Stimulateurs cardiaques artificiels

Les stimulateurs cardiaques artificiels (PAC) sont des dispositifs électriques qui génèrent des impulsions électriques envoyées au cœur. Les sondes de stimulation permanentes sont implantées par thoracotomie ou par voie transveineuse, mais certains stimulateurs cardiaques d'urgence temporaires peuvent être implantés sur la poitrine.

Les indications des stimulateurs cardiaques artificiels sont multiples, mais elles incluent généralement une bradycardie cliniquement significative ou un bloc auriculo-ventriculaire de haut grade. Certaines tachyarythmies peuvent être interrompues par des signaux de surexcitation qui capturent les ventricules en créant des chocs courts et de haute fréquence; le stimulateur cardiaque artificiel ralentit alors jusqu'à la fréquence choisie. Quoi qu'il en soit, les arythmies ventriculaires se prêtent mieux à un traitement instrumental avec des dispositifs capables de réaliser une cardioversion, une défibrillation et de servir de source de rythme (défibrillateurs cardioverteurs implantables). Les types de stimulateurs cardiaques artificiels sont désignés par trois à cinq lettres indiquant les paramètres suivants:

• quelles chambres du cœur sont stimulées; quelles chambres reçoivent l'impulsion;
• comment le stimulateur cardiaque artificiel réagit à sa propre impulsion (maintient ou supprime l'excitation);
• peut-il augmenter la fréquence cardiaque pendant l'exercice (modification de la FC);
• si la stimulation est multi-chambre (dans les deux oreillettes, les deux ventricules ou plus d'une électrode dans une chambre).

Indications d'implantation

Arythmie	Montré (confirmé par la recherche)	Peut-être démontré et soutenu par la recherche ou l'expérience
Dysfonctionnement du nœud sinusal	Bradycardie avec manifestations cliniques, notamment sauts fréquents et symptomatiques du nœud sinusal et bradycardie lors de la prise de médicaments appropriés (les approches alternatives sont contre-indiquées). Insuffisance chronotrope symptomatique (la fréquence cardiaque ne peut pas répondre aux besoins physiologiques, c'est-à-dire qu'elle est trop basse pour effectuer une activité physique)	Fréquence cardiaque < 40 battements par minute, lorsque les manifestations cliniques sont clairement associées à une bradycardie. Syncope d'origine incertaine avec dysfonctionnement prononcé du nœud sinusal, enregistrée à l'électrocardiogramme ou évoquée lors d'un examen électrophysiologique.
Tachyarythmie	TV continue dépendante de la pause avec ou sans allongement de l'intervalle QT lorsque l'efficacité du stimulateur cardiaque est documentée	Patients à haut risque atteints du syndrome du QT long congénital
Après un infarctus du myocarde aigu	Bloc auriculoventriculaire permanent du deuxième degré dans le système His-Purkinje avec bloc bifasciculaire ou bloc du troisième degré au niveau du système His-Purkinje ou en dessous. Bloc auriculoventriculaire transitoire du deuxième ou du troisième degré au niveau du nœud auriculoventriculaire, associé à un blocage des branches du faisceau de His. Bloc auriculoventriculaire permanent du deuxième ou du troisième degré, accompagné de symptômes cliniques.	Non
Bloc multifasciculaire	Bloc AV intermittent du troisième degré. Bloc auriculo-ventriculaire de type II Bloc bifasciculaire alterné	Il n’existe aucune preuve que la syncope soit due à un bloc auriculo-ventriculaire, mais d’autres causes possibles (en particulier la TV) ont été exclues. Intervalle HF* considérablement prolongé (> 100 ms) chez les patients asymptomatiques, détecté fortuitement lors d'un examen électrophysiologique. Bloc intraventriculaire non physiologique induit par un stimulateur cardiaque détecté fortuitement lors d'un test électrophysiologique
Syndrome du sinus carotidien hypersensible et syncope neurocardiogénique	Syncope récurrente avec stimulation du sinus carotidien. Asystolie ventriculaire durant > 3 s avec compression du sinus carotidien chez les patients ne prenant pas de médicaments supprimant le nœud sinusal ou la conduction AV	Syncope récurrente sans événements déclencheurs évidents et avec une diminution marquée de la fréquence cardiaque. Syncope neurocardiogénique récurrente avec manifestations cliniques significatives associées à une bradycardie, confirmée cliniquement ou par un test de table basculante
Après une transplantation cardiaque	Bradyarythmies avec symptômes cliniques, suspicion d'insuffisance chronotrope ou autres indications établies pour une stimulation cardiaque permanente	Non
Cardiomyopathie hypertrophique	Les indications sont les mêmes qu'en cas de dysfonctionnement du nœud sinusal ou de bloc AV	Non
Cardiomyopathie dilatée	Les indications sont les mêmes qu'en cas de dysfonctionnement du nœud sinusal ou de bloc AV	Réfractaire au traitement médicamenteux, accompagnée de symptômes cliniques, cardiomyopathie idiopathique dilatée ou ischémique avec classe fonctionnelle d'insuffisance cardiaque III ou IV selon la NYHA et complexe QRS prolongé (130 ms), diamètre télédiastolique du VG de 55 mm et fraction d'éjection du VG < 35 % (stimulation biventriculaire)
Bloc auriculo-ventriculaire	Tout type de bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré associé à une bradycardie cliniquement évidente. Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré ou bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de haut grade, quel que soit le niveau anatomique, s'il est associé aux éléments suivants: Bradycardie avec symptômes cliniques (y compris insuffisance cardiaque), si l’on pense qu’elle est associée à un blocage; Arythmies et autres affections nécessitant l’utilisation de médicaments provoquant une bradycardie; Asystolie documentée ≥ 3,0 s ou tout rythme < 40 bpm chez des patients éveillés et asymptomatiques; Ablation par cathéter de la jonction AV; Bloc postopératoire non résolu après l’intervention; Maladies neuromusculaires dans lesquelles une progression incontrôlée des troubles de la conduction est possible (par exemple, dystrophie musculaire myotonique, syndrome de Cairns-Sayre, dystrophie d'Erb, maladie de Charcot-Marie-Tooth avec ou sans manifestations cliniques)	Bloc auriculo-ventriculaire asymptomatique du troisième degré à n'importe quel niveau anatomique lorsque la fréquence ventriculaire pendant la marche est de 40 battements par minute, en particulier en cas de cardiomégalie ou de dysfonctionnement du ventricule gauche. Bloc du deuxième degré asymptomatique de type 2 avec un complexe QRS étroit (stimulateur cardiaque indiqué pour un complexe large). Bloc du deuxième degré asymptomatique de type 1 au niveau ou en dessous de la branche du faisceau, détecté lors d'une étude électrophysiologique réalisée pour d'autres indications. Bloc auriculo-ventriculaire du premier ou du deuxième degré avec manifestations cliniques évoquant un syndrome du stimulateur cardiaque.

