Signes radiographiques des maladies du foie et des voies biliaires

La reconnaissance des maladies du foie et des voies biliaires est aujourd'hui le fruit des efforts collectifs de thérapeutes, de chirurgiens, de radiologues, de biologistes et d'autres spécialistes. Les méthodes de radiothérapie occupent une place importante dans l'ensemble des mesures diagnostiques.

Lésions hépatiques diffuses. Le diagnostic précis des lésions diffuses repose sur les données anamnestiques et cliniques, les résultats d'études biochimiques et, dans certains cas, une biopsie hépatique. Les méthodes de radiothérapie ne jouent généralement qu'un rôle auxiliaire. L'hépatose graisseuse constitue une exception. La graisse absorbe moins les rayons X que les autres tissus mous; l'ombre hépatique en cas d'hépatose graisseuse sur le scanner est donc caractérisée par une faible densité.

En cas d'hépatite, les radiographies, les échographies et les scintigraphies montrent une hypertrophie uniforme du foie. L'échographie et la scintigraphie peuvent toutes deux présenter une légère hétérogénéité de l'image. La rate est modérément hypertrophiée.

Les symptômes radiques de la cirrhose du foie sont nettement plus prononcés. Le foie est hypertrophié et ses bords sont irréguliers. Plus tard, une diminution et une déformation du lobe droit du foie peuvent être observées. Une rate hypertrophiée est toujours visible. La scintigraphie aux solutions colloïdales montre une augmentation significative de la radioactivité splénique, tandis que la concentration du radiopharmaceutique diminue dans le foie. Des foyers de diminution de l'accumulation du radiopharmaceutique dans les zones de prolifération du tissu conjonctif et, inversement, une augmentation de l'accumulation dans les ganglions de régénération sont détectés. L'aspect hétéroclite de l'organe est particulièrement clairement mis en évidence par l'examen couche par couche des radionucléides (tomographie d'émission monophotonique). La scintigraphie hépatobiliaire révèle des signes d'altération de la fonction hépatocytaire: la courbe de radioactivité hépatique atteint son maximum tardivement, 20-25 minutes après le début de l'examen, le plateau de la courbe s'allonge (signe de cholestase intrahépatique), les voies biliaires sont contrastées tardivement.

L'échographie confirme l'hétérogénéité de la structure hépatique: son image révèle de multiples foyers d'échogénicité variable, diminués ou augmentés. L'IRM et la TDM permettent de détecter des zones de régénération parmi les champs cirrhotiques. Les branches de la veine porte hépatique sont rétrécies, et la veine porte elle-même et la veine splénique sont dilatées, la cirrhose entraînant une hypertension portale. L'échographie et la TDM établissent la présence d'un épanchement dans la cavité abdominale. Les varices, conséquence de l'hypertension portale, peuvent être détectées sur les tomodensitogrammes et les angiogrammes.

Les varices de l'œsophage et de l'estomac sont clairement visibles lors d'un examen radiographique du tube digestif supérieur au sulfate de baryum. Sur fond de plis de la muqueuse de l'œsophage et, dans une moindre mesure, de l'estomac, les ganglions variqueux forment des bandes rondes, ovales et serpentines, formant des défauts de remplissage.

Les patients atteints de cirrhose du foie subissent toujours un examen radiographique de l'œsophage et de l'estomac avec du sulfate de baryum.

Dans la cirrhose, tous les systèmes vasculaires du foie sont impliqués. L'artère hépatique, et notamment ses branches, sont fortement rétrécies, tandis que les artères gastriques et spléniques sont dilatées. L'angiographie le démontre clairement. À la phase parenchymateuse de l'angiographie, le foie présente un contraste inégal. Dans la plupart des zones, le tissu est appauvri, tandis que dans les ganglions de régénération, des zones d'hypervascularisation sont observées. Pendant la phase de retour (veineuse), il est possible de documenter les voies de circulation sanguine collatérales, les varices, notamment dans l'œsophage et l'estomac, la dilatation du tronc spléno-porte et, simultanément, la déformation et le rétrécissement des vaisseaux portes intra-hépatiques.

Lésions hépatiques focales. Les lésions hépatiques focales (volumétriques) comprennent les kystes, les abcès et les tumeurs. Les kystes remplis de liquide sont les plus facilement reconnaissables. À l'échographie, un tel kyste ressemble à une formation ronde, écho-négative, aux contours nets et réguliers et à la paroi fine. Il existe des kystes uniques ou multiples, de tailles variables. Les kystes de moins de 0,5 à 1,0 cm de diamètre ne sont pas identifiables en l'absence de calcifications dans leur capsule. Les calcifications annulaires marginales sont les plus typiques des kystes écho-cojugulaires. L'une des variétés de lésions hépatiques kystiques est la maladie polykystique, dans laquelle la majeure partie du parenchyme organique est remplacée par des cavités contenant du liquide. Dans cette maladie, des kystes peuvent également être présents dans les reins et le pancréas.

