Stimulateurs artificiels

Les stimulateurs artificiels (IVR) sont des dispositifs électriques qui produisent des impulsions électriques envoyées au cœur. Des électrodes permanentes de stimulateurs artificiels sont implantées au cours d'une thoracotomie ou lors d'un accès veineux extrême. Toutefois, les électrodes de certains stimulateurs artificiels d'urgence temporaires peuvent être appliquées sur la poitrine.

Il existe plusieurs indications pour l’utilisation de stimulateurs artificiels, mais elles incluent principalement une bradycardie cliniquement significative ou un blocage AV de haut degré. Certaines tachyarythmies peuvent être terminées en dépassant les signaux qui capturent les ventricules en créant de courtes décharges de fréquence plus élevée; puis les stimulateurs artificiels ralentissent à la fréquence sélectionnée. Dans tous les cas, les arythmies ventriculaires se prêtent mieux à un traitement instrumental avec des dispositifs capables de réaliser une cardioversion, une défibrillation et de servir de source de rythme (défibrillateurs cardioverteurs implantables). Les types de stimulateurs artificiels sont enregistrés en trois à cinq lettres indiquant les paramètres suivants:

• quelles chambres du coeur sont stimulées; quelles caméras perçoivent l'impulsion;
• comment un stimulateur artificiel répond à sa propre impulsion (soutient ou supprime l'éveil);
• s'il peut augmenter la fréquence cardiaque pendant l'exercice (modification de la fréquence cardiaque);
• est une stimulation multi-chambre (dans les deux oreillettes, les deux ventricules ou plusieurs électrodes dans la même chambre).

Indications pour l'implantation

Arythmie	Révélé (confirmé par la recherche)	Peut-être montré et soutenu par la recherche ou l'expérience.
Dysfonctionnement du nœud sinusal	Bradycardie avec manifestations cliniques, y compris fréquentes, accompagnée de symptômes d'omission du nœud sinusal et de bradycardie lors de l'utilisation des médicaments nécessaires (les approches alternatives sont contre-indiquées). Insuffisance chronotrope associée aux symptômes (la fréquence cardiaque ne peut pas répondre aux besoins physiologiques, c’est-à-dire qu’elle est trop petite pour exercer une activité physique)	Fréquence cardiaque <40 par minute, lorsque les manifestations cliniques sont associées de manière fiable à la bradycardie. Syncope de nature obscure avec dysfonctionnement grave du nœud sinusal, fixée sur un électrocardiogramme ou provoquée par une étude électrophysiologique
Thérapie	TV dépendante de la pause continue avec ou sans intervalle QT prolongé , lorsque l'efficacité du stimulateur est documentée	Patients à haut risque atteints du syndrome du QT long congénital
Après un infarctus aigu du myocarde	Bloc AV permanent du degré II dans le système His-Purkinje avec bloc à double creux ou degré III de blocage au niveau du système His-Purkinje ou en dessous. Blocus AV transitoire de degré II ou III au niveau du nœud AV, associé au blocus du paquet du faisceau de His. Bloc AV permanent II ou III, accompagné de symptômes du livre	Non
Blocus multifasciculaire	Blocus AV intermittent de degré III. Type de degré de blocage AV II Blocus bifasciculaire alternant	Il n’est pas prouvé que la syncope soit due au blocage de l’AV, mais d’autres causes possibles (notamment la TV) sont exclues. Intervalle HB * très prolongé (> 100 ms) chez les patients asymptomatiques, détecté par hasard au cours d'une étude électrophysiologique. Blocage intraventriculaire non physiologique induit par un stimulateur, détecté par hasard au cours d'une étude électrophysiologique
Syndrome de sinus carotidien hypersensible et syncope neurocardiogène	Syncope répétée pour la stimulation du sinus carotidien. Asystole ventriculaire d'une durée> 3 s avec pression sur le sinus carotidien chez les patients ne prenant pas de médicaments qui suppriment le nœud sinusal ou la conduction AV	Syncope répétée sans événement déclencheur évident et avec une diminution prononcée de la fréquence cardiaque. Syncope neurocardiogène répétée avec manifestations cliniques marquées associées à une bradycardie, confirmée cliniquement ou lors d'un test avec table oblique
Après transplantation cardiaque	Bradyarythmies avec symptômes cliniques, suspicion d'insuffisance chronotrope ou autres indications établies de la cardiostimulation permanente	Non
Cardiomyopathie hypertrophique	Les indications sont les mêmes que dans le cas d'un dysfonctionnement du nœud sinusal ou d'un blocage AV	Non
Cardiomyopathie dilatée	Les indications sont les mêmes que dans le cas d'un dysfonctionnement du nœud sinusal ou d'un blocage AV	Réfractaire au traitement médicamenteux, accompagné de symptômes cliniques, de dilatation idiopathique ou de cardiomyopathie ischémique de classe fonctionnelle NYHA III ou IV en insuffisance cardiaque selon NYHA et un complexe QRS étendu (130 ms), avec un diamètre diastolique VG final de 55 mm et une fraction d'éjection LV <35% (stimulation biventriculaire)
Blocus AV	Toute variante du blocage AV du degré II, accompagnée d'une bradycardie avec manifestations cliniques. Blocus AV de degré III ou degré II de gradations élevées à n'importe quel niveau anatomique, s'il est associé aux éléments suivants: Symptômes cliniques de bradycardie (y compris ceux avec insuffisance cardiaque), s'ils sont considérés comme associés à un blocage; Arythmies et autres affections nécessitant l’utilisation de médicaments provoquant une bradycardie; Asystole documentée de 3,0 s ou tout rythme <40 par minute chez les patients éveillés sans manifestations cliniques; Ablation par cathéter abdominal; Blocus postopératoire, qui n'a pas été résolu après l'intervention; Maladies neuromusculaires pour lesquelles une progression incontrôlée des troubles de la conduction est possible (par exemple, dystrophie musculaire myotonique, syndrome de Cairns-Sayre, dystrophie d'Erb, maladie de Charcot-Marie-Tut avec ou sans manifestations cliniques)	Blocage AV asymptomatique du troisième degré à n'importe quel niveau anatomique, lorsque le nombre de contractions ventriculaires lors de la marche est de 40 par minute, en particulier lors d'une cardiomégalie ou d'un dysfonctionnement du VG. Blocage asymptomatique du degré II de type 2 avec un complexe QRS étroit (le stimulateur est représenté avec un complexe large). Blocage asymptomatique du degré II de type 1 au niveau des pieds du faisceau de His ou au-dessous de celui-ci, identifié au cours d'une étude électrophysiologique réalisée pour d'autres indications. Bloc AV I ou II avec manifestations cliniques en faveur du syndrome du stimulateur cardiaque