*HB - intervalle entre le début de l'apparition du signal dans le système His et le début du premier signal ventriculaire. Source: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Mise à jour des lignes directrices pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Par exemple, l'IVR, codé par WIR, génère (V) et conduit (V) une impulsion dans le ventricule, supprime sa propre excitation (I) et peut augmenter la fréquence lors d'un effort physique (R).

Les stimulateurs cardiaques WI et DDD sont les plus fréquemment utilisés. Leur effet sur la survie est identique, mais les stimulateurs cardiaques physiologiques (AAI, DDD, VDD), comparés aux WI, réduisent le risque de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque et améliorent légèrement la qualité de vie.

Les progrès réalisés dans le domaine des stimulateurs cardiaques comprennent des dispositifs à faible consommation d'énergie, de nouvelles batteries et des électrodes à libération de micro-glucocorticoïdes, qui abaissent le seuil de stimulation, augmentant ainsi la longévité du stimulateur. L'option de mise sous tension affecte le changement automatique du type de stimulation en réponse aux impulsions envoyées (par exemple, le passage de DDDR à WIR en cas de fibrillation auriculaire).

Un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque peut inclure une augmentation ou une diminution du seuil de détection de l'impulsion, l'absence de stimulus ou de capture, ou des fréquences de stimulation anormales. L'anomalie la plus fréquente est la tachycardie. Les stimulateurs cardiaques à fréquence réglable peuvent générer des impulsions en réponse à des vibrations, à l'activité musculaire ou à l'exposition à un champ magnétique lors d'une IRM. Dans la tachycardie dépendante du stimulateur cardiaque, un stimulateur cardiaque double chambre fonctionnant normalement détecte une impulsion ventriculaire prématurée ou envoie une impulsion qui est transmise à l'oreillette via le nœud AV ou par la voie accessoire, entraînant une stimulation ventriculaire à fréquence élevée et cyclique. Une autre complication associée à un stimulateur cardiaque fonctionnant normalement est l'inhibition du croisement, dans laquelle la voie ventriculaire détecte l'impulsion de stimulation auriculaire lors de l'utilisation d'un stimulateur cardiaque double chambre. Cela conduit à l'inhibition de la stimulation ventriculaire et au développement du « syndrome du stimulateur cardiaque », dans lequel la perturbation de la conduction à travers le nœud AV due à la stimulation ventriculaire entraîne l'apparition de vertiges, d'instabilité de la marche, de symptômes cérébraux, cervicaux (gonflement des veines jugulaires) ou respiratoires (dyspnée).

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Codage des stimulateurs cardiaques artificiels

1	II	III	IV	V
Stimulé	Percevoir	Réponse à l'événement	Changement de fréquence	Stimulation multi-chambres
A - atrium V-ventricule D - les deux caméras	A - atrium V-ventricule D - les deux caméras	0 - non 1 - inhibe le stimulateur cardiaque T- stimule le stimulateur cardiaque pour exciter les ventricules D - les deux chambres: les stimuli perçus dans le ventricule inhibent; renforcent les stimuli perçus dans le ventricule Perçu dans l'atrium	0 - non programmable R - avec la possibilité de modifier la fréquence cardiaque	0 - non A - atrium V-ventricule D - les deux caméras

L'exposition environnementale comprend l'exposition à des sources de rayonnement électromagnétique telles qu'un bistouri ou un IRM. Cependant, l'IRM peut être sans danger si le stimulateur cardiaque et les électrodes ne sont pas à l'intérieur de l'aimant. Les téléphones portables et les systèmes de sécurité électroniques sont des sources potentielles d'exposition; il ne faut pas placer les téléphones à proximité du stimulateur cardiaque, mais il est possible d'y parler sans danger. Passer sous un détecteur de métaux n'interfère pas avec le stimulateur cardiaque, sauf si le patient s'y attarde.

Les complications liées à l'implantation d'un stimulateur cardiaque artificiel sont rares, mais une perforation du myocarde, une hémorragie et un pneumothorax sont possibles. Les complications postopératoires incluent l'infection, le déplacement des électrodes et du stimulateur lui-même.

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