Sur les tomodensitométries et les scanners par résonance magnétique, un kyste se présente comme une formation ronde aux contours lisses contenant du liquide. Les kystes sont particulièrement visibles sur les tomodensitométries améliorées, obtenues après injection de produits de contraste. La résolution spatiale de la TDM et de l'IRM est bien supérieure à celle de l'échographie. Ces examens permettent de détecter des formations kystiques d'un diamètre de seulement 2 à 3 mm. La scintigraphie hépatique est rarement utilisée pour détecter les kystes en raison de sa faible résolution spatiale.

L'abcès hépatique, comme le kyste, provoque un léger défaut d'image sur les échographies, les scintigraphies, les scanners et les IRM. Outre les données cliniques, d'autres signes permettent de distinguer ces deux lésions. Premièrement, un abcès est généralement entouré d'une zone de tissu altéré. Deuxièmement, ses contours sont moins réguliers que ceux d'un kyste et, en termes de densité densitométrique, il surpasse le kyste sur les scanners. Les petits abcès pyogènes sont généralement groupés et des scellements y sont souvent visibles, le long des bords ou au centre de la cavité.

La plupart des tumeurs bénignes du foie sont des hémangiomes; moins fréquents sont les adénomes et l'hyperplasie nodulaire. À l'échographie, ils se présentent sous la forme de formations hyperéchogènes de forme ronde ou ovale, aux contours nets et à la structure homogène. Au scanner, l'hémangiome se manifeste par une zone limitée, de faible densité, d'une structure hétérogène aux contours irréguliers. Avec un scanner rehaussé, on observe une augmentation de la densité densitométrique de la zone affectée. L'adénome donne une image similaire au scanner, mais avec un produit de contraste, son ombre est moins intense que celle du tissu hépatique environnant. En cas d'hyperplasie nodulaire, de multiples petits foyers hypodenses sont détectés au scanner. L'hémangiome est très nettement délimité en IRM, notamment lorsque cet examen est associé à un contraste paramagnétique. Quant à la visualisation radionucléide, sa résolution spatiale est inférieure à toutes les méthodes de visualisation hépatique citées et elle est actuellement rarement utilisée à cette fin.

Le carcinome hépatocellulaire (hépatome) se manifeste par une zone de densité irrégulière aux contours irréguliers à l'échographie. La dégradation tumorale apparaît comme une zone écho-négative de forme irrégulière, et l'œdème autour de la tumeur apparaît comme un liseré flou, également écho-négatif. Sur ordinateur, tomographie par résonance magnétique (IRM) et scintigraphie (tomographie par émission), l'hépatome se manifeste par une lésion de forme irrégulière aux contours irréguliers.

L'image radiographique des métastases de tumeurs malignes dans le foie (et c'est, malheureusement, une lésion courante) dépend du nombre et de la taille des ganglions tumoraux.

Parmi tous les moyens de visualisation des métastases, la TDM a la meilleure résolution spatiale, surtout lorsqu'elle est réalisée à l'aide d'une technique améliorée, suivie de l'IRM, et l'échographie et la scintigraphie complètent le groupe mentionné ci-dessus.

L'examen de ces patients débute généralement par l'échographie, méthode la plus accessible et la moins coûteuse. Dans notre pays, les dispensaires d'oncologie pratiquent traditionnellement, en plus de l'échographie, une scintigraphie hépatique pour la détection des métastases. Cependant, avec le développement et le renforcement des ressources de ces établissements médicaux, la TDM prend progressivement de l'importance dans la détection des métastases hépatiques. Il convient également de noter qu'en présence de métastases, comme pour d'autres processus volumétriques hépatiques (tumeur primitive maligne ou bénigne, abcès), l'AT et l'échographie permettent une ponction ciblée de la formation pathologique, un prélèvement de tissu pour examen histologique (ou cytologique) et, si nécessaire, l'administration du médicament nécessaire dans la zone affectée.

