Œsophage de Barrett: traitement

On sait que l'œsophage de Barrett peut survenir chez les patients présentant une progression du RGO, mais son développement est également possible chez des patients non atteints de cette maladie. Les principes de base du traitement médicamenteux des patients atteints de RGO sont connus et, comme l'a montré notre expérience, peuvent également être utilisés dans le traitement des patients atteints de RGO compliqué par un œsophage de Barrett. La recherche des options thérapeutiques optimales pour ces patients se poursuit, l'objectif étant d'éliminer non seulement les manifestations cliniques du RGO, mais aussi tous les signes morphologiques caractéristiques de l'œsophage de Barrett et, par conséquent, d'améliorer la qualité de vie des patients. On suppose souvent que le traitement de l'œsophage de Barrett dépend principalement de la présence et du degré de dysplasie, mais il n'est pas toujours possible d'enrayer la progression de la dysplasie, ni sa régression.

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Traitement médicamenteux de l'œsophage de Barrett

Le principal traitement médicamenteux de l'œsophage de Barrett vise à inhiber la production d'acide gastrique et à éliminer le reflux gastro-œsophagien (en réduisant sa fréquence et son intensité). Les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole ou ésoméprazole) sont privilégiés, le plus souvent à des doses thérapeutiques standard (respectivement 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg et 20 mg deux fois par jour). Il convient de rappeler que les inhibiteurs de la pompe à protons ne peuvent pas inhiber à 100 % la production d'acide gastrique.

En cas de résistance aux inhibiteurs de la pompe à protons, atteignant 10 % dans certaines populations, le traitement de l'œsophage de Barrett doit recourir à des antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (ranitidine ou famotidine, respectivement 150 mg et 20 mg 2 fois par jour). Dans ce cas, l'utilisation de ranitidine ou de famotidine à doses plus élevées dans le traitement des patients atteints de RGO et d'œsophage de Barrett est pleinement justifiée pendant une à deux semaines en cas de détérioration significative de l'état du patient. Les doses sont ensuite progressivement réduites au fur et à mesure de la guérison.

L'inhibition de la formation d'acide dans l'estomac entraîne une diminution non seulement du volume total d'acide, mais aussi une acidification du contenu duodénal, ce qui contribue à son tour à inhiber la sécrétion de protéases, principalement de trypsine. Cependant, l'effet pathologique des acides biliaires (sels) sur la muqueuse œsophagienne persiste. Parallèlement, l'inhibition à long terme de la formation d'acide dans l'estomac par les inhibiteurs de la pompe à protons entraîne une diminution du volume total du contenu gastrique due à une diminution de la sécrétion acide et, par conséquent, une augmentation de la concentration d'acides biliaires (due à une diminution de leur « dilution » par l'acide chlorhydrique). Durant cette période, les acides biliaires (sels) jouent un rôle primordial dans le développement de l'adénocarcinome œsophagien. Dans ces cas, le traitement de l'œsophage de Barrett doit être assuré par l'acide ursodésoxycholique (ursosan), qui a un effet positif sur la gastrite par reflux biliaire et l'œsophagite par reflux biliaire (une capsule avant le coucher).

Pour l'absorption des acides biliaires lors du traitement des patients, il est conseillé, si nécessaire, d'utiliser en complément des antiacides non résorbables (phosphalugel, Almagel Neo, Maalox, etc.) 3 à 4 fois par jour, une heure après les repas. Cela permettra l'absorption des acides biliaires pénétrant dans l'estomac lors du reflux duodénogastrique, puis dans l'œsophage.

Pour un soulagement plus rapide des brûlures d'estomac et/ou des douleurs derrière le sternum et/ou dans la région épigastrique, ainsi qu'en cas de satiété rapide, le traitement de l'œsophage de Barrett doit inclure l'utilisation de prokinétiques (dompéridone ou métoclopramide), respectivement, à raison de 10 mg 3 fois par jour 15 à 20 minutes avant les repas. Si les patients présentent des symptômes associés à une sensibilité accrue de l'estomac à l'étirement (sensation de lourdeur, de plénitude et de ballonnement dans la région épigastrique survenant pendant ou immédiatement après les repas), il est recommandé d'inclure également des préparations enzymatiques sans acides biliaires (pancréatine, penzital, créon, etc.) dans le traitement.

