Sténose laryngée chez l'enfant

La sténose inflammatoire aiguë du larynx est une maladie infantile courante et grave qui nécessite des soins intensifs d’urgence.

La cause principale est les infections respiratoires, en particulier la grippe et la parainfluenza, qui dans 5 à 10 % des cas s'accompagnent d'une laryngite sténosante ou d'une laryngotrachéite.

Le tableau clinique de la laryngite aiguë et de la laryngotrachéobronchite avec sténose laryngée dépend du degré de la sténose, de sa localisation, de sa durée, de sa vitesse d'évolution, de la nature de l'inflammation et de sa prévalence. L'évolution de la laryngite et de la laryngotrachéite est fortement influencée par les antécédents prémorbides, la gravité de la maladie sous-jacente, ainsi que la présence et la nature des complications.

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Symptômes et degrés de sténose laryngée

Sténose laryngée de grade I (sténose compensée)

Cliniquement, elle se manifeste par une respiration bruyante à l'inspiration, une légère prolongation de l'inspiration et un raccourcissement de la pause entre l'inspiration et l'expiration. En cas d'agitation, on observe une rétraction modérée des parties souples du thorax, une légère cyanose du triangle nasogénien et un évasement des ailes du nez. La voix de l'enfant est rauque, plus rarement claire. La laryngite se manifeste généralement par une inflammation catarrhale, plus rarement purulente. La lumière du larynx sous-glottique est rétrécie d'un quart à un tiers.

Sténose laryngée de grade II (sténose sous-compensée)

Caractérisée par des signes de compensation incomplète de la fonction respiratoire. Les patients sont agités, parfois léthargiques et capricieux. La respiration est bruyante avec rétraction des parties souples du thorax, élargissement des ailes du nez, tension des muscles du cou. Les mouvements du larynx sont perceptibles en synchronisation avec l'inspiration et l'expiration. La voix est rauque. La toux est rauque. La peau est moite, rosâtre ou pâle, le triangle nasogénien est cyanosé. Une tachycardie est caractéristique, avec parfois une baisse de l'onde de pouls en phase inspiratoire. Ces signes s'accentuent lorsque la sténose dure plus de 7 à 8 heures. La lumière de la cavité sous-glottique du larynx est rétrécie de moitié.

Sténose laryngée de grade III (sténose décompensée)

L'état du patient est grave. On observe de l'anxiété, de la peur ou de l'apathie. On observe une dyspnée inspiratoire avec inspiration prolongée accompagnée de bruits sténosés (laryngés), une rétraction brutale des fosses sus-claviculaire et sus-sternale, de la région épigastrique et des espaces intercostaux. On observe des excursions maximales du larynx vers le bas (à l'inspiration) et vers le haut (à l'expiration), sans pause entre l'inspiration et l'expiration. La peau est pâle, couverte d'une sueur froide et collante, et on observe une cyanose du triangle nasogénien, des lèvres et des phalanges distales. Le pouls est rapide et faible, avec une perte de l'onde de pouls à l'inspiration, une hypotension et des bruits cardiaques étouffés. En cas de sténose persistante, ces symptômes s'accentuent rapidement, la respiration est superficielle et rapide, la peau du visage prend une teinte grisâtre et les lèvres, le bout du nez et les doigts deviennent froids. Les pupilles se dilatent. La laryngoscopie révèle un rétrécissement de la lumière de la cavité sous-glottique du larynx de près des 2/3.

Sténose laryngée de grade IV (asphyxie)

L'état de l'enfant est extrêmement grave: cyanose prononcée, peau gris pâle. Il perd connaissance, sa température est basse, ses pupilles sont dilatées, des convulsions, des mictions involontaires et des selles peuvent survenir. La respiration est fréquente, très superficielle ou intermittente, avec de courtes pauses suivies d'une inspiration profonde ou de rares tentatives d'inspiration avec rétraction du sternum et de la région épigastrique. Les bruits respiratoires sont à peine audibles. Une diminution de l'activité cardiovasculaire est observée: hypotension, bruits cardiaques étouffés, tachycardie ou bradycardie (signe le plus inquiétant), pouls filant. Souvent, le pouls périphérique n'est pas mesuré. Ces phénomènes précèdent un arrêt cardiaque et respiratoire. La lumière de la cavité sous-glottique du larynx est rétrécie de plus des 2/3.

En cas d'inflammation aiguë du larynx, la sténose est généralement causée par trois facteurs simultanés: un rétrécissement organique (œdème inflammatoire), des facteurs fonctionnels (spasme des muscles laryngés) et une accumulation d'exsudat inflammatoire. Parfois, une sténose importante peut être associée à une obstruction de la lumière laryngée, à une trachée avec écoulement purulent, à des pellicules fibrineuses et à des croûtes sur fond de rétrécissement œdémateux et infiltrant de degré I-II. Dans de tels cas, après une assainissement laryngoscopique ou laryngotrachéobronchoscopique, la respiration est rétablie ou significativement améliorée.

