développement de manifestations algiques induites par des mécanismes psychovégétatifs.

Du point de vue de l'analyse végétative, la douleur dans la région du cœur (ce terme nous semble le plus adéquat, bien que pour plus de concision nous donnions le même sens au concept de «cardialgie») doit être divisée en deux classes: la cardialgie dans la structure du syndrome de dystonie végétative, se manifestant cliniquement par des troubles psychovégétatifs, et le syndrome cardialgique avec des troubles végétatifs minimes qui l'accompagnent.

Cardialgie dans la structure des manifestations prononcées de la dystonie végétative

Il s'agit du type le plus courant de douleur cardiaque, caractérisé par le fait que le phénomène douloureux lui-même, dominant pendant un certain temps le tableau clinique, s'inscrit simultanément dans la structure de divers troubles affectifs et végétatifs (syndrome psychovégétatif), pathogéniquement associés à la douleur cardiaque. La capacité du médecin à « voir », outre la cardialgie, le syndrome psychovégétatif qui l'accompagne naturellement, ainsi que la capacité à réaliser une analyse structurale de ces manifestations, permettent d'appréhender dès le stade clinique la nature pathogénique de ces troubles afin de les évaluer et de les traiter adéquatement.

L'analyse du phénomène de la douleur dans la région cardiaque nous permet de déterminer différentes variantes de la douleur chez les patients avec une large gamme phénoménologique selon les critères analysés.

La localisation de la douleur est le plus souvent associée à la zone de projection de l'apex du cœur sur la peau, à la région du mamelon gauche et à la région précordiale; dans certains cas, le patient pointe du doigt le site douloureux. La douleur peut également être localisée derrière le sternum. Certains patients ressentent un phénomène de « migration » de la douleur, tandis que chez d'autres, la douleur est localisée de manière stable.

La nature des sensations douloureuses peut également fluctuer dans de larges limites et se manifeste par des douleurs lancinantes, lancinantes, piquantes, pressantes, brûlantes, serrantes ou pulsatiles. Les patients signalent également des douleurs sourdes, perçantes, pinçantes, coupantes ou diffuses, mal définies, qui, selon leur évaluation réelle, sont très éloignées de la douleur elle-même. Par exemple, certains patients ressentent une gêne et une sensation désagréable de « sensation cardiaque ». Les fluctuations de l'étendue des sensations peuvent s'exprimer à des degrés divers; dans certains cas, les douleurs sont assez stéréotypées.

Les cardiologues distinguent cinq types de cardialgie chez les patients atteints de dystonie neurocirculatoire: la cardialgie simple (douleur lancinante, pinçante, perçante), survenant chez 95 % des patients; la douleur angioneurotique (serrante, pressante), dont la genèse est postulée comme associée à des troubles du tonus des artères coronaires (25 %); la cardialgie de crise végétative (douleur paroxystique, pressante, lancinante, persistante) (32 %); la cardialgie sympathique (19 %); la pseudo-angine d'effort (20 %).

Cette classification de la nature de la douleur s'adresse aux internistes et repose sur le principe d'identité phénoménologique avec les maladies cardiaques (organiques) connues. D'un point de vue neurologique, la « cardialgie sympathique » identifiée semble être controversée, car, selon les théories modernes, le rôle de la « sympathalgie » associée à une atteinte réelle du système nerveux autonome périphérique est négligeable. L'intensité des troubles d'hyperventilation, souvent directement déterminants dans l'apparition de la douleur, est cliniquement significative. L'évolution de la douleur est le plus souvent ondulatoire. Dans le cas des douleurs associées au syndrome de dysfonctionnement autonome, leur diminution sous l'influence de la nitroglycérine et leur disparition à l'arrêt de l'activité physique (arrêt à la marche, etc.) sont moins fréquentes. Des phénomènes similaires sont caractéristiques de la douleur liée à l'angine de poitrine. La cardialgie d'origine dystonique est généralement soulagée par la prise de validol et de sédatifs.