La disparition des symptômes cliniques, possible chez les patients atteints de RGO et d'œsophage de Barrett suite au traitement, n'est pas un indicateur de guérison complète. Par conséquent, le traitement de l'œsophage de Barrett, principalement par inhibiteurs de la pompe à protons, doit être poursuivi: afin de réduire les coûts futurs, des copies (génériques) de l'oméprazole (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, etc.) ou du lansoprazole (Lancid, Lanzap, Helicol), ainsi que des copies du pantoprazole (Sanpraz), de la ranitidine (Ranisan, Zantac, etc.) ou de la famotidine (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, etc.) doivent être utilisées.

L'utilisation de ranitidine à fortes doses (600 mg par jour) dans le traitement des patients atteints de RGO et d'œsophage de Barrett n'est justifiée (en raison de la forte probabilité d'effets secondaires) qu'en cas d'intolérance individuelle à la famotidine (60 à 80 mg par jour) ou aux inhibiteurs de la pompe à protons. Ce traitement permet d'éliminer temporairement les symptômes du RGO chez la plupart des patients, tandis que chez d'autres, il réduit leur efficacité et leur fréquence d'apparition. Chez certains patients, le traitement (disparition des signes endoscopiques d'œsophagite, cicatrisation des ulcères et des érosions œsophagiennes) n'entraîne aucun symptôme caractéristique du RGO; chez d'autres, en raison d'une sensibilité réduite de l'œsophage à la douleur, le reflux ne s'accompagne ni de douleurs ni de brûlures d'estomac.

Compte tenu de la possibilité de divers facteurs pouvant conduire à l'apparition d'un œsophage de Barrett, il est conseillé, lors d'un traitement à long terme, d'alterner périodiquement les médicaments inhibant la formation d'acide gastrique avec des médicaments à effet enveloppant et cytoprotecteur, protégeant la muqueuse œsophagienne des effets agressifs des acides biliaires et des enzymes pancréatiques. Par exemple, l'utilisation de 1,0 g de gel de sucralfate (gel de sucrat) une heure avant le petit-déjeuner et le soir avant le coucher pendant au moins 6 semaines. Cependant, les possibilités d'un tel traitement chez les patients atteints d'œsophage de Barrett restent floues, bien que l'utilisation de ce médicament dans le traitement de certains patients atteints de RGO ait un certain effet positif. Actuellement, le traitement de l'œsophage de Barrett par inhibiteurs de la pompe à protons est plus souvent proposé (parfois en association avec des prokinétiques). Cependant, un argument contredit ce fait: l'adénocarcinome œsophagien apparaît même après l'élimination du reflux gastro-œsophagien et une inhibition suffisante de l'acide chlorhydrique, ce qui n'est toutefois possible que pendant un certain temps après l'arrêt du traitement. Un traitement médicamenteux à long terme semble donc nécessaire.

Il est relativement rare, même en cas de traitement continu de l'œsophage de Barrett par inhibiteurs de la pompe à protons (avec observation dynamique), que l'examen histologique du matériel de biopsie permette d'identifier des zones de chevauchement de l'épithélium pavimenteux multicouche de l'œsophage sur l'épithélium cylindrique monocouche de l'estomac ou de l'intestin dans la partie terminale de l'œsophage, ce qui témoigne dans une certaine mesure de l'efficacité du traitement. Malheureusement, le traitement antireflux n'a aucun effet sur l'étendue plus ou moins importante des zones d'épithélium cylindrique métaplasique de l'œsophage, détectées lors des examens endoscopiques (avec biopsies ciblées), et par conséquent, le risque d'adénocarcinome œsophagien ne diminue pas.

L'adénocarcinome œsophagien peut également apparaître après l'élimination de modifications pathologiques de la muqueuse œsophagienne, visibles à l'aide d'un endofibroscope conventionnel. Il est important de procéder périodiquement à des examens dynamiques chez les patients atteints d'œsophage de Barrett. Il existe différentes propositions concernant le calendrier des examens de contrôle chez ces patients, avec une œsophagoscopie obligatoire avec biopsie ciblée et un examen histologique ultérieur du matériel de biopsie prélevé dans la partie terminale de l'œsophage, respectivement régulièrement après 1, 2, 3, 6 mois ou un an. À notre avis, une telle observation devrait être assez active de la part du médecin: certains patients qui ont été traités avec succès pour un RGO (avec œsophage de Barrett identifié), lors des examens de suivi ultérieurs, tout en se sentant bien (en l'absence de signes cliniques d'œsophagite par reflux), sont réticents à accepter (ou même refusent) de venir pour un nouvel examen endoscopique clinique, en particulier dans les cas où les patients ont une sensibilité à la douleur diminuée (la présence de reflux gastro-œsophagien s'accompagne rarement de l'apparition de douleurs et de brûlures d'estomac derrière le sternum et/ou dans la région épigastrique) ou cet examen est effectué plus de deux fois par an.