Classification de la sténose laryngée aiguë

Selon la localisation du processus inflammatoire, on distingue:

• épiglottite,
• laryngite supraglottique,
• laryngite sous-glottique,
• laryngotrachéite,
• laryngotrachéobronchite

Formes selon la nature de l'inflammation:

• catarrhale,
• fibrineux,
• purulent,
• ulcéreuse nécrotique,
• hémorragique,
• herpétique,
• mixte.

Évolution de la maladie:

• pointu,
• subaiguë,
• prolongé,
• compliqué.

Degré de sténose laryngée

• I - sténose compensée,
• II - sténose sous-compensée,
• III - sténose décompensée,
• IV - asphyxie.

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Diagnostic de la sténose laryngée chez l'enfant

Le diagnostic de sténose laryngée aiguë repose sur l'anamnèse, le tableau clinique et l'examen du larynx. Il est nécessaire de préciser les symptômes initiaux, le moment et les circonstances de leur apparition, la dynamique et la nature de leur évolution (ondulatoire, paroxystique, constante, progressive). Lors de l'examen, une attention particulière est portée aux manifestations cliniques externes de la sténose: difficultés respiratoires, rétraction des zones malléables de la poitrine, altération de la voix, toux, présence de cyanose.

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Traitement de la sténose laryngée chez l'enfant

I degré (sténose compensée)

• Inhalation par nébuliseur (bromure d'ipratropium 8 à 20 gouttes 4 fois par jour).
• Restez dans une tente vapeur-oxygène pendant 2 heures 2 à 3 fois par jour.
• Inhalations alcalines fractionnées.
• Boisson alcaline chaude.
• Fenspiride 4 mgDkgxut) par voie orale.
• Mucolytiques (ambroxol, acétylcystéine).
• Antihistaminiques à des doses adaptées à l’âge.
• Bronchodilatateurs (comprimés d'aminophylline).
• Stimule la toux.

II degré (sténose sous-compensée)

• Thérapie par perfusion prenant en compte les charges entérales (100-130 ml/kg) solutions glucose-sel (solution de glucose à 10 %, solution de chlorure de sodium à 0,9 %), mélange glucose-novocaïne (solution de glucose à 10 % + solution de novocaïne à 0,25 % dans un rapport de 1:1 à raison de 4-5 ml/kg).
• Boisson alcaline chaude.
• Antihistaminiques: chloropyramine à la dose quotidienne de 2 mg/kg en 2 à 3 prises par voie intramusculaire ou intraveineuse, clémastine à la dose quotidienne de 25 mcg/kg en 2 prises par voie intramusculaire ou intraveineuse.
• Traitement hormonal: prednisolone à la dose de 2 à 5 mg/kg par voie intramusculaire ou intraveineuse toutes les 6 à 8 heures, hydrocortisone à la dose de 10 mg/kg par voie intramusculaire toutes les 6 à 8 heures, Ingacort (béclométhasone, bromure d’ipratropium) par nébulisation. Il est à noter que l’efficacité du traitement hormonal n’a pas été prouvée.
• Thérapie antibactérienne: aminopénicillines, céphalosporines de génération II-III par voie intramusculaire.
• Restez dans une tente à vapeur et à oxygène pendant 6 à 8 heures avec un intervalle de 1,5 à 2 heures.
• Mucolytiques à usage oral et par inhalation
  • Ambroxol (par voie orale)
    • enfants de moins de deux ans, 2,5 ml 2 fois par jour,
    • 2-6 ans - 2,5 ml 3 fois par jour,
    • 6-12 ans - 5 ml 2 à 3 fois par jour,
    • 12 ans et plus - 10 ml 3 fois par jour
  • Acétylcystéine (par voie orale)
    • jusqu'à 2 ans - 50 mg 2 à 3 fois par jour,
    • 2-6 ans - 100 mg 4 fois par jour,
    • 6-14 ans - 200 mg 2 fois par jour,
    • plus de 14 ans - 200 mg 3 fois par jour.
• Stimulation de la toux et élimination des sécrétions du larynx par aspiration électrique.

III degré (sténose décompensée)

• Hospitalisation ou transfert en unité de soins intensifs.
• Laryngoscopie directe suivie d'une intubation nasotrachéale.
• Restez dans une tente à vapeur et à oxygène jusqu’à ce que l’insuffisance respiratoire soit soulagée.
• La poursuite du traitement correspond au traitement d'une sténose laryngée de grade II.

IV degré (asphyxie)

• Mesures de réanimation.