La douleur cardiaque est généralement de longue durée, bien que des douleurs fugaces et de courte durée puissent également survenir assez fréquemment. Les douleurs paroxystiques de 3 à 5 minutes, notamment celles situées derrière le sternum, sont les plus inquiétantes pour un médecin: elles nécessitent l'exclusion d'une angine de poitrine. Les douleurs prolongées, qui apparaissent chez les personnes de plus de 40-50 ans, nécessitent également un examen cardiologique: il est nécessaire d'exclure un infarctus du myocarde.

L'irradiation de la douleur au bras gauche, à l'épaule gauche, à l'hypochondre gauche, sous l'omoplate et dans la région axillaire est une situation assez naturelle dans le cas de cardialgie. Dans ce cas, la douleur peut également se propager à la région lombaire, ainsi qu'à la moitié droite du thorax. L'irradiation de la douleur aux dents et à la mâchoire inférieure n'est pas typique. Ce dernier type d'irradiation est plus fréquent dans les douleurs liées à l'angine de poitrine. La durée de la cardialgie joue sans aucun doute un rôle important dans le diagnostic de sa genèse. La présence de douleurs pendant de nombreuses années, le plus souvent depuis l'adolescence, chez les femmes augmente la probabilité que la douleur cardiaque ne soit pas associée à des maladies organiques.

Une question importante et fondamentale est l'évaluation du contexte végétatif, ou plutôt psychovégétatif, dans lequel se déroule le phénomène cardiaque. L'analyse de l'environnement syndromique existant de la cardialgie permet, comme indiqué précédemment, d'élaborer des hypothèses diagnostiques réalistes dès le niveau clinique, ce qui est d'une importance capitale tant du point de vue psychologique que déontologique. Se concentrer exclusivement sur une méthode de recherche paraclinique n'est pas une approche appropriée.

Les troubles mentaux (émotionnels et affectifs) se manifestent de différentes manières. Il s'agit le plus souvent de manifestations anxieuses, hypocondriaques et phobiques. Il est important de souligner que la présence de manifestations anxieuses et paniques chez les patients souffrant de douleurs cardiaques, ainsi que l'identification de leurs traits de personnalité (le plus souvent des troubles névrotiques), constituent l'un des critères diagnostiques de l'origine psychogène des manifestations observées chez les patients.

Les critères positifs pour le diagnostic des phénomènes douloureux dans la région cardiaque sont fondamentalement similaires aux critères identifiés pour le diagnostic du phénomène douloureux dans la région abdominale, ils peuvent donc également être appliqués dans le cas de la cardialgie.

Les troubles hypocondriaques s'intensifient parfois jusqu'à provoquer une anxiété et une panique sévères. Dans ces situations, une forte augmentation des manifestations mentionnées ci-dessus se traduit par l'apparition d'une peur de la mort, partie intégrante de la crise végétative.

Une caractéristique importante du stress émotionnel dans ces situations est son lien étroit avec la douleur et les manifestations végétatives. En règle générale, les patients ne distinguent pas l'un ou l'autre des trois phénomènes qu'ils présentent dans leurs plaintes: douleur, manifestations affectives et végétatives. Le plus souvent, ils construisent leur propre série de plaintes, où des sensations de différents types sont situées sur un même plan verbal et sémantique. Par conséquent, la capacité à ressentir le « poids spécifique » de ces trois manifestations subjectives, différentes dans leur phénoménologie, mais unies par des mécanismes pathogéniques communs de nature psychovégétative, est un point important dans l'analyse clinique de la cardialgie. Il est vrai que la perception des symptômes comme plus ou moins dangereux pour la santé peut changer considérablement, même après la première consultation avec un médecin, qui peut « orienter » le patient vers le phénomène douloureux. De plus, parmi une multitude de symptômes, le patient identifie indépendamment le phénomène de douleur cardiaque, correspondant à l'idée de l'importance du cœur en tant qu'organe « central ».