* HB - intervalle entre le début de l'apparition d'un signal dans le système Hiss et le début du premier signal ventriculaire. Source: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Mise à jour des lignes directrices pour l'implantation d'un pac cardiaque. Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Par exemple, un PSI codé par WIR génère (V) et effectue (V) une impulsion dans le ventricule, supprime l'auto-excitation (I) et peut augmenter la fréquence pendant l'exercice (R).

Les pilotes de rythme tels que WI et DDD sont utilisés le plus souvent. Ils ont le même effet sur la survie, mais les stimulateurs physiologiques (AAI, DDD, VDD) comparés à la WI réduisent le risque de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque et améliorent quelque peu la qualité de la vie.

Pour progresser sur les stimulateurs cardiaques, il faut créer des dispositifs consommant moins d'énergie, de nouvelles piles et des électrodes dotées d'une micro-libération de glucocorticoïdes, ce qui réduit le seuil de stimulation et augmente le temps de vie du stimulateur. L'option d'activation affecte le changement automatique du type de stimulation en réponse aux impulsions envoyées (par exemple, un changement de DDDR en WIR pendant la fibrillation auriculaire).

Le dysfonctionnement du stimulateur cardiaque peut survenir sous la forme d’une augmentation ou d’une diminution du seuil de perception de l’impulsion sensorielle, d’un manque de stimulation ou de capture, ainsi que d’une stimulation à une fréquence anormale. Les tachycardies sont les anomalies les plus courantes. Les stimulateurs cardiaques à fréquence variable peuvent générer des impulsions en réponse à des vibrations, à une activité musculaire ou lorsqu’ils entrent dans un champ magnétique au cours d’une IRM. Avec la tachycardie induite par le stimulateur, un stimulateur à deux chambres fonctionnant normalement capte une impulsion ventriculaire prématurée ou envoie une impulsion à l'oreillette par le noeud AV ou dans la direction opposée le long d'une voie conductrice supplémentaire, ce qui conduit à une stimulation des ventricules avec une fréquence élevée, de manière cyclique. Une autre complication associée à un stimulateur cardiaque qui fonctionne normalement est l'inhibition croisée, dans laquelle la conduction ventriculaire est perçue par une impulsion de stimulation auriculaire à l'aide d'un stimulateur à deux chambres. Cela conduit à une inhibition de la stimulation ventriculaire et au développement du "syndrome du stimulateur cardiaque", dans lequel une violation de la conduction du noeud AV due à une stimulation ventriculaire entraîne des vertiges, une instabilité de la démarche, des symptômes cérébraux, cervicaux (gonflement des veines cervicales) ou respiratoires (dyspnée).

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Encodage de stimulateurs artificiels

1	II	III	IV	V
Stimulé	Perceiver	La réponse à l'événement	Changement de fréquence	Stimulation à plusieurs chambres
A - atrium V - ventricule D - les deux caméras	A - atrium V - ventricule D - les deux caméras	0 - non 1 - inhibe le stimulateur cardiaque T-stimule le stimulateur cardiaque pour stimuler les ventricules D - les deux chambres: les stimuli perçus dans le ventricule inhibent; améliore les incitations Perçu dans l'atrium	0 - non programmable R - avec la possibilité de changer la fréquence cardiaque	0 - non A - atrium V - ventricule D - les deux caméras

L'exposition environnementale implique l'influence de sources de rayonnement électromagnétique, telles que l'électrocautérisation chirurgicale ou l'IRM, bien que l'IRM puisse être sûre si le stimulateur cardiaque et les électrodes ne sont pas à l'intérieur de l'aimant. Les téléphones cellulaires et les systèmes de sécurité électronique sont des sources potentielles d’exposition; Les téléphones ne peuvent pas être placés à côté du stimulateur cardiaque, mais leur conversation à ce sujet est relativement sûre. Le passage de détecteurs de métaux n’entraîne aucune perturbation des performances du stimulateur cardiaque si le patient ne s’y attarde pas.

Les complications lors de l’implantation de stimulateurs artificiels sont rares, mais des perforations du myocarde, des saignements et un pneumothorax sont possibles. Les complications postopératoires incluent une infection, le déplacement des électrodes et du stimulateur cardiaque lui-même.

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