Les patients atteints de petites tumeurs hépatocellulaires malignes et de métastases solitaires (en particulier le cancer colorectal) sont traités sous contrôle radiologique. On utilise soit des injections percutanées d'éthanol dans le ganglion tumoral, soit une irradiation laser par fibres optiques, également introduites par voie percutanée dans la tumeur. L'échographie et la tomographie permettent d'évaluer les résultats du traitement. L'échographie peropératoire est une aide précieuse lors des interventions chirurgicales hépatiques. Un capteur à ultrasons stérile, placé au niveau du foie, permet de préciser les variantes anatomiques des ramifications des vaisseaux et des canaux hépatiques et de détecter d'autres nodules tumoraux auparavant non détectés.

Maladies des voies biliaires. Ces dernières années, l'incidence des calculs biliaires a considérablement augmenté. Selon leur composition, on distingue les calculs de cholestérol, les calculs pigmentaires, les calculs calcaires et les calculs mixtes (cholestérol-pigment-calcaire).

L'échographie joue un rôle déterminant dans le diagnostic des calculs biliaires. Sa sensibilité atteint 95 à 99 %, et la limite de détection des calculs est de 1,5 à 2 mm. Sur l'échographie, un calcul provoque une formation hyperéchogène dans la cavité vésiculaire. Une ombre acoustique est déterminée derrière le calcul: une « piste sonore ».

Les calculs biliaires ne peuvent être détectés sur les radiographies conventionnelles que s'ils contiennent des dépôts calcifiés. D'autres calculs sont détectés par cholécystographie si le canal cystique est praticable et que la bile, avec produit de contraste, pénètre dans la vésicule biliaire. Les calculs créent des défauts dans l'ombre de la vésicule biliaire. Leur nombre, leur taille et leur forme dépendent du nombre, de la taille et de la forme des calculs. Les calculs sont clairement détectés par scanner. Avec le développement de l'échographie, la cholécystographie, qui était la principale méthode de détection des calculs vésiculaires, a perdu de son importance.

Les calculs biliaires sont rarement détectés par échographie, car ils sont généralement de petite taille. De plus, une partie de la voie biliaire principale est recouverte par le duodénum, ce qui gêne la visualisation échographique de cette partie du système biliaire. À cet égard, la principale méthode de visualisation des calculs biliaires est la TDM, et seulement si elle est impossible, une cholégraphie peut être prescrite. L'image des calculs biliaires à l'IRM est indicative. En cas d'ictère mécanique, la CPRE permet d'obtenir des données diagnostiques importantes. Ces dernières années, les méthodes interventionnelles de traitement de la lithiase biliaire se sont généralisées. Sous contrôle échographique ou tomodensitométrique, une ponction percutanée de la vésicule biliaire, son cathétérisme et l'administration ultérieure de médicaments (alcools aliphatiques) dissolvant les calculs sont pratiqués. La lithotritie extracorporelle par ondes de choc est également utilisée. Les interventions chirurgicales par rayons X utilisées pour les lésions occlusives des voies biliaires se développent rapidement. Des cathéters spéciaux sont insérés dans le foie par accès percutané, et à travers eux, les instruments nécessaires sont insérés pour retirer les calculs biliaires laissés pendant la chirurgie, éliminer les sténoses, placer un tube de drainage dans les canaux pour la décompression biliaire et le drainage externe ou interne des voies biliaires.

Les méthodes radiologiques constituent une aide précieuse pour le clinicien dans le diagnostic de cholécystite. Premièrement, elles permettent de différencier immédiatement un calcul. Deuxièmement, elles aident à identifier un groupe de patients présentant une sténose inflammatoire de la partie terminale de la voie biliaire principale. Troisièmement, elles permettent d'établir la perméabilité du canal cystique et le degré d'altération de la concentration et des fonctions motrices de la vésicule biliaire, ce qui est très important lors de la planification du traitement, notamment lors de la décision d'une intervention chirurgicale.

En cas de cholécystite aiguë, l'échographie est la principale méthode d'examen. Elle révèle une augmentation du volume de la vessie et un épaississement de sa paroi. Une zone d'œdème apparaît autour de la vessie. La présence de calculs biliaires intravésicaux est un signe très fréquent à l'échographie; ils sont observés chez 90 à 95 % des patients atteints de cholécystite aiguë. Tous ces symptômes sont clairement mis en évidence par la tomodensitométrie, mais en cas de données échographiques et cliniques positives, elle est rarement réalisée. Un signe indirect de cholécystite à l'échographie peut être une mobilité réduite de la moitié droite du diaphragme pendant la respiration. Ce symptôme est également révélé par l'examen radiographique des organes thoraciques (fluoroscopie).