Il est également nécessaire d'analyser les représentations du patient sur sa maladie (image interne de la maladie). Dans certains cas, déterminer le degré d'élaboration de cette image, son caractère fantasmatique et mythologique, le lien entre les représentations de la souffrance et leur mise en pratique comportementale permet d'établir la cause de certaines sensations chez le patient, le degré d'expression des mécanismes endogènes dans la structure des troubles afférents, et de cerner les problèmes et les axes d'une thérapie psychologique corrective.

Les troubles végétatifs sont obligatoires dans la structure de la souffrance analysée. Ils doivent également faire l'objet d'une analyse ciblée spécifique. Il est important de noter que le cœur des troubles végétatifs chez les patients souffrant de douleurs cardiaques est considéré comme la manifestation d'un syndrome d'hyperventilation. Presque toutes les publications consacrées aux douleurs cardiaques associées à un dysfonctionnement végétatif soulignent la présence de sensations respiratoires: manque d'air, insatisfaction à l'inspiration, boule dans la gorge, obstruction de l'air dans les poumons, etc.

Les sensations respiratoires, indicateur subtil de troubles anxieux, ont longtemps été considérées à tort par les médecins comme liées à des troubles cardiaques, témoignant d'un certain degré d'insuffisance cardiaque. La plupart des patients (et, malheureusement, certains médecins) en sont encore profondément convaincus; naturellement, cela aggrave fortement les manifestations anxiophobes, entretenant ainsi un niveau élevé de tension psychovégétative, condition nécessaire à la persistance de la douleur cardiaque. Compte tenu de cette interprétation, les sensations respiratoires et la dyspnée ont toujours été considérées comme des problèmes cardiaques, depuis les travaux historiques de J. d'Acosta en 1871 jusqu'à nos jours.

Outre les troubles respiratoires, les patients souffrant de douleurs cardiaques présentent également d'autres symptômes étroitement liés à l'hyperventilation: paresthésies (engourdissements, picotements, sensation de fourmillement) au niveau des extrémités distales, du visage (bout du nez, région péribuccale, langue), troubles de la conscience (lipothymie, évanouissement), contractions musculaires des bras et des jambes, et dysfonctionnement gastro-intestinal. Tous ces troubles autonomes, ainsi que d'autres, peuvent être permanents ou paroxystiques. Ces derniers sont les plus fréquents.

Syndrome cardialgique chez les patients atteints de troubles végétatifs légers

Dans ce cas, les douleurs cardiaques se distinguent par une particularité. Le plus souvent, elles sont localisées dans la région cardiaque sous forme de « plaque » et sont constantes et monotones. Une analyse détaillée du phénomène douloureux montre souvent que le terme « douleur » est assez conditionnel par rapport aux sensations ressenties par le patient. Il s'agit plutôt de manifestations synestopathiques dans le cadre d'une fixation hypocondriaque sur la région cardiaque. L'identification des représentations du patient sur la maladie (image interne de la maladie) révèle généralement la présence d'une conception développée de la maladie, difficile, voire impossible, à corriger par une psychothérapie. Malgré une douleur le plus souvent insignifiante, le patient est tellement accablé et préoccupé par ses sensations que son comportement et son mode de vie changent radicalement, et il perd sa capacité de travail.

Dans la littérature, ces phénomènes sont appelés syndromes cardiophobiques et cardiosinestropathiques. Dans notre pratique, ces manifestations étaient le plus souvent observées chez des hommes jeunes. Une analyse spécifique permet généralement d'établir les principaux mécanismes mentaux endogènes de la formation des symptômes. Les troubles végétatifs sont peu représentés dans les symptômes cliniques, sauf dans les cas où les troubles phobiques s'aggravent brutalement, prennent un caractère de panique et se manifestent par une attaque de panique.

Ainsi, la douleur cardiaque associée à la dystonie végétative peut présenter un large éventail de manifestations cliniques. Dans ce cas, il est important d'analyser non seulement le phénomène douloureux, mais aussi l'environnement affectif et végétatif observé, ainsi que l'accompagnement observé.

Le plus souvent, on parle de deux types de cardialgie, combinés chez le même patient, cependant, l'identification du type principal a une certaine signification clinique.