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Traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett

La littérature médicale, en lien avec l'augmentation de la fréquence des lésions précancéreuses et malignes des foyers de métaplasie intestinale de l'œsophage de Barrett, aborde régulièrement la question des options de traitement chirurgical. Dans quels cas un traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett est-il indiqué?

• la probabilité de développer un adénocarcinome œsophagien, chez certains patients avec apparition de métastases à distance;
• difficultés dans le diagnostic précoce de l'adénocarcinome de l'œsophage, y compris l'utilisation de méthodes radiologiques, endoscopiques et histologiques d'examen des matériaux provenant d'une œsophagobiopsie ciblée, en particulier dans le cas d'un cancer invasif; en outre, la dysplasie peut ne pas être détectée en raison d'une précision insuffisante de la biopsie et du faible volume de matériel obtenu pour l'examen histologique;
• la nécessité d’un examen endoscopique de contrôle périodique avec de multiples biopsies ciblées;
• difficultés connues dans l’interprétation morphologique des données obtenues.

Lorsque le traitement chirurgical de l'œsophage de Barrett n'est pas approprié:

1. il est possible que les modifications morphologiques de la muqueuse soient initialement interprétées à tort comme une dysplasie, puis comme une conséquence de modifications réactives qui régressent sous l’influence d’une thérapie « antireflux »;
2. la possibilité de régression de la dysplasie épithéliale de la muqueuse œsophagienne est connue dans le traitement des patients atteints d'œsophage de Barrett sous l'influence d'une thérapie « antireflux »;
3. la probabilité de développer un adénocarcinome de l’œsophage n’est pas observée chez tous les patients;
4. l'apparition d'un adénocarcinome de l'œsophage n'est possible que 17 à 20 ans après sa détection initiale;
5. chez certains patients, même avec un degré élevé de dysplasie, l’adénocarcinome de l’œsophage ne se développe pas;
6. il n’y a pas de tendance à une augmentation de l’étendue des foyers de métaplasie chez certains patients, malgré la progression du RGO;
7. la question du traitement chirurgical le plus rationnel des patients atteints d'œsophage de Barrett n'a pas encore été définitivement résolue;
8. il existe un risque de développer des complications chirurgicales et post-chirurgicales, y compris mortelles (jusqu'à 4 à 10 %);
9. certains patients présentent des contre-indications au traitement chirurgical liées à des maladies concomitantes; certains patients refusent le traitement chirurgical.

Considérant l'œsophage de Barrett comme l'une des complications du RGO, il convient de noter que la fundoplicature de Nissen reste l'intervention la plus courante dans le traitement de ces patients. Elle permet à la plupart des patients d'éliminer les symptômes du RGO tels que les éructations et les brûlures d'estomac (au moins en postopératoire immédiat), mais il est peu probable que cette intervention puisse prévenir l'apparition d'un œsophage de Barrett.

Des tentatives répétées de photocoagulation laser (un laser à argon est généralement utilisé à cette fin) et d'électrocoagulation par courants haute fréquence de foyers d'épithélium métaplasique, la partie terminale de l'œsophage (y compris dans le traitement des patients en association avec un traitement antisécrétoire) ont été tentées. Cependant, l'efficacité de cette méthode et sa capacité à prévenir le développement d'un adénocarcinome œsophagien restent incertaines. L'apparition d'une cicatrice corrosive après un traitement laser est un facteur de risque de développement d'un adénocarcinome œsophagien. Ni l'électrocoagulation ni la thérapie photodynamique ne se sont avérées efficaces sur l'épithélium métaplasique de la muqueuse œsophagienne.

Ces dernières années, la question de la réalisation d'une résection endoscopique de petits foyers pathologiques de l'œsophage de Barrett a parfois été envisagée, notamment en association avec une thérapie photodynamique.

Il n'existe pas de consensus sur le traitement des patients atteints de dysplasie de haut grade. Il n'existe pas non plus de consensus sur le traitement chirurgical des patients atteints d'œsophage de Barrett avec dysplasie de haut grade, considérée comme la plus dangereuse en termes de transformation en cancer.

La résection de l'œsophage distal et du cardia gastrique reste une intervention radicale chez les patients atteints d'un œsophage de Barrett. Cependant, est-il judicieux de pratiquer cette intervention à grande échelle? Cette question mérite également d'être clarifiée.

Compte tenu de l'âge et de l'état des patients spécifiques, le traitement de l'œsophage de Barrett dans chaque cas spécifique est effectué individuellement, y compris en tenant compte des données de surveillance dynamique de leur état.

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