La cholécystite chronique se manifeste par des signes similaires à l'échographie: la vessie est souvent dilatée, plus rarement, lorsqu'elle est rétrécie, ses parois sont épaissies, parfois irrégulières, le tissu hépatique entourant la vessie est généralement compacté, et des calculs ou des dépôts biliaires denses sont souvent visibles dans la vessie. Dans certains cas, la vessie est fortement déformée en raison d'une péricholécystite sclérosante. Ce dernier symptôme doit être évalué avec une grande prudence. Il convient de rappeler que 8 % des personnes en bonne santé présentent des malformations congénitales de la vésicule biliaire, parfois assez étranges. Tous ces symptômes peuvent également être détectés par d'autres méthodes de visualisation radiologique: tomodensitométrie et IRM. La scintigraphie hépatobiliaire permet de détecter des dyskinésies vésicales de gravité variable, pouvant aller jusqu'à une perte complète de la fonction de concentration et de la contractilité.

Les méthodes de radiothérapie et la chirurgie des voies biliaires sont indissociables. La surveillance échographique élargit les possibilités de la chirurgie laparoscopique. La papillotomie et la sphinctérotomie sont réalisées sous contrôle de la CPRE. La cholangiographie transhépatique percutanée est une procédure préliminaire obligatoire avant le drainage percutané des voies biliaires et l'introduction de divers instruments, notamment pour la dilatation des sections rétrécies des voies. La cholangiographie par drain permet de détecter les calculs biliaires laissés pendant l'intervention. La veinoportographie permet d'évaluer la fonction de l'anastomose porte-hépatique imposée aux patients atteints de cirrhose. Il est évident que les principales méthodes de radiothérapie – échographie, scanner et IRM – sont nécessaires à la transplantation hépatique.

Syndrome d'hypertension portale. Le terme « hypertension portale » désigne une augmentation de la pression dans le système veineux porte. On distingue le bloc suprahépatique, lorsque l'hypertension est causée par une altération du flux sanguin hépatique due à une compression ou une thrombose de la veine cave inférieure, une thrombophlébite des veines hépatiques, une péricardite constrictive, le bloc intrahépatique, principalement en cas de cirrhose du foie, et le bloc sous-hépatique causé par une anomalie du développement, une thrombose ou une compression du tronc de la veine porte.

En cas d'hypertension portale, des varices de l'œsophage et de l'estomac sont observées, pouvant se compliquer d'hémorragies. Pour évaluer la localisation et la gravité des varices, on utilise une radiographie de l'œsophage et de l'estomac au sulfate de baryum, une échographie endo-œsophagienne ou une angiographie (angiographie par scanner ou IRM). Un cathéter est inséré dans la veine porte par voie transhépatique, puis une embolisation des varices est réalisée.

Traumatisme abdominal. La localisation et la nature de l'examen radiologique pour un traumatisme abdominal contondant ou une blessure par balle ou arme blanche dépendent de l'état de la victime. Dans les cas modérés, l'examen est réalisé au service de radiologie diagnostique. Les patients cliniquement instables (état grave, choc) doivent être examinés en unité de soins intensifs. Les victimes nécessitant une intervention chirurgicale en urgence sont examinées directement sur la table d'opération. Dans tous les cas, la procédure suivante est suivie.

La radiographie thoracique est importante pour exclure une lésion thoraco-abdominale associée; des fractures des os du thorax, un collapsus pulmonaire traumatique et une pneumonie peuvent également être détectés.

L'échographie permet de détecter une hypertrophie de l'organe affecté, une rupture de son contour, la présence d'hématomes sous-capsulaires ou intra-organiques, ainsi que la présence de liquide (sang, bile) dans la cavité abdominale. La TDM est plus efficace que l'échographie, car cette dernière est gênée par les flatulences, généralement observées lors d'un traumatisme abdominal. Une lésion de la paroi abdominale peut également perturber l'échographie. La TDM est une méthode « sensible » pour détecter la présence de liquide dans la cavité abdominale. La présence de liquide suggère une lésion de l'intestin ou du mésentère. Récemment, la tomodensitométrie spiralée, réalisée après administration orale de 500 ml d'une solution à 2-5 % d'un produit de contraste hydrosoluble, a montré de meilleures performances. Une série de tomographies permet de détecter les ecchymoses et les ruptures d'organes abdominaux, les hématomes et l'hémopéritoine, les accumulations de bile (bilomes), les pseudo-anévrismes, les thromboses veineuses, etc. Dans les cas difficiles, l'angiographie fournit des informations décisives. Elle permet d'établir l'origine d'un saignement ou d'une rupture de certains vaisseaux. Elle peut être utilisée pour réaliser des interventions thérapeutiques, telles que l'administration de médicaments hémostatiques ou l'embolisation d'un vaisseau hémorragique.